Glaukoma - chirurgija

Šiuolaikinės glaukomos operacijos, naudojamos šioms operacijoms:

1. pagerinti akispūdžio skysčio nutekėjimą;
2. akispūdžio skysčio gamybos sumažėjimas.

Jei sumažėja akispūdžio skysčio gamyba, sutrinka inervacija, išsivysto ragenos distrofija ir kt. Matant akį, operacijos ant ciliarinio kūno yra nepageidaujamos.

Norint padidinti akispūdį, chirurginės intervencijos atliekamos akispūdžio susilaikymo vietoje.

Kita koncepcija – sukurti naujus nutekėjimo takus:

1. anastomozės prie priekinės kameros kampo ir portikozės lovos venų;
2. miokleizė - dalis vidinio tiesiosios žarnos raumens su kraujagyslių pluoštu persodinama į priekinės kameros kampą;
3. dalis episkleros kartu su indais yra panardinta į priekinės kameros kampą;
4. įterpti įvairius vamzdžius (drenažą), sukurti vožtuvus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paciento paruošimas operacijai

1. Jie kiek įmanoma sumažina akispūdį ir mažina padidėjusį kraujospūdį. Anticholinerginių vaistų vartojimas nutraukiamas 2–3 savaites prieš vartojimą, nes jie padidina kraujavimą.
2. Difenhidraminas su promedolu ir gliceroliu skiriamas 30 minučių prieš operaciją.
3. Pageidautina bendroji anestezija (ir kombinuota anestezija).
4. Racionalioji anestezija – retrobulbarinė, aminezija (aktyvuojami motoriniai raumenys).
5. Lėtas priekinės kameros atsidarymas:
   • steroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimas operacijos metu;
   • infekcijos prevencija (plataus spektro antibiotikai po jungine).

[ 8 ]

Glaukomos operacijų tipai

1. Kampinis retencija – santykinė ir absoliuti; diferencinė diagnozė – Forbeso testas. Funkcinio bloko atveju – iridektomija, organų sinekijos atveju – iridocikloretrakcijos.
2. Skleraliniai transplantatai išpjaunami 2/3, tada jie įstatomi į priekinės kameros kampą, kuris sukuria papildomą drenažą.
3. Pretrabekulinė blokada - goniotomija,
4. Trabekulinis susilaikymas – trabekulotomija, Šlemmo kanalo vidinės sienelės sunaikinimas.
5. Intraskleralinė retencija – sinusotomija; sinustrabektomija – pašalinamas odenos atvartas, Šlemmo lašai, trabekulos. Šios operacijos efektyvumas siekia 95 %, ilgalaikiai rezultatai – 85–87 %, jei ji atliekama pradinėje ir vėlyvoje glaukomos stadijose.

Operacijos, kuriomis siekiama sumažinti ciliarinio raumens gamybą:

1. cikloanemija (atliekama ciliarinių arterijų diatermokauterizacija, dėl kurios atrofuojasi dalis ciliarinio kūno ir sumažėja akispūdžio gamyba);
2. Galima paveikti blakstieninį kūną per odeną šalčiu (kriopeksija) arba padidėjusia temperatūra, arba lazeriu (blakstieninio kūno koaguliacija).

Lazerinė mikrochirurgija (operacija glaukomos gydymui)

Lazerinė glaukomos mikrochirurgija pirmiausia skirta pašalinti akispūdžio blokus vidinės drėgmės judėjimo kelyje iš akies užpakalinės kameros į episkleralines venas. Šiuo tikslu naudojami įvairių tipų lazeriai, tačiau plačiausiai naudojami 488 ir 514 nm bangos ilgio argono lazeriai, 1060 nm bangos ilgio impulsiniai neodimio YAG lazeriai ir 810 nm bangos ilgio puslaidininkiniai (diodiniai) lazeriai.

Lazerinė gonioplastika – koaguliuojama ragenos pamatinė dalis, dėl to išsiplečia priekinės kameros kampas, vyzdys, ištempiamos trabekulės ir atidaromas Šlemo kanalas. Naudojama 20–30 koaguliantų. Ši operacija veiksminga uždaro kampo glaukomos su funkcine blokada atveju.

Lazerinės iridektomijos metu rainelės periferinėje dalyje padaroma maža skylutė. Operacija atliekama esant funkcinei arba organinei vyzdžio blokadai. Jos metu sulyginamas slėgis užpakalinėje ir priekinėje akies kamerose ir atveriama priekinė kamera. Operacija atliekama profilaktiniais tikslais.

Lazerinė trabekuloplastika – tai procedūra, kurios metu trabekulinės diafragmos vidiniam paviršiui atliekami keli prideginimo žingsniai, kurie pagerina jos pralaidumą akispūdžiui ir sumažina Šlemmo kanalo užsikimšimo riziką. Ji taikoma esant pirminei atvirojo kampo glaukomai, kurios negalima kompensuoti vaistais.

Lazerių pagalba galima atlikti ir kitas operacijas (fistulizacines ir ciklodestrukcines), taip pat operacijas, skirtas mikrochirurginėms „peilio“ operacijoms koreguoti.

[ 9 ]

Argono lazerio trabekuloplastika

Tai susideda iš taškinių lazerinių koaguliantų užtepimo trabekulinėje zonoje, kuris padidina vandeninio humoro nutekėjimą ir sumažina akispūdį,

• Technika

Lazerio spindulys nukreipiamas į trabekulos pigmentuotų ir nepigmentuotų sričių pereinamąją zoną, išlaikant griežtą fokusavimą. Neryškus šviesos taško kontūras rodo, kad jutiklis nėra nukreiptas pakankamai statmenai.

50 µm dydžio lazerio koaguliatai užtepami, ekspozicijos laikas – 0,1 sekundės, o galia – 700 mW. Reakcija laikoma idealia, jei ekspozicijos metu atsiranda taškinis išblukimas arba išsiskiria oro burbulas. Jei atsiranda didelis burbulas, ekspozicija yra per didelė.

Jei reakcija nepakankama, galia padidinama 200 mW. Hiperpigmentacijos atveju pakanka 400 mW, nepigmentuoto UPC atveju galią galima padidinti iki 1200 mW (vidutiniškai 900 mW).

Vizualizacijos zonoje nuo vieno veidrodžio krašto iki kito vienodais intervalais užtepami 25 koaguliatai.

Goniolenas pasukamas 90 laipsnių kampu pagal laikrodžio rodyklę ir tęsiamas lazerio veikimas. Koaguliacijų skaičius: nuo 25 iki 50 180 laipsnių apskritime. Svarbu nuolatinė gretimų sektorių vizualinė kontrolė. Geri įgūdžiai leidžia atlikti lazerinę trabekuloplastiką nuolat sukant gonioleną, kontroliuojant šviesos spindulį per centrinį veidrodį.

Kai kurie oftalmologai iš pradžių renkasi koaguliaciją virš 180°, o vėliau, jei nėra pakankamo poveikio, likusius 180°. Kiti siūlo žiedinę koaguliaciją, iš pradžių naudojant iki 100 koaguliatų.

Po procedūros įlašinama 1 % jopidino arba 0,2 % brimonidino.

Fluorometolonas vartojamas 4 kartus per dieną savaitę. Anksčiau sukurtas hipotenzinis režimas nėra atšauktas.

• Stebėjimas

Rezultatas įvertinamas po 4–6 mėnesių. Jei akispūdis reikšmingai sumažėja, hipotenzinis režimas sumažinamas, nors visiškai nutraukiamas vaistas retai. Pagrindinis argono lazerinės trabekuloplastikos tikslas – pasiekti kontroliuojamą akispūdį ir, jei įmanoma, sumažinti lašinimo režimą. Jei akispūdis išlieka aukštas ir lazerinė intervencija atliekama tik 180 UAC, gydymą būtina tęsti likusius 180. Paprastai pakartotinė lazerinė trabekuloplastika per visą UAC perimetrą retai būna sėkminga, nes nėra efekto, tada aptariamas filtracinės chirurgijos klausimas.

• Komplikacijos

1. Goniosinechija gali atsirasti, jei koaguliacijos taikymo sritis pasislenka į užpakalinę pusę arba galios lygis yra per didelis. Daugeliu atvejų tai nesumažina lazerinės trabekuloplastikos veiksmingumo.
2. Mikrohemoragijos galimos pažeidus rainelės šaknies arba blakstieninio kūno kraujagysles. Kai akies obuolys suspaudžiamas goniolenu, toks kraujavimas lengvai sustabdomas.
3. Sunki oftalmologinė hipertenzija yra įmanoma, jei nėra išankstinio profilaktinio apraklonidino ar brimonilino lašinimo.
4. Vidutinio sunkumo priekinis uveitas išnyksta savaime ir neturi įtakos intervencijos rezultatams.
5. Efekto nebuvimas rodo filtracijos intervenciją, tačiau kapsuliuotų filtracijos pagalvėlių susidarymo rizika po anksčiau atliktos lazerinės trabekuloplastikos yra 3 kartus didesnė.

• Rezultatai

Pradinėje POAG stadijoje efektas pasiekiamas 7–85 % atvejų. Vidutinis akispūdžio sumažėjimas yra apie 30 %, o esant pradiniam dideliam oftalmotoniui, efektas yra ryškesnis. 50 % atvejų rezultatas išlieka iki 5 metų, o apie 53 % – iki 10 metų. Lazerinės trabekuloplastikos poveikio nebuvimas išryškėja jau per pirmuosius metus. Jei per šį laikotarpį akispūdis normalizuojamas, akispūdžio normalizavimo tikimybė po 5 metų yra 65 %, o po 10 metų – apie 40 %. Jei lazerinė trabekuloplastika atliekama kaip pagrindinis POAG gydymo etapas, 50 % atvejų 2 metus reikalingas papildomas hipotenzinis gydymas. Vėlesnė lazerinė trabekuloplastika yra veiksminga 30 % atvejų po 1 metų ir tik 15 % – po 2 metų po pirmosios intervencijos. Lazerinės trabekuloplastikos poveikis yra blogesnis jaunesniems nei 50 metų žmonėms, nesiskiria tarp europiečių ir negroidų rasės žmonių, tačiau pastarųjų jis yra mažiau stabilus.

Normotenzinės glaukomos atveju geras rezultatas įmanomas 50–70 % atvejų, tačiau absoliutus akispūdžio sumažėjimas yra žymiai mažesnis nei sergant POAG.

Pigmentinės glaukomos atveju lazerinė trabekuloplastika taip pat veiksminga, tačiau jos rezultatai vyresnio amžiaus pacientams yra blogesni.

Pseudoeksfoliacinės glaukomos atveju didelis efektyvumas buvo pastebėtas iškart po intervencijos, tačiau vėliau, palyginti su POAG, pastebėtas spartus rezultato sumažėjimas, dėl kurio padidėjo akispūdis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diodinio lazerio trabekuloplastika

Jo rezultatai panašūs į lazerinės trabekuloplastikos, tačiau mažiau žaloja hemato-oftalmologinį barjerą. Pagrindiniai šių metodų skirtumai:

• Didesnė lazerio galia (800–1200 mW).
• Pokoaguliacinis nudegimas yra mažiau ryškus, šioje srityje yra blanšavimas, o kavitacijos burbulas nesusidaro.
• Šviesos taško dydis yra 100 mikronų, o naudojant specialų kontaktinį lęšį jį galima sumažinti iki 70 mikronų.
• Impulso trukmė: 0,1–0,2 sek.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG lazerinė iridotomija

Indikacijos:

• Pirminė uždaro kampo glaukoma: ūminis priepuolis, protarpinis ir lėtinis kursas.
• Ūminis glaukomos priepuolis kitoje akyje.
• Siauras „iš dalies uždarytas“ kampas.
• Antrinė uždaro kampo glaukoma su vyzdžio blokada.
• POAG su siauru kampu ir kombinuotu glaukomos vystymosi mechanizmu.

Technika:

1. Įlašinkite brimondipo 0,2% tirpalo, kad sumažėtų akispūdis.
2. Pilokarpinas lašinamas siekiant maksimalios miozės, nors po ūminio glaukomos priepuolio tai paprastai neįmanoma.
3. Atliekama vietinė instaliacinė nejautra.
4. Naudojami specialūs kontaktiniai lęšiai, pavyzdžiui, Abraomo lęšiai.
5. Parenkama rainelės sritis, geriausia viršutiniame segmente, kad šią sritį uždengtų vokas, siekiant išvengti monokulinės diplopijos. Iridotomija turėtų būti atliekama kuo periferiškiau, kad būtų išvengta lęšiuko pažeidimo, nors tai ne visada įmanoma dėl senojo lanko (arcus senilis) buvimo. Kriptos sritis yra patogi iridotomijai, tačiau ši rekomendacija nėra privaloma.

[ 19 ]

Abrahamo lęšis lazerinei iridektomijai

1. Šviesos spindulys pasukamas ne statmenai, o nukreipiamas į tinklainės periferiją, kad būtų išvengta atsitiktinio geltonosios dėmės nudegimo.
2. Lazeriniai koaguliantai skiriasi priklausomai nuo lazerio tipo. Dauguma lazerių yra 4–8 mJ galios. Plonoms mėlynoms rainelėms vienai koaguliacijai reikia 1–4 mJ galios, po 2–3 koaguliacijų pasiekiamas „sprogstamumo“ efektas. Storoms, „aksominėms“, rudoms rainelėms reikalingas didesnis energijos lygis arba daugiau koaguliantų, tačiau yra didesnė akispūdžio pažeidimo rizika.

Paprastai efektyvus yra įprastas 3 koaguliatų, kurių galia yra 3–6 mJ, taikymas.

1. Lazerinis poveikis atliekamas tiksliai sufokusavus spindulį. Sėkmingai atliktai procedūrai būdingas pigmento išsiskyrimas. Vidutiniškai atliekama iki 7 koaguliacijų, kad būtų pasiektas norimas efektas (9.145 pav.), nors praktiškai jį galima sumažinti iki 1–2.
2. Po intervencijos įlašinama 1% aproklonidino arba 0,2% brimonidino.

Vietinis steroidų vartojimas pagal šią schemą: kas 10 minučių 30 minučių, po to kas valandą gydymo dieną ir 4 kartus per dieną 1 savaitę.

Galimos techninės problemos:

Jei pirmasis veiksmas neefektyvus, impulsų taikymas tęsiamas, atsitraukiant nuo šios srities, pasislenkant į šonus ir didinant galią. Tęstinio koaguliavimo toje pačioje srityje galimybė priklauso nuo pigmento išsiskyrimo laipsnio ir ankstesnio impulso sukelto kraujavimo. Esant storai rudai rainelei, nepilnai iridotomijai būdingas išsibarsčiusio pigmento debesies atsiradimas, kuris apsunkina vizualizaciją ir fokusavimą šioje srityje. Tolesnės manipuliacijos per pigmento debesį dažnai padidina pigmento kiekį ir kraujavimą, todėl neįmanoma pasiekti norimo rezultato. Esant tokiai situacijai, pigmentui nusėdus, impulsai taikomi tai pačiai sričiai, padidinant veikimo energiją, arba jie veikia gretimą sritį. Jei efekto nepakanka, galimas derinys su argono lazeriu.

Per maža iridotomijos anga. Tokiu atveju kartais lengviau ir tinkamiau atlikti papildomą iridotomiją kitoje srityje, nei bandyti padidinti pirmąją angą. Idealus skersmuo yra 150–200 µm.

Komplikacijos:

• Mikrokraujavimas pasitaiko maždaug 50 % atvejų. Paprastai jis būna nedidelis ir kraujavimas sustoja per kelias sekundes. Kartais pakanka nedidelio ragenos suspaudimo kontaktiniu lęšiu, kad hemostazė paspartėtų.
• Lazerio poveikio sukeltas iritas paprastai būna lengvas. Sunkesnis uždegimas, susijęs su padidėjusiu lazerio energijos poveikiu ir nepakankamu steroidų gydymu, gali sukelti užpakalinę sinekiją.
• Ragenos nudegimas, jei nenaudojami kontaktiniai lęšiai arba priekinės kameros gylis yra mažas.
• Fotofobija ir diplopija, jei iridotomijos anga nėra po viršutiniu voku.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diodinis lazerinis ciklokoaguliavimas

Dėl sekrecinio blakstieninio epitelio krešėjimo sumažėja akispūdis, dėl kurio sumažėja vandeninio humoro gamyba. Ši organus tausojanti intervencija naudojama esant galinei glaukomai, lydimai skausmo sindromo ir paprastai susijusiai su organine sinechialine kampo blokada.

Technika:

• atliekama peribulbarinė arba subtenoninė anestezija;
• naudoti lazerio impulsus, kurių ekspozicija yra 1,5 sekundės, o galia - 1500–2000 mW;
• galia reguliuojama tol, kol pasigirsta „spragtelėjimas“, o tada sumažinama žemiau šio lygio;
• maždaug 30 koaguliatų užtepkite 1,4 mm už limbus esančioje zonoje daugiau nei 270 atstumu;
• Pooperaciniu laikotarpiu skiriama aktyvi steroidų terapija: kas valandą operacijos dieną, po to 4 kartus per dieną 2 savaites.

Komplikacijos. Dažniausiai pasireiškia vidutinio stiprumo skausmas ir priekinio segmento uždegimo požymiai. Sunkesnės (retos): užsitęsusi hipotenzija, odenos plonėjimas, ragenos distrofija, tinklainės ir krumplyno atšokimas. Kadangi procedūros tikslas – malšinti skausmą, galimos komplikacijos nepalyginamos su komplikacijomis po įprastinių filtravimo intervencijų.

Rezultatai priklauso nuo glaukomos tipo. Kartais procedūrą reikia pakartoti. Net ir pasiekus skausmo malšinimą, akispūdis paprastai nekompensuojamas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomija

Ši chirurginė procedūra naudojama akispūdžiui sumažinti sukuriant fistulę, kad akies skystis iš priekinės kameros nutekėtų į subtenoninę ertmę. Fistulė uždengiama paviršiniu odenos atvartu.

1. Vyzdys turėtų būti susiaurėjęs.
2. Junginės atvartas ir po juo esanti Tenono kapsulė yra atskirti nuo pagrindo link limbus arba viršutinio fornixo.
3. Episklerinė ertmė atlaisvinama. Siūlomo paviršinio odenos atvarto plotą riboja koaguliacija.
4. Odena perpjaunama išilgai krešėjimo žymių iki 2/3 jos storio, sukuriant lovą, kuri uždengiama trikampiu arba stačiakampiu 3x4 mm dydžio odenos atvartu.
5. Paviršinis atvartas yra atskirtas iki skaidrios ragenos srities.
6. Paracentezė atliekama viršutiniame smilkininiame segmente.
7. Priekinė kamera atidaroma per visą sklerinio atvarto plotį.
8. Ašmenimis, Vannas žirklėmis arba specialiu „perforatoriumi“ išpjaunamas giliųjų odenos sluoksnių blokas (1,5x2 mm). Atliekama periferinė iridektomija, kad rainelės šaknis neužblokuotų vidinės odenos angos.
9. Skleros atvartas laisvai pritvirtintas siūlėmis distaliniuose skleros lovos kampuose nuo ragenos.
10. Siūles galima reguliuoti, jei reikia, siekiant sumažinti perteklinę filtraciją ir išvengti seklios priekinės kameros susidarymo.
11. Priekinė kamera atkuriama paracentezės būdu subalansuotu tirpalu, patikrinant sukurtos fistulės funkciją ir nustatant nuotėkio vietas po odenos atvartu.
12. Junginės pjūvis susiuvamas. Paracentezės būdu kartojamas plovimas, siekiant patikrinti filtravimo maišelio veikimą ir atmesti išorinę filtraciją.
13. Atliekamas 1% atropino tirpalo įlašinimas.
14. Į apatinę junginės dalį atliekama subkonjunktyvinė steroidų ir antibiotikų injekcija.

Trabekulektomijos ir fakoemulsifikacijos derinys

Trabekulektomija ir fakoemulsifikacija gali būti atliekamos tais pačiais junginės ir odenos metodais.

Gilaus bloko iškirpimas Vannas žirklėmis

1. Susidaro junginės atvartas.
2. 3,5 x 4 mm odenos atvartas išpjaunamas pagrindu link limbuso.
3. Į priekinę kamerą įkišamas 2,8–3,2 mm pločio fako antgalis.
4. Fakoemulsifikacija atliekama naudojant tradicinius metodus.
5. Implantuojamas minkštas intraokulinis lęšis. Naudojant standų intraokulinį lęšiuką, operacijos pradžioje nustatomas junginės ir odenos atvarto dydis.
6. Išpjaunamas giliųjų odenos sluoksnių blokas.
7. Atliekama periferinė iridektomija.
8. Sklerinis atvartas yra fiksuotas.
9. Tenono kapsulė ir junginė susiūtos.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Paciento elgesys po glaukomos operacijos

Šiuolaikiniai antiglaukomos chirurgijos metodai žymiai sumažina pooperacinių komplikacijų riziką, todėl pacientas gali grįžti į normalų gyvenimą per kelias dienas po operacijos. Priklausomai nuo regėjimo aštrumo, pacientas kurį laiką gali dar negalėti vairuoti automobilio.

Jau trečią dieną po operacijos leidžiama praustis po dušu ir plauti galvą (jos nepakreipiant).

Grįžimo į darbą klausimas sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į operacijos efektyvumą ir paciento profesiją. Draudžiama dirbti sunkų fizinį darbą.

Atliekant daugelį darbų, pavyzdžiui, biuro darbą, galima gana greitai grįžti prie darbo, jei neoperuota akis turi pakankamai regėjimo funkcijų. Būtina būti atsargiems situacijose, kai darbo tipas reikalauja stereoskopinio matymo.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikacijos po glaukomos operacijos

• ciliochoroidinis atsiskyrimas, nes transudatai kaupiasi suprachoroidinėje erdvėje;
• maža priekinė kamera;
• žemas akispūdis;
• silpnas regėjimas;
• su mažu akispūdžiu - „blakstieninio kūno šokas“.

Komplikacijų gydymas

1. hospitalizacija, kofeino, steroidų, midriatikų injekcijos, spaudžiamieji tvarsčiai filtravimo srityje;
2. chirurginis gydymas - užpakalinė skleros trepanacija plokščiosios ciliarinio kūno dalies projekcijoje;
3. pasak Fedorovo - būtina sukurti naujus skysčių nutekėjimo takus;
4. SAAR – skleroangulo rekonstrukcija atliekama 6 valandą, ties limbu atskiriami du atvartai – episklera (kur daug kraujagyslių) ir gilusis atvartas, tada jie sukeičiami vietomis (paviršiniai kraujagyslių rezginiai atvedami į priekinės kameros skystį);
5. vidinė sklerektomija (STE pagal Fedorovą) - vidinių skleros sluoksnių rezekcija ir jų iškirpimas.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Pooperacinis laikotarpis po glaukomos operacijos

1. nedarbingumo atostogos mažiausiai 2 mėnesius;
2. „mokinių gimnastika“;
3. pooperacinio iridociklito gydymas;
4. užpakalinei sinekijai ir hifemai – rezorbcijos terapija;
5. hiperfiltracijos atveju - slėginis tvarstis su voleliu 2-3 valandas per dieną;
6. jei filtravimas nepakankamas – masažas;
7. po operacijos – vietiniai antibiotikų lašinimai, per pirmąsias savaites – priešuždegiminiai vaistai dozėmis, atitinkančiomis uždegiminės reakcijos laipsnį. Dažniau vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
8. jei akispūdis kelias savaites po operacijos išlieka aukštas arba išlieka normalus dėl kartu vartojamo antihipertenzinio gydymo, būtina pašalinti siūles ragenos skleriniame tunelyje;
9. Ilgai mažinant akispūdį, regėjimas gali būti labai sutrikęs, tačiau normalizavus slėgį, beveik visais atvejais stebimas visiškas jo atstatymas.