Gastroezofaginio refliukso ligos diagnostika vaikams

Remiantis klinikinio vaizdo ir endoskopinių požymių deriniu, išskiriamos šios vaikų gastroezofaginio refliukso ligos formos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tipinė gastroezofaginio refliukso ligos forma vaikams

Diagnozė gali būti nustatyta, jei pacientas turi stemplės nusiskundimų kartu su endoskopiškai ir histologiškai patvirtintu ezofagitu. Šiuo atveju galima, bet nebūtina, būti slankiojančios diafragmos stemplės angos išvaržos ir ekstrastemplinių simptomų.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskopiškai neigiama forma

Vaikų praktikoje tai pasitaiko gana retai. Diagnozė nustatoma remiantis dviem pagrindiniais požymiais: stemplės nusiskundimais ir ekstrastempliniais simptomais. Endoskopinis tyrimas ezofagito vaizdo nerodo, tačiau kasdienė pH matavimo analizė gali nustatyti patologinį gastroezofaginį refliuksą.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asimptominė forma

Specifinių stemplės simptomų nebuvimas derinamas su endoskopiniais ezofagito požymiais. Dažnai šie požymiai randami atsitiktinai atliekant fibroezofagogastroduodenoskopiją dėl pilvo skausmo sindromo. Kasdienis pH matavimas patvirtina patologinį gastroezofaginį refliuksą.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vaikų gastroezofaginio refliukso ligos metaplazinė forma

Esant šiai formai, histologinio tyrimo metu aptinkama skrandžio metaplazija. Galimi, bet nebūtini, klinikiniai ezofagito simptomai, slenkanti diafragmos stemplės angos išvarža, ekstrastempliniai ligos požymiai. Metaplazinę formą reikėtų skirti nuo Bareto stemplės, kuri laikoma gastroezofaginio refliukso ligos komplikacija. Svarbiausias požymis – žarnyno metaplazijos sričių, kuriose galima displazija, aptikimas gleivinės uždegimo fone.

Rentgeno spinduliai

Po krūtinės ląstos ir pilvo ertmių apžvalginio vaizdo stemplė ir skrandis tiriami stovint su bariu tiesioginėse ir šoninėse projekcijose, Trendelenburgo padėtyje, šiek tiek suspaudžiant pilvo ertmę. Įvertinamas stemplės praeinamumas ir skersmuo, gleivinės reljefas ir peristaltikos pobūdis. Gastroezofaginio refliukso ligai būdingas atvirkštinis kontrastinės medžiagos tekėjimas iš skrandžio į stemplę.

Endoskopija

Endoskopija leidžia įvertinti stemplės gleivinės būklę, taip pat apatinio stemplės sfinkterio motorikos sutrikimų laipsnį. Objektyviam įvertinimui patogu naudoti modifikuotus G. Titgat (1990) endoskopinius kriterijus.

Vaikų gastroezofaginio refliukso ligos endoskopiniai kriterijai (pagal G. Titgatą, modifikavęs V. F. Privorotsky)

• Morfologiniai pokyčiai:
  • I laipsnis – vidutinio sunkumo židininė eritema ir (arba) pilvo stemplės gleivinės trapumas;
  • II laipsnis - visiška pilvo stemplės hiperemija su židinine fibrinine plokštele, pavienės paviršinės erozijos, daugiausia linijinės formos, gleivinės raukšlių viršūnėse;
  • III etapas – uždegimo išplitimas į krūtinės ląstos stemplę. Daugybinės (susiliejančios) erozijos, išsidėsčiusios ne apskritimo formos. Galimas padidėjęs gleivinės kontaktinis pažeidžiamumas;
  • IV laipsnis – stemplės opa. Bareto sindromas. Stemplės stenozė.
• Motorikos sutrikimai:
  • vidutinio sunkumo motoriniai sutrikimai apatinio stemplės sfinkterio srityje (Z linijos pakilimas iki 1 cm), trumpalaikis išprovokuotas subtotalinis (išilgai vienos iš sienelių) prolapsas iki 1-2 cm aukščio, sumažėjęs apatinio stemplės sfinkterio tonusas;
  • aiškūs endoskopiniai širdies nepakankamumo požymiai, visiškas arba dalinis išprovokuotas prolapsas iki daugiau nei 3 cm aukščio, galimas dalinis fiksavimas stemplėje;
  • Ryškus savaiminis arba išprovokuotas diafragmos kruros prolapsas su galima daline fiksacija.

[ 27 ], [ 28 ]

Histologinis tyrimas

Refliuksinio ezofagito histologiniam vaizdui būdinga epitelio hiperplazija, pasireiškianti bazinių ląstelių sluoksnio sustorėjimu ir spenelių pailgėjimu. Taip pat nustatoma limfocitų ir plazminių ląstelių infiltracija bei kraujagyslių užgulimas submukoziniame sluoksnyje. Rečiau nustatomi distrofiniai pokyčiai, daug rečiau – metaplaziniai pokyčiai ir epitelio displazija.

Vitroezofaginė pH-metrija (kasdieninė pH jonizacija)

Šis metodas yra „auksinis standartas“ patologiniam gastroezofaginiam refliuksui nustatyti, leidžiantis ne tik aptikti refliuksą, bet ir patikslinti jo sunkumo laipsnį, išsiaiškinti įvairių provokuojančių veiksnių įtaką jo atsiradimui, parinkti tinkamą gydymą. Suaugusiųjų ir vyresnių nei 12 metų vaikų gastroezofaginis refliuksas turėtų būti laikomas patologiniu, jei laikas, per kurį pH pasiekia 4,0 ir mažiau, sudaro 4,2% viso registravimo laiko, o bendras refliuksų skaičius viršija 50. Būdingas De indekso padidėjimas.Meesteris, paprastai neviršijantis 14,5.

Intraezofaginė impedansmetrija

Metodas pagrįstas intrastemplės pasipriešinimo pokyčiu dėl gastroezofaginio refliukso ir pradinio lygio atsistatymu, kai stemplė išsivalo. Metodas gali būti naudojamas diagnozuojant gastroezofaginį refliuksą, tiriant stemplės klirensą, nustatant vidutinį refliukso tūrį, diagnozuojant stemplės diafragmos angos slydimo išvaržą, stemplės diskineziją ir širdies nepakankamumą. Tyrimo metu taip pat įvertinamas skrandžio sulčių rūgštingumas bazinėje sekrecijos fazėje.

Stemplės manometrija

Stemplės manometrija yra vienas tiksliausių apatinio stemplės sfinkterio funkcijos tyrimo metodų. Ši technika neleidžia tiesiogiai diagnozuoti refliukso, tačiau ją naudojant galima ištirti apatinio stemplės sfinkterio ribas, įvertinti jo konsistenciją ir gebėjimą atsipalaiduoti ryjant. Gastroezofaginio refliukso ligai būdingas šio sfinkterio tonuso sumažėjimas.

Ultragarsinis tyrimas

Ultragarsas nelaikomas labai jautriu gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos metodu, tačiau įtarti ligą įmanoma. Apatinio stemplės trečdalio skersmuo didesnis nei 11 mm (ryjant – 13 mm) gali rodyti sunkų širdies nepakankamumą ir galimą diafragmos stemplės angos slankiosios išvaržos susidarymą (normalus stemplės skersmuo vaikams yra 7–10 mm).

Radioizotopinė scintigrafija

Radioizotopinė scintigrafija su Tc leidžia įvertinti stemplės klirensą ir skrandžio išsituštinimą; metodo jautrumas svyruoja nuo 10 iki 80 %.

Vaikų gastroezofaginio refliukso ligos diferencinė diagnostika

Mažiems vaikams gastroezofaginio refliukso ligos klinikinis vaizdas su nuolatiniu regurgitacija ir vėmimu, kurio nepalengvina tradicinė dieta, reikalauja atmesti virškinamojo trakto malformacijas (kardijos achalaziją, įgimtą stemplės stenozę, įgimtą trumpą stemplę, stemplės diafragmos angos išvaržą, prievarčio stenozę), miopatijas, alergines ir infekcines-uždegimines virškinamojo trakto ligas. Vyresniems vaikams gastroezofaginio refliukso ligą reikia diferencijuoti nuo achalazijos, stemplės diafragmos angos išvaržos. Ypač vertingi endoskopinių ir radiologinių tyrimo metodų duomenys; ezofagito požymių nustatymas ezofagoskopijos metu neatmeta kitos būklės etiologijos. Tarp ezofagito išskiriamos kelios formos.

• Cheminis ezofagitas yra rūgščių ar šarmų turinčių skysčių nurijimo ir cheminio stemplės nudegimo pasekmė. Dažniausiai ligą išprovokuoja mažų vaikų atsitiktinis buitinių chemikalų vartojimas. Liga vystosi ūmiai, lydima stipraus skausmo, seilėtekio. Endoskopinio tyrimo metu per pirmąsias valandas galima pastebėti ryškią edemą, gleivinės nekrozės požymiai paprastai ryškesni viršutiniame ir viduriniame stemplės trečdalyje. Tolesnė eiga priklauso nuo nudegimo gylio.
• Alerginis (eozinofilinis) ezofagitas yra specifinio imuninio atsako į maisto alergenus (karvės pieno baltymus, vištos kiaušinį ir kt.) pasekmė. Ligos klinikinis vaizdas gali būti panašus į gastroezofaginio refliukso ligos; endoskopinio tyrimo metu nustatomi ezofagito požymiai (dažniausiai I laipsnio). Skirtingai nuo gastroezofaginio refliukso ligos, kasdienė pH-metrija patologinio gastroezofaginio refliukso požymių nerodo, o histologinio tyrimo metu nustatoma mišri infiltracija su dideliu eozinofilų skaičiumi (>20 regėjimo lauke).
• Infekcinis ezofagitas yra vienas iš herpes simplex viruso, citomegaloviruso, kriptosporidijų ir Candida grybelių sukeltų infekcijų simptomų . Stemplės kandidozei būdingos baltos židininės plokštelės stemplės gleivinėje, kurias sunku pašalinti ir kuriose yra grybelio grybiena. Su herpes arba citomegaloviruso infekcija susijęs ezofagitas neturi specifinio klinikinio vaizdo ar endoskopinių požymių. Diagnozę galima nustatyti tik atlikus imunohistocheminį tyrimą. Kartu su uždegiminiais stemplės pokyčiais galimi ir motorikos sutrikimai, todėl diferencinė diagnostika su gastroezofaginio refliukso liga yra sudėtinga. Daugumai vaikų ezofagitas pasireiškia infekcinių ir refliuksinių mechanizmų deriniu.
• Trauminis ezofagitas yra mechaninės traumos pasekmė (ilgo maitinimo per zondą metu, ryjant aštrius daiktus). Kruopščiai surinkta anamnezė, rentgeno ir endoskopinių tyrimų duomenys padeda nustatyti teisingą diagnozę.
• Specifinis ezofagitas, pasireiškiantis sergant Krono liga ir kai kuriomis sisteminėmis ligomis, paprastai lydimas kitų ligos požymių, kurie padeda teisingai interpretuoti aptiktus endoskopinius pokyčius.

Vienam pacientui ezofagito išsivystymui gali būti kelios priežastys, todėl reikėtų atsižvelgti į kiekvieną iš jų, skiriant gydymą atsižvelgiant į individualias ligos etiologijos savybes.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]