Komplikacijos po glaukomos operacijos

Statistika rodo, kad atliekant glaukomos operaciją ankstyvosiose stadijose, gaunami geri tiesioginiai ir ilgalaikiai rezultatai, daugeliu atvejų pastebimas regos funkcijų stabilizavimasis. Tačiau po operacijos galimos komplikacijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priekinės kameros gylio sumažinimas

Viena iš dažniausių komplikacijų po trabekulektomijos gali būti susijusi su: vyzdžių blokada, hiperfiltracija, piktybine glaukoma. Ryškus ilgalaikis priekinės kameros gylio sumažėjimas yra retas ir paprastai praeina savaime. Kitais atvejais gali pasireikšti rimtesnės komplikacijos: priekinių periferinių sinekijų susidarymas, ragenos endotelio distrofija, katarakta, hipotonija ir susijusi makulopatija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Įvertinimas

Yra 3 priekinės kameros gylio šlifavimo laipsniai.

• 1 laipsnis: rainelės poslinkis į ragenos užpakalinį paviršių.
• 2 laipsnis: kontaktas tarp vyzdžio krašto ir ragenos.
• 3 laipsnis: korneolentikulinis kontaktas, dėl kurio gali atsirasti endotelio degeneracija ir kataraktos susidarymas.

Priežastys

• Akivaizdi periferinė iridektomija ir rainelės konfigūracija, kuri neleidžia atsirasti vyzdžio blokadai.
• Filtro pagalvėlės būklės stebėjimas.
• Seidelio mėginys, įlašinant 2 % fluoresceino tirpalo į junginės ertmę arba ant filtravimo pagalvėlės. Esant išorinei filtracijai, vandeniniame skystyje ištirpęs fluoresceinas nustatomas plyšinės lempos, kuri yra ryškiai žalios spalvos, priešingai nei 2 % fluoresceino tirpalas, kurio spalva yra mažiau intensyvi, šviesoje, raudonumo neturinčioje šviesoje.
• Akispūdžio kontrolė.
• Akių dugno tyrimas, siekiant atmesti gyslainės atšokimą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iridektomijos anga

Priežastis: Nefunkcionuojanti periferinė iridektomija.

Požymiai: aukštas akispūdis, plokščia filtracijos pagalvėlė, neigiamas Seidelio testas, rainelės bombaga, neperforuojančios iridektomijos buvimas.

Gydymas: argono lazeriu pašalinamas pigmentinis sluoksnis esamos iridektomijos angos srityje, jei jos perforacija nepilna, arba nauja lazerinė iridektomija.

Vyzdžių blokada

Priežastys

• Per didelė filtracija per odenos atvarto sritį atsiranda dėl nepakankamo jo prisitaikymo. To galima išvengti sandariai susiuvus odenos guolį. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu galima padidinti nutekėjimą perpjaunant odenos siūles argono lazeriu arba atlaisvinant jas slankiojančiais mazgais. Šie veiksmai veiksmingi iki 10 dienų po operacijos;
• per didelė filtracija per pagalvėlę (išorinė filtracija), kai yra anga junginės siūlės srityje arba nepakankamas junginės ir Tenono kapsulės susiuvimas.

Ženklai

• Hipotenzija.
• Filtravimo pagalvėlė išreiškiama dėl perteklinės filtracijos skleros atvarto srityje.
• Seidelio testas yra neigiamas esant hiperfiltracijai odenos atvarto srityje ir teigiamas esant išorinei filtracijai.
• Esant hipotenzijai, Descemeto membrana susiraukšlėja.
• Kai kuriais atvejais - gyslainės atsiskyrimas.

Gydymas priklauso nuo priekinės kameros kolapso priežasties ir masto.

• pradinė konservatyvi terapija atliekama nesant iridokornealinio kontakto;
  • 1% atropino instiliacijos midriazei palaikyti ir vyzdžių blokadai išvengti.
  • Beta adrenoblokatorių arba geriamojo acetazolamido įlašinimas, siekiant sumažinti akies skysčio gamybą ir skatinti gijimą, kartu laikinai sumažinant fistulės drenažą.
  • Išorinės filtracijos taškinės zonos užsandarinamos cianakrilato arba fibrino klijais, tačiau dideli junginės defektai arba žaizdos diastazė pašalinami chirurginiu būdu.
  • Dažnai šios priemonės padeda atkurti priekinę kamerą per kelias dienas.
• Jei konservatyvi terapija neefektyvi, atliekama tolesnė terapija. Norint paspartinti gijimą, galima atlikti junginės tamponadą, spaudžiant chirurginę sritį. Kaip tvarstis naudojami minkšti didelio skersmens kontaktiniai lęšiai, kolageno rėmelis arba specialus Simmonso skydas. Jei imtos priemonės per kelias valandas nepadidina priekinės kameros, tolesni veiksmai yra neveiksmingi;
• Galutinė terapija atliekama progresuojančio priekinės kameros šlifavimo atveju ir esant korneolentikulinio kontakto (arba jau esančio) rizikai:
  • Priekinė akies kamera užpildyta oru, natrio hialuronatu arba dujomis (SF6 ₎.
  • Gyslainės atšokimas drenuojamas tik tada, kai lygis yra labai aukštas arba yra burbuliukų sąlyčio rizika („bučiuojantis“ gyslainei).
  • Odenos atvartas ir junginė vėl susiuvami, o tai gali būti sunku atlikti dėl operuotų audinių laisvos struktūros.

Ciliarinė blokada

Netipinis vandeninio skysčio nutekėjimo sindromas yra reta, bet labai rimta komplikacija.

Priežastys: vandeninio humoro nutekėjimo per ciliarinio kūno pars plicata blokada su atvirkštiniu (retrogradiniu) nutekėjimu į stiklakūnį.

Požymiai: sekli priekinė kamera kartu su aukštu akispūdžiu, filtracijos pagalvėlės nebuvimas ir neigiamas Seidel testas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gydymas

Pradinė konservatyvi terapija.

• Midriatikų (1 % atropino ir 10 fenilefrino) įlašinimas, siekiant maksimalios cikloplegijos. Tai padidina atstumą tarp blakstieninių ataugų ir lęšiuko pusiaujo, suspaudžia zoninę zoną ir grąžina lęšiuką į normalią padėtį.
• Jei midriatikai neefektyvūs, į veną leidžiamas manitolis, siekiant sumažinti stiklakūnio tūrį ir išstumti lęšį atgal.
• Akispūdžio kontrolei mažinti akies skysčio gamybą.

Jei gydymas vaistais neefektyvus, atliekamas tolesnis gydymas.

• Nd:YAG-Aa3epOM pro iridektomijos angą sunaikinama hialoidinė membrana ir pašalinamas blakstieninis blokas. Esant pseudofakijai, pirmiausia atliekama užpakalinė kapsulotomija, po to sunaikinama priekinė hialoidinė membrana.
• Pars plana vitrektomija atliekama, kai lazerio terapija neefektyvi. Pakankamas pašalinto stiklakūnio tūris leidžia akies skystiui laisvai patekti į priekinę kamerą. Jei vitrektomija neįmanoma dėl skysčių susikaupimo, aspiracija turėtų būti atliekama adata, įsmeigta 3,5 mm gylyje, šiek tiek už limbus, link akies obuolio centro.

Filtro pagalvėlės „disfunkcija“

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinikinis kursas

Patenkinama filtracija: žemas akispūdis ir ryškus 1 arba 2 tipo filtracijos sluoksnis.

• 1 tipas - plonasienė ir policistinė pagalvėlė, dažnai su transkonjunktyviniu filtravimu;
• 2 tipas – žema, plonasienė, difuzinė filtracijos zona, avaskuliarizuota aplinkinės junginės atžvilgiu. Junginės epitelio mikrocistos aiškiai matomos dideliu didinimu.

Filtravimo pagalvėlės „disfunkcija“: padidėjęs akispūdis ir 3 arba 4 tipo filtravimo pagalvėlė.

• 3 tipas – dėl episklerinės fibrozės sklerinis atvartas nesusijęs su mikrocistais ir pasižymi būdingu paviršinių kraujagyslių išsiplėtimu;
• 4 tipas – kapsuliuota filtracijos pagalvėlė (Tenono cista), kuri atsiranda praėjus 2–8 savaitėms po operacijos kaip ribotas, skysčiu užpildytas darinys su įdubimais hipertrofuotoje Tenono kapsulėje ir paviršinėse kraujagyslėse.

Įdubimai sulaiko akies skystį ir blokuoja filtraciją; kartais oftalmotonuso lygis nekinta dėl tinkamo gretimų zonų funkcionavimo. Rizikos veiksniai: ankstesnės operacijos su junginės disekcija, lazerinė trabekuloplastika, vietinių simpatomimetikų naudojimas ir kapsuliuota filtracijos pagalvėlė kitoje akyje.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nesėkmių priežastys

Ekstraokulinis

• Subkonjunktyvinė ir episklerinė fibrozė yra dažniausios nesėkmės priežastys, tačiau tinkamai suformuota pagalvėlė niekada nebūna apribota. Intraoperacinis arba pooperacinis subkonjunktyvinis kraujavimas padidina vėlesnės fibrozės riziką.
• Filtravimo pagalvėlės kapsulė.

Odena

• Per didelis sklero atvarto įtempimas.
• Laipsniškas randėjimas skleros guolio srityje, dėl kurio užsikimšusi fistulė.

Intraokulinis

• Sklerostomijos angos užsikimšimas stiklakūniu, krauju arba gyslainės audiniu.
• Vidinės angos užblokavimas įvairiomis plonomis aplinkinių audinių (ragenos ar odenos) membranomis. Tai gali būti netinkamos chirurginės technikos rezultatas.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktika nepalankiems rezultatams

Priklauso nuo etiologijos ir pašalinamas taip.

Akies obuolio suspaudimas, siekiant pagerinti vandeninio humoro nutekėjimą per sukurtą fistulę.

• Pirštų masažas – apatinio voko suspaudimas užmerktomis akimis ir žiūrint į priekį. Spaudimas taikomas 5–10 sekundžių, po to stebima filtracijos zona. Jei fistulė visiškai užsidariusi, akispūdžio lygis ir filtracijos pagalvėlės būsena nepasikeis. Efektyviai suspaudžiant, akispūdis sumažės, o filtracijos šachta padidės. Pacientui masažą reikia kartoti kelis kartus per dieną savarankiškai;
• Vietinis suspaudimas biomikroskopine kontrole taikant vietinę nejautrą, naudojant sudrėkintą vatos tamponą, kuris dedamas į skleros atvarto projekcijos sritį, siekiant pagerinti nutekėjimą.

Manipuliacijos su skleralinėmis siūlėmis galimos 7–14 dieną po operacijos, jei yra didelis akispūdis, plokščia pagalvėlė ir gili priekinė kamera.

• reguliuojamus siūlius galima atlaisvinti arba pašalinti, priklausomai nuo jų mezgimo technikos;
• Argono lazeriu atliekama odenos siūlų sitūrolizė, jei nebuvo naudojami reguliuojamo ilgio siūlai. Tokie siūlai perkerpami per specialų Hoskinso arba keturių veidrodžių gonioleną. Lazerio ekspozicijos trukmė – 0,2 s, šviesos taško dydis – 50 μm, o galia – 500–700 mW.

Cistinės pagalvėlės adatavimas atliekamas taikant vietinę nejautrą ir kontroliuojant biomikroskopu. Po jungine suleidžiama 1 ml subalansuoto tirpalo. Adata taip pat padaromi 2 mm mikroįpjovimai cistinės pagalvėlės skaidulinėje sienelėje, nepažeidžiant junginės vientisumo.

5-fluorouracilo subkonjunktyvinės injekcijos, praėjus 7–14 dienų po operacijos episklerinei fibrozei slopinti, atliekamos 5 mg doze (0,1 ml, kai koncentracija 50 mg/ml), adatą įduriant 10 mm atstumu nuo filtro pagalvėlės.

NdrYAG lazeris naudojamas dviem atvejais:

• vidinis veiksmas, skirtas atidaryti fistulę, užblokuotą bet kokiu gonioskopijos metu aptiktu audiniu, nors filtracijos pagalvėlė ir susiformavo;
• Išorinė transkonjunktyvinė ekspozicija vėlyvoje filtracijos pūslės episklerinėje fibrozėje.

Chirurginės vietos korekcija siekiant kontroliuoti esamą fistulę arba naujos fistulės sukūrimas kitoje vietoje. Tokiais atvejais papildomas antimetabolitų gydymas gali pagerinti chirurginės intervencijos sėkmę.

Vaistų terapija skiriama, kai atlikta operacija nėra pakankamai veiksminga.

Vėlyva išorinės filtracijos pagalvėlės fistulė

Priežastis: junginės diastazė virš sklerostomijos zonos po antimetabolitų, ypač mitomicino C, vartojimo ir junginės paviršinio epitelio nekrozė.

Nediagnozuotų fistulių komplikacijos: ragenos distrofija, priekinių periferinių sinekijų susidarymas, hemoraginė suprachoroidinė atšokimas, chorioretinalinės raukšlės, hipotonija, makulopatija, akispūdžio infekcija.

Ženklai

• Hipotenzija ir avaskulinė cistinė pagalvėlė.
• Iš pradžių Seidelio testas yra neigiamas, pastebimos tik daugybės neryškių dėmių (prakaitavimo) sričių. Vėliau, kai susidaro anga, užfiksuojamas teigiamas testas su ryškia išorine fistule.
• Kai kuriais atvejais pastebima sekli priekinė kamera ir gyslainės atsiskyrimas.

Gydymas yra sunkus (nė vienas iš žemiau pateiktų metodų nėra universalus).

• Pradinės priemonės, taikomos sunkiam hiperfiltracijos gydymui ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, retai būna sėkmingos;
• Tolesni veiksmai priklauso nuo to, ar filtravimas tiesiog prakaituoja, ar atsiranda dėl susidariusios skylės.
  • „Prakaitavimo“ filtro pagalvėles galima užblokuoti suleidžiant autologinį kraują, naudojant audinių klijus arba įtempimo siūlus.
  • Esant pilnai anga, reikalinga chirurginės srities peržiūra, atliekant filtravimo pagalvėlės su konjunktyviniu atvartu plastinę operaciją, esamos pagalvėlės iškirpimą ir odenos susiuvimą, siekiant apriboti nutekėjimą per odenos angą.

Hipotenzija ir avaskulinė cistinė pagalvėlė

Plonasienis filtro įklotas su teigiamu Seidel testu po antimetabolitų vartojimo yra potencialus infekcijos patekimo taškas. Pacientą reikia įspėti, kad kreiptųsi į gydytoją, jei atsiranda paraudimas, išskyros ar neryškus matymas. Reikėtų vengti trauminių manipuliacijų (pvz., kontaktinių lęšių įdėjimo ar gonioskopijos).

Kiti rizikos veiksniai yra visiškas drenažas (pvz., Scheie termosklerostomija), žema arba netipiška filtracijos zonos vieta ir ilgalaikis antibiotikų lašinimas po operacijos.

Blebitai

Stiklinis kūnas šiame procese nedalyvauja.

Jie pasireiškia kaip vidutinio sunkumo diskomfortas ir paraudimas, kurie paprastai trunka kelias dienas.

Ženklai

• Filtravimo pagalvėlės blyškumas (vadinamoji „pieniška“ pagalvėlė).
• Priekinio uveito požymių gali nebūti (1 stadija) arba būti (2 stadija).
• Akių dugno refleksas nepakitęs.

Gydymas: fluorokvinolonas arba kiti vaistai, vartojami bakteriniam keratitui gydyti. Paprastai to pakanka, tačiau pacientą reikia kurį laiką stebėti, kad būtų atmesta stiklakūnio dalyvavimo uždegiminiame procese galimybė.

[ 38 ]

Su endoftalmitu susijęs blebitas

Jie pasireiškia ūmiai, smarkiai pablogėjus regėjimui, skausmui ir paraudimui.

Ženklai

• Šviesiai geltonas „pieniškas“ filtro įklotas.
• Klinikinis sunkus uveitas su hipopionu.
• Bitų sparta ir patologinio reflekso atsiradimas.

Gydymas: stiklakūnio biopsija ir antibiotikų vartojimas į stiklakūnį.

Šiuo atžvilgiu atliekama trabekulektomija, siekiant dar labiau sumažinti oftalmotonusą. Šis neinfekuracinis intervencijos tipas apima dviejų odenos atvartų išpjovimą ir giliųjų odenos sluoksnių pašalinimą, išsaugant ploną membraną, sudarytą iš trabekulos ir Descemeto membranos, per kurią akies skystis iš priekinės kameros teka į subkonjunktyvinę erdvę.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Gilioji sklerektomija

1. Konjunktyvinis pjūvis daromas pagrindu link fornikso.
2. Plonas paviršinis odenos atvartas yra atskirtas iki skaidrios ragenos dalies.
3. Nuo giliųjų odenos sluoksnių iki Šlemmo kanalo srities išpjaunamas antrasis 4 mm pločio odenos atvartas.
4. Į odenos lovą įdedamas kolageno drenažas.
5. Paviršinio odenos atvarto laisvas perkėlimas atliekamas susiuvant junginės pjūvį.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomija

1. Konjunktyvinė atvarta suformuojama pagrindu link fornixo.
2. Paviršinis odenos atvartas išpjaunamas iki 1/3 jo storio.
3. Antrasis atvartas yra išpjautas iš gilesnių sluoksnių, kad būtų galima patekti į Šlemmo kanalą.
4. Didelės molekulinės masės viskoelastinė medžiaga suleidžiama į Šlemmo kanalo spindį specialia tuščiavidure adata.
5. Descemeto membranoje „langas“ sukuriamas atsargiai išpjaunant odeną po giliu odenos atvartu srityje virš Šlemmo kanalo, o tada ši odenos sritis išpjaunama.
6. Paviršinis odenos atvartas yra sandariai susiūtas, kad sumažėtų akies skysčio nutekėjimas po jungine ir susidarytų filtracijos pagalvėlė.
7. Viskoelastinė medžiaga suleidžiama į sklerotomės sritį.
8. Konjunktyva susiuvama.

Net ir sėkmingai gydant, infekcijos pasikartojimo rizika išlieka.