Gestozė - gydymas

Esant edemai, gydymas gali būti atliekamas priešgimdyminėse klinikose. Nėščios moterys, sergančios gestoze, preeklampsija ir eklampsija, turėtų būti hospitalizuojamos akušerijos ligoninėse, esančiose daugiadisciplininėse ligoninėse su intensyviosios terapijos skyriumi ir neišnešiotų kūdikių slaugos skyriumi, arba perinataliniuose centruose.

Nėščiųjų terapija pagrįsta gestozės antrinių apraiškų simptomų ir požymių gydymu, siekiant sumažinti komplikacijų dažnį motinai ir vaisiui.

Gestozės terapijos principai yra terapinio ir apsauginio režimo sukūrimas; gyvybiškai svarbių organų funkcijos atkūrimas; ir greitas bei švelnus gimdymas.

Terapinio ir apsauginio režimo sukūrimas atliekamas normalizuojant centrinės nervų sistemos funkciją.

Gyvybiškai svarbių organų funkcijos atkūrimas kartu su hipotenziniu, infuziniu-perpylimu (ITT) ir detoksikacijos gydymu, vandens ir druskos apykaitos normalizavimas, kraujo reologinės ir krešėjimo savybės, gimdos ir placentos kraujotakos gerinimas apima ląstelių membranų struktūrinių ir funkcinių savybių normalizavimą.

Gestozės gydymas šiuo metu turi būti atliekamas kontroliuojant:

• CVP (3–4 cm H2O ribose);
• diurezė (ne mažiau kaip 35 ml/val.);
• kraujo koncentracijos rodikliai (hemoglobinas ne mažesnis kaip 70 g/l, hematokritas ne mažesnis kaip 0,25 l/l, eritrocitų skaičius ne mažesnis kaip 2,5×10 ¹² /l ir trombocitų skaičius ne mažesnis kaip 100×10 ⁹ /l);
• biocheminiai kraujo parametrai (bendro baltymo kiekis ne mažesnis kaip 60 g/l, šarminė fosfatazė, AST, ALT, bendro bilirubino, kreatinino kiekis fiziologinės normos ribose, priklausomai nuo nustatymo metodo);
• elektrolitai (K ⁺ ne daugiau kaip 5,5 mmol/l, Na ⁺ ne daugiau kaip 130–159 mmol/l). Centrinės nervų sistemos funkcijos normalizavimas pasiekiamas taikant raminamuosius ir psichotropinius vaistus.

Pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo gestoze be ekstragenitalinės patologijos, pirmenybė teikiama augalinės kilmės raminamiesiems vaistams (valerijonų šakniastiebiai su šaknimis arba valerijonų šakniastiebių tinktūra 3 kartus per dieną; sukatžolės žolė - skystas ekstraktas - 20 lašų 3-4 kartus; bijūnų šaknų žolė, šakniastiebiai ir šaknys - tinktūra - 1 arbatinis šaukštelis 3 kartus) kartu su migdomaisiais vaistais (nitrazepamas 1 tabletė naktį) arba raminamaisiais vaistais (diazepamas, oksazepamas) dozėmis, priklausančiomis nuo būklės.

Esant vidutinio sunkumo gestozei ir preeklampsijai, visos pradinės manipuliacijos atliekamos neuroleptoanalgezijos fone, naudojant benzodiazepinų raminamuosius vaistus, neuroleptikus, analgetikus, antihistamininius vaistus, barbitūratus, kaip nurodyta.

Esant eklampsijai ir jos komplikacijoms, indikuotina intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija. Pooperaciniu arba pogimdyminiu laikotarpiu motina gali būti perkelta į savarankišką kvėpavimą ne anksčiau kaip po 2 valandų po gimdymo ir tik stabilizavusis sistoliniam kraujospūdžiui (ne didesniam kaip 140–150 mm Hg), normalizavusis centriniam veniniam slėgiui, širdies susitraukimų dažniui ir diurezės greičiui (daugiau kaip 35 ml/val.), sąmonės atsigavimo fone.

Gama-hidroksisviesto rūgšties, kalcio druskos, vartojimas yra kontraindikuotinas dėl jos gebėjimo sukelti arterinę hipertenziją ir psichomotorinį sujaudinimą.

Antihipertenzinis gydymas atliekamas, kai sistolinis kraujospūdis viršija pradinį prieš nėštumą buvusį lygį 30 mm Hg, o diastolinis – 15 mm Hg. Šiuo metu rekomenduojama:

• kalcio antagonistai (magnio sulfatas iki 12 g/d., verapamilis 80 mg 3 kartus per dieną, amlodipinas 5 mg 1 kartą per dieną);
• adrenerginių receptorių blokatoriai ir stimuliatoriai (klonidinas 150 mg 3 kartus per dieną, betaksololis 20 mg 1 kartą per dieną, nebivololis 2,5 mg 2 kartus per dieną);
• kraujagysles plečiantys vaistai (hidralazinas 10–25 mg 3 kartus per dieną, natrio nitroprusidas 50–100 mcg, prazosinas 1 mg 1–2 kartus per dieną);
• ganglijų blokatoriai (azametonio bromidas 5% 0,2–0,75 ml, heksametonio benzosulfonatas 2,5% 1–1,5 ml).

Lengvos gestozės atveju naudojama monoterapija (kalcio antagonistai, antispazminiai vaistai); vidutinio sunkumo gestozės atveju kompleksinė terapija taikoma 5–7 dienas, o po to, jei yra poveikis, pereinama prie monoterapijos.

Šie deriniai yra veiksmingiausi:

• kalcio antagonistai + klonidinas (85 %);
• kraujagysles plečiantys vaistai + klonidinas (82 %).

Esant sunkioms gestozės formoms, įskaitant preeklampsiją ir eklampsiją, atliekama kompleksinė hipotenzinė terapija. Esant mažam CVP (mažesniam nei 3 cm H2O), prieš hipotenzinę terapiją turi būti taikoma ITT (intensive treatment ehk intensive treatment). Pasirinktu vaistu laikomas magnio sulfatas. Pradinė dozė yra 2,5 g sausosios medžiagos. Bendra magnio sulfato paros dozė yra ne mažiau kaip 12 g į veną, kontroliuojant kvėpavimo dažnį, valandinę diurezę ir kelio reflekso aktyvumą. Kartu su magnio sulfatu galima vartoti kalcio antagonistus: verapamilį po 80 mg per parą arba amlodipiną po 5–10 mg per parą. Kalcio antagonistus galima derinti su klonidinu individualia doze. Jei hipotenzinė terapija nesukelia jokio poveikio, vartojami trumpo veikimo ganglijų blokatoriai (azametonio bromidas) arba nitratų dariniai (natrio nitroprusidas).

Infuzinė-transfuzinė terapija (ITT) naudojama cirkuliuojančio kraujo tūriui, koloidiniam osmosiniam plazmos slėgiui, kraujo reologinėms ir krešėjimo savybėms bei makro- ir mikrohemodinaminiams parametrams normalizuoti.

• Be kristaloidų (Mafusol - kalio chloridas + magnio chloridas + natrio chloridas + natrio fumaratas, Khlosol - natrio acetatas + natrio chloridas + kalio chloridas), ITT taip pat apima infucol.
• Koloidų ir kristaloidų santykis, ITT tūris priklauso nuo hematokrito vertės (ne mažesnis kaip 0,27 l/l ir ne didesnis kaip 0,35 l/l), diurezės (50–100 ml/val.), centrinio veninio slėgio (ne mažesnis kaip 3–4 cm H2O), hemostazės parametrų (antitrombino III lygis ne mažesnis kaip 70 %, endogeninio heparino ne mažesnis kaip 0,07 U/ml), arterinio slėgio ir plazmos baltymų kiekio (ne mažesnis kaip 50 g/l).

Jei ITT sudėtyje vyrauja koloidai, galimos tokios komplikacijos kaip koloidinė nefrozė ir hipertenzijos pablogėjimas; perdozavus kristaloidų, išsivysto hiperhidratacija.

Atliekant ITT, svarbus skysčių vartojimo greitis ir jo santykis su diureze. Infuzijos pradžioje tirpalų vartojimo greitis yra 2–3 kartus didesnis nei diurezės, vėliau, skysčių vartojimo metu arba pabaigoje, šlapimo kiekis per 1 valandą turėtų 1,5–2 kartus viršyti suleisto skysčio tūrį.

Diurezei normalizuoti esant lengvam ir vidutinio sunkumo gestozei, jei lovos režimas neefektyvus, vartojami šlapimą varantys žolelių užpilai (kadagių uogos, po 1 valgomąjį šaukštą 3 kartus per dieną, meškauogių lapai, po 30 ml 3 kartus per dieną, asiūklio žolė, ortosifono lapai, bruknių lapai, mėlynųjų rugiagėlių žiedai, beržų pumpurai) ir žolelių diuretikai (lespedeza capitata tinktūra, lespedeza bicolor ūgliai) po 1–2 arbatinius šaukštelius per dieną.

Jei pastarieji neveiksmingi, skiriami kalį tausojantys diuretikai (hidrochlorotiazidas + triamterenas, po 1 tabletę 2–3 dienas).

Saluretikai (furosemidas) skiriami esant vidutinio sunkumo ir sunkiai gestozei, kai centrinis veninis slėgis atstatomas iki 3–4 cm H2O, bendras baltymų kiekis kraujyje ne mažesnis kaip 50 g/l, hiperhidratacija ir diurezė mažesnė nei 30 ml/val.

Jei vartojant didžiausią furosemido dozę (500 mg per parą, padalijus į kelias dozes), poveikio nėra, dehidratacijai naudojama izoliuota ultrafiltracija.

Esant ūminiam inkstų nepakankamumui, pacientas perkeliamas į specializuotą nefrologijos skyrių hemodializei. Kraujo reologinėms ir krešėjimo savybėms normalizuoti turėtų būti skiriamas vienas iš dezagregantų. Skiriamas dipiridamolis (2 tabletės 3 kartus) arba pentoksifilinas (1 tabletė 3 kartus), arba ksantino nikotinatas (1 tabletė 3 kartus) arba acetilsalicilo rūgštis. Dipiridamolis yra vienas veiksmingiausių vaistų, jis koreguoja placentos kraujotaką, apsaugo nuo placentos distrofijos, pašalina vaisiaus hipoksiją. Galima vartoti antikoaguliantus – mažos molekulinės masės heparinus (kalcio nadropariną, natrio enoksapariną, natrio daltepariną). Dezagregantai iš pradžių vartojami į veną leidžiamų tirpalų, vėliau – tablečių pavidalu, mažiausiai 1 mėnesį.

Mažos molekulinės masės heparinų (kalcio nadroparino, natrio enoksaparino, natrio dalteparino) vartojimo indikacijos yra endogeninio heparino kiekio sumažėjimas iki 0,07–0,04 U/ml ir mažiau, antitrombino III kiekis iki 85,0–60,0 % ir mažiau, chronometrinė ir struktūrinė hipercirkuliacija pagal tromboelastogramos duomenis, trombocitų agregacijos padidėjimas iki 60 % ir daugiau. Mažos molekulinės masės heparinai naudojami, kai galima dinamiškai laboratoriškai stebėti kraujo krešėjimo savybes. Jų negalima vartoti esant trombocitopenijai, sunkiai hipertenzijai (kraujospūdis 160/100 mm Hg ir didesnis), nes yra kraujavimo rizika.

Ląstelių membranų struktūrinių ir funkcinių savybių bei ląstelių metabolizmo normalizavimą atlieka antioksidantai (vitaminas E, aktoveginas, solkoserilis), membranų stabilizatoriai, kurių sudėtyje yra polinesočiųjų riebalų rūgščių (fosfolipidai, sojų pupelių aliejus + trigliceridai, omega-3 trigliceridai [20%]).

Nėščiųjų, sergančių lengva gestoze, ląstelių membranų struktūrinių ir funkcinių sutrikimų korekcija pasiekiama įtraukiant tabletes (vitaminas E iki 600 mg/d.) į gydymo kompleksą, taip pat fosfolipidus (2 lašus 3 kartus per dieną).

Esant vidutinio sunkumo ir sunkiai gestozei, membraną veikiančios medžiagos skiriamos į raumenis ir į veną, kol pasiekiamas poveikis, po to pereinama prie tablečių, kursas trunka iki 3–4 savaičių.

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo gestoze ir vaisiaus intrauterininiu augimo sulėtėjimu nėštumo laikotarpiu iki 30–32 savaičių ar trumpesniu laikotarpiu, sojų pupelių aliejus + trigliceridai skiriami po 100 ml kas 2–3 dienas, o Solcoseryl – po 1 ml 15–20 dienų.

Kompleksinė gestozės terapija skirta normalizuoti gimdos ir placentos kraujotaką. Be to, šiam tikslui naudojami beta adrenomimetikai (heksoprenalinas).

Imunoterapija vyro alogeniniais limfocitais (imunocitoterapija) ir imunoglobulinu. Imunocitoterapijos alogeniniais limfocitais terapinio poveikio mechanizmas susijęs su vaisiaus aloantigenų imuninio atpažinimo motinos organizme procesų normalizavimu ir slopinamųjų mechanizmų sustiprinimu [34]. Motinos imunizacija vyro alogeniniais limfocitais, vėl suaktyvindama susilpnėjusį vietinį imuninį atsaką, suaktyvina interleukinų ir augimo faktorių sintezę, placentos baltymų sekreciją, kurie užtikrina normalų nėštumo vystymąsi. Imunocitoterapija atliekama kartą per mėnesį. Optimalūs nėštumo laikotarpiai imunocitoterapijai yra 15–20, 20–24, 25–29 ir 30–33 savaitės.

Stebėjimas atliekamas kas savaitę atliekant bendrą klinikinę apžiūrą 1 mėnesį. Limfocitų vartojimo dažnumas priklauso nuo klinikinio poveikio, proteinurijos, hemodinaminių parametrų, kūno svorio ir placentos baltymų kiekio kraujo serume.

Sunkių gestozės formų gydymui naudojami ekstrakorporiniai detoksikacijos ir dehidratacijos metodai – plazmaferezė ir ultrafiltracija.

Indikacijos plazmaferezei:

• sunki gestozė, kurios nėštumo laikotarpis yra iki 34 savaičių, ir ITT poveikio nėštumo pratęsimui nėra;
• Sudėtingos gestozės formos (HELLP sindromas ir ūminė virškinamojo trakto liga), siekiant sustabdyti hemolizę, diseminuotą intravaskulinę koaguliaciją ir pašalinti hiperbilirubinemiją. Ultrafiltracijos indikacijos:
• posteklampsinė koma;
• smegenų edema;
• sunkiai gydoma plaučių edema;
• anasarka.

Diskretinę plazmaferezę ir ultrafiltraciją atlieka specialistas, baigęs ekstrakorporalinės detoksikacijos metodų skyriaus apmokymus.

Naujausi tyrimai parodė, kad kalcio papildai gali sumažinti hipertenzijos, preeklampsijos ir priešlaikinio gimdymo dažnį. Įdomu pastebėti, kad nėščioms moterims po inkstų persodinimo, vartojant gliukokortikoidus (metilprednizoloną) ir imunosupresinį gydymą citostatikais (ciklosporinu), gliukokortikoidų (metilprednizolono) ir imunosupresinį gydymą citostatikais (ciklosporinu), gliukokortikoidų (ciklosporino) vartojimo metu nepasireiškė gliukokortikoidų sukelta distreso sindromo profilaktika, pastebėtas jų būklės pagerėjimas ir galimybė pailginti nėštumą ilgiau nei 2 savaitėmis.

Gydant gestozę, gydymo trukmė nėščioms moterims yra labai svarbi. Lengvos gestozės atveju stacionarinis gydymas patartina atlikti 14 dienų, vidutinio sunkumo – 14–20 dienų. Vėliau imamasi priemonių gestozės pasikartojimui išvengti moterų konsultacijos metu. Sunkios gestozės atveju stacionarinis gydymas atliekamas iki gimdymo.

Nėščiųjų, sergančių HELLP sindromu ir AFGB, gydymas ir priežiūra:

• intensyvus priešoperacinis pasiruošimas (IPT);
• skubus pilvo ertmės gimdymas;
• pakaitinė ir hepatoprotekcinė terapija;
• masinio kraujo netekimo prevencija operacijos metu ir pogimdyminiu laikotarpiu;
• antibakterinė terapija.

Nėščiųjų ir gimdančių moterų, turinčių aukščiau išvardytų komplikacijų, gydymas atliekamas papildomai stebint kas 6 valandas:

• raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų skaičius;
• bendras baltymų kiekis;
• bilirubinas;
• protrombino indeksas;
• APTT;
• Lee-White kraujo krešėjimo laikas;
• kepenų transaminazių kiekis.

Skubus pilvo ertmės gimdymas atliekamas sudėtingos intensyvios terapijos fone.

Infuzinė-transfuzinė terapija papildoma hepatoprotektoriais (10 % gliukozės tirpalu kartu su askorbo rūgšties makrodozėmis – iki 10 g per parą), pakaitine terapija [šviežiai šaldyta plazma ne mažiau kaip 20 ml / (kg x per parą), trombocitų koncentrato perpylimas (bent 2 dozės), jei trombocitų kiekis mažesnis nei 50x109 ^/ l]. Nesant trombocitų koncentrato, leidžiama skirti ne mažiau kaip 4 trombocitais praturtintos plazmos dozes, kurias galima paruošti iš atsarginių donorų įvairių tipų centrifugose minkštos sedimentacijos režimu. Jei sistolinis kraujospūdis padidėja virš 140 mm Hg, indikuotina santykinė kontroliuojama hipotenzija.

Nurodytas kompleksinis gydymas atliekamas atsižvelgiant į gliukokortikoidų vartojimą (prednizolonas bent 500 mg per parą į veną).

Pooperaciniu laikotarpiu, atidžiai stebint klinikinę ir laboratorinę būklę, tęsiamas plazmos krešėjimo faktorių papildymas [šviežia šaldyta plazma 12–15 ml/(kg x parą)], hepatoprotekcinis gydymas (glutamo rūgštimi), taikant masinį antibakterinį gydymą; plazmaferezė ir ultrafiltracija atliekamos pagal indikacijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nėštumo ir gimdymo valdymo taktika

Jei gestozės gydymas yra veiksmingas, nėštumas tęsiasi iki to laiko, kuris garantuoja gyvybingo vaisiaus gimimą, arba iki gimdymo.

Šiuo metu esant sunkioms gestozės formoms, taikoma aktyvesnė nėštumo valdymo taktika. Ankstyvo gimdymo indikacijos apima ne tik eklampsiją ir jos komplikacijas, bet ir sunkią gestozės bei preeklampsijos formą, kai per 3–12 valandų gydymo poveikis nepasireiškia, taip pat vidutinio sunkumo gestozės formą, kai per 5–6 dienas gydymo poveikis nepasireiškia.

Šiuo metu cezario pjūvio indikacijos buvo išplėstos:

• eklampsija ir jos komplikacijos;
• gestozės komplikacijos: koma, smegenų kraujavimas, ūminis inkstų nepakankamumas, HELLP sindromas, ūminis inkstų nepakankamumas, tinklainės atsiskyrimas ir kraujavimas į ją, priešlaikinis normaliai esančios placentos atsiskyrimas ir kt.;
• sunki gestozė ir preeklampsija su nepasiruošta gimdos kakleliu ir indikacijomis ankstyvam gimdymui;
• gestozės derinys su kita akušerine patologija;
• ilgalaikė gestozė (daugiau nei 3 savaitės).

Cezario pjūvis gestozės atveju atliekamas taikant epidurinę nejautrą. Ištraukus vaisių, siekiant išvengti kraujavimo, patartina į veną suleisti 20 000 TV aprotinino, po to 5 TV oksitocino. Operacijos metu netektas kraujas kompensuojamas šviežiai šaldyta plazma, hidroksietilkrakmolo tirpalu (6 arba 10 %) ir kristaloidais.

Jei įmanoma pagimdyti kūdikį natūraliu gimdymo taku, pirmiausia į gimdos kaklelio kanalą arba į užpakalinę makšties snapelį suleidžiamas prostaglandinų gelis, siekiant pagerinti gimdos funkcinę būklę ir paruošti gimdos kaklelį. Paruošus gimdos kaklelį, atliekama amniontomija ir po to sukeliamas gimdymas.

Pirmajame gimdymo etape, vaginalinio gimdymo metu, kartu su klasikiniais metodais (ankstyvas vaisiaus vandenų maišelio plyšimas, tinkama hipotenzinė terapija, ITT ne daugiau kaip 500 ml), taikoma etapinė ilgalaikė analgezija, įskaitant epidurinę anesteziją.

Antrajame gimdymo etape optimaliausia tęsti epidurinę anesteziją.

Gydant gimdymą nėščioms moterims, sergančioms gestoze, būtina užkirsti kelią kraujavimui antruoju laikotarpiu ir tinkamai papildyti kraujo netekimą trečiuoju ir ankstyvuoju pogimdyminiais laikotarpiais.

Pogimdyminiu laikotarpiu ITT atliekama pilnai mažiausiai 3–5 dienas, priklausomai nuo patologinio proceso simptomų regresijos, kontroliuojant klinikinius ir laboratorinius duomenis.

Dažniausios klaidos gydant sunkias gestozės formas:

• būklės sunkumo nepakankamas įvertinimas;
• nepakankamas gydymas ir (arba) jo nesavalaikis įgyvendinimas;
• nekontroliuojama ITT, kuri skatina hiperhidrataciją;
• neteisinga gimdymo taktika - gimdymas per natūralų gimdymo kanalą esant sunkioms gestozės formoms ir jų komplikacijoms;
• nepakankama kraujavimo prevencija.

Akušerinė taktika. Jei gestozės gydymas yra veiksmingas, nėštumas tęsiasi iki laikotarpio, kuris garantuoja gyvybingo vaisiaus gimimą, arba iki gimdymo pradžios.

Šiuo metu aktyvi nėštumo valdymo taktika taikoma esant vidutinio sunkumo ir sunkioms gestozės formoms. Ankstyvo gimdymo indikacijos apima ne tik eklampsiją ir jos komplikacijas, bet ir sunkias (be gydymo poveikio per 3–6 valandas) bei vidutinio sunkumo (be gydymo poveikio per 5–6 dienas) gestozės formas.

Gestozės cezario pjūvio indikacijos yra šios:

1. Eklampsija ir jos komplikacijos.
2. Gestozės komplikacijos (koma, smegenų kraujavimas, ūminis inkstų nepakankamumas, HELLP sindromas, ūminis gimdos nepakankamumas, tinklainės atsiskyrimas, tinklainės kraujavimas, priešlaikinis normaliai esančios placentos atsiskyrimas, fetoplacentinis nepakankamumas).
3. Sunki gestozė, preeklampsija su neparuošta gimdos kakleliu.
4. Gestozės derinys su kita akušerine patologija.

Esant sunkioms gestozės formoms, cezario pjūvis atliekamas tik taikant endotrachėjinę anesteziją. Epidurinė anestezija leidžiama tik esant lengvam ir vidutinio sunkumo gestozės pavidalui.

Jei įmanoma pagimdyti kūdikį natūraliu gimdymo taku, gimdos kakleliui paruošti reikia naudoti prostaglandinų turinčius gelius (cerviprostą). Paruošus gimdos kaklelį, atliekama amniontomija ir po to sukeliamas gimdymas.

Vaginalinio gimdymo metu taikoma laipsniška ilgalaikė analgezija, įskaitant epidurinę nejautrą.

Dažniausios gestozės gydymo klaidos yra šios:

• anamnezės duomenų ir klinikinių tyrimų metodų nuvertinimas;
• neteisingas laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų aiškinimas;
• nepakankamas gydymas ir jo nesavalaikis pradėjimas;
• nekontroliuojama ITT, kuri skatina hiperhidrataciją;
• neteisinga pristatymo taktika;
• nepakankama kraujavimo prevencija.