Pūlingas artritas

Terminas „pūlingas artritas“ reiškia įvairias nespecifinių uždegiminių ir nekrozinių procesų formas, vykstančias sąnario ertmėje ir paraartikuliniuose audiniuose. Pūlingas didelių sąnarių artritas sudaro 12–20 % visų pūlingų chirurginių ligų. Iki šiol jų gydymas buvo labai sunkus, ką rodo didelis ligos recidyvų procentas, siekiantis 6,1–32,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kas sukelia pūlingą artritą?

Bet kokie pūlingi mikrobai, patekę į sąnario ertmę, gali sukelti sąnario elementų ar viso sąnario uždegimą, pūlingą artritą. Dažniausiai pasitaikantys patogenai yra Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologiniai tyrimai dažnai atskleidžia gramneigiamų ir gramteigiamų mikroorganizmų asociacijų padidėjimą esant didelei sąnario skysčio ir aplinkinių audinių mikrobinei taršai (iki 108–109 mikrobų kūnelių 1 g audinio). Vyrauja gramneigiami mikroorganizmai (Pseudomonas aeruginosa ir Acinetobacter).

Skiriamas egzogeninės ir endogeninės kilmės pūlingas didelių sąnarių artritas. Egzogeninis pūlingas artritas išsivysto po atvirų sąnarių traumų (potrauminių ir šautinių), po injekcijų ir chirurginio uždarų traumų gydymo bei įvairių ortopedinių ligų (poinjekcinių ir pooperacinių). Endogeninis pūlingas artritas yra įvairių ligų komplikacija ir antrinė sepsio apraiška.

Didžioji dauguma pacientų, sergančių pūlingu didelių sąnarių artritu, turi potrauminę ligos genezę. Esant šautinėms didelių sąnarių žaizdoms, pūlingos komplikacijos stebimos dažniau (32–35 %) nei esant atviriems kitos genezės lūžiams (14–17 %). Po chirurginių ir injekcinių intervencijų jos išsivysto 6–8 % atvejų. Poinjekcinis pūlingas didelių sąnarių artritas yra gana retas. Paprastai jis atsiranda po steroidinių vaistų (dažniausiai Kenalog) suleidimo į sąnario ertmę deformuojančiai artrozei, reumatoidiniam poliartritui ir diabetinei osteoartropatijai gydyti. Potrauminis pūlingas artritas pusei atvejų pažeidžia čiurnos sąnarį. Poinjekcinio artrito sergančių pacientų grupėje vyrauja kelio sąnario pažeidimas.

Pūlingo artrito trukmė ir sunkumas yra nuolatinio darbingumo praradimo priežastis pacientams 40–45 % atvejų. Bendroje negalios struktūroje pūlingas didelių sąnarių artritas sudaro 11,7–12,5 %.

Sąnario infekcijos išsivystymo prielaidos yra jo sandarumo pažeidimas ir skysčio ertmių, apsuptų sinovijos membrana su gausiu kapiliarų tinklu, buvimas. Priklausomai nuo uždegiminio proceso išsivystymo stadijos, artritas gali pasireikšti sinovitu (tik sinovijos membranos uždegimas), paraartikuliniu flegmonu, panartritu, chondritu ir osteoartritu. Sinovijos membranos uždegimas gali būti pūlingas arba serozinis. Kai uždegiminis procesas plinta į sąnarinę kremzlę ir kaulinį audinį, susidaro pūlingai destruktyvus osteoartritas, paraartikulinis flegmonas, epifizinis osteomielitas, panartritas.

Pūlingo artrito simptomai

Pūlingas artritas pasireiškia įvairiai, jo simptomai priklauso nuo proceso paplitimo. Izoliuotas bursitas ir sinovijos membranos pažeidimas daugiausia pasireiškia skausmu ir jautrumu palpuojant. Dėl skausmo aktyvūs judesiai yra riboti, sąnario tūris padidėja, odos raukšlės išsilygina; nustatoma odos hipertermija ir hiperemija. Raiščių aparato irimas sukelia patologinį sąnario paslankumą arba išnirimus. Pagrindinis diagnostinis metodas yra sąnario punkcija, po kurios atliekamas punkcijos tyrimas. Pūlingo artrito išsivystymo stadija ir paraartikuliarinių audinių pažeidimo mastas nustatomi klinikiniais metodais ir naudojant tuos pačius objektyvius kriterijus kaip ir osteomielito atveju. Reikėtų pažymėti, kad sergant uždegiminėmis sąnarių ligomis, MRT jautrumas yra didesnis nei KT. Artroskopija turi didesnes diagnostines galimybes nustatant sąnarinių struktūrų pažeidimo laipsnį.

Klasifikacija

Priklausomai nuo mikroorganizmų prasiskverbimo kelių, pūlingas artritas gali būti pirminis – dėl sąnario pažeidimo, ir antrinis – kai uždegiminis procesas juda iš aplinkinių ar tolimų uždegimo židinių. Pagal audinių pažeidimo tūrį išskiriami trys artrito tipai:

Pūlingas artritas be destruktyvių sąnarių elementų pokyčių:

• nepažeidžiant paraartikulinių audinių;
• su pūlingu uždegimu ir pūlingomis-nekrotinėmis paraartikulinės srities žaizdomis.

Pūlingas artritas su destruktyviais kapsulės, raiščių ir kremzlės pokyčiais:

• nepažeidžiant paraartikulinių audinių;
• su pūlingu uždegimu ir pūlingomis-nekrotinėmis paraartikulinės srities žaizdomis;
• su pūlingomis paraartikulinės srities fistulėmis.

Pūlingas osteoartritas su destruktyviais sąnarinės kremzlės pokyčiais ir kaulų osteomielitu:

• nepažeidžiant paraartikulinių audinių;
• su pūlingu uždegimu ir pūlingomis-nekrotinėmis paraartikulinės srities žaizdomis;
• su pūlingomis paraartikulinės srities fistulėmis.

Minkštųjų audinių pažeidimas gali pasireikšti šiomis formomis: paraartikulinė flegmona, pūlingos-nekrozės ir pūlingos-granuliacijos žaizdos didelio sąnario srityje, pūlingos paraartikulinės srities fistulės. Audinių pažeidimo mastas lemia pirminio sužalojimo pobūdį traumos metu, pirminio pūlingo židinio dydį ir chirurginių intervencijų apimtį (panardinimo metalo osteosintezė, komplikuota pūlingos infekcijos ir daugybės chirurginių gydymo būdų, dėl kurių neišvengiamai padidėjo pradinis žaizdų dydis).

[ 11 ], [ 12 ]

Pūlingo artrito gydymas

Pūlingas artritas gydomas taip pat, kaip ir osteomielitas.

Chirurginis gydymas

Chirurginio gydymo taktika pagrįsta aktyvaus chirurginio pūlingų žaizdų valdymo metodo principais. Ją sudaro šie pagrindiniai komponentai:

• sąnario punkcija;
• sąnario ertmės srautinis-aspiracinis drenažas perforuotais vamzdeliais, po kurio ilgalaikis sąnario ertmės skalavimas antiseptiniais ir antibiotikų tirpalais;
• radikalus chirurginis pūlingo židinio gydymas, pašalinant visus negyvybingus minkštuosius audinius ir pašalinant nekrozines zonas;
• vietinis žaizdų gydymas paraartikulinėje srityje daugiakomponentiniais tepalais, pagrįstais polietilenglikoliu arba kontroliuojamoje abakterinėje aplinkoje;
• papildomi fiziniai žaizdų gydymo metodai: pulsuojantis antiseptikų ir antibiotikų srautas, žemo dažnio ultragarsinis poveikis antibiotikų ir proteolitinių fermentų tirpalais;
• ankstyvas žaizdos plastinis uždarymas ir minkštųjų audinių defekto pakeitimas pilnasluoksniais vaskuliarizuotomis atvartais;
• rekonstrukcinės kaulų plastinės operacijos.

Ankstesnių etapų gydymo rezultatų analizė parodė, kad gydymo sudėtingumą lėmė šie veiksniai:

• sunku nustatyti didelio sąnario ir aplinkinių audinių pažeidimo pobūdį ir mastą naudojant tradicinius diagnostikos metodus;
• pažeidimo sunkumas ir sunkumai kovojant su pūlinga infekcija ertmėje dėl anatominių ir funkcinių jos struktūros ypatybių;
• daugybės paliatyviųjų operacijų, skirtų tik ertmės drenažui, naudojimas, net ir esant žalingoms pažeidimo formoms;
• blogai parinkta ir ilgalaikė imobilizacija daugiapakopio gydymo metu, kuri žymiai pablogina funkcinius rezultatus gydant pūlingą artritą be destruktyvių pokyčių;
• Pirminio sąnarių pažeidimo sunkumas sergant artrito po injekcijos formomis.

Chirurginė taktika ir chirurginio gydymo apimtis planuojama atsižvelgiant į išsamaus paciento tyrimo rezultatus. Priklausomai nuo chirurginės situacijos (struktūrų pažeidimo apimties, pobūdžio ir ypatybių), vienu ar keliais etapais taikomi pagrindiniai pūlingo stambiųjų sąnarių artrito chirurginio gydymo principai.

Pūlingo artrito gydymo metodas parenkamas atsižvelgiant į ligos tipą. Esant pūlingam artritui be destruktyvių sąnario elementų pokyčių (I tipas), sąnario ertmėje stebimas sinovitas ir pūlingas eksudatas. Nustačius pažeidimo mastą, perforuotu silikoniniu vamzdeliu atliekama didelio sąnario ertmės punkcija ir drenavimas. Abu vamzdelio galai per atskiras dūrio vietas išvedami į odą. Prireikus, priklausomai nuo pažeisto sąnario konfigūracijos, įstatomi keli drenažo vamzdeliai. Sunkiais atvejais drenažas atliekamas kontroliuojant ultragarsu arba KT. Vėliau nustatomas ilgalaikis srautinis-aspiracinis drenažas antiseptiniais ir antibiotikų tirpalais, parenkamais atsižvelgiant į mikroorganizmų jautrumą jiems. Vidutinė ertmės plovimo trukmė yra 20–25 dienos. Reikėtų pabrėžti, kad ilgalaikis srautinis-aspiracinis drenažas yra nepaprastai svarbus gydant izoliuotą artritą, kai dar įmanoma išsaugoti pažeisto sąnario anatominį ir funkcinį vientisumą. Per šį laiką, taikant sisteminį antibakterinį gydymą, didžiąja dauguma atvejų galima pašalinti pūlingo artrito reiškinius. Pūlingų žaizdų gydymas ir minkštųjų audinių defektų pakeitimas paraartikulinėje srityje pacientams, sergantiems pūlingu uždegimu ir pūlingomis-nekrotinėmis žaizdomis šioje srityje, atliekamas pagal pūlingų žaizdų gydymo principus.

Chirurginis pacientų, sergančių pūlingu artritu ir destruktyviais kapsulės, raiščių ir kremzlės pokyčiais (II tipas), gydymas susideda iš plačios artrotomijos, negyvybingų minkštųjų audinių iškirpimo, pažeistų sąnarinių paviršių rezekcijos. Ertmės drenažas atliekamas vizualiai kontroliuojant aukščiau aprašytu būdu, prijungus srauto-aspiracijos sistemą. Kapsulės ir visavertės odos atkūrimas atliekamas pirmiausia arba ankstyvosiose stadijose vienu iš plastinės chirurgijos metodų. Imobilizacija arba artrodezė atliekama naudojant ortozę arba išorinį fiksacijos įtaisą.

Sunkiausių pacientų, kuriems pūlingas-nekrozinis procesas apima visus sąnario elementus ir plinta į sąnarį sudarančius kaulus, sukeldamas jų destrukcijas ir sekvestraciją (III tipas), gydymas apima visus aktyvaus chirurginio pūlingo artrito gydymo metodo principus. Chirurginė intervencija susideda iš pažeisto sąnario rezekcijos, plataus pūlingo židinio atvėrimo, pašalinant negyvybingus minkštuosius audinius, ir pažeistų kaulų sričių rezekcijos sveikuose audiniuose. Po radikalaus pūlingo židinio chirurginio gydymo susidaro dideli žaizdos paviršiai ir kaulų defektai. Po sąnarinių paviršių rezekcijos atliekama sąnario artrodezė, naudojant išorinį fiksavimo įtaisą. Jei kaulų defektas yra didesnis nei 3 cm, atliekama dozuota kaulų fragmentų aproksimacija ir vėlesnis jų suspaudimas. Gautas ilgojo kaulo defektas arba galūnės sutrumpėjimas koreguojamas naudojant Ilizarovo distrakcijos osteosintezės metodą.

Chirurginis pūlingų-nekrozinių paraartikuliarinės srities žaizdų gydymas, taip pat pūlingų fistulių su randuotai pakitusia oda iškirpimas lydi plačių žaizdų paviršių ir minkštųjų audinių defektų susidarymą. Joms uždaryti ir atkurti visavertę odą paraartikuliarinėse srityse naudojami įvairūs plastinės chirurgijos metodai – nuo žaizdų plastinės chirurgijos su laisvu odos atvartu nefunkcinėje zonoje iki plastinės chirurgijos su įvairiais krauju aprūpinamais atvartais, įskaitant mikrochirurginius metodus. Atkuriamųjų operacijų pobūdis priklauso nuo susidariusių minkštųjų audinių žaizdų defektų dydžio. Pirminės ir ankstyvosios plastinės operacijos leidžia anksti uždaryti plačius žaizdų paviršius visaverte oda. Tai sudaro optimalias sąlygas normaliam sąnario funkcionavimui arba veiksmingai osteoplastinei chirurgijai ir nuospaudų formavimuisi.

Pūlingo artrito aktyvaus chirurginio gydymo metodo taikymas leidžia pašalinti pūlinį židinį, atkurti pažeistos galūnės atramos gebėjimą. Pastaraisiais metais artroskopiniai metodai buvo efektyviai taikomi gydant sunkų artritą su nepažeista sąnarine kremzle ir ribotu uždegiminiu procesu. Ši technologija leidžia atsisakyti atviros artrotomijos ir ankstyvos sinovektomijos reikšmingai daliai pacientų, o tai lemia geresnius rezultatus sergantiems pūlingu artritu.