Gimdos priedų uždegimas (salpingoforitas) - gydymas

Ūminio gimdos priedų uždegimo gydymas turėtų būti atliekamas tik ligoninėje. Ši taisyklė taikoma ir pacientams, kuriems procesas yra ūminis, be akivaizdžių klinikinių apraiškų. Kuo greičiau pacientas bus hospitalizuotas, tuo greičiau bus pradėtas tinkamas gydymas ir tuo didesnė tikimybė sumažinti galimų nepageidaujamų reiškinių, būdingų šiai ligai, skaičių. Mūsų stebėjimais, bandymai gydyti pacientus ambulatoriškai beveik 3 kartus padidina tokių tiesioginių ir tolimų komplikacijų, kaip uždegiminio proceso išplitimas ir pūlingų židinių susidarymas mažajame dubenyje, ligos lėtinė eiga, menstruacijų ir reprodukcinių funkcijų sutrikimas bei negimdinio nėštumo vystymasis, procentą.

Pacientams reikalingas fizinis ir protinis poilsis. Priklausomai nuo ligos ypatybių, skiriamas 3-5-7 dienų lovos režimas. Iš dietos neįtraukiami aštrūs patiekalai. Moterims, sergančioms ūminėmis vidaus lytinių organų uždegiminėmis ligomis, ypač esant pasikartojančiai lėtinio proceso eigai, būdingi įvairūs psichoemociniai sutrikimai (miego sutrikimai, apetito svyravimai, padidėjęs dirglumas, greitas nuovargis ir kt.). Todėl patartina į pacientų gydymą įtraukti psichoterapeutą, skirti raminamųjų, migdomųjų vaistų.

Pagrindinis ūminio gimdos priedų uždegimo gydymo metodas yra antibakterinis gydymas. Jis atliekamas tiek savarankiškai, tiek kartu su chirurginiais gydymo metodais. Antibakterinis gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau, t. y. iš karto po medžiagos paėmimo bakterioskopiniams, citologiniams ir kultūriniams tyrimams. Floros pobūdžio ir jos jautrumo antibiotikams nustatymas reikalauja tam tikro laiko, o antibakterinio gydymo paskyrimas, kaip jau minėta, yra skubi priemonė, todėl vaistai turi būti parenkami empiriškai, vadovaujantis šiomis taisyklėmis:

1. Atsižvelkite į klinikinį ligos vaizdą, kuris turi savų savybių skirtingiems patogenams.
2. Atminkite, kad šiuolaikinėmis sąlygomis uždegiminį procesą dažnai sukelia mišri infekcija.
3. Nepamirškite apie galimą dviejų fazių ligos eigą dėl anaerobinės infekcijos pridėjimo.
4. Jei po 3 dienų gydymo nėra klinikinio poveikio, pakeiskite antibiotikų režimą.

Pavyzdžiui, ūminis gonorėjos etiologijos priedų uždegimas pasižymi šiais požymiais: ligos pradžia susijusi su menstruacijomis; daugybiniai pažeidimai; abiejų pusių priedų pažeidimas; dažnas infekcijos plitimas į dubens pilvaplėvę; kruvinos arba pūlingos išskyros iš lytinių takų. Gonokokai dažnai egzistuoja kartu su trichomonadomis ir chlamidijomis. Pasirinktas vaistas šioje situacijoje yra penicilinas kartu su metronidazolu arba tinidazolu standartinėmis dozėmis. Patvirtinus chlamidinės infekcijos buvimą, pridedami tetraciklino antibiotikai arba makrolidai.

Ūminis chlamidinis salpingitas pasižymi gana lengva, bet užsitęsusia eiga. Pagrindiniai pacientų nusiskundimai yra maudantis skausmas apatinėje pilvo dalyje, plintantis į apatinę nugaros dalį, kryžkaulį ir kirkšnį. Išsivysčius perihepatitui, pridedamas skausmas dešiniajame hipochondriume. Išskyros iš lytinių takų yra gausios, seroziškai pūlingos arba pūlingai serozinės. Paprastai visi simptomai palaipsniui stiprėja. Pusei pacientų, kuriems procesas yra objektyviai sunkus, kūno temperatūra išlieka normali arba subfebrili. Chlamidinė infekcija retai sukelia kiaušintakių ir kiaušidžių darinių susidarymą, tačiau dėl polinkio vystytis adheziniam procesui ji sukelia kiaušintakių nevaisingumą. Tik ankstyvas etiotropinis gydymas gali išsaugoti moters sveikatą ir reprodukcinę funkciją. Aktyviausiai prieš chlamidijas veikia tetraciklinai ir makrolidai, kuriuos reikia skirti gana didelėmis dozėmis ilgą laiką.

Tetraciklinas ir oksitetraciklino dihidratas skiriami per burną po 0,5 g (500 000 TV) kas 6 valandas 2–3 savaites, tetraciklino hidrochloridas – į raumenis po 0,05–0,1 g 2–3 kartus per dieną 10 dienų. Doksiciklino hidrochloridas (vibramicinas) gali būti vartojamas pagal šią schemą: 3 dienas, 2 kapsulės (0,2 g) 3 kartus per dieną ir (0 dienų, 1 kapsulė (0,1 g) 3 kartus per dieną.

Eritromicinas vartojamas per burną po 0,5 g (500 000 TV) 4 kartus per dieną 10–14 dienų. Eritromicino fosfatas į veną leidžiamas po 0,2 g (200 000 TV) kas 8 valandas 7–10 dienų; vaistas skiedžiamas 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir lėtai sulašinamas per 3–5 minutes.

Antibakterinio gydymo, skirto anaerobinei infekcijai pašalinti, poreikį rodo šie uždegiminio proceso prieduose klinikiniai požymiai: ūminis ligos atsiradimas po gimdymo, abortų, kitų intrauterininių intervencijų arba spiralės fone, pasireiškiantis aukšta temperatūra, šaltkrėčiu, stipriu skausmo sindromu. Anaerobinė tarša gali būti rodoma pakartotiniu paciento būklės pablogėjimu, nepaisant standartinio antibakterinio gydymo („dviejų pakopų“ proceso). Objektyvus anaerobinės infekcijos tyrimas atskleidžia ryškią audinių infiltraciją, absceso susidarymą ir nemalonų puvimo kvapą. Santykinai maža leukocitozė lydima nedidelio hemoglobino kiekio sumažėjimo ir reikšmingo ESR padidėjimo. Įtarus anaerobinę infekciją, pasirinktini vaistai yra metronidazolas (flagil, klion, trichopolum) ir tinidazolas (fazizhin, trikanix). Metronidazolas ir jo analogai skiriami per burną po 0,5 g 3–5 kartus per dieną; tiidazolas – 0,5 g 2 kartus per dieną; gydymo kursas yra 7–10 dienų. Sunkiais atvejais - 100 ml metragolio (500 mg) į veną leidžiama du kartus per dieną.

Klindamicinas (dalacinas C) yra labai veiksmingas prieš anaerobus, o linkomicinas ir chloramfenikolis yra šiek tiek mažiau veiksmingi. Klindamicino galima leisti į veną po 0,6–0,9 g kas 6–8 valandas arba per burną po 0,45 g 3–4 kartus per dieną. Linkomicino hidrochloridas leidžiamas į raumenis po 0,6 g kas 8 valandas arba per burną po 0,5 g 3 kartus per dieną. Levomicetinas vartojamas per burną po 0,5 g 3–4 kartus per dieną; chloramfenikolio sukcinatas leidžiamas į raumenis arba į veną po 0,5–1 g kas 8–12 valandų.

Jei nėra aiškių klinikinių požymių, būdingų tam tikro tipo infekcijai, prieš gaunant laboratorinio tyrimo rezultatus, patartina skirti antibiotikų derinį, apimantį dažniausiai pasitaikantį patogenų spektrą: gonokokus, chlamidijas, gramteigiamus ir gramneigiamus aerobus bei anaerobus. Be to, renkantis vaistą, būtina atsižvelgti į antibiotikų prasiskverbimo į pažeistą organą greitį ir jų skilimo pusinės eliminacijos laiką uždegimo židinyje. Šie deriniai atitinka šiuos reikalavimus:

• - penicilinai su aminoglikozidais;
• - cefalosporinai su aminoglikozidais;
• - cefalosporinai su tetraciklinais;
• - linkomicinas arba klindamicinas su aminoglikozidais.

Nereikėtų pamiršti, kad pusiau sintetiniai penicilinai, cefalosporinai ir aminoglikozidai pasižymi plačiu veikimo spektru prieš gramteigiamus ir gramneigiamus aerobinius mikroorganizmus, tačiau nėra pakankamai aktyvūs prieš ne klostridinius anaerobus, chlamidijas ir mikoplazmas. Tačiau naujausi penicilinai (piperacilinas, aelocilinas) ir cefalosporinai (cefotaksimas, cefoksitinas) yra veiksmingi prieš daugelį anaerobų formų. Tetraciklinų grupės antibiotikai pasižymi gana plačiu antimikrobinio poveikio spektru, įskaitant chlamidijas ir mikoplazmas, tačiau neveikia anaerobinės infekcijos. Linkomicinas ir klindamicinas yra aktyvūs prieš daugumą gramteigiamų kokų, kai kurias gramteigiamų bakterijų, daugelį nesporų formuojančių anaerobų, mikoplazmą. Aminoglikozidai yra plataus spektro antibiotikai; Jie veiksmingi prieš gramteigiamas ir ypač gramneigiamas bakterijas, tačiau neturi poveikio chlamidijoms ir anaerobams. Todėl pacientams, įtariamiems anaerobine infekcija, patartina papildyti antibiotikų derinį metronidazolu arba tinidazolu.

Vaistų dozės priklauso nuo uždegiminio proceso stadijos ir masto. Ūminio katarinio salpingito ir salpingoooforito atveju, kai nėra dubens pilvaplėvės uždegimo požymių, pakanka skirti vidutines antibiotikų dozes į raumenis 7–10 dienų:

• 1–2 milijonai vienetų penicilino natrio arba kalio druskos kas 6 valandas;
• 1 g meticilino natrio druskos taip pat kas 3 valandas;
• 0,5 g oksacilino arba ampicilino natrio druskos 4–6 kartus per dieną;
• 1 g ampiokso 3-4 kartus per dieną;
• 0,5 g cefaloridino (ceporino) arba cefazolino (cefzolo) kas 6 valandas;
• 0,6 g linkomicino hidrochlorido po 8 valandų, klindamicino fosfatas (Dalacin C) toje pačioje dozėje;
• 0,5 g kanamicino sulfato 2–3 kartus per dieną;
• 0,04 g gentamicino sulfato 3 kartus per dieną.

Dauguma tetraciklinų grupės vaistų vartojami per burną tabletėmis arba kapsulėmis: tetraciklino hidrochloridas 0,2 g 4 kartus per dieną, metaciklino hidrochloridas 0,3 g 2 kartus per dieną, doksiciklino hidrochloridas 0,1 g taip pat 2 kartus per dieną.

Ūminis adneksitas, patogenetiškai susijęs su intrauterininėmis manipuliacijomis, dirbtiniais abortais (ypač ne ligoninėje), intrauterininiu spirale, operacijomis vidaus lytiniuose organuose, kelia įtarimą dėl anaerobinės infekcijos išsivystymo galimybės, todėl tokiais atvejais rekomenduojama papildyti antibakterinių vaistų kompleksą tinidazolo arba metronidazolo preparatais. Metronidazolas (Flagyl, Trichopolum, Klion) skiriamas per burną po 0,5 g 3 kartus per dieną, tinidazolas (Fazizhin, Tricanix) – po 0,5 g 2 kartus per dieną.

Ūminio pūlingo salpingito ar adneksito atveju antibakterinio gydymo intensyvumas turėtų būti padidintas, todėl, didinant antibiotikų dozes, patartina vieną iš jų leisti į veną. Racionaliausiu deriniu, užtikrinančiu platų antibakterinio poveikio spektrą, greitį ir įsiskverbimo į pažeidimą gylį, laikomas aminoglikozidų vartojimas į raumenis kartu su klindamicino infuzija į veną. Gana veiksmingas yra aminoglikozidų vartojimo į raumenis ir penicilinų arba cefalosporinų infuzijos į veną derinys. Šiuo atveju gentamicino sulfatas skiriamas po 80 mg kas 8–12 valandų, kanamicino sulfatas – po 0,5 g kas 6 valandas. Klindamicino fosfato lašinės infuzijos į veną atliekamos po 600 mg kas 6-8 valandas, benzilpenicilino natrio druskos – po 5-10 milijonų TV kas 12 valandų, karbenicilino dinatrio druskos – po 2 g kas 4-6 valandas, ampicilino natrio druskos – po 1 g kas 4-6 valandas, cefaloridino arba cefazolino – po 1 g kas 6-8 valandas. Gana pagrįsta antibiotikų derinį papildyti metronidazolu (Metrogyl) į veną po 500 mg 2-3 kartus per dieną, o teigiamos reakcijos į chlamidijas atveju – doksiciklinu (100 mg kas 12 valandų, taip pat į veną).

Esant palankiam klinikiniam poveikiui, antibiotikus į veną reikia leisti mažiausiai 4 dienas, o vėliau galima skirti į raumenis ir į veną leidžiamus antibiotikus. Antibiotikų terapija nutraukiama praėjus 2 dienoms po to, kai kūno temperatūra normalizuojasi, bet ne anksčiau kaip 10 dieną nuo gydymo pradžios. Nesant teigiamos dinamikos, paciento gydymo planą reikia peržiūrėti laiku, t. y. ne vėliau kaip per 48 valandas. Terapijos veiksmingumas stebimas įvertinus klinikinius ir laboratorinius rodiklius: kūno temperatūrą, skausmą, pilvaplėvės požymius, klinikinius ir biocheminius kraujo tyrimus, atspindinčius ūminę uždegimo fazę. Prireikus naudojama laparoskopija.

Siekiant padidinti antibakterinio gydymo veiksmingumą, pastaraisiais metais sėkmingai pradėtos taikyti intrauterininės antibiotikų injekcijos pagal B. I. Medvedevo ir kt. (1986) metodą. Naudojame įvairius plataus spektro vaistus, bet dažniausiai aminoglikozidus: kanamicino sulfatą, gentamicino sulfatą, tobramiciną, amikaciną. Transcervikaliai, neplečiant gimdos kaklelio kanalo, ilga adata kreiptuve įvedama į vamzdinio kampo sritį; adatos galiukas pailginamas 1,5–2 mm; po gleivine ir iš dalies į raumenų sluoksnį suleidžiama 2–3 ml tirpalo, kuriame yra paros arba vienkartinė antibiotiko dozė. Vienkartinė dozės injekcija buvo naudojama tik tais atvejais, kai ligos eigai reikėjo naudoti maksimalų vaisto kiekį. Dėl to, kad antibiotikų nebuvo galima ištirpinti ribotame skysčio tūryje (2–3 ml), į gimdą buvo leidžiama tik dalis paros dozės, likusi dalis papildant įprastomis intramuskulinėmis injekcijomis. Gydymo kursas – 6–8 intrauterininės injekcijos vieną kartą per dieną, pakaitomis į dešinę ir į kairę puses.

Sulfanilamidų grupės vaistai ir nitrofurano dariniai šiuo metu neužima pirmaujančios vietos ūminio gimdos priedų uždegimo terapijoje; jie vartojami tais atvejais, kai laboratoriniai tyrimai patvirtina patogenų atsparumą antibiotikams. Paprastai skiriami pailginto atpalaidavimo sulfonamidai, kurių vartojimas sukelia mažiau šalutinių poveikių. Sulfapiridazinas vartojamas per burną vieną kartą per dieną: 2 g pirmąją vartojimo dieną, 1 g – kitomis dienomis. Gydymo kursas yra 7 dienos. Sulfamonometoksinas ir sulfadimetoksinas sunkios ligos eigos atvejais vartojami tomis pačiomis dozėmis; lengvos ir vidutinio sunkumo ligos eigos atveju vaistų dozės sumažinamos perpus: 1 g pirmąją vartojimo dieną, 0,5 g – kitomis dienomis. Vartojamas kombinuotas vaistas Bactrim (Biseptol), kurio 1 tabletė arba 1 ampulė (5 ml) yra 400 mg sulfametoksazolo ir 80 mg trimetoprimo. Lengvo ir vidutinio sunkumo uždegiminio proceso atvejais pacientams skiriama po 2 tabletes 2 kartus per dieną; sunkiais atvejais 2 Biseptol ampulės (10 ml) praskiedžiamos 250 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5% gliukozės tirpalo ir lašinamos į veną kas 12 valandų. Gydymo kursas yra 5-7 dienos. Nitrofurano grupės vaistai (furaginas, furadoninas, furazolidonas) skiriami po 0,1 g 4 kartus per dieną. Furagino kalio druska (Solafur) gali būti lašinama į veną 0,1% tirpalo pavidalu po 300-500 ml per dieną. Gydymo nitrofuranais kursas trunka 7-10 dienų.

Antibiotikų terapijos trukmė, ypač nusilpusiems pacientams, reikalauja profilaktinio priešgrybelinių vaistų vartojimo. Šiuo tikslu 3–4 kartus per dieną geriamos 1 milijono vienetų nistatino tabletės ir 500 tūkstančių vienetų levorino tabletės.

Į terapinių medžiagų, turinčių analgezinių, karščiavimą mažinančių ir priešuždegiminių savybių, kompleksą racionalu įtraukti pirazolono darinius. Tai antipirinas ir amidopirinas, kurie skiriami tabletėmis po 0,25 g 2–3 kartus per dieną, butadionas – 0,05 g 4 kartus per dieną, analginas – tabletėmis po 0,5 g arba injekcijomis po 1–2 ml 50 % tirpalo.

Antihistamininių vaistų, sukeliančių priešuždegiminį poveikį, vartojimas yra patogenetiškai pagrįstas. 2–3 kartus per dieną pacientams skiriamas difenhidraminas tabletėmis po 0,05 g arba į raumenis 1–2 ml 1% tirpalo, diprazinas (pipolfenas) tabletėmis po 0,025 g arba į raumenis 1 ml 2,5% tirpalo, suprastinas tabletėmis po 0,025 g arba 1 ml 2% tirpalo į raumenis, tavegilas tabletėmis (0,001 g) arba injekcijomis (2 ml, kuriose yra 0,002 g medžiagos). Antihistamininių vaistų poveikį sustiprina kalcio chloridas ir gliukonatas, kurių 10% tirpalo į veną leidžiama 5–10 ml. G. M. Saveljeva ir L. V. Antonova (1987) primygtinai rekomenduoja vartoti histaglobuliną, kuris yra histamino chlorido ir γ-globulino derinys, kuris padidina organizmo gebėjimą inaktyvuoti laisvą gnetaminą ir sustiprina apsaugines kraujo savybes. Histaglobulinas švirkščiamas po oda kas 2-4 dienas po 1-2-3 ml, gydymo kursas yra 3-6 injekcijos.

Į terapinių priemonių kompleksą, reguliuojantį centrinės nervų sistemos funkcijas, stiprinantį analgetikų poveikį ir turintį spazmolitinių savybių, pageidautina įtraukti raminamuosius vaistus. Plačiai vartojama valerijono šaknų užpilas ir tinktūra, sukatžolės žolės užpilas ir tinktūra, bijūnų tinktūra.

Uždegiminės gimdos priedų ligos dažnai išsivysto moterims, kurioms pastebimai sumažėja specifinis imuninis reaktyvumas ir susilpnėja nespecifinė organizmo apsauga. Etiotropinis antibiotikų terapija dar labiau sutrikdo procesus, užtikrinančius mikroorganizmo atsparumą infekcijos poveikiui. Todėl paciento atsparumo infekcijai didinimas yra svarbi kompleksinio gydymo dalis. Šiuo tikslu gali būti naudojamas gana platus vaistų spektras:

• antistafilokokinis imunoglobulinas: 5 ml į raumenis kas 1-2 dienas, 3-5 injekcijų kursui;
• normalusis žmogaus imunoglobulinas arba poliglobulinas: 3 ml į raumenis kas 1-2 dienas, 3-5 injekcijų kursui;
• adsorbuotas stafilokokinis anatoksinas po 0,5–1 ml po oda apatinio mentės kampo srityje kas 3–4 dienas, 3 injekcijų kursui; Taip pat rekomenduojama ši koncentruoto išgryninto stafilokokinio anatoksino vartojimo schema: po šlaunies kirkšnies raukšlės oda kartą per 3 dienas didėjančiomis dozėmis (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 ir 1,2 ml), vaistas vartojamas praėjus ūminiams adneksito simptomams;
• jei patvirtinama ligos stafilokokinė kilmė, puikų poveikį suteikia 200 ml hiperimuninės antistafilokokinės plazmos įvedimas į veną, kuris, priklausomai nuo ligos sunkumo, kartojamas po 1-2-3 dienų;
• pirimidino ir purino dariniai, kurie didina antibiotikų veiksmingumą, stimuliuoja fagocitozę ir antikūnų gamybą, pasižymi ryškiomis priešuždegiminėmis ir anabolinėmis savybėmis: iš pirimidino darinių plačiausiai vartojami pentoksilas tabletėmis po 0,4 g 3 kartus per dieną ir metiluracilas tabletėmis po 0,5 g 3 kartus per dieną, o iš purino darinių – kalio orotatas po 0,5 g 2 kartus per dieną;
• Baltymų fermentas lizocimas, kuris kartu su gebėjimu stimuliuoti nespecifinį organizmo reaktyvumą, turi antibakterinių ir priešuždegiminių savybių, įvedamas į raumenis po 100 mg 2–3 kartus per dieną 7–10 dienų kursu;
• vitaminai B12, C ir folio rūgštis, kurie sustiprina adjuvantų, t. y. medžiagų, kurios didina nespecifinę organizmo apsaugą, poveikį;
• bakterinės kilmės lipopolisacharidai, iš kurių labiausiai ištirtas prodigiosanas, kuris aktyvina ląstelinį imunitetą, didina gama globulinų kiekį ir turi adjuvantinį poveikį antikūnų sintezėje: 0,005% prodigiosano tirpalas 0,5–1 ml kiekyje įšvirkščiamas į raumenis kas 4 dienas, gydymo kursas – 3–4 injekcijos;
• kiti vaistai, stimuliuojantys imunologinius procesus, ypač levamizolis (dekaris), timalinas, taktivinas.

Levamizolis daugiausia veikia ląstelinio imuniteto faktorius, normalizuodamas T limfocitų ir fagocitų funkcijas. Yra daug vaisto vartojimo schemų. Naudojamos šios schemos:

• 50 mg vieną kartą per dieną 3 dienas iš eilės su 4 dienų pertrauka, 450 mg vienam kursui;
• 150 mg kartą per savaitę, taip pat 450 mg per kursą.

Levamizolis draudžiamas esant nepalankiai alerginei anamnezei, sunkioms kepenų ir inkstų ligoms bei leukocitų kiekiui periferiniame kraujyje, mažesniam nei 4 • 109 ^/ l.

Timalinas reguliuoja T ir B limfocitų skaičių ir santykį, stimuliuoja ląstelių imuninį atsaką, stiprina fagocitozę ir greitina regeneracijos procesus. Jis skiriamas į raumenis po 10 mg 2–3 kartus per dieną 7–10 dienų.

Taktivinas normalizuoja kiekybinius ir funkcinius imuniteto T sistemos rodiklius. Jis švirkščiamas po oda po 1 ml vieną kartą per dieną 7–14 dienų.

Nespecifinių gynybos ir imuniteto faktorių stimuliavimas gali būti pasiektas autotransfuzuojant ultravioletiniais spinduliais apšvitintą kraują (AUFOK). Kartu su komplemento ir neutrofilų fagocitinio aktyvumo aktyvavimu, lizocimo normalizavimu, T ir B limfocitų kiekybinių ir funkcinių savybių padidėjimu, AUFOK turi įvairiapusį poveikį paciento organizmui. Stiprus baktericidinis ir deguonimi prisotinantis poveikis, stimuliuojantis poveikis kraujodaros ir regeneracijos procesams, teigiamas poveikis kraujo reologinėms savybėms ir mikrocirkuliacijai yra plačiai paplitusio AUFOK vartojimo moterų lytinių organų ūminėms uždegiminėms ligoms gydyti pagrindas. Apšvitinto kraujo tūris nustatomas 1-2 ml 1 kg pacientės kūno svorio greičiu. Eksfuzijos ir infuzijos greitis yra 20 ml/min. Gydymo kursas yra 5-10 seansų.

Esant sunkiam apsinuodijimui, lydinčiam ūminių uždegiminių procesų vystymąsi, skiriama infuzinė terapija, griežtai kontroliuojant į organizmą įvedamų tirpalų ir išskiriamo skysčio (šlapimo, prakaito, skystų garų išsiskyrimo pro plaučius) kiekio santykį. Jei inkstų šalinimo funkcija nesutrikusi, didžiausias tirpalų kiekis skiriamas 30 ml/(kg • parą) greičiu. Padidėjus kūno temperatūrai 1 °C, infuzinio skysčio kiekis padidėja 5 ml/(kg • parą). Kai vidutinis paciento kūno svoris yra 60–70 kg, per parą į veną suleidžiama apie 2000 ml skysčio.

Reikėtų pažymėti, kad detoksikacinį poveikį galima pasiekti taikant 3 principus:

• kraujo skiedimas, kuris sumažina toksinų koncentraciją; šiam tikslui gali būti naudojami bet kokie plazmos pakaitalai, įskaitant druskos tirpalus ir gliukozę;
• toksinų pritraukimas iš kraujo ir intersticinės erdvės ir jų prisijungimas susidarant kompleksams (hemodams, neohemodams, polidams, neokompensanui) arba adsorbcijai molekulių paviršiuje (reololigliucinas, želatinolis, albuminas);
• toksinų pašalinimas su šlapimu didinant diurezę (manitolis, lasix).

Kad kompleksinis ūminio adneksito gydymas būtų sėkmingas, kiekvienu konkrečiu ligos atveju būtina laikytis individualaus požiūrio taisyklės. Tai liečia ne tik racionalų gydymą antibiotikais, kaip aptarta aukščiau. Visi gydymo komponentai turi būti individualizuoti.

Pavyzdžiui, 60% atvejų lėtinio priedų uždegimo paūmėjimas nėra susijęs su infekcinio agento aktyvacija ar pakartotine infekcija. Jį išprovokuoja nespecifiniai veiksniai: pervargimas, hipotermija, stresinės situacijos ir ekstragenitalinės ligos, sumažėjus moters organizmo imunologiniam reaktyvumui. Lėtinio adneksito recidyvo patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka autosensibilizacijos ir autoalergijos procesai, nervų sistemos disfunkcija; hemodinamikos sutrikimas mažojo dubens kraujagyslių baseine, sutrikusi steroidinių hormonų sintezė kiaušidėse. Visa tai lemia individualų kompleksinės terapijos pasirinkimą. Tokiais atvejais nereikia ilgalaikio ir masinio antibiotikų gydymo. Dėmesys skiriamas desensibilizuojančių, reologiškai aktyvių, nespecifinių priešuždegiminių vaistų vartojimui, kartu taikant imunokorekciją ir adaptogenų vartojimą. Racionalu skirti minimalias lytinių hormonų, vitaminų dozes ir anksti pradėti kineziterapiją, atsižvelgiant į menstruacinio ciklo fazę.

Ūminio katarinio salpingito arba salpingoooforito, pasižyminčio lengvomis klinikinėmis apraiškomis, atveju, be tinkamo antibakterinio gydymo, pakanka skirti raminamųjų ir antihistamininių vaistų, pirimidino arba purino darinių ir vitaminų. Jei uždegiminis procesas turi vidutinę klinikinę eigą, tuomet, taikant tinkamą antibiotikų terapiją, būtina parenteraliniu būdu vartoti antihistamininius vaistus ir sustiprinti imunokorekciją. Pateisinami AUFO seansai ir detoksikuojančios infuzijos.

Objektyviai sunki ūminio ar lėtinio gimdos priedų uždegimo eiga reikalauja maksimalaus visų terapinių medžiagų vartojimo. Intensyvi antibakterinė, detoksikuojanti, desensibilizuojanti, imunokorekcinė terapija atliekama atidžiai stebint klinikinę situaciją ir kontroliuojant laboratorinius tyrimus. Tolesnio gydymo pasirinkimas priklauso nuo to, kuriuo iš trijų patologinio proceso variantų vystysis:

1. teigiama klinikinių ir laboratorinių apraiškų dinamika;
2. tolesnė ligos progresija;
3. reikšmingų paciento būklės pokyčių nebuvimas per 48 valandas.

Pirmuoju atveju pradėtą terapiją reikia tęsti, nes ji pasirodė esanti tinkama.

Antruoju atveju paciento būklės pablogėjimas rodo grėsmę arba jau įvykusią piosalpinkso, piovaro ar tubo-kiaušidžių darinio perforaciją. Šios komplikacijos požymiai yra: staigus apatinės pilvo dalies skausmo padidėjimas, lydimas vėmimo; staigi kūno temperatūros kilimas su šaltkrėčiu; pilvaplėvės simptomų atsiradimas; laipsniškas priedų padidėjimas su ribų aiškumo praradimu; staigus periferinio kraujo leukocitų formulės pablogėjimas; ESR padidėjimas. Tokioje situacijoje reikalinga skubi chirurginė intervencija.

Trečiuoju atveju reikia išsiaiškinti priedų būklę, kad būtų galima koreguoti tolesnę terapiją. Šiuolaikinėmis sąlygomis tokioje situacijoje pasirinkimo metodas yra terapinė ir diagnostinė laparoskopija. Jei patvirtinamas ūminis katarinis arba pūlingas salpingitas, atliekamas priedų srities drenažas, po kurio 3–5 dienas skiriami antibiotikai.

Jei laparoskopijos metu aptinkamas besivystantis piosalpinksas, piovaras arba tubo-kiaušidžių abscesas, renkantis gydymo taktiką, reikia atsižvelgti į pacientės amžių, norą išsaugoti reprodukcinę funkciją ir gretutines moters lytinių organų patologijas (gimdos fibromas, priedų endometriozę, kiaušidžių cistas ir kt.). Moterims, vyresnėms nei 35 metų, taip pat bet kokio amžiaus pacientams, sergantiems gretutinėmis lytinių organų patologijomis, galima apsiriboti drenažo įvedimu į uždegimo vietą tolesniam antibiotikų gydymui. Nesumažinant bendro priešuždegiminio gydymo intensyvumo, būtina atidžiai stebėti proceso dinamiką. Jei pacientės būklė pablogėja, gali kilti skubios chirurginės intervencijos klausimas. Jei aktyvų uždegiminį procesą galima pašalinti, bet priedų susidarymas išlieka, pacientė tampa kandidate planinei chirurginei intervencijai. Jaunoms moterims, neturinčioms gretutinių lytinių organų patologijų ir norinčioms išsaugoti reprodukcinę funkciją, laparoskopijos metu patartina atlikti pūlingo darinio punkciją, ištuštinti eksudatą, išplauti ir nusausinti ertmę, taip suteikiant galimybę 3–5 dienas tiesiogiai į pažeidimą suleisti antibakterinių vaistų. Optimalus tokios terapijos variantas yra ją atlikti kontroliuojant dinaminei laparoskopijai.

Uždegiminių darinių punkcija gali būti atliekama per užpakalinę makšties slankstelį, kontroliuojant ultragarsiniu (pageidautina transvaginaliniu) tyrimu arba kompiuterine tomografija. Išsiurbus pūlingą eksudatą, ertmė drenuojama specialiu kateteriu arba skiriami antibiotikai. Pastaruoju atveju pūlingo darinio punkcija gali būti atliekama 2–3 kartus su 2–3 dienų intervalu. Kai kurie autoriai pabrėžia tokio gydymo metodo netinkamumą, nurodydami gimdos priedų destruktyvių pokyčių su jų pūlingu pažeidimu mastą. Mums atrodo, kad ši nuomonė pagrįsta tik pasikartojančio lėtinio uždegiminio proceso atvejais, kai susidaro dvišaliai piosalpinkso arba tubo-kiaušidžių abscesai: Tačiau jei ūminis priedų uždegimas su vienpusio absceso susidarymu kiaušintakyje ar kiaušidėje įvyksta pirmą kartą, jei tai nėra endomiometrito pasekmė ir nėra derinamas su dubens peritonitu, galima tikėtis teigiamo poveikio. Šiuolaikiniai diagnostikos metodai (laparoskopija, transvaginalinė echografija, kompiuterinė tomografija) užtikrina tikslią diagnostiką ir švelnią punkciją, o naujausi antibakteriniai vaistai sėkmingai pašalina infekciją. Kai kurie autoriai teigia, kad 41,8% moterų, kurioms buvo taikyta kompleksinė terapija, naudojant dinaminę terapinę ir diagnostinę laparoskopiją, transabdominalinį arba transvaginalinį drenažą, išsaugotas kiaušintakių praeinamumas.

Didžiojoje daugumoje atvejų ūminius uždegiminius procesus gimdos prieduose galima pašalinti konservatyviais gydymo metodais: mūsų duomenimis, 96,5 %. Laparotomijos indikacijos gali būti suformuluotos taip:

• įtariama pūlingos formacijos perforacija prieduose;
• piosalpinxo, piovariumo ar tubo-kiaušidžių absceso buvimas IUD fone;
• ūminio gimdos priedų uždegimo komplikacija su pūlingu parametritu;
• Kompleksinio gydymo, naudojant laparoskopinį drenažą, neefektyvumas, atliekamas per 2–3 dienas.

Gimdos priedų uždegimo operacijos nėra standartinės nei apimtimi, nei technika. Chirurginės intervencijos pobūdis priklauso nuo:

• proceso paplitimas prieduose (piosalpinksas, piovaras, tubo-kiaušidžių formavimasis; vienpusis, dvipusis pažeidimas; parametrinio audinio įsitraukimas);
• sukibimo proceso sunkumas pilvo ertmėje;
• ligos ryšys su gimdymu, abortais, intrauterininėmis menstruacijomis;
• gretutinių reprodukcinės sistemos ligų buvimas;
• paciento amžius.

Jaunoms moterims būtina išnaudoti menkiausią galimybę išsaugoti reprodukcinę funkciją. Operacijos metu pašalinami tik pakitę organai: kiaušintakiai arba jų priedėliai pažeistoje pusėje. Tačiau jei operacija dėl pūlingo priedėlių uždegimo atliekama jaunoms moterims, sergančioms pogimdyminiu, poabortiniu endomiometritu arba esant spiralei, jos taikymo sritis turėtų būti išplėsta iki gimdos pašalinimo su abiem kiaušintakiais. Kiaušidė pašalinama tik tuo atveju, jei joje yra patologinių pokyčių. Didelė parametrinių audinių infiltracija leidžia apsiriboti jos amputacija, o ne gimdos pašalinimu, nors su šia nuomone sutinka ne visi. Kiaušidžių, gimdos kūno ir gimdos kaklelio navikiniai pažeidimai reikalauja tinkamo operacijos išplėtimo.

Chirurginės intervencijos radikalumas didėja su moters amžiumi. Moterims, vyresnėms nei 35 metų, esant vienpusiam ataugų pažeidimui, tikslinga pašalinti antrąjį kiaušintakį. Moterims, vyresnėms nei 45 metų, jei būtinas chirurginis ūminių ataugų uždegiminių ligų gydymas, prasminga atlikti panhisterektomiją.

Siekiant išvengti pooperacinių komplikacijų, atliekamas privalomas dubens arba pilvo ertmės drenažas, kurio metu išlieka aktualus individualaus požiūrio principas. Jei nėra reikšmingo sukibimo proceso, jei nėra gretimų organų audinių infiltracijos, jei pasiekiama patikima hemostazė, tuomet pakanka į dubenį įvesti ploną drenažo vamzdelį antibiotikams, pastarasis paprastai pašalinamas 4-tą pooperacinio laikotarpio dieną.

Esant ryškiems sąaugoms, didelei infiltracijai ir padidėjusiam audinių kraujavimui, būtinas pakankamas drenažas, kad būtų užtikrintas žaizdos sekreto nutekėjimas. Geras efektas gali būti pasiektas drenuojant mažąjį dubenį per užpakalinę makšties snapą (užpakalinė kolpotomija atliekant gimdos supravaginalinę amputaciją) arba per angą makšties kupolyje (gimdos ekstirpacijos metu). Tuo pačiu metu per priešpriešines angas hipogastrinėse srityse įkišami ploni vamzdeliai antibiotikams ir, jei reikia, analitės tirpalui suleisti.

Pooperaciniu laikotarpiu rekomenduojama taikyti nuolatinio aspiracinio-plovimo drenažo metodą, kuris susideda iš priverstinio suskystinto žaizdos eksudato, pūlių ir fibrino išsiurbimo per dvigubo liumeno silikoninius vamzdelius. Siauras vamzdelio liumenas skirtas analitinių tirpalų įvedimui, platus – suskystinto eksudato išsiurbimui. Aspiracija atliekama automatiškai OP-1 prietaisu 5–7 dienas. Drenažo vamzdeliai prie pašalinto absceso guolio gali būti įvesti per makšties kaklą arba per pilvo sienelę.

Esant dideliam audinių infiltracijai aplink pūlingą gimdos ataugų darinį, drenažas sėkmingai atliekamas marlės tamponėliais, įdėtais į guminę pirštinę. Įprastoje chirurginėje pirštinėje pirštai nupjaunami beveik ties pagrindu, delne ir pirštinės nugarėlėje išpjaunamos kelios maždaug 1 cm skersmens skylutės. Į pirštinės vidų įdedamos kelios 2–3 cm pločio marlės juostelės ir vienas plonas silikoninis vamzdelis. Marlės juostelės priglaudžiamos prie kiekvieno piršto pagrindo, neperžengiant ribos; vamzdelis ištraukiamas iš pirštinės 5–6 cm atstumu. Paruoštas pirštinės-marlės drenažas per priešpriešinę angą pilvo sienos hipogastrinėje srityje priglaudžiamas prie absceso guolio ir atsargiai ištiesinamas per visą jo plotą. Pirštinės manžetė, marlės juostelių galai ir silikoninis vamzdelis, skirtas antibiotikams suleisti, lieka pilvo sienos paviršiuje. Guminėje pirštinėje įdėti marlės drenažai gerai funkcionuoja, 7 dienas ar ilgiau netampa gleivingi, nesukelia pragulų žarnyno sienelėje ir lengvai pašalinami kartu su pirštine. Vamzdelis antibiotikams vartoti paprastai veikia 4 dienas, o po to išimamas.

Pooperaciniu laikotarpiu būtina tęsti intensyvią terapiją šiose pagrindinėse srityse:

• kovoti su infekcija, atsižvelgiant į bakteriologinių tyrimų ir antibiotikų rezultatus;
• infuzinė-transfuzinė terapija, skirta detoksikacijai, baltymų ir elektrolitų pusiausvyros normalizavimui, kraujo reologinių savybių gerinimui;
• nespecifinės priešuždegiminės terapijos įgyvendinimas, desensibilizuojančiųjų medžiagų naudojimas;
• poveikis paciento imuninei būklei;
• vitaminų terapija ir anabolinių medžiagų vartojimas;
• pakankamas žarnyno funkcijos stimuliavimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]