Gestozės diagnozė

Gestozės diagnozė gali būti atliekama remiantis klinikinių ir laboratorinių kriterijų deriniu.

Preeklininės geostozės diagnozė antrojo nėštumo trimestro pradžioje atliekama remiantis šiais laboratorinių rodiklių pokyčiais:

• bandymas su apversimu (tris kartus kraujospūdžio matuojant 5 minučių intervale moters padėtyje jos pusėje, ant nugaros ir vėl jos pusėje). Bandymas laikomas teigiamu, kai diastolinis spaudimas pasikeičia daugiau nei 20 MMHg;
• uteroplacentinio kraujo tėkmės pažeidimas (SDD sumažėjimas gimdos arterijose ir mio membro spiralinės arterijos 14-16 savaičių laikotarpiu);
• trombocitų skaičiaus sumažėjimas, progresuojantis nėštumo metu (mažiau nei 160-10 ⁹ / L);
• hiperkoaguliacija hemostazės ląstelių ir plazmos jungtyje (trombocitų agregacijos padidėjimas iki 76%, APTT sumažėjimas mažesnis nei 20 sekundžių, hiperfibrinogenemija iki 4,5 g / l);
• antikoaguliantų lygio sumažėjimas (endogeninis heparinas iki 0,07 vienetų ml, antitrombinas III iki 63%);
• limfopenija (18% ar mažiau);
• lipidų peroksidacijos aktyvinimas;
• sumažėjęs antioksidacinis kraujo aktyvumas.

Gestozės kriterijus yra proteinurija, didesnė nei 0,3 g / l, hipertenzija - esant arteriniam slėgiui virš 135/85 mm Hg. Ir, esant hipotenzijai, sistolinis kraujospūdis padidėja daugiau kaip 30 mm Hg. Art. Nuo pradinio ir diastolinio - 15 mm Hg. P. Patinimas turi būti svarstomas tik tuo atveju, jei po naktinio miego jie neišnyksta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Specialūs tyrimo metodai gestozėje

Reikalingi tyrimo metodai apima matavimą kūno masės, kraujo spaudimas abiejų grupių, impulsų dažnį, diurezės, klinikinė kraujo ir šlapimo analizės, kasdien, baltymo šlapime, biocheminis analizės kraujyje (bendro baltymų, albumino, karbamido, gliukozės, elektrolitų, kreatinino, likutinio azoto, cholesterolio, tiesioginio ir netiesioginio bilirubino, alanino aminotransferazės (ALT), aspartato aminotransferazės (AST), šarminės fosfatazės, trigliceridų).

Kadangi taikomi papildomi tyrimo metodai:

• kasdieninė arterinio slėgio, EKG, CTG stebėsena;
• motininės ir vaisiaus hemodinamikos doplerometrija;
• dugno apžiūra;
• šlapimo analizė pagal Nechiporenko, šlapimo analizė pagal Zimnickio, Rebergo testą, bakterinė šlapimo kultūra;
• Gyvybinių motinos ir vaisiaus organų ultragarsas;
• hemostasiogram [thromboelastography, dalinis aktyvinto tromboplastino laiko (ADTL), ir trombocitų agregacijos, fibrinogeno skilimo produktų, endogeninio heparino koncentraciją, antitrombino III kiekvienos];
• lupus antikoagulianto apibrėžimas;
• antikūnų prieš chorioninį gonadotropiną apibrėžimas;
• centrinio veninio slėgio (CVP) matavimas.

Gestozės diagnozė I ir II trimestrais prieš klinikinių požymių pasireiškimą yra atliekama remiantis šiais pakeitimais:

• laipsniškas trombocitų skaičiaus sumažėjimas (iki 160 × 10 ⁹ / l ar mažiau), kai nėštumas progresuoja ;
• hiperkoaguliacija kraujagyslių ir plazmos hemostazės jungtyse:
  • padidinti trombocitų agregaciją iki 76%;
  • APTT sumažėjimas mažesnis nei 20 s;
  • hyperfibrinogenemija iki 4,5 g / l;
• antikoaguliantų lygio sumažėjimas:
  • endogeninis heparinas iki 0,07 V / ml;
  • antitrombinas III iki 63%;
• limfopenija (18% ar mažiau);
• lipidų peroksidacijos aktyvinimas (virš normos, priklausomai nuo nustatymo metodo);
• kraujo antioksidacinio aktyvumo lygio sumažėjimas (žemiau normos, priklausomai nuo nustatymo metodo);
• kraujo tėkmės pažeidimas kraujagyslėse. 2-3 iš pirmiau minėtų ženklų buvimas rodo didelę geostozės tikimybę po 20 nėštumo savaičių.

Gestozė gali pasireikšti kaip padidėjęs kraujospūdis monosimptominiu pavidalu, taip pat kartu su proteinurija ir / arba edema, pasireiškiančia po 20 nėštumo savaičių.

Nuolatinė edema yra ankstyvas gestozės simptomas. Yra tokių tipų edema.

• Paslėptas edema (nenormalus svorio prieaugis 500 g arba daugiau už 1 savaitę, teigiamą simptomų žiedas, naktinio šlapinimosi, diurezės sumažėjimas žemiau 900-1000 ml vandens apkrovos kiekiu 1400-1500 ml sumos).
• Aiški (matoma) edema:
  • I laipsnis - apatinių ir viršutinių galūnių edema;
  • II laipsnis - apatinių ir viršutinių galūnių patinimas, pilvo siena;
  • III laipsnis - apatinių ir viršutinių galūnių edemą, pilvo sieną ir veidą;
  • IV laipsnis - anasarca.

88-90% atvejų nėščių moterų edema tampa gestozė.

Gestozės organizacija įvertina gestozės sunkumą, panašų į skalę.

Gestozės sunkumui įvertinti Goecke skalė naudojama GM modifikavimui. Savelieva ir kt.

Kalbant apie sunkumą, gestozė yra padalinta į paprastą (iki 7 balų), vidutinio (8-11 balų) ir sunkios (12 ar daugiau taškų).

Nefropatijos sunkumo vertinimo skalė yra gana patogi. Tačiau neatsižvelgiama į kraujospūdį prieš nėštumą, o tai labai svarbu hipertenzinių būsenų diagnozavimui. Todėl 3 arterinės hipertenzijos sunkumo laipsnio paskirstymas priklauso nuo kraujospūdžio padidėjimo nėštumo metu lyginant su tuo, kuris buvo prieš nėštumą.

Šie kriterijai laikomi objektyviais geostozės sunkumo kriterijais:

• sistolinis kraujospūdis 160 mm Hg. Art. Ir aukščiau, diastolinis 110 mm Hg. Art. Ir aukštesnis;
• proteinurija iki 5 g / dieną ar daugiau;
• oligurija (šlapimo kiekis per dieną <400 ml);
• hypokinetic pagrindiniu mišiniu centrinis hemodinamika (Guo) su padidėjusia OPSS išreikštas žmogaus kraujo tekėjimą, kraujotakos sutrikimams dvišalių gimdos arterijų, padidėjimą pulso indeksu vidinės miego arterijos> 2.0, atgal srauto kraujo arterijose suprapubic;
• hemodinamikos parametrų normalizavimo ar pablogėjimo nebuvimas, atsižvelgiant į intensyvų gestozės gydymą;
• trombocitopenija (100 × 10 ⁹ / l);
• giocoagulation;
• padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas;
• hiperbilirubinemija.

Atsižvelgiant į komplikacijų tuo susiję hipertenzija nėštumo sunkumą, būtina iš kraujospūdį ambulatoriškai stebėti naudojimą, siekiant užtikrinti savalaikį ir teisingą diagnozę hipertenzija nėštumo laikotarpiu ir prognozavimo preeklampsijos, taip pat nuorodų ir preparatų laikymo antihipertenzinį gydymą. 24 valandų trukmės stebėjimas 24-30 minučių intervalais tarp matavimų pakankamai atspindi kasdieninę arterinio slėgio dinamiką. Be to, ambulatorinė kraujospūdis monitoringas leidžia nustatyti atvejus overdiagnosis, kuris yra labai svarbus, nes antihipertenzinio gydymo paskyrimas gali sukelti jatrogenines komplikacijų.

Mamų hemodinamikos tyrime nustatyti keturi pagrindiniai kraujotakos sistemos sutrikimų patogeneziniai variantai.

• Hiperkinetikos tipo CMG, neatsižvelgiant į OPSS ir euketinės tipo vertes su įprastomis OPSS vertėmis. Šioje įrašų vidutinio smegenų sutrikimų (9%), inkstų (9%), tipo gimdos ir placentos ir vaisiaus (7,2%) ir vnutriplatsentarnogo (69,4%) cirkuliacijos. 11% atvejų pasireiškė gimdos vaisiaus vystymosi sulėtėjimas. 91% pacientų kliniškai aptikta silpna geostozė. Gestozės gydymas yra veiksmingas daugeliu atvejų. Prognozė motinai ir vaisiui yra palanki.
• Eukinetinis CMG tipo tipas su padidėjusia OPSS reikšmėmis ir hipokinetiniu CMG tipu su įprastomis OPSS vertėmis. Šio tipo kraujo srauto sutrikimai, dažniausiai II laipsnio, registruojami inkstų arterijos sistemoje, gimdos ir placentos-vaisiaus ir intraplacentinio kraujo tėkme. Paprastai vidutinio sunkumo geostozės formos. Inetermininis vaisiaus vystymosi užlaikymas atskleidžiamas 30%, dekompensuojamas placentos nepakankamumas - 4,3%, preeklampsija - 1,8%. Gestozės gydymas veiksmingas 36%.
• Hipokinetinis CMG tipas, padidėjęs OPSS. Nustatyta, kad inkstų, gimdos placentos ir intraplacento kraujo tėkmės, daugiausia II ir III laipsnio, pokyčiai yra 100%. 42% kraujo tėkmės kraujyje sutrikimas gimdos arterijose. Dėl šios tipiškos vidutinio ir sunkaus laipsnio forma preeklampsijos, vaisiaus augimo atsilikimo 56%, dekompensuota placentofetal nesugebėjimas 7%, 9,4% preeklampsijos tipo. Nebuvo pastebėta hemodinamikos ir klinikinių rodiklių gerėjimo, atsižvelgiant į tęstinį gydymą, ir pusė nėščių moterų pablogėja. Prognozė motinai ir vaisiui nepalanki, nes tam tikros rūšies obligacijų hemodinamikos Daugiausia sunkios preeklampsijos, placentos nepakankamumas dekompensuota ir perinatalinio ir išankstinio pristatymo nuostolius.
• Išreikšti smegenų hemodinamikos sutrikimai (pulsacinio indekso padidėjimas vidinėje miego arterijoje daugiau nei 2,0 ir (arba) retrogradeinis kraujo tekėjimas viršutinėse arterijose). Šio tipo gestozės formos atsiranda sparčiai didėjant klinikiniam vaizdui (per 2-3 dienas). Nepriklausomai nuo centrinės, inkstų, gimdos ir placentos bei intraplacentinės hemodinamikos, 100% išprovokuoja preeklampsiją. Maksimalus laikotarpis nuo kraujo tėkmės patologinių reikšmių registravimo vidaus smegenų arterijose iki preeklampsijos klinikinio vaizdo evoliucijos neviršija 48 valandų.

Gestozės diferencinė diagnostika

Padidėjęs kraujospūdis nėštumo metu gali būti sukeltas hipertenzija prieš nėštumo metu (paprastai hipertenzija), cukriniu diabetu, inkstų liga, hipotiroidizmu, nutukimo, arterinės hipertenzijos, pasitaiko nėštumo metu (hipertenzija nėštumo metu), ir preeklampsijos. Nepaisant bendrų pasireiškimų, tai yra skirtingos ligos. Jų patogenezė, gydymas ir prognozė motinai ir vaisiui skiriasi. Tačiau svarbu prisiminti, kad šios ligos gali būti derinamos.

Klasikinės gestazės komplikacijos:

• ūminis inkstų nepakankamumas;
• širdies ir plaučių nepakankamumas;
• HELLP sindromas ir neryškios riebalinės hepatito (OZHGB);
• smegenų edema ir jo kraujavimas;
• smegenų koma.
• tinklainės atskyrimas;
• priešlaikinis išsidėstymas paprastai patenkančioje placentoje.

Šiuo metu HELLP sindromas ir OZHGB tampa vis svarbesni.

Klausimas, ar HELLP sindromas turėtų būti laikomas savarankiška liga ar viena iš nėštumo komplikacijų, ilgai išlieka prieštaringas. Pirmą kartą HELLP sindromas aprašė JA Pritchard 1954 1982 Weinstein pasiūlė žodis "hellp sindromas" apibrėžti specialią grupę nėščių moterų su preeklampsija, kurie pažymėtų hemolizę, hyperfermentemia ir sumažėjęs trombocitų skaičius. Daugeliui klinikų HELLP sindromas laikomas gestozės komplikacija.

HELLP sindromas: hemolizė H (hemolizė), padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas EL (padidėjęs kepenų fermentų kiekis), mažas trombocitų skaičius LP (mažas trombocitų skaičius). Esant stipriam gestozei ir eklampsijai, ji vystosi 4-12% ir būdinga didelė motina (iki 75%) ir perinatalinis mirtingumas. Trečiąjį nėštumo trimestrą HELLP sindromas išsivysto nuo 33 iki 39 savaičių, dažniau - 35 savaites. HELLP sindromas 30% atvejų nustatomas po gimdymo. Klinikiniam vaizdui būdingas agresyvus kursas ir greitas simptomų padidėjimas. Pradinės pasireiškimai yra nespecifinės ir apima galvos skausmą, nuovargį, vėmimą, pilvo skausmą, dažniau lokalizuotos dešinėje pusrutulyje arba difuziškai. Tada yra vėmimas, spalvotas kraujas, kraujosruvos injekcijos vietose, padidėjusi gelta ir kepenų nepakankamumas, traukuliai, ryški koma. Dažnai pastebite kepenų plyšį su kraujavimu į pilvo ertmę. Po gimdymo, dėl koaguliacijos sistemos pažeidimo gali atsirasti gausus kraujavimas iš gimdos. Iš HELLP sindromas gali pasireikšti klinika viso priešlaikinio būrys paprastai esančiame placentą, lydimas didžiulio kraujavimo ir coagulopathic greito formavimo inkstų ir kepenų nepakankamumas.

HELLP sindromo laboratoriniai požymiai yra:

• padidėjęs transaminazių kiekis (AST> 200 U / l, ALT> 70 U / l, LDH> 600 U / l);
• trombocitopenija (<100 × 10 ⁹ / l); antitrombino III lygio sumažėjimas žemiau 70%;
• intravaskulizuota hemolizė ir padidėjęs bilirubino kiekis, padidėjęs protrombino laikas ir APTT;
• fibrinogeno kiekio sumažėjimas - jis tampa mažesnis nei būtina nėštumo metu;
• padidėja azoto šlakų kiekis kraujyje;
• sumažinti cukraus kiekį kraujyje iki hipoglikemijos.

Gali būti pastebėti ne visi HELLP sindromo požymiai. Jei nėra hemolizinio sindromo, simptomų kompleksas vadinamas NELLP sindromu. Jei nėra ar mažai išreikšta trombocitopenija, liga vadinama HEL sindromu.

Ūminė nėščiųjų riebalinė hepatitas (OZHGB) retai pasitaiko dažniausiai nuo 1 iki 13 tūkstančių gimdymų, tačiau pavojinga nėštumo komplikacija dažnai būna pradinė. Su gimdyvėmis mirtingumas yra 60-85%, vaisius miršta dar dažniau. Klinikinio ligos eigoje yra 3 etapai.

• Pirmasis - distonija, paprastai prasideda 30-34-osios nėštumo savaitės metu. Yra neaiškių geosto požymių. Tipiški simptomai: pykinimas, vėmimas, anoreksija, pilvo skausmas, silpnumas, nuovargis, niežulys, rėmens, kuris iš pradžių trumpalaikės, su pertraukomis, ir tada tampa skausminga, nėra išgydoma ir baigiant vėmimas "kavos tirščiai". Patologinė pagrindas šis simptomas yra erozirovanie arba išopėjimas stemplės su išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromo (DIC) vystymosi gleivinę.
• Antrasis (po 1-2 savaičių nuo ligos pradžios) yra skydliaukė. Gelta paprastai būna intensyvi, bet gali būti lengvi. Šiuo metu auga silpnumas, blogiau rėmuo, pykinimas ir vėmimas (dažnai kraujingomis išmatomis), 120-140 tachikardija per minutę, deginimo pojūtis krūtinėje, pilvo skausmas, karščiavimas, oligoanuria, periferinė edema, skysčio kaupimasis serozines ertmių, auga kepenų nepakankamumas simptomus. Kilus inkstų pažeidimui atsiranda įvairių laipsnių inkstų nepakankamumas. Klinikiniai požymiai yra kartu su greitu kepenų sumažėjimu.
• Trečiąja (1-2 savaites po gelta atsiradimo) būdingas stiprus fulminantinis kepenų nepakankamumas ir ūminis inkstų nepakankamumas. Pacientų sąmonė išlieka ilgą laiką iki galinės ligos stadijos. Labai stiprus kraujavimas iš gimdos, kitų organų ir audinių yra sunkus DVS sindromas. OZHGB dažnai komplikuoja stemplės, skrandžio ir žarnų gleivinės opos. Smegenyse, kasoje yra didžiulių kraujavimų, dėl kurių pagreitėja mirtina ligos baigtis. Su OZGBB dažnai atsiranda kepenų koma su sutrikusia smegenų funkcija nuo nedidelių sąmonės sutrikimų iki gilaus jos praradimo ir refleksų slopinimo. Priešingai nei įprasta kepenų koma šioje patologijoje, ne išsiskiria alkalozė, o metabolinė acidozė. Ligos trukmė yra nuo kelių dienų iki 7-8 savaičių.

Kai nustatytas biocheminis kraujo tyrimas:

• Hiperbilirubinemija dėl tiesioginės frakcijos;
• hipoproteinemija (<60 g / l); hipofibrinogenemija (<2 g / l);
• nepaaiškinta trombocitopenija; šiek tiek padidėjęs transaminazių kiekis, staigiai sumažėjęs antitrombino III kiekis;
• padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis serume, leukocitozė (iki 20 000-30 000), metabolinė acidozė.

Kepenų ultragarsu atskleidžiamas padidėjęs echogeniškumas, o kompiuterine tomografija - sumažėja rentgeno tankis.

OZHGB morfologiniai požymiai yra labai specifiniai ir būdingi tuo, kad centrolobulinėje organo dalyje jie rodo ryškią hepatocitų riebalinę distrofiją, kai nėra nekrozės. Kvėpavimo organų centrinės skilčių kepenų ląstelės išsiplėstos ir yra putojančios išvaizdos dėl mažiausių riebalų lašelių kaupimosi citoplazmoje.

Paprastai kepenų biopsija neįmanoma dėl sunkių kraujavimo sutrikimų.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]