Viršutinio žandikaulio sinuso punkcija

Viršutinio žandikaulio sinuso punkcija diagnostikos tikslais atliekama tik tais atvejais, kai ji derina ir terapinius tikslus, ir tik tada, kai nosies endoskopija kelia įtarimą dėl patologinio turinio sinusuose. Kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti punkciją sergant katariniu sinusitu, kad į sinusą būtų suleisti vaistai ir pasiektas greitesnis terapinis poveikis. Viršutinio žandikaulio sinuso punkciją reikia atlikti labai atsargiai, nes nesilaikant daugelio techninių taisyklių, gali kilti įvairių komplikacijų, kurias sukelia pati procedūra arba įgimti veido skeleto struktūros defektai. Todėl prieš bet kokią prienosinių ančių punkciją reikia atlikti išsamų rentgeno tyrimą, kad būtų nustatyti nurodyti defektai (dviejų kamerų sinusas, akiduobės kaulo sienelės nebuvimas arba suplonėjimas, dehiscencijų buvimas, o trauminio sinusito atveju – įtrūkimų ir kaulų fragmentų buvimas). Šie reiškiniai lemia indikacijas ir individualų požiūrį į viršutinio žandikaulio sinuso punkcijos atlikimą. Kartais viršutinio žandikaulio sinuso dugnas yra žymiai aukščiau nei apatinė nosies anga – tradicinė jo punkcijos vieta. Šiuo atveju galima zonduoti sinusą per natūralią angą arba atlikti punkciją per vidurinę nosies ertmę. Pastaruoju atveju reikalingi specialūs įgūdžiai, nes yra galimybė prasiskverbti pro etmoidinį labirintą arba orbitą.

Dažnai atliekant viršutinio žandikaulio sinuso punkcijos procedūrą, pacientams pasireiškia kolapso reakcija: staigus veido blyškumas, lūpų cianozė, atsipalaidavimas, sąmonės netekimas. Šiuos reiškinius sukelia staigus arterinio slėgio sumažėjimas dėl kraujagyslių tonuso sumažėjimo, širdies išstūmimo sumažėjimo ir dėl to smegenų išemijos. Tokiu atveju pacientą reikia staigiai palenkti į priekį, kad būtų suspausta pilvo aorta ir padidintas arterinis slėgis miego ir stuburo arterijose. Jei pacientas nepraranda sąmonės, jo prašoma įkvėpti amoniako garų per nosį, sukeldami staigų trišakio nervo dirginimą ir refleksinį arterinio slėgio padidėjimą. Pacientas nedelsiant paguldomas horizontaliai, šiek tiek pakelta apatinė galūnė, uždengiamas antklode, po oda suleidžiama 2 ml 10% natrio kofeino benzoato tirpalo. Paprastai šių priemonių pakanka kolapso požymiams pašalinti. Be minėto pertekliaus, galimos ir kai kurios „techninės“ komplikacijos, kylančios dėl neteisingos punkcijos adatos krypties arba jos slydimo išilgai nosies šoninės sienelės akiduobės kryptimi. Taip pat galima viršutinės (akioduobės) ir užpakalinės sienelių perforacija, kai adata įsminga į akiduobės nosies ertmę, taip pat adata gali patekti į veido minkštuosius audinius. Šiais atvejais galima skalavimo skysčio ar oro injekcija į parasinusą, sukelianti antrines komplikacijas (emfizemą, abscesą, flegmoną), didelės kraujagyslės pažeidimą (sužeidus arteriją – hematomą; pažeidus veną – emboliją) ir kt. Praduriant viršutinio žandikaulio sinusą, visada jaučiamas nedidelis lūžusios kaulinės pertvaros traškėjimas.

Anestezija atliekama 2–3 kartus sutepant apatinės ir vidurinės nosies takų gleivinę 5% dikaino tirpalu, sumaišytu su adrenalinu. Infiltracinė anestezija galima į apatinės nosies ertmės sritį įšvirkščiant 2 ml 2% novokaino tirpalo. Vidurinės nosies ertmės sutepimas adrenalino tirpalu palengvina viršutinio žandikaulio sinuso šalinimo latako praeinamumą. Punktūra atliekama Kulikovskio adata, kurios išskirtiniai bruožai yra aštrus, nuožulnus galas, sulenktas 20 ° kampu. Adatos rankena yra plokščios, storos, asimetriškos formos plokštelės pavidalo, kurios didesnis petys nukreiptas į adatos lenkimą, pačios adatos masyvumas ir elastingumas, leidžiantis jai daryti didelę jėgą, nerizikuojant jos sulenkti. Vietoj Kulikovskio adatos kartais naudojama adata su trokaru juosmens punkcijai.

Punkcijos procedūra atliekama taip. Vizualiai kontroliuojant, adatos galas įgaubta dalimi žemyn įkišamas į apatinę nosies ertmę iki 2–2,5 cm gylio, o išgaubta galo dalis remiama į apatinės nosies ertmės lanką. Tada, sutelkiant dėmesį į didesnę rankenos dalį, ji pasukama taip, kad išlenktas galas ir bendra adatos kryptis būtų nukreipta į išorinį akiduobės kraštą. Svarbiausias momentas įvyksta punkcijos metu. Kaire ranka gydytojas fiksuoja paciento galvą, kai kuriais atvejais atremdamas ją į galvos atramą ar sieną, o dešine ranka, tvirtai laikydamas adatą prie delno, pirmiausia lengvai gręždami fiksuoja adatos galą į kaulą (kad adata neslystų), tada, nukreipdamas adatos galą į išorinį akiduobės kampą, atitinkama jėga (išvystyta eksperimento metu) praduria vidurinę sinuso sienelę, o adata turi būti tvirtai pritvirtinta ją laikančiuose pirštuose, kad dūrio metu ji nenuslystų per toli ir nepažeistų viršutinio žandikaulio sinuso užpakalinės ar viršutinės sienelės. Įduriant adatą, jos galas turi būti pritvirtintas prie paties apatinio nosies kanalo skliauto, kur ši sienelė yra ploniausia. Kai kuriais atvejais vidurinė viršutinio žandikaulio sinuso sienelė yra gana tankus ir storas kaulas, todėl punkcija atliekama labai sunkiai arba visiškai neįmanoma. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad praduriant dešinįjį viršutinio žandikaulio sinusą, patogiau adatą laikyti dešinėje rankoje, o praduriant kairįjį sinusą – kairėje.

Įdūrus adatą į sinusą, ji ištraukiama 2–3 mm, kad atlaisvintų jos spindį nuo bet kokių pradurto audinio fragmentų, kurie galėjo patekti į jį. Iškart po punkcijos iš adatos gali išsiskirti sinuso skystis, ypač jei ji yra spaudžiama. Transudatas arba cistos (cistos pavidalo darinio) turinys laisviausiai išsiskiria, jei adata pateko į jų ertmę. Tirštos pūliai ir drebučių pavidalo masės pačios savaime neišsiskiria. Po punkcijos gydytojas atlieka daugybę tyrimų ir manipuliacijų. Tuščiu švirkštu, lengvai siurbiant, bandoma gauti sinuso turinį. Jei tai pavyksta, nereikėtų bandyti naudoti šios technikos, kad visiškai pašalintumėte sinuso turinį, ypač jei anastomozė yra užsikimšusi, nes aspiracijos metu sinuso viduje susidaręs vakuumas gali sutrikdyti gleivinės kraujagyslių rezginių vientisumą, netgi sutrikdyti jos ryšį su antkauliu, o tai sudaro sąlygas hematogeniniam infekcijos plitimui ir rimtų komplikacijų atsiradimui. Anastomozės funkcionavimo tikrinimas atliekamas taip. Anastomozės praeinamumas išsaugomas, jei švirkšto stūmoklį galima lengvai ištraukti ir jis negrįžta į pradinę padėtį, jei į sinusą sušvirkštas skystis kartu su turiniu patenka į nosies ertmę, jei įpurškiant į sinusą oras lengvai prasiskverbia į nosies ertmę su atitinkamais būdingais garsais, tačiau jokiu būdu negalima priverstinai leisti oro į sinusą, nes tai gali komplikuotis emfizema. Kruopščiai išsiurbiant, laikantis asepsijos taisyklių, gautas sinuso turinys dedamas į sterilų mėgintuvėlį ir atliekamas bakteriologinis tyrimas. Tačiau turinys dažnai būna sterilus, o tai galima paaiškinti anaerobinės mikrobiotos buvimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]