Oligoartritas

Oligoartritas – 2–3 sąnarių uždegimas – būdingas daugeliui ligų. Norint patvirtinti uždegiminį oligoartrito pobūdį, labai svarbu ištirti smegenų skystį, nustatant didelę citozę (>1000 1 μl), taip pat ar nėra radiologinių pokyčių, būdingų įvairioms neuždegiminėms sąnarių ligoms (osteoartritui, išeminei kaulų nekrozei). Oligoartritui būdingi radiologiniai pokyčiai vystosi lėtai, per mėnesius, o pirmasis iš jų yra periartikulinė osteoporozė. Vienintelė išimtis yra pūlingas artritas (periartikulinė osteoporozė ir kremzlės irimo požymiai sąnario tarpo susiaurėjimo pavidalu gali pasireikšti per kelias dienas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia oligoartritą?

Oligoartritas, lydimas karščiavimo (> 38 °C)

Aptarti septinį oligoartrito pobūdį būtina tik retais atvejais (sergama sepsiu, kai vyrauja monoartritas). Oligoartritas gali pasireikšti sergant stafilokokine sepse, gonorėja ir brucelioze. Pagrindinė diagnostinė vertė yra anamnezė, bendri intoksikacijos simptomai (karščiavimas su šaltkrėčiu, stiprus silpnumas, galvos skausmas), labai stiprus skausmas pažeistuose sąnariuose (įskaitant ramybės būsenoje), infekcijos patekimo vartų nustatymas ir būdingi „ekstraartikuliariniai“ simptomai (sergama gonorėja – pūslelinis arba papulinis bėrimas su hemoraginiu turiniu). Lemiamą reikšmę diagnozei turi smegenų skysčio tyrimo rezultatai (citozė > 50 000, vyraujant neutrofilams); bakterioskopija su Gramo dažymu ir teigiamas pasėlio rezultatas.

Neinfekcinės ligos, kurias visada arba kai kuriais atvejais lydi karščiavimas, yra Stilio liga, reaktyvusis oligoartritas, mikrokristalinis artritas (podagra ir kalcio pirofosfato kristalų nusėdimo liga), RA, ARF, taip pat onkologinės ligos, pasireiškiančios paraneoplastinėmis apraiškomis oligoartrito pavidalu.

Suaugusiųjų Stilio liga

Pagrindinė diferencinė diagnostinė vertė yra savotiškas bėrimas (niežtintis, daugiausia taškuotas, lašišos spalvos, atsiranda karščiavimo piko metu), reikšminga periferinio kraujo ir smegenų skysčio leukocitozė, didelė feritino koncentracija ir normalus prokalcitonino kiekis kraujyje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktyvusis oligoartritas

Būdingas aiškus chronologinis ryšys (per 1–3 savaites) su kliniškai išreikšta ūmine žarnyno ar urogenitaline infekcija (daugiausia sukelta Chlmydia trachomatis); asimetrinis didelių ir vidutinių kojų sąnarių oligoartritas; entezitas; daktilitas; kartais ir kryžkaulio-kaulio sąnario uždegimas, spondilitas, keratoderma, konjunktyvitas. Kai kuriais atvejais karščiavimas gali lydėti ir oligoartritą, išsivystantį kartu su kitais seronegatyviais spondiloartritais (psoriaziniu artritu, AS, oligoartritu sergant lėtinėmis uždegiminėmis žarnyno ligomis).

Podagra

Oligoartritas (daugiausia apatinių galūnių sąnarių) paprastai nėra pirmasis podagros pasireiškimas. Tokiems pacientams paprastai yra buvęs pasikartojantis ūminis monoartritas. Pagrindinė diagnostinė vertė yra uratų kristalų aptikimas smegenų skystyje.

Kalcio pirofosfato kristalų nusėdimo liga

Pirofosfato podagra, pseudopodagra, chondrokalcinozė. Dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Gali išprovokuoti tarpinė infekcija, trauma, operacija. Paprastai pažeidžiami kelio sąnariai. Chondrokalcinozė būdinga tiek kliniškai pažeistiems, tiek kitiems sąnariams (menisko ir sąnarinės kremzlės kalcifikacija). Diagnozę patvirtina pirofosfato kalcino dihidrato kristalų aptikimas smegenų skystyje.

Reumatoidinis artritas

Oligoartritas, lydimas karščiavimo, labiau būdingas seronegatyviam ligos variantui.

Ūminis reumatinis karščiavimas

Diagnostiškai svarbu chronologinis ryšys su ūminiu tonzilitu, faringitu ir (arba) skarlatina, labai stiprus sąnarių skausmas, migruojantis artrito pobūdis, širdies pažeidimo požymiai ir ūminės streptokokinės infekcijos serologinių žymenų nustatymas. Taip pat galimas poststreptokokinis oligoartritas be širdies pažeidimo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Onkologinės ligos

Suaugusiesiems oligoartritas reguliariai stebimas sergant ūmine leukemija, lėtine limfocitine leukemija ir kai kuriais limfomų tipais (angioimunoblastine limfadenopatija). Šie simptomai turėtų kelti nerimą dėl hematologinių ir limfinių navikų: generalizuotas limfmazgių, kepenų ir blužnies padidėjimas, nuolatiniai periferinio kraujo pokyčiai (anemija, hiperleukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę į nesubrendusias formas, leukopenija, pancitopenija).

Vertingi, nors ir ne absoliučiai vertingi, norint atskirti bakterines infekcijas, atsirandančias dėl oligoartrito (išskyrus tuberkuliozę), nuo neinfekcinio artrito, lydimo karščiavimo, yra prokalcitonino ir kraujo tyrimų rezultatai; padidėjęs prokalcitonino kiekis daugiau nei 0,5 pg/ml greičiausiai rodo bakterinę infekciją. Neigiamas šio tyrimo rezultatas neatmeta infekcijos diagnozės.

Lėtinis oligoartritas be karščiavimo

Daugumai pacientų galiausiai diagnozuojama liga iš seronegatyvaus spondiloartrito arba reumatoidinio artrito grupės.

Seronegatyvaus spondiloartrito grupės ligoms būdingi daugiausia asimetriški kojų didelių ir vidutinių sąnarių pažeidimai, taip pat papildomi požymiai, tokie kaip entezitas (ypač kulno srityje), distalinių tarpfalanginių rankų sąnarių artritas, daktilitas (oligoartritas kartu su tenosinovitas), krūtinkaulio sąnarių pažeidimai, kryžkaulio-kaulio uždegimas, spondilitas, priekinis uveitas, aortos vožtuvo nepakankamumas, prieširdžių ir skilvelių laidumo sutrikimai, odos ir nagų psoriazė, HLA-B27 nustatymas, Krono ligos ar nespecifinio opinio kolito požymiai, šios grupės ligų buvimas tiesioginiuose giminaičiuose. Dažniausiai lėtinis šios ligų grupės oligoartritas pastebimas pacientams, sergantiems psoriaze. Įtarus spondiloartritą, neatsižvelgiant į klinikinius požymius, atliekamas kryžkaulio-klusikaulio sąnarių rentgeno tyrimas.

Sergant reumatoidiniu artritu, 1–3 sąnarių pažeidimas paprastai yra tik santykinai trumpalaikė ligos fazė. Laikui bėgant (dažniausiai per pirmuosius ligos metus) prisijungia ir kitų sąnarių uždegimas, įskaitant smulkius rankų ir kojų sąnarius.

Kaip atpažinti oligoartritą?

Norint patikslinti oligoartrito nozologinę diagnozę, pirmiausia svarbu surinkti anamnezę ir nustatyti kitų organų bei sistemų pokyčius, būdingus įvairioms reumatinėms, endokrininėms, medžiagų apykaitos ir kitoms ligoms.

Sinovinės biopsijos vaidmuo

Apskritai sinovijos membranos biopsijos diagnostinė vertė yra maža. Paprastai įprastas morfologinis tyrimas nesuteikia daugiau informacijos nei pilnas smegenų skysčio tyrimas. Tik retais atvejais ir kartais tik naudojant specialius dažus, sinovijos membranos biopsija gali nustatyti anksčiau neaiškią diagnozę, pavyzdžiui, sergant granulomatinėmis ligomis (sarkoidoze, tuberkulioze), hemochromatoze (geležies dažymas pagal Perlsą), Whipple liga (dažymas jodo reagentu - Schiff), amiloidoze (dažymas Kongo raudonuoju). Kaip įrodyta, smegenų skysčio tyrimas yra informatyvesnis esant mikrokristaliniam artritui, osteoartritui, o sinovijos biopsija (atlikus artroskopiją) - sinovijos chondromatozei ir sinovijos membranos hemangiomai. Tačiau reikia pažymėti, kad sinovijos biopsija visada pageidautina, kai įtariamos sąnarių ligos, kurioms būdingi specifiniai morfologiniai pokyčiai (tuberkuliozė, sarkoidozė, amiloidozė), kai diagnozės patvirtinti neįmanoma mažiau invaziniais metodais. Be to, sinovinė biopsija su vėlesniu mikrobiologiniu tyrimu taip pat nurodoma tais atvejais, kai įtariamas infekcinis sąnario pažeidimas tiek ūminio pūlingo, tiek lėtinio nepūlingo artrito atveju, pavyzdžiui, sergant Whipple liga, grybeliniu oligoartritu ir kt.

Rentgeno ir kiti vaizdo gavimo metodai

Norint nustatyti oligoartrito priežastis ir išaiškinti pažeistų sąnarių būklę, privaloma atlikti radiografiją. Nėra radiografinių požymių, kurie būtų patognomoniniai atskiroms sąnarių ligoms, tačiau pakitimų, kurie neprieštarauja ar prieštarauja uždegiminiam sąnarių pažeidimui arba kuriais galima nukreipti diagnostiką teisinga linkme.

• Pūlingas oligoartritas: greitas (pirmosiomis savaitėmis) periartikulinės osteoporozės vystymasis ir sąnario erdvės susiaurėjimas.
• Lėtinis nepūlingas oligoartritas: RA būdinga tokia radiologinių pokyčių raidos seka: periartikulinė osteoporozė -> ertmės susiaurėjimas -> kraštinės cistos ir erozijos. Nukrypimai nuo šios sekos (pavyzdžiui, periartikulinės osteoporozės nebuvimas esant sąnario ertmės susiaurėjimui) turėtų būti laikomi prieštaravimu šiai diagnozei.
• Periferinių sąnarių oligoartritas sergant spondiloartritu: periartikulinės osteoporozės gali nebūti, gali būti stebima židininė osteoporozinio audinio proliferacija (aplink erozijas, kapsulės ir sausgyslių prisitvirtinimo vietose), metafizės ar diafizės periostitas.
• Psoriazinis oligoartritas: tipinė intrasąnarinė ir ekstrasąnarinė osteolizė, daugiakryptės kaulų subluksacijos; būdingas distalinių tarpfalanginių rankų sąnarių pažeidimas.
• Podagrinis oligoartritas: sergant lėtiniu artritu, galimos intraosezinės cistos ir marginalinės erozijos tiek sąnarinėse kaulų dalyse, tiek aplink sąnarį; periartikulinė osteoporozė reta; pakitimai dažniausiai aptinkami didžiųjų pirštų sąnariuose.
• Kalcio pirofosfato kristalų nusėdimo liga: tipinė chondrokalcinozė (meniskai, sąnarinė kremzlė), antrinės osteoartrozės požymiai kartu su periartikuline osteoporoze; chondrokalcinozė dažniausiai lokalizuota kelio sąnariuose, trikampėje kremzlėje riešo sąnariuose ir gaktos simfizės kremzlėje.

Pagrindinis sąnarių ultragarso vaidmuo oligoartrito diagnostikoje ir diferencinėje diagnostikoje yra išsiaiškinti sunkiai tiesiogiai apžiūrimų sąnarių (peties ir klubo) būklę. Šis metodas leidžia įvertinti sąnario ertmėje susikaupusių skysčių buvimą, nustatyti prie sąnario srities prisitvirtinusių sausgyslių patologiją (plyšimus, tenosinovitą) ir giliai įsišaknijusias bursas (bursitą).

Rentgeno KT leidžia išsiaiškinti daugiausia sąnarių kaulinių struktūrų būklę. Šis tyrimas ypač vertingas diagnozuojant tas sąnarių ligas, kurių pirminiai pokyčiai lokalizuojasi kauliniame audinyje (tuberkuliozė, septinis oligoartritas dėl osteomielito), taip pat oligoartrito su kaulų navikais (pavyzdžiui, osteoidine osteoma) diferencinei diagnostikai.

MRT, skirtingai nei rentgeno-KT, yra informatyviausias minkštųjų audinių (kremzlės, meniskų, sąnarinių raiščių, sinovijos membranos, sausgyslių, sinovijos maišelių) būklės vizualizavimui. Be to, MRT leidžia nustatyti kaulų čiulpų edemą. Šiuo atžvilgiu jis naudojamas ankstyvai osteoartrito, kitų ligų, pagrįstų sąnarinės kremzlės patologija, išeminės kaulų nekrozės, paslėptų kaulų lūžių (stresinių lūžių), kryžkaulio-kaulio kaulo uždegimo diagnostikai, kelio sąnario meniskų ir kryžminių raiščių trauminės patologijos, periartikulinių minkštųjų audinių patologijos nustatymui.

Skeleto scintigrafija, naudojant bisfosfonatus, žymėtus techneciu-99m, leidžia nustatyti kaulinio audinio sritis, kuriose sustiprėja metabolizmas (padidėja radionuklidų kaupimasis). Be to, šis radiofarmacinis preparatas kaupiasi tuose sąnarių audiniuose, kuriuose sustiprėja kraujotaka (pavyzdžiui, sinovinėje membranoje sergant artritu). Dėl labai didelio jautrumo ir mažo specifiškumo šis metodas daugiausia naudojamas norint gauti preliminarią informaciją apie patologinio proceso lokalizaciją. Nustatytų pokyčių pobūdis paprastai reikalauja papildomo patikslinimo naudojant tomografinius tyrimo metodus.