Galvos skausmas - kas vyksta?

Galvos skausmo patogenezė

Farmakoterapijos galimybės nuo galvos skausmo išlieka ribotos dėl prasto jo patogenezės supratimo. Sunku patikrinti hipotezes, nes galvos skausmai yra trumpalaikiai, o pacientai priepuolių metu dažnai patiria stiprų diskomfortą ir vėmimą, todėl sunku dalyvauti tyrimuose. Kuriant eksperimentinį galvos skausmo modelį su gyvūnais taip pat susiduriama su daugybe sunkumų dėl ribotų žinių apie pagrindinius galvos skausmo mechanizmus ir dėl to, kad galvos skausmas dažnai yra tik simptomų komplekso dalis, kurio kai kurie komponentai gali išsivystyti 24 valandas prieš paties galvos skausmo atsiradimą. Galvos skausmo priežastys yra labai įvairios. Kai kuriems pacientams neurovaizdiniai tyrimai ar kiti papildomi tyrimo metodai gali nustatyti struktūrinius ar uždegiminius pokyčius, kurie yra skausmo šaltinis. Pacientams, kenčiantiems nuo antrinių galvos skausmų, pagrindinio sutrikimo gydymas dažnai pašalina galvos skausmą. Tačiau didžioji dauguma pacientų kenčia nuo pirminių galvos skausmo formų, tokių kaip migrena ar įtampos galvos skausmas, kai fiziniai ir papildomi tyrimo metodai neatskleidžia jokių nukrypimų nuo normos. Iš įvairių pirminių galvos skausmo formų aktyviausiai tiriama migrenos patogenezė. Tradicines migrenos patogenezės teorijas galima suskirstyti į dvi kategorijas.

Vazogeninė teorija

Ketvirtojo dešimtmečio pabaigoje dr. Haroldas Wolffas ir jo kolegos atrado, kad:

1. Migrenos priepuolio metu daugeliui pacientų išsitempia ir pulsuoja ekstrakranijinės kraujagyslės, o tai gali būti svarbu galvos skausmo patogenezėje;
2. pabudusio paciento intrakranijinių kraujagyslių stimuliavimas sukelia ipsilateralinį galvos skausmą;
3. Kraujagysles sutraukiantys vaistai, tokie kaip skalsių alkaloidai, sustabdo galvos skausmą, o kraujagysles plečiantys vaistai (pvz., nitratai) išprovokuoja priepuolį.

Remdamasis šiais stebėjimais, Wolffas pasiūlė, kad migrenos auros atsiradimą gali lemti intrakranijinių kraujagyslių susiaurėjimas ir kad galvos skausmas atsiranda dėl kaukolės kraujagyslių išsiplėtimo ir tempimo bei perivaskulinių nociceptinių galūnių aktyvacijos.

Neurogeninė teorija

Pagal alternatyvią – neurogeninę – teoriją, migrenos generatorius yra smegenys, o individualus jautrumas atspindi šiam organui būdingą slenkstį. Šios teorijos šalininkai teigia, kad migrenos priepuolio metu atsirandantys kraujagyslių pokyčiai yra migrenos pasekmė, o ne priežastis. Jie atkreipia dėmesį į tai, kad migrenos priepuolius dažnai lydi daugybė neurologinių simptomų, kurie yra arba židininiai (aura), arba vegetatyviniai (prodromas), ir kurių negalima paaiškinti vazokonstrikcija jokio indo dubenyje.

Gali būti, kad nė viena iš šių hipotezių negali paaiškinti migrenos ar kitų pirminio galvos skausmo formų kilmės. Galvos skausmas, įskaitant migreną, tikriausiai atsiranda dėl daugelio veiksnių (įskaitant genetinius ir įgytus), kai kurie iš jų yra susiję su smegenų funkcija, kiti – su kraujagyslėmis ar cirkuliuojančiomis biologiškai aktyviomis medžiagomis. Pavyzdžiui, mokslininkai pranešė, kad šeiminę hemipleginę migreną sukelia taškinė mutacija gene, koduojančiame kalcio kanalo PQ alfa2 subvienetą.

Galvos skausmo morfologinis substratas

Šiuolaikinės idėjos apie galvos skausmo kilmę susiformavo per pastaruosius 60 metų. Smegenų dangalai, smegenų dangalai ir smegenų kraujagyslės yra pagrindinės intrakranijinės struktūros, sukeliančios galvos skausmą. XX a. 4-ojo dešimtmečio pabaigoje ir 5-ajame dešimtmetyje atlikti tyrimai su pabudusiais pacientais, kuriems buvo atlikta kraniotomija, parodė, kad elektrinė ir mechaninė smegenų dangalų kraujagyslių stimuliacija sukelia intensyvų, duriantį, vienpusį galvos skausmą. Panašus smegenų parenchimos stimuliavimas skausmo nesukėlė. Mažos pseudounipolinės trišakio (V galvinio) nervo šakos ir viršutiniai kaklo segmentai, inervuojantys smegenų dangalus ir smegenų dangalų kraujagysles, yra pagrindinis somatosensorinės aferentacijos, sukeliančios skausmo pojūtį galvoje, šaltinis. Kai šios nemielinizuotos C skaidulos yra aktyvuojamos, nociceptinė informacija iš perivaskulinių galūnių praeina per trišakio nervo mazgą ir sinapsuojasi su antros eilės neuronais paviršinėje uodeginio trišakio nervo branduolio plokštelėje, esančioje šerdyje. Šie daugiausia aferentiniai neuronai savo aksonų centrinėje ir periferinėje (t. y. apvalkalo) dalyse turi substanciją P, su kalcitonino genu susijusį peptidą (CGRP), neurokininą A ir kitus neurotransmiterius.

Uodeginis trišakio nervo branduolys taip pat gauna informaciją iš rostralesnių trišakio nervo branduolių, periakveduklinio pilkojo smegenų, magnus raphe branduolio ir nusileidžiančiosios žievės slopinamųjų sistemų ir yra pagrindinė galvos skausmo reguliavimo grandis. Mažai žinoma apie centrinių trišakio nervo projekcijų vaidmenį perduodant nociceptinę informaciją. Tačiau manoma, kad antros eilės neuronai, esantys uodeginiame trišakio nervo branduolyje, perduoda nociceptinę informaciją kitoms smegenų kamieno ir požievinėms struktūroms, įskaitant rostralesnes trošeminalinio komplekso dalis, smegenų kamieno tinklinį darinį, parabrachinius branduolius ir smegenėles. Iš rostralinių branduolių nociceptinė informacija perduodama į limbines sritis, kurios tarpininkauja emocinėms ir autonominėms reakcijoms į skausmą. Projekcijos taip pat siunčiamos iš uodeginio trišakio nervo branduolio į ventrobazalinį, užpakalinį ir medialinį talamą. Iš ventrobazalinio talamo neuronai siunčia aksonų projekcijas į somatosensorinę žievę, kurios funkcija – nustatyti skausmo vietą ir pobūdį. Medialinis talamas projektuoja signalą į kaktinę žievę, kuri užtikrina afektinį atsaką į skausmą. Tačiau, remiantis turimais duomenimis, medialinis talamas gali dalyvauti perduodant tiek afektinius, tiek diskriminacinius skausmo pojūčio komponentus. Nociceptinės aferentacijos moduliacija gali vykti viename ar keliuose lygmenyse – nuo trišakio nervo iki smegenų žievės, ir kiekvienas iš šių lygmenų yra potencialus vaistų veikimo taikinys.