Frostbite

Nušalimas yra audinių pažeidimas, kurį sukelia vietinis šalčio poveikis, dėl kurio ilgai mažėja temperatūra, pažeidžiamos anatominės struktūros ir net organų nekrozė.

TLK-10 kodas

• X31 Pernelyg žemos natūralios temperatūros poveikis.
• T33.0-9 Paviršinis nušalimas.
• T34.0-9 Nušalimas su audinių nekroze.
• T35.0-7 Nušalimas, apimantis kelias kūno sritis, ir nepatikslintas nušalimas.

Nušalimo simptomai

Pažeistų sričių patologinių pokyčių vystymesi pagrindinis vaidmuo tenka arterijų spazmui. Trumpalaikio šalčio poveikio metu reaguoja tik paviršiniai indai, atsiranda I ir II laipsnio nušalimas. Ilgiau ir intensyviau aušinant, atsiranda ilgalaikis visų arterijų kraujagyslių spazmas, dėl kurio žūsta minkštieji audiniai ir kaulai.

Nušalimo metu išskiriami du laikotarpiai: latentinis (priešreaktyvusis) ir reaktyvusis, atitinkamai prieš ir po paciento šildymo. Pirmuoju laikotarpiu nušalusi vieta būna blyški, šalta liečiant ir nejautri. Pacientas skundžiasi tirpimo, „sustingimo“ ir „šaltų pėdų“ jausmu. Rečiau nerimą kelia pėdų ir blauzdų raumenų skausmas. Nedideliame skaičiuje stebėjimų nušalimas nebūna lydimas jokių pojūčių. Priešreaktyviuoju laikotarpiu diagnozė nėra sudėtinga, tačiau neįmanoma nustatyti audinių pažeidimo gylio ir masto.

Reaktyviuoju laikotarpiu po nušalusios vietos sušildymo pagrindinis pacientų nusiskundimas yra skausmas. Jis atsiranda iškart po paciento sušildymo, yra gana intensyvus ir būdingas visiems nukentėjusiesiems. Pacientai jaučia deginimo pojūtį, karštį, „sustingimą“ nušalusiose vietose. Edema ir odos spalvos pasikeitimas iš baltos į cianotišką rodo „latentinio laikotarpio“ pabaigą.

95 % atvejų nušalimas pažeidžia galūnes, dažniausiai apatines; pažeidimas apsiriboja pirštais ir neperžengia čiurnos ar riešo sąnarių. Tokia lokalizacija atsiranda dėl blogesnio kraujo tiekimo į galūnių periferines dalis, palyginti su kitomis kūno sritimis; jos yra jautresnės šalčio poveikiui, jose greičiau vystosi hemodinaminiai sutrikimai. Be to, rankos ir kojos yra mažiau apsaugotos nuo šalčio poveikio. Kitų vietų (ausų, nosies, skruostų) nušalimas stebimas daug rečiau. Didžiąja dauguma atvejų nušalimas įvyksta, kai oro temperatūra yra -10 °C ir žemesnė, veikiant šalčiui. Tačiau esant didelei oro drėgmei ir stipriam vėjui, nušalimas galimas ir aukštesnėje, artėjančioje prie 0 °C, temperatūroje. Dažniau nušalama be sąmonės esantiems žmonėms (sunkiai apsvaigusiems nuo alkoholio, patyrusiems sunkią traumą, ištikus epilepsijos priepuoliui). Tokiose situacijose dažniausiai pasitaiko ketvirto laipsnio nušalimas.

Netipinės nušalimo formos

Skirtingai nuo aprašytos „klasikinės“ nušalimo formos, yra keletas atmainų, kurioms būdinga unikali klinikinė eiga ir atsirandančios kitokiomis nei aprašytos sąlygomis – šaltkrėtis ir „tranšėjos pėda“.

Nušalimai yra patologinė odos liga, atsirandanti dėl ilgalaikio žemos temperatūros ir didelės drėgmės poveikio. Jai būdingas patinimas, cianozė, skausmas spaudžiant ir niežulys. Jie laikomi lėtiniais pirmojo laipsnio nušalimais; pakartotinio vėsinimo pašalinimas padeda atsikratyti nušalimų. Nušalimai dažnai pasireiškia dermatito ar dermatozių pavidalu. Žmonėms, kurie dėl savo darbo pobūdžio nuolat yra veikiami šalčio ir didelės drėgmės (žvejai, jūreiviai, gegnininkai), nušalimai laikomi profesine liga.

Apkasų pėda – tai pėdų nušalimas dėl ilgalaikio vidutinio atvėsimo; jis atsiranda esant maždaug 0 °C oro temperatūrai ir didelei drėgmei, daugiausia karinėje situacijoje. Tai vietinio šalčio sužalojimo forma, pirmą kartą aprašyta Pirmojo pasaulinio karo metais, kai kareiviai, ilgą laiką buvę vandens pripildytuose apkasuose, masiškai pažeidė pėdas. Ligai būdingi lytėjimo, temperatūros ir skausmo jautrumo sutrikimai, skausmo atsiradimas ir pėdų „medėjimo“ pojūtis. Atsiranda edema, oda įgauna blyškų atspalvį su hiperemijos sritimis, šalta liečiant; vėliau susidaro pūslės su hemoraginiu turiniu. Galutinis rezultatas – pėdų nekrozė su šlapia gangrena. Esant abipusiams pažeidimams, būdinga itin sunki ligos eiga, aukšta temperatūra ir sunki intoksikacija.

Savotiška šalčio traumos forma yra „panardinimo pėda“ („panirusi galūnė“). Ši patologija išsivysto, kai galūnės ilgą laiką būna šaltame vandenyje, ir pasireiškia beveik išimtinai jūreiviams ar pilotams, patyrusiems nelaimę jūroje, kai vandens temperatūra yra nuo 0 iki +10 °C. Vienu metu pažeidžiamos dvi, trys, o kartais ir keturios galūnės, o nušalimas įvyksta 2–3 kartus greičiau nei sausumoje.

„Didelio aukščio pėda“ pilotams pasireiškia skrendant dideliame aukštyje esant itin žemai oro temperatūrai (nuo -40 iki -55 °C) ir dideliu greičiu, esant mažam deguonies kiekiui.

Kartais kontaktiniai nušalimai atsiranda plikoms rankoms liečiant iki -40 °C atšaldytus metalinius daiktus. Šie nušalimai paprastai būna paviršutiniški ir riboto ploto.

Nušalimo sukeltos komplikacijos skirstomos į vietines ir bendrąsias. Dažniausios vietinės komplikacijos yra limfangitas, limfadenitas, tromboflebitas, rožė, flegmona, abscesas, artritas ir osteomielitas. Vėliau išsivysto neuritas, endarteritas, trofinės opos, randų deformacijos ir kontraktūros, nuolatinis jautrumo šalčiui padidėjimas. Bendrosios komplikacijos ankstyvosiose stadijose yra intoksikacija, pneumonija, sepsis ir daugybinis organų nepakankamumas; vėliau – miokardo, nefro ir encefalopatija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikacija

Nušalimai skirstomi pagal audinių pažeidimo gylį į 4 laipsnius:

• Nušalimas I. Sušilus, nušalusios vietos oda būna melsva, dažnai su violetiniu atspalviu, galimas nedidelis patinimas ir spalvos marmuringumas. Pirmojo laipsnio nušalimas praeina po 5–7 dienų konservatyvaus gydymo, patinimas visiškai išnyksta, oda įgauna normalią spalvą. Niežulys, cianozė ir padidėjęs jautrumas šalčiui išlieka trumpą laiką.
• II laipsnio nušalimas. Lydimas viršutinės papiliarinio-epitelio sluoksnio zonos nekrozės, pūslių, pripildytų skaidriu seroziniu skysčiu, susidarymo (kartais praėjus kelioms dienoms po atšilimo). Pūslės apačia yra papiliarinis odos sluoksnis, kurį sudaro rausvos arba šviesiai raudonos spalvos paviršius, jautrus mechaniniam dirginimui. Esant šiam laipsniui, odos gemalinis sluoksnis nepažeidžiamas, todėl per trumpą laiką (8–14 dienų), taikant konservatyvų gydymą, stebimas visiškas žaizdos paviršių epitelizavimas. Liekamosios apraiškos panašios į I laipsnio.
• Nušalimas III. Pažeistos vietos oda mirtinai blyški arba melsvai violetinė! Ryški audinių edema. Pūslės prisipildžiusios hemoraginio skysčio; jas atidarius ir pašalinus epidermį, atsiveria negyvybingas odos papiliarinio sluoksnio paviršius, nejautrus mechaniniam dirginimui (pavyzdžiui, adatos dūriui ar prisilietimui prie alkoholio turinčio kamuoliuko). Nekrozė išplinta į visą odos storį. Savarankiška tokių žaizdų epitelizacija neįmanoma dėl visų odos epitelio elementų žūties. Gijimas galimas dėl granuliacijos ir randėjimo. Prarasti nagai dažnai atauga deformuoti. Dėl didelių žaizdų defektų reikalingas plastinis uždarymas autoderminiais transplantatais.
• IV laipsnio nušalimas. Atsiranda ilgiausiai veikiant šalčiui ir užsitęsus audinių hipotermijai, lydimai visų audinių, įskaitant kaulus, nekrozei. Sausa pirštų ar kojų pirštų gangrena ir šlapia proksimalių sričių gangrena išsivysto praėjus 8–10 dienų po traumos. Demarkacijos linija atsiranda 2-os savaitės pabaigoje – 3-ios savaitės pradžioje. Nekrozinių audinių savaiminio atmetimo procesas trunka kelis mėnesius.

III-IV laipsnio nušalimo atveju išskiriamos keturios patologinių pokyčių zonos (kryptimi nuo periferijos iki centro):

• visiška nekrozė;
• negrįžtami degeneraciniai pokyčiai (vėliau gali atsirasti trofinės opos ir opiniai randai);
• grįžtami degeneraciniai procesai;
• kylantys patologiniai procesai.
• Paskutinėse dviejose zonose galimas nuolatinių kraujagyslių ir neurotrofinių sutrikimų vystymasis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaip atpažįstamas nušalimas?

Nukentėjusysis nurodo ilgą buvimą žemos oro temperatūros sąlygomis. Nušalimo diferencinė diagnozė atliekama su pirštų gangrena sergant diabetine angiopatija arba obliteruojančiu endarteritu.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Būtina konsultacija su kraujagyslių chirurgu ir terapeutu.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Abiejų pėdų nušalimas, III–IV laipsnis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nušalimų gydymas

Pagrindinis gydymo tikslas yra atšildyti ir atkurti normalią kraujotaką paveiktose kūno dalyse.

Indikacijos hospitalizacijai

III–IV laipsnio bet kurios srities ir lokalizacijos nušalimas; išplitęs paviršinis nušalimas.

Pirmoji pagalba nušalus

Siekiant išvengti tolesnio atvėsimo ir atkurti temperatūrą pažeistose kūno vietose, nukentėjusįjį reikia nuvesti į šiltą kambarį, perrengti sausais drabužiais ir avalyne. Bendrosios priemonės apima karštos arbatos, kavos, maisto, 50–100 ml degtinės davimą nukentėjusiajam. Nušalus ausims, skruostams, nosiai, nušalusias vietas galima lengvai patrinti švaria ranka arba minkštu skudurėliu, kol oda parausta.

Būtina vengti per ankstyvo atšilimo iš išorės, kai nukentėjusysis jau yra patalpoje: šiluma turėtų ateiti „iš vidaus“ dėl kraujotakos. Taigi, audinių atšilimo riba palaipsniui pasislenka į periferiją, kur kraujotaka atsistato anksčiau nei medžiagų apykaita, kuri apsaugo audinius nuo išemijos. Norint pasiekti šį efektą, pažeistai vietai kuo greičiau uždedamas terminis arba šilumą izoliuojantis tvarstis. Jis kaitaliojamas su 5–6 marlės ir vatos sluoksniais (vatos, vilnos, porolono, sintetinio kamšalo) su dviem ar trimis kompresinio popieriaus (polietileno, metalinės folijos) sluoksniais, tarp kurių dedamas tvarstis. Tokio tvarsčio storis yra 5–6 cm. Prieš uždedant tvarstį, su nušalusiomis vietomis jokios manipuliacijos neatliekamos. Tvarsčiai paliekami ant pažeistos vietos mažiausiai 6–12 valandų, kol atkuriamas jautrumas.

Po aukos hospitalizacijos imamasi priemonių palaipsniui šildyti audinius „iš vidaus“. Tai pasiekiama taikant infuzinį sisteminį ir regioninį gydymą, kurio tikslas – pašalinti kraujagyslių spazmus, atkurti mikrocirkuliaciją ir užkirsti kelią trombų susidarymui mažo ir didelio skersmens induose.

UV spinduliuotės, UHF terapijos, infraraudonųjų spindulių ir tiesiog šilto oro iš ventiliatoriaus naudojimas pirmajame žaizdos proceso etape III–IV laipsnio nušalimo atveju padeda šlapiąją nekrozę paversti sausa nekroze.

[ 10 ]

Narkotikų gydymas

Siekiant pagerinti kraujotaką pažeistose galūnėse, pirmąją savaitę po traumos į veną 2 kartus per dieną švirkščiami šie vaistai: dekstrano (reopoligliucino) 400 ml, 10 % gliukozės – 400 ml, prokaino (novokaino) 0,25 % – 100 ml, vitamino B 5 % – 2 ml, 1 % nikotino rūgšties – 2 ml, 5 % askorbo rūgšties – 4 ml, drotaverino (no-shpa) 2 % – 2 ml, papaverino 2 % – 4 ml; natrio heparino (heparino) 10 000 U, pentoksifilino (trentalo) 5 ml arba dipiridamolio (kurantilo) 0,5 % – 2 ml, hidrokortizono 100 mg. Infuzijos atliekamos 20–25 lašų per minutę greičiu. Terapiją reikia tęsti, net jei temperatūra ir audinių trofizmas per 2–3 dienas nesunormalėjo. Šiuo atveju būtina sumažinti audinių nekrozės zoną.

Labai svarbu vaistus suleisti tiesiai į nušalusios galūnės regioninę kraujotaką. Tai pasiekiama praduriant atitinkamą pagrindinę arteriją (stipininę, alkūninę, peties, šlaunikaulio). Paprastai skiriami šie vaistai: prokaino (novokaino) 0,5–8,0 tirpalai; nikotino rūgšties 1–2,0; natrio heparino (heparino) 10 tūkst. vienetų; askorbo rūgšties 5–5,0; aminofilino (eufilino) 2,4–5,0; pentoksifilino (trentalo) 5,0 [arba dipiridamolio (kurantilo) 0,5–2,0]. Pirmą dieną infuzijos atliekamos 2–3 kartus, per kitas 2–3 dienas – 1–2 kartus. Vazoaktyvios infuzinės terapijos kurso trukmė – mažiausiai 7 dienos.

Prereaktyviuoju arba ankstyvuoju reaktyviuoju laikotarpiu atliekami novokaino perirenaliniai, vagosimpatiniai, perineuriniai laidumo ir paprastieji atvejai blokuoja skausmą, plečia kraujagysles ir mažina intersticinę edemą, taip sudarydami palankias sąlygas normalizuoti paveiktų audinių temperatūrą.

Pacientams, paguldytiems į ligoninę vėlyvuoju reaktyviuoju laikotarpiu, kuriems yra aiškiai išreikšti negrįžtamo audinių pažeidimo požymiai, turėtų būti taikomas visas aukščiau aprašytas gydymo ir prevencinių priemonių kompleksas, siekiant kuo labiau sumažinti audinių pažeidimo laipsnį ir mastą.

Chirurginis nušalimo gydymas

Indikacijos

III–IV laipsnio gilus nušalimas.

Chirurginio gydymo metodai

Vietinis nušalimo žaizdų gydymas atliekamas pagal bendrąsias chirurgines pūlingų žaizdų gydymo taisykles. Būtina atsižvelgti į pažeidimo gylį ir žaizdos proceso fazę.

Esant pirmojo laipsnio nušalimams, nuvalius žaizdas, uždėti marlės tvarsčius su vandenyje tirpiais antibakteriniais kremais [chloramfenikolis/dioksometiltetrahidropirimidinas (levomekolis), dioksometiltetrahidropirimidinas/sulfodimetoksinas/trimekoinas/chloramfenikolis (levosinas), benzildimetil-miristoilaminopropilamonis (miramistino tepalas), mafenidas], chloramfenikolis (sintomicinas) ir kt. Visiškas epitelizavimas įvyksta per trumpą laiką (7–10 dienų) be jokių kosmetinių ar funkcinių defektų.

Esant III–IV laipsnio nušalimui, konservatyvus gydymas leidžia paruošti pažeistas vietas operacijai. Naudojamų vaistų pobūdis priklauso nuo žaizdos proceso fazės. Pirmojoje fazėje (ūminis uždegimas, gausios išskyros, negyvo audinio atmetimas) naudojami antiseptiniai tirpalai, hipertoniniai natrio chlorido tirpalai, vandenyje tirpūs antibakteriniai tepalai, taip pat nekrolizinį poveikį turintys vaistai [tripsinas, chimotripsinas, terilitinas, prosubtilinas (profezimas) ir kt.]. Tvarsčiai daromi kasdien, pažeistos galūnės dedamos ant Belerio įtvarų.

Antroje žaizdos gijimo proceso fazėje (nurimus uždegimui, sumažėjus patinimui ir žaizdos išskyrų kiekiui, atmetus negyvybingą audinį), tvarsčiai keičiami rečiau (kas 2–3 dienas) tepalais riebalų pagrindu [su nitrofuralu (furacilino tepalas 0,2 %)].

Trečiojoje fazėje (epitelizacija ir randėjimas) patartina naudoti augalinės (kalanchoe ir alijošiaus sultys) ir gyvūninės kilmės (15 % propolio tepalas) biogeninius stimuliatorius. Tuo pačiu tikslu naudojami tepalai su 10 % dioksometil-tetrahidropirimidinu (metiluracilu), 20 % aktoveginu ir kt.

Šiuolaikinė gilaus nušalimo chirurginio gydymo taktika siekia kuo greičiau pašalinti negyvybingus audinius, užkirsti kelią sunkių komplikacijų atsiradimui ir maksimaliai išsaugoti gyvybingo audinio tūrį.

Kaip ir gydant gilius nudegimus, naudojama nekrotomija, nekrektomija, amputacija ir odos transplantatai be dermatomų.

Galimos pooperacinės komplikacijos

Pooperacinių žaizdų pūliavimas, odos transplantatų tirpimas, donorinių žaizdų pūliavimas.

Kokia yra nušalimo prognozė?

Paviršinio nušalimo prognozė palanki, pacientai grįžta į darbą. Gilus nušalimas, pažeidus didelius galūnių segmentus, sukelia nuolatinę negalią.