Gestozė: gydymas

Su patinimu gydymas gali būti atliekamas moterų konsultacijų sąlygomis. Nėščios moterys su preeklampsijos, preeklampsijos ir eklampsija būti paguldytas į ligoninę gimdymo esančių bendrųjų ligoninių intensyviosios terapijos skyriuje ir už neišnešiotiems kūdikiams arba Gimdymo centrų priežiūros vienetą.

Nėščių moterų terapija grindžiama gestazės antrinių simptomų ir požymių gydymu, siekiant mažinti motinos ir vaisiaus komplikacijų dažnumą.

Gestozės terapijos principai - gydomojo ir apsauginio gydymo režimo nustatymas; gyvybiškai svarbių organų funkcijos atkūrimas; greitas ir švelnus pristatymas.

Gydomasis-apsauginis režimas sukurtas dėl centrinės nervų sistemos funkcionavimo normalizavimo.

Atkurti gyvybiškai svarbių organų funkciją kartu su antihipertenzinio, infuzijos-perpylimo (ITT) ir detoksikacijos terapija, normalizuoti vandens-druskų apykaitą, reologinių ir krešėjimo savybių kraujo, gerinti gimdoje-placentos kraujotaka apima normalizavimą struktūrinių ir funkcinių savybių ląstelių membranų.

Šiuo metu būtina kontroliuoti gestozės gydymą:

• CVP (3-4 cm atstumu nuo vandens stalo);
• diurezė (ne mažiau kaip 35 ml / h);
• Manoma, kad kraujo parametrų koncentracija (hemoglobino ne mažiau kaip 70 g / l, hematokrito yra mažiau nei 0,25 l / l, raudonųjų kraujo ląstelių skaičius bent 2,5 × 10 ¹² / l, ir trombocitų ne mažiau kaip 100 × 10 ⁹ / l);
• kraujo biocheminiai rodikliai (bendras baltymas ne mažesnis kaip 60 g / l, šarminės fosfatazės, AST, ALT, bendrasis bilirubinas, kreatininas pagal fiziologinę normą, priklausomai nuo nustatymo metodo);
• elektrolitai (K ⁺ ne daugiau kaip 5,5 mmol / l, Na ⁺ ne daugiau kaip 130-159 mmol / l). Centrinės nervų sistemos funkcijos normalizavimas atliekamas per raminamąjį ir psichotropinį gydymą.

Pacientams, kuriems yra lengvas arba vidutinio sunkumo preeklampsija be extragenital pirmenybė teikiama raminamuosius žolelių (valerijono šakniastiebiai su šaknimis ar šakniastiebiais valerijono tinktūros 3 kartus per dieną, sukatžolės žolė - skystas ekstraktas - 20 lašų 3-4 kartus; bijūnas žolės įsitvirtinti, šakniastiebiai ir šaknys - su infuzija - 1 šaukštelis tris kartus) derinyje su migdomųjų vaistų (nitrazepamo 1 tabletė naktį) arba anksiolitikai (diazepamo, oksazepamas), kai dozės priklausomai nuo būklės.

Su vidutinio preeklampsijos ir eklampsija visą pradinį manipuliacijos atliekamos fone neyroleptoanalgezii naudojant benzodiazepino raminamuosius, antipsichozinius vaistus, analgetikus, antihistamininius preparatus, barbitūratus nurodyta.

Intelekcija ir dirbtinė vėdinimas yra skirti ekslampsijai ir jos komplikacijoms. Į pooperaciniai arba gimdymo pogimdyminę perdavimo laikotarpius savaiminio kvėpavimo galimo ne anksčiau nei 2 valandos po pristatymo, ir tik tada, kai sistolinis kraujospūdis (ne didesnis nei 140-150 mm Hg. V.) stabilizavimas, normalizuoti CVP, širdies ritmo, ir šlapimo (daugiau 35 ml / val.) Sąmonės atstatymo fone.

Gama-hidroksisvietos rūgšties, kalcio druskos vartojimas yra draudžiamas dėl jo gebėjimo sukelti arterinę hipertenziją ir psichomotorinį susijaudinimą.

Hipotenzinis gydymas atliekamas esant sistoliniam kraujo spaudimui, kuris prieš pradedant nėštumą yra didesnis nei 30 mm Hg. Ir diastolinis - 15 mm Hg. Art. Šiuo metu rekomenduojame:

• kalcio antagonistai (magnio sulfatas iki 12 g per parą, 80 mg verapamilas 3 kartus per parą, 5 mg amlodipino kartą per parą);
• adrenerginių receptorių blokatoriai ir stimuliatoriai (150 mg klonidinas 3 kartus per parą, 20 mg betaksololio vieną kartą per parą, 2,5 mg nebivololio 2 kartus per dieną);
• vazodilatatoriai (hidralazinas 10-25 mg 3 kartus per parą, natrio nitroprussidas 50-100 μg, prazosinas 1 mg 1-2 kartus per dieną);
• ganglija blokatoriai (azametonio bromidas 5% 0,2-0,75 ml, heksametonio benzensulfonatas 2,5% 1-1,5 ml).

Naudojant lengvą gestazę, vartojamas monoterapija (kalcio antagonistai, antispazminiai preparatai), o vidutinis laipsnis - kompleksinis gydymas 5-7 dienas, o po to perėjimas prie monoterapijos, veikiant poveikiui.

Veiksmingiausi yra šie deriniai:

• kalcio antagonistai + klonidinas (85%);
• vazodilatoriai + klonidinas (82%).

Esant sunkioms geostozės formoms, įskaitant preeklampsiją ir ekslampsiją, atliekamas kompleksinis antihipertenzinis gydymas. Kai mažas CVP skaičius (mažiau kaip 3 cm H2O) prieš antihipertenzinį gydymą turėtų būti ITT. Pasirinktas vaistas yra magnio sulfatas. Pradinė dozė yra 2,5 g sausosios medžiagos. Bendra dieninė magnio sulfato dozė yra ne mažesnė kaip 12 g į veną, kontroliuojant kvėpavimo dažnį, valandinį diurezę ir kelio refleksų aktyvumą. Kartu su magnio sulfatu galima vartoti kalcio antagonistus: verapamilą po 80 mg per parą arba amlodipino 5-10 mg per parą. Atskirai dozei kalcio antagonistai gali būti derinami su klonidinu. Jei nėra antihipertenzinio gydymo, vartojami trumpojo veikimo ganglija blokatoriai (azametonio bromidas) arba nitrato dariniai (natrio nitroprussidas).

Infuzijos-perpylimo terapija (ITT) yra naudojamas normalizuoti cirkuliuojančio kraujo tūrį, Koloidinę osmosinį slėgį plazmos, ir reologinių savybių kraujo krešėjimo, makro ir parametrus microhemodynamics.

• Kompozicija kartu su kristaloidiniais ITT ( "Mafusol" - + kalio chloridas, magnio chloridas, natrio chloridas + Natrio fumaratas + "Chlosol", - natrio acetato + Natrio chloridas + kalio chloridas) apima Infukol.
• Iš koloidų santykis ir kristaloidai ITT tūris priklauso nuo hematokrito reikšme (ne mažesnis kaip 0,27 litrų / litre ir ne daugiau kaip 0,35 l / l),, diurezės (50-100 ml / val), centrinis venų slėgio (minimalaus 3-4 cm vandens v..), hemostazė indeksai (antitrombino III lygis ne mažiau kaip 70%, endogeninis heparino yra ne mažesnis kaip 0,07 v / ml), kraujo spaudimas, baltymų kiekis plazmoje (ne mažiau kaip 50 g / l).

Su ITT paplitimu koloiduose gali pasireikšti komplikacijos, tokios kaip koloidinis nefrozė ir hipertenzija; Kristaloidų perdozavimo atveju susidaro pernelyg didelė hidratacija.

Atliekant ITT skysčių vartojimo greitis ir jo santykis su diurezė yra svarbūs. Pradžioje sprendimų, infuzijos greitis administravimo 2-3 kartus didesnis negu diurezės, vėliau dėl fone arba administravimo tikslu šlapimo suma skysčio 1 h turėtų būti didesnis negu skysčio tūrio įleidžiamas 1,5-2.

Normalizuoti diurezės gestosis lengvas ar vidutinio sunkumo su ne apie bedrest naudojami diuretikai fitosbory poveikis (kadagių vaisiai 1 šaukštas tris kartus per parą, meškauogės lapai 30 ml 3 kartus per dieną, asiūklio žolė Orthosiphon Staminal lapų, bruknių lapų , rugiagėlių mėlynos gėlės, beržo pumpurai) ir vaistažolių diuretikai (lespedezy Galvos tinktūros lespedezy Duotone ūglių) 1-2 arbatiniai šaukšteliai per dieną.

Nesant pastarojo poveikio, skirkite kalio kiekį mažinančių diuretikų (hidrochlorotiazido + triamtereno 1 tabletė 2-3 dienas).

Saluretikai (furosemidas) skiriami nuo vidutinio sunkumo iki stiprios gesozės, kai CVP atstatoma 3-4 cm vandens. Bendras baltymų kiekis kraujyje yra ne mažesnis kaip 50 g / l, hiperhidratacijos reiškiniai, kurių diurezė yra mažesnė kaip 30 ml / h.

Jei dehidratacijos tikslais didžiausia dozė (500 mg per parą) nėra skiriama furosemido įvedimui, naudojama izoliuotoji ultrafiltracija.

Su ūminiu inkstų nepakankamumu, pacientas perduodamas į specializuotą nefrologijos skyrių, skirtą hemodializei. Reologinių kraujo krešėjimo ir krešėjimo savybių normalizavimas turėtų apimti vieną iš išskaidytuvų. Priskirkite dipiridamolį (2 tabletes 3 kartus) arba pentoksifiliną (1 tabletė 3 kartus) arba ksantinolio nikotinatą (1 tabletę 3 kartus) arba acetilsalicilo rūgštį. Dipiridamolis yra vienas iš efektyviausių vaistų, ištaiso placentos kraujotaką, apsaugo placentos distrofiją, pašalina vaisiaus hipoksiją. Galimas antikoaguliantų naudojimas - mažos molekulinės masės heparinas (kalcio supraparino, natrio enoksaparino, natrio dalteparino). Iš pradžių dezagregantai naudojami į veną leidžiamų tirpalų pavidalu: tabletės - ne mažiau kaip 1 mėnuo.

Nuorodos, mažos molekulinės masės heparinų, naudojimo (nadroparin kalcio, enoksaparino natrio druskos, natrio dalteparinu) - sumažinant endogeninio heparino į 0,07-0,04 V / ml ir žemiau, antitrombino III 85,0-60,0% arba mažesnė ir laikmačiai gipertsirkulyatsiya blokas pagal thromboelastogram, trombocitų agregacija padidinimas iki 60%, o aukščiau. Mažos molekulinės masės heparinai naudojami su galimybe dinamiškai laboratoriškai stebėti kraujo krešėjimo savybes. Jie neturėtų būti taikomas trombocitopenija, sunkia hipertenzija (kraujo spaudimo 160/100 mmHg. V. Arba didesnis), nes yra pavojus kraujavimas.

Normalizuoti struktūrinių ir funkcinių savybių ląstelių membranų ir ląstelių medžiagų apykaitos atliktų antioksidantų (vitamino E, aktovegin, Solcoseryl) Membrana, kurių sudėtyje yra polinesočiųjų riebalų rūgščių (fosfolipidus, sojų aliejus + trigliceridų, trigliceridų omega-3 [20%]).

Korekcija struktūrinius ir funkcinius sutrikimus ląstelių membranų nėščiųjų su švelniu preeklampsijos pasiekti įtraukties kompleksinis gydymas tabletuojama narkotikus (vitaminas E 600 mg / dieną) ir fosfolipidus iki 2 lašų 3 kartus per dieną).

Gestosis vidutinio sunkumo ir sunkus membrana-medžiaga yra suleidžiamas į veną ir gauti poveikį su nuosekliai siekiama pereiti prie tablečių, 3-4 savaites.

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ir gestosis buvimo gimdos vaisiaus vystymosi metu nėštumo iki 30-32 savaites ar rečiau vartojamas sojų aliejaus trigliceridų + 100 ml 2-3 dienas ir "Solcoseril" 1 ml 15-20 dienų.

Vykdomas kompleksinis gestozės gydymas yra nukreipiamas vienu metu į uteroplacentinės kraujotakos normalizavimą. Be to, šiuo tikslu naudojami beta adrenomimetikai (heksoprenalinas).

Imunoterapija su vyro alogeninėmis limfocitomis (imunocitoterapija) ir imunoglobulinu. Mechanizmas gydomąjį poveikį immunotsitoterapii alogeninių limfocitų yra susijęs su normalizavimo procesu imuninės pripažinimo aloantigenus vaisiaus motinos organizmo, ir stiprinimo supresorinių mechanizmais [34]. Skiepai mama alogeninių limfocitai vyras, reaktyvinimo susilpnino vietos imuninį atsaką, suaktyvina interleukino ir augimo faktorių, placentos sekrecijos baltymų, kurie užtikrina normalų vystymąsi nėštumo sintezę. Imunocitoterapija atliekama kartą per mėnesį. Optimalus nėštumo laikas imunoktoterapijai yra 15-20, 20-24, 25-29 ir 30-33 savaičių.

Kontrolė atliekama kas savaitę atliekant bendrą klinikinį tyrimą 1 mėnesiui. Limfocitų įvedimo įvairovė priklauso nuo klinikinio poveikio, proteinurijos, hemodinamikos parametrų, kūno svorio ir placentos baltymų kiekio kraujo serume.

Ekstrakorporaliniai detoksikacijos ir dehidratacijos metodai - plazmaferezė ir ultrafiltracija - naudojami sunkioms geostozės formoms gydyti.

Indikacijos plazmaferezei:

• sunki gesozė su nėštumo laikotarpiais iki 34 savaičių ir nėštumo pailginimo tikslais ITT poveikis nėra;
• sudėtingos preeklampsijos formos (HELLP-sindromas ir OZHGB) hemolizės reljefui, DIC-sindromui, hiperbilirubinemijos eliminacijai. Ultrafiltracijos indikacijos:
• post-eklampsijos koma;
• smegenų edema;
• nekontroliuojama plaučių edema;
• anasarka.

Diskrektinį plazmaferesį ir ultrafiltraciją atlieka specialistas, kuris buvo apmokytas ekstrakorporinių detoksikacijos metodų departamente.

Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad kalcio turinčių papildų galima sumažinti hipertenzijos, preeklampsijos, priešlaikinio gimdymo atvejų skaičių. Įdomu pažymėti, kad nėščioms moterims su persodinto inksto gydymas gliukokortikoidais (metilprednizolono) metu ir immunnosupressivnoy citostatinio terapija (ciklosporiną) nesivystė preeklampsija ir kurie turėjo vandenė ne pavertė griežtesne forma. Be to, per gliukokortikoidų-distreso sindromas prevencijos moterims, sergančioms sunkiu preeklampsijos tai buvo pažymėta tobulinimas ir gebėjimas pratęsti nėštumą ilgiau nei 2 savaites.

Gestozės gydymas yra svarbus nėščių moterų gydymo trukmė. Lengva gestazė gydymą ligoninėje patariama atlikti per 14 dienų, vidutiniškai 14-20 dienų. Ateityje bus imtasi priemonių, kad moters konsultacijoje būtų išvengta gestozės pasikartojimo. Gydant sunkia geostoze, prieš gimdymą atliekamas gydymas ligoninėje.

Nėščių moterų HELLP sindromo ir OBZHB gydymas ir gydymas:

• intensyvus priešoperacinis pasirengimas (ITT);
• skubus pilvo pristatymas;
• keitimas ir hepatoprotective terapija;
• didelio kraujo netekimo prevencija operacijos metu ir po gimdymo;
• antibakterinis gydymas.

Nėščių moterų ir jauniklių gydymas šiomis komplikacijomis atliekamas papildomai kas 6 valandas:

• eritrocitų ir trombocitų skaičius;
• bendras baltymas;
• bilirubinas;
• protrombino indeksas;
• DATL;
• kraujo krešėjimo laikas pagal "Lee-White";
• kepenų transaminazių lygis.

Skubus pilvo pristatymas atliekamas sudėtingos intensyvios terapijos fone.

Infuzijos-transfuzija terapija komplementų hepatoprotectors (10% gliukozės tirpalas buvo kartu su makrodozami askorbo rūgšties - iki 10 g / d) pakaitinė terapija [šviežiai šaldyta kraujo plazma yra ne mažesnis kaip 20 ml / (kghsut), transfuzija, trombocitų koncentrato (ne mažiau kaip 2 dozių), trombocitų skaičius mažesnis nei 50х10 ⁹ / l]. Į trombocitų priimtina administruojant ne mažiau kaip 4 dozių praturtina plazmą trombocitų, kuris gali būti nuimtas nuo donoro rezervo įvairių tipų centrifugų minkšta nusėdimo režimu nesant. Padidėjęs sistolinis kraujo spaudimas virš 140 mm Hg. Art. Rodo santykinai kontroliuojamos hipotenzijos elgesį.

Šis kompleksinis gydymas atliekamas atsižvelgiant į gliukokortikoidų (prednisolono ne mažiau kaip 500 mg per dieną į veną) fono.

Po operacijos skambant kruopščiai klinikinių ir laboratorinių monitoringas toliau papildymą plazmos krešėjimo faktorių [12-15 ml šviežios šaldytos plazmos / (kghsut)], kepenims terapija (glutamo rūgštis) su didžiuliu antibiotikais, plazmaferezę atliekama nuorodų ir ultrafiltravimą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Nėštumo ir gimdymo valdymo taktika

Esant pastoviam gestozės gydymui, nėštumas tęsiasi iki to laiko, kuris garantuoja gyvybingo vaisiaus gimimą ar prieš prasidedant darbui.

Šiuo metu esant sunkioms geostozės formoms, atliekama aktyvesnė nėštumo valdymo taktika. Dėl išankstinio pristatymo nuoroda tarnauti ne tik eklampsija ir jo komplikacijų, bet sunkia laipsnį preeklampsijos ir preeklampsijos su nuo gydymo jokio poveikio 3-12 h, o vidutinis sunkumą preeklampsijos į gydymo poveikį per 5-6 dienas nėra.

Šiuo metu buvo išplėsti cezario pjūvio duomenys:

• eklampsija ir jos komplikacijos;
• komplikacijos preeklampsijos. Koma, smegenų hemoragija, ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, HELLP sindromas, OZHGB, tinklainės atšoka ir kraujavimas jos priešlaikinio būrys paprastai esančiame placentą, ir tt;
• sunki geostozė ir preeklampsija su negydyta gimdos kaklelio infekcija ir ankstyvo gimdymo požymių;
• gestozės derinys su kita akušerine patologija;
• ilgai egzistuojanti gestozė (daugiau nei 3 savaites).

Cezario pjūvis gesozėje atliekamas atsižvelgiant į epidurinę anesteziją. Išgėrus vaisiaus kraujavimo profilaktikai, patartina švirkšti 20 000 vienetų aprotinino į veną, o po to - 5 TV oksitocino. Intraoperacinis kraujo netekimas kompensuojamas šviežiai užšaldyta plazma, hidroksietilkrakmolo tirpalas (6 arba 10%) ir kristaloidai.

Jei įmanoma, nuoroda į makštį gimdymas anksčiau, siekiant pagerinti funkcinę būklę gimdos ir gimdos kaklelio gimdos kaklelio kanalą į preparato ar užpakalinės makšties FORNIX suvartotos prostaglandinų gelio. Su paruošta gimdos kakleliu, gimda yra amniotomizuota su vėlesne indukcija.

Makšties gimdymo kanalą į pirmąją gimdymo, kartu su klasikinių metodų (anksti atidarymo iš membranų, tinkamos antihipertenzinis terapijos, KG ne daugiau kaip 500 ml), buvo atliktas palaipsnį pailginto analgeziją, įskaitant epidurinė.

Antroje darbo stadijoje yra optimaliausias epidurinės anestezijos tęsinys.

Nustatant gestazę nėščioms moterims būtina antrojo laikotarpio kraujavimo prevencija, tinkamas kraujo netekimo pakeitimas trečiuoju ir ankstyvuoju gimdymo laikotarpiu.

Pasibaigus gimdymui, ITT yra atliekamas ne trumpiau kaip 3-5 dienas, priklausomai nuo patologinio proceso simptomų regresijos, kontroliuojant klinikinius ir laboratorinius duomenis.

Dažniausios sunkių geostozės formų gydymo klaidos:

• nepakankamai įvertinta būklės sunkumas;
• netinkamas gydymas ir (arba) netinkamas elgesys;
• nekontroliuojamas ITT, kuris skatina hiperhidrataciją;
• neteisinga pristatymo taktika - gimdymų valdymas per natūralias gimdymo dėmes sunkiomis geosto formomis ir jų komplikacijomis;
• nepakankamas kraujavimo profilaktika.

Akušerinė taktika. Jei yra nuolatinio gestozės gydymo poveikis, nėštumas tęsiasi iki to laiko, kuris garantuoja gyvybingo vaisiaus gimimą arba prieš pradedant gimdymą.

Šiuo metu su vidutinio sunkumo ir sunkia geostoze yra vykdoma aktyvaus nėštumo valdymo taktika. Dėl išankstinio pristatymo nuoroda yra ne tik eklampsija ir jo komplikacijų, bet sunkus (su nuo terapija jokio poveikio 3-6 valandas) ir vidutinio (nuo gydymo poveikio nebuvimo per 5-6 dienas) formuoja gestosis.

Indikacijos cezario pjūviui dėl gestozės yra:

1. Eklampsija ir jos komplikacijos.
2. Komplikacijos preeklampsijos (koma, smegenų hemoragija, OPN, HELLP sindromas, OZHGB, tinklainės atšokimas, kraujavimas į jį, abruptio placentos, placentofetal gedimas).
3. Gestozė sunki, preeklampsija su negydyta gimdos kakleliu.
4. Gestozės derinimas su kita akušerine patologija.

Esant sunkioms geostozės formoms, cezario pjūvis atliekamas tik po endotrachezinės anestezijos. Epidurinės anestezijos vartojimas leidžiamas tik lengviems ir vidutinio sunkumo ir sunkiems geostozės formoms.

Jei gimdos kaklelio gamybai galima atlikti natūralų gimdos kanalą, reikėtų naudoti prostaglandinų turinčius gelius (kiaušialąstes). Su paruošta gimdos kakleliu atliekama amnitomija, paskui indukcija.

Pristatant per natūralų gimdymo kanalą, atliekama laipsninė prailginta analgezija, įskaitant epidurinę anesteziją.

Dažniausios gesozės gydymo klaidos yra šios:

• istorijos ir klinikinių tyrimų metodų nepakankamo įvertinimo;
• neteisingas laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų aiškinimas;
• nepakankamas gydymas ir netinkamas pradžia;
• nekontroliuojamas ITT, kuris skatina hiperhidrataciją;
• neteisinga pristatymo taktika;
• nepakankamas kraujavimo profilaktika.