Nušalimai: pirmoji pagalba

Nušalimas yra audinių pažeidimas, kurį sukelia užšalimas. Pradiniai požymiai gali atrodyti kaip nekenksmingi. Oda gali būti balta arba pūslėta, nutirpusi, o pakartotinis šildymas sukelia stiprų skausmą. Nušalimas gali progresuoti iki gangrenos. Gydymas apima laipsnišką pakartotinį šildymą šiltame (40–42 °C) vandenyje ir vietinį tepimą. Galima sunkiai pažeistų vietų savarankiška amputacija. Kartais būtina chirurginė amputacija, tačiau sprendimas, dažnai pagrįstas vaizdiniais tyrimais, paprastai atidedamas keliems mėnesiams po traumos.

Nušalimas dažniausiai išsivysto esant itin žemai temperatūrai, ypač aukštyje. Dažniausiai pažeidžiamos distalinės galūnių dalys ir atviros odos sritys.

Ląstelėse ir tarpląstelinėse ertmėse susidaro ledo kristalai, kurie iš esmės užšaldo audinį ir sukelia ląstelių žūtį. Gretimos, neužšalusios kūno sritys yra pavojuje, nes dėl vietinės vazokonstrikcijos ir trombozės jos gali tapti išeminės. Reperfuzijos metu, audiniui šylant, išsiskiria uždegiminiai citokinai (pvz., tromboksanai, prostaglandinai), kurie dar labiau padidina audinių pažeidimą.

Nušalimo simptomai

Pažeista vieta yra šalta, kieta, balta ir nutirpusi, atšilus tampa raudonomis dėmėmis, patinusi ir skausminga. Pūslės susidaro per 4–6 valandas, tačiau visas pažeidimo mastas gali išryškėti tik po kelių dienų. Pūslės, pripildytos skaidrios plazmos, rodo paviršinį sužalojimą; proksimaliai esančios pūslės, pripildytos kraujo, rodo gilų sužalojimą ir galimą audinių netekimą. Paviršiniai pažeidimai užgyja be likusio audinių netekimo. Gilus nušalimas sukelia sausą gangreną su kietu juodu šašu virš sveiko audinio; šlapia gangrena su pilku, patinusiu, minkštu paviršiumi yra retesnė. Šlapia gangrena gali užsikrėsti, kas sausai gangrenai nėra būdinga. Audinių nekrozės gylis priklauso nuo užšalimo trukmės ir gylio. Galima sunkiai pažeisto audinio autoamputacija. Visų laipsnių nušalimas gali sukelti neuropatijos simptomus vėlyvuoju laikotarpiu: jautrumą šalčiui, prakaitavimą, sutrikusį nagų augimą ir tirpimą [simptomai, panašūs į kompleksinio regioninio skausmo sindromo simptomus (žr. atitinkamą skyrių), nors bet koks ryšys tarp šių dviejų patologinių būklių nebuvo įrodytas].

Pirmoji pagalba nušalus

Nušalusias galūnes lauke reikia greitai sušildyti, visiškai panardinant pažeistas vietas į šiltą (liečiamai toleruojamą) vandenį (<40,5 °C). Dėl tirpimo šildymas nekontroliuojamu sausu šilumos šaltiniu (pvz., ugnimi, šildymo pagalvėle) gali sukelti nudegimus. Trinimas taip pat gali pažeisti audinius, todėl to reikėtų vengti. Kuo ilgiau vieta lieka sušalusi, tuo didesnė galutinė žala. Tačiau pėdų atšildyti nepatartina, jei pacientas turi nueiti tam tikrą atstumą prieš sulaukdamas pagalbos, nes atšildyti audiniai yra ypač jautrūs sužalojimams einant ir sušalę patirs mažiau žalos nei atšildyti. Jei atšildymo išvengti neįmanoma, nušalusi vieta kruopščiai nuvaloma, išdžiovinama ir apsaugoma steriliu kompresu; pacientams duodami nuskausminamieji, o likusi kūno dalis, jei įmanoma, sušildoma.

Ligoninėje galūnės 15–30 minučių greitai šildomos dideliuose cirkuliuojančio vandens induose, kurių temperatūra mažesnė nei 40,5 °C. Atšildymas dažnai nutraukiamas šiek tiek anksčiau nei būtina, nes skausmas gali būti stiprus. Gali būti vartojami parenteraliniai analgetikai, įskaitant opioidus. Pacientams rekomenduojama švelniai judinti pažeistą galūnę pakartotinio šildymo metu. Didelės, skaidrios pūslės paliekamos nepažeistos. Hemoraginės pūslės taip pat paliekamos nepažeistos, kad būtų išvengta antrinio giliųjų odos sluoksnių išdžiūvimo. Plyšusios pūslės dezinfekuojamos.

Priešuždegiminės priemonės gali būti veiksmingos (pvz., tepti alaviju kas 6 valandas, ibuprofeno 400 mg per burną kas 8 valandas). Pažeistos vietos paliekamos atviros šiltam orui, o galūnės pakeliamos, kad sumažėtų patinimas. Antikoaguliantų, mažos molekulinės masės dekstranų ir intraarterinių vazodilatatorių (pvz., rezerpino, galazolino) veiksmingumas kliniškai neįrodytas. Fenoksibenzaminas (10–60 mg per burną vieną kartą per parą), ilgai veikiantis alfa blokatorius, teoriškai gali sumažinti kraujagyslių spazmą ir pagerinti kraujotaką.

Infekcijos prevencija yra labai svarbi. Šlapios gangrenos atveju skiriami plataus spektro antibiotikai. Jei nėra vakcinacijos duomenų, skiriamas stabligės toksoidas.

Tinkama mityba yra svarbi norint palaikyti medžiagų apykaitos šilumos gamybą.

Vaizdavimo tyrimai (pvz., branduolinis skenavimas, MRT, mikrobangų termografija, lazerinė Doplerio srauto matavimas, angiografija) gali padėti įvertinti kraujotaką ir audinių gyvybingumą bei taip nukreipti gydymą. MRT ir ypač magnetinio rezonanso angiografija (MRA) gali apibrėžti demarkacijos zoną dar prieš kliniškai išsivystant demarkacijai, leidžiant anksčiau atlikti galutinį chirurginį pašalinimą arba amputaciją. Tačiau neaišku, ar ankstyva operacija pagerina ilgalaikį rezultatą. Operacija paprastai atidedama kuo ilgiau, nes gyvybingi audiniai dažnai tampa apnuoginti nukritus juodam šašui. „Apšalęs sausį, operuok liepą“, – sakoma senoje patarlėje. Pacientus, patyrusius stiprų nušalimą, reikia įspėti, kad gali prireikti kelių savaičių, kol išsivystys demarkacijos zona ir bus visiškai apibrėžtas nekrozinio audinio mastas.

Geriausias ilgalaikis gydymo būdas yra 37 °C temperatūros sūkurinės vonios 3 kartus per dieną, švelniai nusausinant, poilsiaujant ir skiriant laiko. Nėra absoliučiai veiksmingų vėlyvų nušalimo padarinių (pvz., tirpimo, jautrumo šalčiui) gydymo būdų, nors cheminė arba chirurginė simpatektomija gali būti veiksminga vėlyviems neuropatijos simptomams gydyti.