Šoninė ryklės adenofaringinė adenoflegmona

Šoninis parafaringinis abscesas, skirtingai nei retrofaringinis abscesas, pasireiškia vienodai dažnai visose amžiaus grupėse ir išsivysto lateraliai nuo ryklės šoninės sienelės. Yra dvi šios tonzilito ir paratonsiliarinio absceso komplikacijos formos:

1. laterofaringinė adenoflegmona, atsirandanti miego arterijos ir jugulinės limfmazgių grandinėje, pasireiškianti gimdos kaklelio simptomais, turinčiais palankų rezultatą, ir
2. Kaklo šoninio audinio flegmona, atsirandanti tarp ryklės šoninės sienelės ir jungiamojo audinio „plokštelės“, skiriančios minėtą audinį nuo stambiųjų kaklo kraujagyslių. Nurodytos dvi pūlingo parafaringinės erdvės uždegimo formos skiriasi tiek savo klinikine eiga, tiek pacientų gydymo metodais.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys laterofaringinė adenoflegmona.

Lateropharyngealinė adenoflegmona dažniausiai pasireiškia kaip sunkios septinės tonzilito ar infekcinių ligų, tokių kaip skarlatina, difterija, ryklės erysipelas, komplikacija, kai streptokokas atlieka pagrindinį vaidmenį uždegiminiame procese.

[ 3 ]

Simptomai laterofaringinė adenoflegmona.

Lateropharyngealinės adenoflegmonos simptomai pirmiausia pasireiškia kakle, o vėliau – lateropharyngealinėje erdvėje. Pirmajai ligos fazei būdingas limfmazgių, esančių apatinio žandikaulio kampo srityje, padidėjimas ir skausmas, vėliau uždegiminis procesas plinta į limfmazgius, esančius palei sternocleidomastoideus raumenį. Antrąją fazę sudaro pilvaplėvės infiltracija, sukelianti stiprų skausmą, sunkumą ir maudimą atidarant burną, kūno temperatūros padidėjimą iki 39–40 °C. Kaklo rezginio ir stuburo nervų jutimo nervų dirginimas sukelia priverstinę galvos padėtį (nedidelį pasisukimą į skausmingą pusę ir nugarą) ir skausmą judinant kaklo stuburą.

Faringoskopijos metu matomas patinimas ryklės šoninėje sienelėje, esančioje už užpakalinės gomurio arkos. Palpuojant šį patinimą susidaro įspūdis apie sutvirtintą jungtį su kaklo šoninio paviršiaus limfmazgiais. Sergant difterija ar skarlatina, procesas gali būti abipusis.

Limfmazgių absceso formavimosi fazėje bendra paciento būklė smarkiai pablogėja, ryklės infiltracija ir edema nusileidžia gerklų ir ryklės kryptimi, smarkiai sutrinka rijimas, kvėpavimas ir smilkininio apatinio žandikaulio sąnario kontraktūra. Pūlingas giliųjų kaklo limfmazgių uždegimas pasireiškia odos hiperemija ir skausminga palpacija, audinių infiltracija ir edema sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto srityje. Reikėtų pažymėti, kad, palyginti su masyvia perifokaline audinių edema, pats abscesas yra mažo dydžio, todėl jį aptikti chirurginės intervencijos metu yra labai sunku.

Sunkios laterofaringinės adenoflegmonos formos pasireiškia sergant streptokokinėmis ir anaerobinėmis infekcijomis, lengvos formos – su pneumokokiniu ir stafilokokiniu dažnu tonzilitu ir peritonsiliariniais abscesais.

Lateroryklės adenoflegmonos komplikacijos. Neatsidūręs lateroryklės adenoflegmonos abscesas daugeliu atvejų plinta sternocleidomastoidinio raumens išorinio krašto kryptimi, prasiskverbdamas į išorę ir susidarant odos fistulei, kuri gali atsirasti ir šio raumens užpakalinio krašto srityje. Spontaniškas absceso atsidarymas taip pat gali įvykti ryklėje, už užpakalinės gomurio arkos, o pūliai gali prasiskverbti į gerklas ir plaučius. Tokiu atveju galimas laringospazmas ir sunkios pūlingos komplikacijos iš plaučių.

Ilgalaikė laterofaringinės adenoflegmonos eiga gali sukelti erozinį kraujavimą iš bendrosios arba išorinės miego arterijos, galintį baigtis mirtimi, arba jungo venos tromboflebitą, po kurio gali išsivystyti piemija ir septicemija.

Dažnai, sergant laterofaringine adenoflegmona, uždegiminiame procese dalyvauja galviniai nervai, einantys arti pažeistų limfmazgių (glosofaringinis, klajoklio, pagalbinis, hipoglosalinis), iš pradžių pasireiškiant jų dirginimui, o vėliau – slopinimui ir paralyžiui, pasireiškiančiam daugybe sindromų (Avellis sindromas – sergant laterofaringine adenoflegmona, jis atsiranda pažeidus glosofaringinį ir klajoklio nervus pažeidimo pusėje ir pasireiškia gomurio lanko bei balso raukšlių paralyžiumi; pažeidus šoninės duobės arteriją, slankstelinės arterijos šaką, pasireiškia hemiplegija, skausmo ir temperatūros jautrumo praradimu priešingoje pusėje). Šių nervų dirginimas sukelia spazminius jų inervuojamų raumenų susitraukimus su uždusimo reiškiniais, slopinimu ir paralyžiumi – sindromais, aprašytais išnašose. Paskutinėje laterofaringinės adenoflegmonos vystymosi stadijoje galimas širdies sustojimas.

[ 4 ]

Diagnostika laterofaringinė adenoflegmona.

Lateropharyngealinės adenoflegmonos diagnozė tipiškoje ligos eigoje nesukelia sunkumų ir yra pagrįsta anamneze, paciento skundais, funkcinių ir organinių pokyčių ryklėje ir aplinkiniuose audiniuose buvimu.

Diferencialinė diagnostika

Tonzilinės genezės laterofaringinį adenoflegmoną reikėtų diferencijuoti nuo odontogeninės kilmės kampinio-apatinio žandikaulio osteoflegmono, kuris pasireiškia atitinkamo smilkininio-apatinio žandikaulio sąnario kontraktūra, tuo tarpu adenoflegmonas iš pradžių pasireiškia priverstine galvos padėtimi ir tik toliau vystantis uždegiminiam procesui – vadinamajam trismui. Odontogeninės kilmės osteoflegmonas išsivysto apatinio žandikaulio kampo srityje ir pasireiškia tankiu infiltratu, sudarydamas su pastaruoju vieną visumą be jokių ryklės reiškinių, tuo tarpu laterofaringinis adenoflegmonas iš pradžių pasireiškia patinimu užpakalinės gomurio arkos srityje.

Lateropharyngealinė adenoflegmona taip pat skiriasi nuo Bezoldo mastoidito, kai infiltratas užima mastoidinės ataugos viršūnę ir plinta sternocleidomastoidinio raumens vidiniu paviršiumi. Pūlių atsiradimas išorinėje klausos landoje, paspaudus patinimo vietą ant kaklo, rodo otogeninės komplikacijos buvimą. Nereikėtų pamiršti ir paausinių ir pažandinių seilių liaukų uždegimo (sialoadenito), kuris turi savo patognomoninius požymius (seilėtekio nutraukimas, pūlių atsiradimas iš seilių latakų, skausmas juos palpuojant).

Gydymas laterofaringinė adenoflegmona.

Lateropharyngealinės adenoflegmonos gydymas infiltracinio uždegimo stadijoje yra fizioterapinis ir medikamentinis (žr. paratonsilito gydymą), susidarius abscesui ar flegmonai – tik chirurginis iš išorinės prieigos, įpjaunant odą didžiausio išsikišimo vietoje už sternocleidomastoidinio raumens. Tolesnė absceso paieška ir atidarymas atliekamas tik buku būdu, naudojant Mikulicho, Kocherio, Peano ir kitų spaustukus arba lašo formos zondą.

Subangulinės-mandibulinės flegmonos atidaromos įpjovimu per odą ir paviršinę aponeurozę, padarytą priekiniame sternocleidomastoidinio raumens krašte, kuris judinamas atgal ir į išorę, tada buku būdu, stratifikuojant audinius instrumento judesiais iš viršaus į apačią, ieškoma absceso ir jį ištuštinama žaizdoje esančiu siurbimo įtaisu paieškos metu (pūlių plitimo per audinius prevencija). Užpakalinė adenoflegmona atidaroma įpjovimu išilgai sternocleidomastoidinio raumens užpakalinio krašto.