Glaukoma: operacijos

Šiuolaikinės glaukomos operacijos apima:

1. gerinti akies skysčio nutekėjimą;
2. sumažina akies skysčio gamybą.

Jei sumažėja intraokulinis skystis, sutrikdomas inervacija, išsivysto ragenos distrofija ir tt Matomoje akyje operacijos ant ciliarinio kūno yra nepageidautinos.

Norėdami padidinti intraokulinį skystį, chirurginės intervencijos atliekamos akies skysčio susilaikymo vietoje.

Kita koncepcija yra sukurti naujus nutekėjimo takus:

1. anastomozės aplink priekinės kameros kampą ir portiko venus;
2. miokleisis - dalis vidinės tiesiosios raumenys su kraujagyslių pluoštu perkeliama į priekinės kameros kampą;
3. dalis episklero kartu su indais, panardintais priekinės kameros kampu;
4. įdėkite įvairius vamzdžius (drenažą), sukurkite vožtuvus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Paciento paruošimas operacijai

1. Kiek įmanoma, sumažinkite akispūdį ir sumažinkite aukštą kraujospūdį. 2-3 savaites nutraukia antikolinerginius vaistus, nes jie padidina kraujavimą.
2. 30 minučių prieš operaciją difenhidra buvo nustatyta su promedoliu ir glicerinu.
3. Bendra anestezija (ir kombinuota) yra pageidautina.
4. Racionalus anestezija - retrobulbar, aminesija (įtraukiami motoriniai raumenys).
5. Lėtas priekinės kameros atidarymas:
   • steroidinis priešuždegiminis gydymas;
   • infekcijų prevencija (plačios spektro antibiotikai, skirti junginei).

[8]

Glaukomos operacijų tipai

1. Kampinis išlaikymas - santykinis ir absoliutus; diferencinė diagnostika - Forbes testas. Funkcinio bloko atveju, iridektomija, organų sinchronijoje, iridocikloretrakcija.
2. Skleriniai transplantatai išpjauti 2/3, tada jie įterpiami į priekinės kameros kampą, taip sukuriant papildomą drenažą.
3. Pretabekulinė blokada - goniotomija,
4. Trabekuliarinis sulaikymas - trabekulotomija, Schlemmo kanalo vidinės sienos naikinimas.
5. Vidinis sklerinis sulaikymas - sinusomija; sinusstrabektomija - išsiskyręs sklerinis atvartas, Schlemm lašelis, trabecula. Šios operacijos efektyvumas - 95%, ilgalaikiai rezultatai - 85–87%, jei jis atliekamas pradinėje ir pažangioje glaukomos stadijoje.

Veikla, kuria siekiama sumažinti ciliarinių raumenų gamybą:

1. cikloanemizacija (atliekama ciliarinių arterijų diathermokauterizacija, dėl kurios atsiranda ciliulinio kūno dalies atrofija ir sumažėja intraokulinio skysčio gamyba);
2. ciliarinį kūną galima paveikti per sklerą šaltu (kriopsijos) arba temperatūros padidėjimu, lazeriu (ciliarinio kūno krešėjimas).

Glaukomos lazerinė mikrosurgija (operacija)

Glazomos lazerinė mikrochirurgija visų pirma siekiama pašalinti akies blokus vidinės drėgmės judėjimo kelyje nuo akies galinės kameros iki episklerinių venų. Šiuo tikslu naudojami įvairių tipų lazeriai, bet argono lazeriai, kurių bangos ilgis yra 488 ir 514 nm, impulsiniai neodimio YAG lazeriai, kurių bangos ilgis yra 1060 nm, ir puslaidininkiniai lazeriai, kurių bangos ilgis yra 810 nm.

Lazerinė gonioplastika - bazinė ragenos koaguliuojama dalis, kuri veda prie priekinės kameros kampo pailgėjimo, mokinys, traukiamas į trabeculą ir atsidaro Schlemmo kanalas. Taikomi 20-30 koaguliantų. Ši operacija yra veiksminga kampinio uždarymo glaukoma su funkciniu bloku.

Lazerinė iridektomija yra mažos skylės formavimasis periferinėje rainelės dalyje. Operacija rodoma su funkciniu arba organiniu mokinių bloku. Tai sukelia slėgio išlyginimą priekinėje ir priekinėje kameros kameroje ir priekinės kameros angoje. Su prevenciniu operacijos tikslu.

Lazerinis trabekuloplastika susideda iš keleto cauterizacijų taikymo trabekulinės diafragmos vidiniam paviršiui, dėl kurio pagerėja jo vidinis drėgmės pralaidumas ir sumažėja Schlemmo kanalo blokados rizika. Jis naudojamas pirminiam atvirojo kampo glaukomai, kuri negali būti kompensuojama vaistais.

Naudojant lazerius, gali būti atliekamos kitos operacijos (fistuliuojantys ir ciklodestrukciniai), taip pat operacijos, skirtos mikrochirurginių "peilių" operacijų korekcijai.

[9]

Argonlaser trabeculoplasty

Jis susideda iš taškinio lazerio koaguliavimo į trabekulinę zoną, o tai padidina vandens skysčio nutekėjimą ir sumažina akispūdį,

• Technika

Lazerio spindulys yra nukreiptas į trabekuliarinių pigmentinių ir pigmentuotų sričių pereinamąją zoną, stebint griežtą fokusavimą. Šviesos taško neryškus kontūras rodo nepakankamai statmeną jutiklio paėmimą,

Naudojami 50 mikronų lazeriniai koagulatai, kurių ekspozicijos trukmė yra 0,1 s ir galia 700 mW. Reakcija laikoma ideali, jei atsiranda taškinis balinimas arba ekspozicijos metu išleidžiamas oro burbulas. Kai pasirodo didelis burbulas, poveikis yra per didelis.

Nepakankamai reaguojant, galia padidėja 200 mW. Su hiperpigmentacija pakanka 400 mW, be pigmentuoto MUP, galią galima padidinti iki 1200 mW (vidutiniškai 900 mW).

Vaizdo zonoje reguliariais intervalais iš vieno veidrodžio krašto į kitą dedama 25 koaguliatai.

Goniolinsu sukasi pagal laikrodžio rodyklę iki 90 ir tęsia lazerio efektą. Koaguliacijų skaičius: nuo 25 iki 50 aplink 180 cm. Svarbu nuolatinė vizuali gretimų sektorių kontrolė. Geras įgūdis leidžia atlikti lazerinę trabekuloplastiką, nuolat besisukant goniolinza, kontroliuojant šviesos spindulį per centrinį veidrodį.

Kai kurie oftalmologai iš pradžių renkasi koaguliaciją virš 180 °, o vėliau, jei nėra pakankamo poveikio, likusius 180 °. Kiti siūlo apvalią koaguliaciją su pirmiausia 100 koagulatų.

Po procedūros įpilama 1% iopidino arba 0,2% brimonidino.

Fluorometolonas naudojamas 4 kartus per dieną per savaitę. Anksčiau sukurtas hipotenzinis gydymo režimas nepanaikinamas.

• Stebėjimas

Rezultatas įvertinamas po 4-6 mėnesių. Jei akispūdis gerokai sumažėja, sumažėja hipotenzinis gydymas, nors visiškas vaisto vartojimas yra retas. Pagrindinis argonlazerio trabekuloplastikos tikslas yra pasiekti kontroliuojamą akispūdį ir, jei įmanoma, sumažinti įpurškimo būdą. Jei akispūdis išlieka aukštas ir lazerio įsikišimas atliekamas tik 180 CPC, būtina tęsti gydymą likusiems 180. Paprastai pakartotinis lazerinis trabekuloplastika aplink visą CPC perimetrą, kai nėra poveikio, retai sėkmingas, tada aptariamas filtravimo chirurgijos klausimas.

• Komplikacijos

1. Goniosinechija gali atsirasti, jei koaguliacijos nusodinimo plotas yra pasislinkęs arba galios lygis yra per didelis. Daugeliu atvejų tai nesumažina lazerio trabekuloplastijos efektyvumo.
2. Mikrohemoragija yra įmanoma, jei yra pažeisti rainelės šaknies arba ciliarinio kūno indai. Kai akies obuoliui taikomas gonioliozė, toks kraujavimas lengvai sustoja.
3. Aštrioji oftalminė hipertenzija yra įmanoma, nesant išankstinio aproclidino ar brimonilino prevencinio įrengimo.
4. Vidutiniškai ryškus priekinis uveitas yra suimtas nepriklausomai ir neturi įtakos intervencijos rezultatui.
5. Poveikio stoka rodo filtravimo įsikišimą, tačiau užsikrėtusių filtravimo maišų atsiradimo rizika po anksčiau atliktos lazerinės trabekuloplastijos yra 3 kartus didesnė.

• Rezultatai

Pradiniame POAG etape poveikis pasiekiamas 7–85% atvejų. Vidutinis akispūdžio sumažėjimas yra apie 30%, o iš pradžių didelis akispūdis, poveikis yra ryškesnis. 50% atvejų rezultatas išlieka iki 5 metų ir maždaug 53% - iki 10 metų. Lazerinio trabekuloplastijos poveikio nebuvimas jau tampa aiškus jau pirmaisiais metais. Jei per šį laikotarpį normalizuojamas akispūdis, intraokulinio spaudimo normalizavimo tikimybė po 5 metų yra 65%, o po 10 metų - apie 40%. Jei lazerio trabekuloplastika atliekama kaip pagrindinis POAG gydymo etapas, 50% atvejų reikia papildomo antihipertenzinio gydymo per 2 metus. Vėlesnė lazerinė trabekuloplastika yra veiksminga 30% atvejų po 1 metų ir tik 15% - 2 metus po pirmosios intervencijos. Lazerinio trabekuloplastijos poveikis yra blogesnis asmenims, jaunesniems nei 50 metų, europiečiams ir negridinės rasės žmonėms nesiskiria, tačiau pastaruoju metu jis yra mažiau atsparus.

Su normotenzine glaukoma, geras rezultatas yra galimas 50-70% atvejų, tačiau absoliutus akispūdžio sumažėjimas yra daug mažesnis nei vartojant POAG.

Pigmento glaukoma, lazerinė trabekuloplastika taip pat yra veiksminga, tačiau jos rezultatai yra blogesni vyresnio amžiaus pacientams.

Pseudo-eksoliacinės glaukomos atveju, po intervencijos buvo pastebėtas didelis veiksmingumas, tačiau vėliau pastebėtas greitas sumažėjimas, lyginant su POAG, vėliau padidėjus akispūdžiui.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Jo rezultatai yra panašūs į lazerio trabekuloplastiką, turinčią mažiau žalingą poveikį hematoftalminei barjerai. Pagrindiniai šių metodų skirtumai yra:

• Didesnė lazerio galia (800-1200 mW).
• Postcoaguliacinis deginimas yra mažiau ryškus, šioje zonoje pastebimas blanšavimas, kolavitacijos burbulas nėra suformuotas.
• Šviesos dėmės dydis yra 100 mikronų, naudojant specialų kontaktinį lęšį, jį galima sumažinti iki 70 mikronų.
• Impulso trukmė yra 0,1-0,2 sekundės.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG lazerinė iridotomija

Indikacijos:

• Pirminė kampo uždarymo glaukoma: ūminis priepuolis, pertrūkis ir lėtinis kursas.
• Ūminė glaukoma ant dvigubos akies.
• Siauras „iš dalies uždarytas“ kampas.
• Antrinio kampo uždarymo glaukoma su pupelių bloku.
• POAG su siauru kampu ir kombinuotu glaukomos vystymosi mechanizmu.

Technika:

1. Brimondipas įlašinamas 0,2%, kad sumažėtų akispūdis.
2. Pilokarpinas yra įrengtas maksimaliai miozei pasiekti, nors po to, kai patiria ūminį glaukomos priepuolį, tai paprastai neįmanoma.
3. Atlikti vietinę instaliacijos anesteziją.
4. Taikyti specialų Abraham objektyvo kontaktinių lęšių tipą.
5. Pasirenkamas rainelės plotas, pageidautina, viršutiniame segmente, kad ši zona būtų padengta akies vokais, kad būtų išvengta monokulinės diplopijos. Iridotomija turėtų būti atliekama kaip įmanoma periferiškai, kad būtų išvengta lęšio pažeidimo, nors tai ne visada įmanoma dėl arcus senilis buvimo. Iridotomijos kripto zona yra patogu, tačiau ši rekomendacija nėra privaloma.

[19]

Abraomo lazerinis lęšis iridektomijai

1. Šviesos spindulys sukamas taip, kad jis nebūtų statmenas, bet nukreiptas į tinklainės periferiją, kad būtų išvengta atsitiktinio makulos nudegimo.
2. Lazeriniai koagulatai skiriasi priklausomai nuo lazerio. Dauguma lazerių galios yra 4-8 mJ. Plonos mėlynos spalvos raineliui reikia 1–4 mJ galios su vienu koaguliavimu, po 2-3 koaguliacijų pasiekiamas „sprogimo“ efektas. Dėl storo, aksomo, rudojo rainelės reikia didesnio energijos kiekio arba daugiau koaguliacijų, tačiau yra didesnė intraokulinio pažeidimo rizika.

Paprastai efektyvus 3 koagulatų, kurių talpa yra 3-6 mJ, įprastinis panaudojimas.

1. Lazerio ekspozicija atliekama tiksliai fokusuojant šviesą. Sėkminga procedūra pasižymi pigmento išsiskyrimu. Vidutiniškai, norint pasiekti norimą efektą, atliekama iki 7 koagulatų (9.145 pav.), Nors praktikoje jis gali būti sumažintas iki 1-2.
2. Po intervencijos įpilama 1% aproclonidino arba 0,2% brimonidino.

Vietinis steroidų vartojimas pagal schemą: kas 10 minučių 30 minučių, tada kas valandą gydymo dieną ir 4 kartus per dieną 1 savaitę.

Galimos techninės problemos:

Neefektyvi pirmoji ekspozicija tęsiama impulsų taikymas, išvykstant iš šios srities, perkeliant daugiau šoninio ir didėjančios galios. Tolesnio krešėjimo galimybė ankstesnėje zonoje priklauso nuo pigmento išsiskyrimo laipsnio ir kraujavimo, kurį sukelia ankstesnis pulsas. Su storu rudu raineliu neišsami iridotomija pasižymi išsklaidyto pigmento debesies išvaizda, todėl sunku vizualizuoti ir sutelkti dėmesį šioje srityje. Tolimesnės manipuliacijos pigmento debesyje dažnai padidina pigmentų ir kraujavimų kiekį, o tai neleidžia pasiekti norimo rezultato. Esant tokiai situacijai, nusistovėjus pigmentui, impulsai yra taikomi tame pačiame plote, didinant smūgio energiją arba paveikiant gretimą zoną. Nepakankamas poveikis yra galimas derinys su argono lazeriu.

Per maža iridžio skylė. Tokiu atveju kartais lengviau ir tikslingiau atlikti papildomą iridotomiją kitoje vietoje, o ne bandyti padidinti pirmąjį atidarymą. Idealus skersmuo yra 150-200 mikronų.

Komplikacijos:

• Mikrohemoragija atsiranda maždaug 50% atvejų. Jie paprastai yra nedideli, o kraujavimas sustoja po kelių sekundžių. Kartais, norint paspartinti hemostazę, pakanka nedidelio kontaktinio lęšio suspaudimo ant ragenos.
• Irit atsiranda dėl lazerio poveikio, paprastai išreiškiama vidutiniškai. Su sunkesniu uždegimu, susijusiu su hiperaktyviu lazerinės energijos poveikiu ir netinkamu steroidiniu gydymu, gali atsirasti užpakalinė sinchronija.
• Jei nenaudojate kontaktinių lęšių arba jei priekinės kameros gylis yra mažas, ragenos dega.
• Fotofobija ir diplopija, jei iridotomijos skylė nėra po viršutiniu voko.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaserio ciklocaguliacija

Dėl sekrecinio ciliulinio epitelio koaguliacijos sumažėja akispūdis, o tai lemia vandens druskos gamybos sumažėjimą. Ši konservatyvi intervencija naudojama galutiniam glaukomai, kuriai lydi skausmo sindromas ir paprastai siejama su organiniu sinechiniu kampu blokada.

Technika:

• atliekama peribulbaro ar subtenono anestezija;
• naudoti lazerinius impulsus, kurių ekspozicijos laikas yra 1,5 s ir galia 1500-2000 mW;
• galia sureguliuojama, kol pasirodys skambėjimo garsas ir tada sumažinamas žemiau šio lygio;
• maždaug 30 koagulatų yra 1,4 mm plote užpakalinės linijos plote daugiau nei 270;
• pooperaciniu laikotarpiu paskirti aktyvų steroidų gydymą: kas valandą operacijos dieną, po to 4 kartus per dieną 2 savaites.

Komplikacijos. Dažniausiai: vidutinio sunkumo ir priekinio segmento uždegimo požymiai. Didesnė (reta): ilgalaikė hipotenzija, skleros retinimas, ragenos degeneracija, tinklainės atsiskyrimas ir ciliarinis kūnas. Kadangi procedūros tikslas yra sumažinti skausmą, galimos komplikacijos nėra panašios į komplikacijas po įprastų filtravimo intervencijų.

Rezultatai priklauso nuo glaukomos tipo. Kartais reikia pakartoti šią procedūrą. Net kai galima pasiekti skausmo malšinimą, jis dažniausiai nėra susijęs su akispūdžio kompensavimu.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulektomija

Ši chirurgija naudojama akispūdžiui mažinti, formuojant fistulę, skirtą vandeniniam humorui išeiti iš priekinės kameros į subtenono erdvę. Fistulė apima paviršinį sklerinį atvartą.

1. Mokinys turi būti susiaurintas.
2. Konjunktyvo sklendė ir pagrindinė tenoninė kapsulė yra atskirtos pagrindu iki limbus arba viršutinės arkos.
3. Išlaisvinkite episklerinę erdvę. Siūlomo paviršinio sklerinio atvarto plotas ribojamas koaguliacija.
4. Skliautą supjaustykite koaguliaciniais ženklais ant 2/3 storio, sukurdami lovą, kuri yra padengta trikampio arba stačiakampio formos skleriniu atvartu, kurio dydis yra 3x4 mm.
5. Paviršinis atvartas yra nuluptas į skaidrios ragenos zoną.
6. Paracentezė atliekama viršutiniame laiko segmente.
7. Priekinė kamera atidaryta per visą sklerinio sklendės plotį.
8. Gilių sklerų sluoksnių (1,5x2 mm) blokas išpjautas peiliu, Vannas žirklėmis arba specialia štampavimo priemone. Vykdykite periferinę iridektomiją, kad būtų išvengta vidinio skleralinio angos bloko, kurį sukelia rainelės šaknis.
9. Sklerinis sklendė yra laisvai pritvirtinta siūlais skersinio sluoksnio kampuose, nutolusiose nuo ragenos.
10. Siūlės gali būti reguliuojamos, kad prireikus sumažintų per filtravimą ir neleistų susidaryti žemai priekinei kamerai.
11. Priekinė kamera yra atkurta per paracentezę subalansuotu sprendimu, tikrinant sukurtų fistulių funkciją ir aptinkant nuotėkio vietas po skleriniu atvartu.
12. Konjunktyvinis pjūvis sutrauktas. Drėkinimas per paracentezę kartojamas, siekiant patikrinti filtravimo lentynos veikimą ir pašalinti išorinį filtravimą.
13. Atlikite 1% atropino tirpalo.
14. Steroidų ir antibiotikų subkonjunktyvinė injekcija atliekama apatinėje konjunktyvoje.

Trabekuliarinių ir veido išraiškų derinys

Trabekulektomiją ir fakoemulsifikaciją galima atlikti taikant tuos pačius konjunktyvinius ir skleralinius metodus.

Vannas žirklinis giluminis blokavimas

1. Suformuokite junginės sklendę.
2. Sklerinis sklendė nukirpta 3,5x4 mm pagrindo į galūnę.
3. Į priekinę kamerą įveskite 2,8-3,2 mm plotį.
4. Fakoemulsifikacija atliekama tradiciniu būdu.
5. Implantuojamas minkštas intraokulinis lęšis. Su standžiu IOL, junginio ir skleralinio atvarto dydis nustatomas operacijos pradžioje.
6. Iškirpti blokuoti giliai sluoksniai sklera.
7. Atlikite periferinę iridektomiją.
8. Pritvirtinkite sklerinį atvartą.
9. Suvirinimo tenono kapsulė ir junginė.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Pacientų elgesys po glaukomos chirurgijos

Šiuolaikiniai antiglaukomos operacijų metodai žymiai sumažina pooperacinių komplikacijų riziką, todėl praėjus kelioms dienoms po operacijos pacientas gali grįžti į įprastą gyvenimo būdą. Priklausomai nuo regėjimo aštrumo, pacientas gali nesugebėti vairuoti.

Dušas ir galvos plovimas (nenukreipiant) leidžiamas trečią dieną po operacijos.

Sprendimas grįžti į darbą sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į operacijos veiksmingumą ir paciento profesiją. Sunkus fizinis darbas yra draudžiamas.

Daugeliu tipų darbų, pavyzdžiui, biuro darbuose, galima atnaujinti šį atnaujinimą netrukus, jei neveikia akis turi pakankamai vizualinių funkcijų. Būtina imtis atsargumo priemonių, kai situacija reikalauja stereoskopinio regėjimo.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikacijos po glaukomos operacijos

• ciliokoroidinis atsiskyrimas, nes transudatai kaupiasi suprachoroidinėje erdvėje;
• sekli priekinė kamera;
• mažas akispūdis;
• silpnas regėjimas;
• mažas akispūdis - „ciliarinio kūno smūgis“.

Komplikacijų gydymas

1. hospitalizavimas, kofeino injekcijos, steroidai, midriatikos, spaudimo tvarsčiai filtravimo srityje;
2. chirurginis gydymas - skleros užpakalinė trepanacija cilindro korpuso plokščiosios dalies projekcijoje;
3. pagal Fedorovą - būtina sukurti naujus skysčio nutekėjimo būdus;
4. CAAP - skleroangalinis rekonstrukcija atliekama 6 valandas, du slenksčiai yra atskirti limbus - episcleres (kur yra daug kraujagyslių) ir gilus atvartas, tada jie yra keičiami (paviršiniai kraujagyslių plexus patenka į priekinės kameros drėgmę);
5. vidinė sklerektomija (SHE pagal Fedorovą) - vidinių skleros pažeidimų rezekcija ir jų išskyrimas.

[43], [44], [45]

Po operacijos po glaukomos operacijos

1. nedarbingumo atostogos mažiausiai 2 mėnesius;
2. „Mokinių gimnastika“;
3. pooperacinio iridociklito gydymas;
4. su posteriori sinechija ir hiperemą absorbuojančia terapija;
5. hiperfiltracijos atveju - slėgio tvarsčiai su voleliu 2-3 valandas per dieną;
6. nepakankamo filtravimo atveju - masažas;
7. po operacijos - vietiniai antibiotikų įrenginiai, per pirmas savaites - priešuždegiminiai vaistai dozėmis, atitinkančiomis uždegiminės reakcijos laipsnį. Dažniau naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
8. jei akies spaudimas keletą savaičių po operacijos išlieka didelis arba yra palaikomas normaliu lygiu dėl kartu vartojamo antihipertenzinio gydymo, reikia pašalinti dygsnius ant corneoscleral tunelio;
9. Ilgalaikis akispūdžio sumažėjimas, regėjimas gali būti stipriai sutrikęs, tačiau beveik visais atvejais normalizuojant spaudimą jis visiškai atkuriamas.