Geležies stokos anemijos diagnostika

Remiantis PSO rekomendacijomis, buvo standartizuoti šie vaikų geležies stokos anemijos diagnostiniai kriterijai:

• SF6 lygio sumažėjimas iki mažiau nei 12 μmol/l;
• TIBC padidėjimas daugiau nei 69 μmol/l;
• transferino geležies prisotinimas mažesnis nei 17%;
• hemoglobino kiekis mažesnis nei 110 g/l iki 6 metų amžiaus ir mažesnis nei 120 g/l vyresniems nei 6 metų amžiaus.

Taigi, PSO rekomenduoja gana tikslius geležies stokos anemijos diagnozavimo kriterijus, tačiau diagnostiniai metodai reikalauja paimti kraują iš venos ir atlikti gana brangius biocheminius tyrimus, o tai ne visada įmanoma Ukrainos medicinos įstaigose. Bandoma kuo labiau sumažinti geležies stokos anemijos diagnozavimo kriterijus.

Jungtinių Valstijų federalinės vyriausybės ligų kontrolės centrai ( CDC), kurių būstinė yra Atlantoje, Džordžijos valstijoje, JAV, rekomenduoja geležies stokos anemijai diagnozuoti naudoti 2 galimus kriterijus: sumažėjusią hemoglobino ir hematokrito (Ht) koncentraciją, kai pacientui nėra kitų ligų. Nustatoma preliminari geležies stokos anemijos diagnozė ir skiriamas gydymas geležies preparatais 4 savaites, skiriant 3 mg elementinės geležies 1 kg paciento kūno svorio per parą. Šių rekomendacijų privalumas yra tas, kad atsakas į geležies terapiją registruojamas pagal griežtai nustatytus kriterijus. Iki 4-os gydymo savaitės pabaigos hemoglobino koncentracija turėtų padidėti 10 g/l, palyginti su pradiniu lygiu, o Ht – 3 %. Toks atsakas patvirtina geležies stokos anemijos diagnozę, ir gydymas tęsiamas kelis mėnesius. Jei atsakymo negaunama, rekomenduojama nutraukti gydymą geležies preparatais ir peržiūrėti atvejį diagnostikos požiūriu. Geležies perkrova organizmui per 4 savaites vartojant geležies preparatus per burną yra mažai tikėtina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vaikų geležies stokos anemijos laboratorinė diagnostika

Geležies stokos anemijos laboratorinė diagnostika atliekama naudojant:

• bendras kraujo tyrimas, atliekamas naudojant „rankinį“ metodą;
• kraujo tyrimas, atliktas automatiniu kraujo analizatoriumi;
• biocheminiai tyrimai.

Diagnozuojant bet kokią anemiją, būtina atlikti bendrą kraujo tyrimą, nustatant retikulocitų skaičių. Gydytojas daugiausia dėmesio skiria hipochrominiam ir mikrocitiniam anemijos pobūdžiui. Atliekant bendrą kraujo tyrimą „rankiniu“ metodu, nustatoma:

• sumažėjusi hemoglobino koncentracija (<110 g/l);
• normalus arba sumažėjęs (<3,8x1012 ^/ l) eritrocitų skaičius;
• spalvos indekso sumažėjimas (<0,76);
• normalus (retai šiek tiek padidėjęs) retikulocitų skaičius (0,2–1,2 %);
• padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR) (>12–16 mm/val.);
• Eritrocitų anizocitozė (būdinga mikrocitams) ir poikilocitozė.

Parametrų nustatymo paklaida gali siekti 5% ar daugiau. Vieno bendro kraujo tyrimo kaina yra apie 5 JAV dolerius.

Tikslus ir patogus diagnostikos ir diferencinės diagnostikos metodas yra eritrocitų parametrų nustatymo automatiniais kraujo analizatoriais metodas. Tyrimas atliekamas tiek veniniame, tiek kapiliariniame kraujyje. Parametrų nustatymo paklaida yra žymiai mažesnė nei taikant „rankinį“ metodą ir yra mažesnė nei 1%. Išsivysčius geležies trūkumui, pirmiausia padidėja eritrocitų anizocitozės sunkumo rodiklis – RDW (norma <14,5%). Nustatant MCV, užfiksuojama mikrocitozė (norma 80–94 fl). Be to, sumažėja vidutinis hemoglobino kiekis eritrocite – MCH (norma 27–31 pg) ir vidutinė Hb koncentracija eritrocite – MCHC (norma 32–36 g/l). Vienos analizės, atliekamos automatiniu hematologijos analizatoriumi, kaina yra apie 3 JAV dolerius.

Biocheminiai rodikliai, patvirtinantys geležies trūkumą organizme, yra informatyvūs, tačiau jiems nustatyti reikia paimti kraujo iš venos ir jie yra gana brangūs (vienkartinio SF, TIBC, SF nustatymo kaina yra daugiau nei 33 JAV doleriai). Svarbiausiu geležies trūkumo kriterijumi laikomas SF koncentracijos sumažėjimas (<30 ng/ml). Tačiau feritinas yra ūminės fazės uždegimo baltymas, jo koncentracija uždegimo ar nėštumo fone gali padidėti ir „užmaskuoti“ esamą geležies trūkumą. Būtina nepamiršti, kad SF rodiklis yra nestabilus, nes geležies kiekis organizme svyruoja pagal paros ritmą ir priklauso nuo mitybos. Transferino įsotinimas geležimi yra apskaičiuotas koeficientas, nustatomas pagal formulę:

(SJ/OZHSS) x 100 %.

Dėl biocheminės struktūros transferinas negali būti prisotintas geležimi daugiau nei 50 %; dažniausiai prisotinimas būna nuo 30 iki 40 %. Kai transferino prisotinimas geležimi nukrenta žemiau 16 %, efektyvi eritropoezė neįmanoma.

Geležies stokos anemija sergančio paciento apžiūros planas

Tyrimai, patvirtinantys geležies stokos anemijos buvimą

1. Klinikinis kraujo tyrimas, nustatant retikulocitų skaičių ir eritrocitų morfologines savybes.
2. Kraujo „geležies kompleksas“, įskaitant geležies kiekio serume, bendrojo serumo geležies surišimo pajėgumo, latentinio serumo geležies surišimo pajėgumo ir transferino prisotinimo geležimi koeficiento nustatymą.

Skiriant tyrimą, reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius, kad būtų išvengta klaidų interpretuojant rezultatus.

1. Tyrimą reikia atlikti prieš pradedant gydymą geležies preparatais; jei tyrimas atliekamas po geležies preparatų vartojimo, net ir trumpą laiką, gautos vertės neatspindi tikrojo geležies kiekio serume. Jei vaikas pradėjo vartoti geležies preparatus, tyrimą galima atlikti ne anksčiau kaip po 10 dienų nuo jų vartojimo nutraukimo.
2. Eritrocitų perpylimai, dažnai atliekami dar nenustačius anemijos pobūdžio, pavyzdžiui, kai hemoglobino kiekis yra žymiai sumažėjęs, taip pat iškreipia tikrojo geležies kiekio serume vertinimą.
3. Kraujas tyrimui turėtų būti imamas ryte, nes geležies koncentracija serume kasdien svyruoja (ryte geležies kiekis yra didesnis). Be to, geležies kiekį kraujo serume veikia menstruacinio ciklo fazė (prieš pat menstruacijas ir jų metu geležies kiekis serume yra didesnis), ūminis hepatitas ir kepenų cirozė (padidėjimas). Gali būti stebimi atsitiktiniai tiriamųjų parametrų pokyčiai.
4. Norint ištirti geležies kiekį serume, reikia naudoti specialius mėgintuvėlius, du kartus perplauti distiliuotu vandeniu, nes vandentiekio vanduo, kuriame yra nedidelis kiekis geležies, turi įtakos tyrimo rezultatams. Mėgintuvėliams džiovinti negalima naudoti džiovinimo spintų, nes nedidelis kiekis geležies kaitinant patenka į indus nuo jų sienelių.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tyrimai, skirti išsiaiškinti geležies stokos anemijos priežastis vaikams

1. Biocheminis kraujo tyrimas: ALT, AST, FMFA, bilirubinas, šlapalas, kreatininas, cukrus, cholesterolis, bendras baltymas, proteinograma.
2. Bendra šlapimo analizė, koprograma.
3. Išmatų analizė dėl helmintų kiaušinėlių.
4. Išmatų analizė Gregerseno reakcijai nustatyti.
5. Koagulograma su trombocitų dinaminių savybių nustatymu (kaip nurodyta).
6. RNGA su žarnyno grupe (kaip nurodyta).
7. Pilvo organų, inkstų, šlapimo pūslės, dubens ultragarsinis tyrimas.
8. Endoskopinis tyrimas: fibrogastroduodenoskopija, rektoskopija, fibrokolonoskopija (pagal indikacijas).
9. Stemplės ir skrandžio rentgeno nuotraukos; irrigografija, krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka (pagal indikacijas).
10. LOR gydytojo, endokrinologo, ginekologo ir kitų specialistų (pagal indikacijas) apžiūra.
11. Scintigrafija, siekiant atmesti Mekkelio divertikulį (kaip nurodyta).

Nustačius geležies stokos anemijos diagnozę, būtina išsiaiškinti jos priežastį. Šiuo tikslu atliekamas išsamus tyrimas. Pirmiausia atmetama virškinamojo trakto patologija, kuri gali būti lėtinio kraujo netekimo ir (arba) sutrikusios geležies absorbcijos priežastis. Atliekama fibrogastroduodenoskopija, kolonoskopija, rektoskopija, slapto kraujo tyrimas ir virškinamojo trakto rentgeno tyrimas. Būtina nuolat ieškoti helmintozės invazijos – plaukagraužių, askaridžių ir kabliagraužių. Mergaites ir moteris turi apžiūrėti ginekologas ir atmesti lytinių organų patologiją kaip geležies trūkumo organizme priežastį. Be to, būtina išsiaiškinti, ar pacientas neserga hemoragine diateze: trombocitopenija, trombocitopatija, koagulopatija, telangiektazija.

Nors hematurija retai sukelia geležies stokos anemiją, reikėtų nepamiršti, kad nuolatinis raudonųjų kraujo kūnelių netekimas su šlapimu negali nesukelti geležies trūkumo. Tai taikoma ir hemoglobinurijai. Geležies trūkumas organizme gali būti ne tik padidėjusio kraujo netekimo, bet ir sutrikusios geležies absorbcijos pasekmė, tai yra, būtina atmesti sąlygas, sukeliančias malabsorbcijos sindromą.

Geležies stokos anemiją gali sukelti būklė, kai kraujas patenka į uždarą ertmę, iš kurios geležis praktiškai nepanaudojama. Tai įmanoma esant glomus navikams, kurie atsiranda iš arterioveninių anastomozių. Glomus navikai lokalizuojasi skrandyje, retroperitoninėje erdvėje, plonosios žarnos žarnyne ir priekinės pilvo sienelės storyje. Lėtinės infekcijos, endokrininės ligos, navikai ir geležies transportavimo sutrikimai organizme taip pat gali sukelti geležies stokos anemiją. Todėl pacientui, sergančiam geležies stokos anemija, reikalingi išsamūs ir visapusiški klinikiniai bei laboratoriniai tyrimai.

Remiantis PSO rekomendacijomis, kilus sunkumams nustatyti geležies trūkumo priežastį, reikėtų vartoti terminą „nenurodytos kilmės geležies stokos anemija“.

Vaikų geležies stokos anemijos diferencinė diagnozė

Geležies stokos anemijos diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su lėtinėmis ligomis sergančių anemijų ir anemijų, kurias sukelia folio rūgšties arba vitamino B12 trūkumas _, t. y. „trūkumo“ anemijų grupėje.

Anemija sergant lėtinėmis ligomis yra nepriklausoma nozologinė forma, kurios TLK-10 kodas yra D63.8. Pagrindinės lėtinių ligų anemijos priežastys yra:

• pagrindinės lėtinės ligos buvimas (dažniausiai žinomas gydytojams!);
• lėtinės infekcijos (tuberkuliozė, sepsis, osteomielitas);
• sisteminės jungiamojo audinio ligos (reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė);
• lėtinės kepenų ligos (hepatitas, cirozė);
• piktybiniai navikai.

Anemijos vystymosi patogenezė sergant lėtinėmis ligomis nėra iki galo aiški, tačiau žinomi šie mechanizmai:

• geležies apykaitos sutrikimas, kai organizme yra pakankamai geležies, dėl kurio sunku panaudoti geležį ir pakartotinai ją panaudoti iš makrofagų;
• eritrocitų hemolizė;
• eritropoezės slopinimas inhibitoriais (terpės molekulės, lipidų peroksidacijos produktai, citokinai, TNF, IL-1, pakeitimas naviko ląstelėmis);
• Nepakankama eritropoetino gamyba: jo gamyba padidėja reaguojant į anemiją, tačiau jo kiekis nepakankamas anemijai kompensuoti.

Laboratoriniai kriterijai anemijos diagnozei sergant lėtinėmis ligomis:

• hemoglobino koncentracijos sumažėjimas (lengvas);
• raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus sumažėjimas (lengvas);
• mikrocitinis anemijos pobūdis;
• normoregeneracinis anemijos pobūdis;
• SJ sumažėjimas;
• TIBC sumažėjimas (!);
• normalus arba padidėjęs (!) SF kiekis;
• padidėjęs ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]