Glaukomos drenažo įtaisai

Glaukomos drenažo įtaisai, skysčių arba vamzdeliniai šuntai, naudojami akispūdžiui mažinti pacientams, sergantiems nekontroliuojama glaukoma, kuriems fistulizuojanti operacija su antimetabolitais nepavyko arba yra mažai tikėtina, kad ji bus sėkminga. Skysčių šuntavimo įtaisai susideda iš užpakalinėje dalyje esančio episklerinio eksplanto, kuris sudaro filtracijos pagalvėlę, ir pritvirtinto silikoninio vamzdelio, kuris įkišamas į akį, dažniausiai į priekinę kamerą (kartais per pars plana). Aplink episklerinį eksplantą suformuojamas užpakalinis filtracijos pagalvėlė. Vandeninis skystis pasyviai praeina per kapsulės sienelę ir yra reabsorbuojamas veninių bei limfinių kapiliarų.

Šiuo metu yra keletas drenažo įtaisų tipų, kurie skiriasi tuo, ar yra arba nėra nutekėjimą ribojančio elemento, taip pat ir episklerinės plokštelės ar plokštelių konstrukcija. Neribojantys įtaisai [t. y. vienos arba dviejų kamerų „Molteno“, „Baerveldt“] užtikrina laisvą skysčio nutekėjimą iš vidinės vamzdelio angos į priekinę kamerą iki episklerinio eksplanto. Ribojantys įtaisai („Krupin“, „Joseph“, „White“, „Optimed“, vienos arba dviejų plokštelių „Ahmed“) vamzdelio gale turi elementą (vožtuvą, membraną arba rezistentinius matuoklius), kuris riboja skysčio tekėjimą, kad būtų išvengta pooperacinės hipotonijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Drenažo prietaisų, skirtų glaukomai, aprašymas

Drenažo įtaisų implantavimas glaukomos atveju paprastai atliekamas taikant retrobulbarinę, peribulbarinę arba subtenoninę nejautrą. Pageidaujama implantacijos vieta yra viršutinis smilkininis kvadrantas. Siekiant užtikrinti gerą chirurginio lauko matomumą, ant viršutinio tiesiojo raumens uždedamas siūlas arba ragenos ar odenos tempimo siūlas.

Junginės atvartas gali būti limbinis arba fornikso pagrindu. Vienos plokštelės implantams pakanka 90–110° junginės pjūvio. Drenažo plėvelė dedama episkleriškai tarp gretimų tiesiųjų raumenų taip, kad jos priekinis kraštas būtų bent 8 mm už limbus. Per drenažo korpuso fiksavimo angas perveriami neabsorbuojantys siūlai (nailonas 6-0-8-0), o plokštelė prisiuvama prie odenos. Optimalus vamzdelio ilgis nustatomas paklojant vamzdelį per rageną. Tada vamzdelis perpjaunamas į viršų nukreiptu nuožulniu kampu, kad jis patektų į priekinę kamerą 2–3 mm. Atliekama ragenos paracentezė. Norint sukurti limbinę-okleralinę prieigą, į priekinę kamerą įstrižai, lygiagrečiai rainelės plokštumai, maždaug 1–2 mm už ragenos-okleralinės limbus, įkišamas 23G adata. Tada per šią prieigą, naudojant anatominius pincetus, į priekinę kamerą įkišamas vamzdelis.

Labai svarbu teisingai išdėstyti vamzdelį priekinėje kameroje.

Reikia užtikrinti, kad vamzdelis neliestų rainelės, lęšiuko ar ragenos. Vamzdelį prie odenos galima pritvirtinti 10-0 nailono arba proleno siūlais. Priekinis siūlas sandariai apvyniojamas aplink vamzdelį, kad jis nejudėtų į priekinę kamerą ar iš jos. Siekiant išvengti pooperacinės junginės erozijos virš vamzdelio, limbinę vamzdelio dalį galima uždengti donoro odena, lata fascija, kietuoju smegenų dangalu arba perikardu. Šis audinys susiuvamas vienu pertraukiamu 10-0 nailono, proleno arba vikrilinio audinio siūlu.

Vamzdelį taip pat galima įvesti per pars plana, jei jo įvedimas į priekinę akies kamerą yra sudėtingas arba kontraindikuotinas (ragenos transplantacija, labai sekli priekinė akies kamera iridokornealinėje jungtyje ir kt.). Tokiu atveju būtina atlikti vitrektomiją per pars plana, atsargiai pašalinant priekinę stiklakūnio ribinę membraną vamzdelio įvedimo vietoje.

Siekiant išvengti pooperacinės hipotenzijos įvedant neribojančius įtaisus, būtina atlikti papildomą procedūrą. Prieš prisiuvant plokštelę prie episkleros, vamzdelis perrišamas absorbuojančiu vikriliniu siūlu nuo 6-0 iki 8-0, laikinai jį užkemšant.

Kadangi vamzdelis yra visiškai perrištas, priekiniame ekstraskleraliniame segmente galima padaryti kelis atpalaiduojamuosius pjūvius aštriu peiliuku, kad ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu būtų palaikomas drenažas. Vandens drenažo kiekį galima išmatuoti 27 kalibro kaniule, pritvirtinta prie fiziologinio tirpalo švirkšto, įkištu į vamzdelio galą. Rezorbcinį vamzdelio perrišimą galima dar labiau modifikuoti įkišant 4-0 arba 5-0 nailono siūlą (Lotynišką siūlą) į vamzdelio rezervuaro pusę. Likęs siūlas turėtų būti pakankamai ilgas, kad kitas galas būtų po jungine apatiniame kvadrante. Jei akispūdis nekontroliuojamas mediciniškai prieš absorbuojant ligatūrą, vikrilinio siūlo prideginimas argono lazeriu gali atverti šuntą. Jei buvo uždėtas lotyniškas siūlas, nedidelis pjūvis apatinėje junginės dalyje, atokiau nuo rezervuaro, leidžia pašalinti nailono siūlą iš vamzdelio spindžio, todėl šuntas tampa funkcionalus. Lotyniškas siūlas turi pranašumą tuo, kad nereikia naudoti argono lazerio, jei reikia anksti atidaryti šuntą. Hermetiškas junginės susiuvimas užbaigia drenažo įtaisų įrengimo glaukomos atveju procedūrą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pooperacinė priežiūra

Pooperacinis režimas apima vietinį antibakterinių ir kartais ciklopleginių vaistų vartojimą 2–4 savaites, taip pat vietinį gliukokortikoidų vartojimą 2–3 mėnesius po operacijos. Kartu galima vartoti nesteroidinius lašus nuo uždegimo.

Drenažo įtaisų komplikacijos sergant glaukoma

Šunto vamzdelių įvedimas yra susijęs su didele pooperacinių komplikacijų rizika. Ankstyvosios pooperacinės komplikacijos yra hipotonija ir su ja susijusi makulopatija, sekli priekinė kamera, gyslainės atšokimas, supragyslainė kraujavimas, nenormalus akispūdis, hifema ir padidėjęs akispūdis. Hipotonija yra viena iš dažniausių komplikacijų, dažniausiai atsirandanti dėl per didelio vandens nutekėjimo. Ji gali lemti seklią priekinę kamerą ir gyslainės atšokimą. Dėl nuolatinės seklios priekinės kameros gali prireikti papildomo vamzdelio perrišimo. Restrikciniai arba vožtuvų implantai rečiau sukelia hipotonijos komplikacijas nei nerestrikciniai įtaisai, tačiau nebuvo atliktas perspektyvinis lyginamasis tyrimas.

Padidėjęs akispūdis gali atsirasti dėl akies vamzdelio užsikimšimo fibrinu, kraujo krešuliu, rainele arba stiklakūniu. Fibrinas ir kraujo krešuliai gali išnykti savaime. Audinių plazminogeno aktyvatoriaus injekcija į akies kamerą gali paskatinti krešulio ištirpimą per kelias valandas, tačiau yra stipraus kraujavimo rizika. Jei akies vamzdelio spindį užkemša rainelė, jo praeinamumą galima atkurti atliekant neodimio-YAG lazerinę iridotomiją arba argono lazerinę iridoplastiką. Stiklakūnio įstrigimą galima sėkmingai gydyti neodimio-YAG lazeriu, tačiau siekiant išvengti recidyvo, būtina atlikti priekinę vitrektomiją.

Vėlyvos pooperacinės komplikacijos yra padidėjęs akispūdis, hipotonija, implanto migracija, junginės erozija, ragenos edema arba dekompensacija, katarakta, diplopija ir endoftalmitas. Vėlyvas akispūdžio padidėjimas dažniausiai atsiranda dėl per didelės fibrozės aplink implanto korpusą. Ragenos dekompensacija gali atsirasti dėl tiesioginio vamzdelio ir ragenos kontakto. Jei vamzdelis liečiasi su ragena, vamzdelį reikia perkelti, ypač jei yra endotelio pažeidimo rizika (žiedinės ragenos edemos atvejai arba po penetruojančios keratoplastikos). Diplopija gali atsirasti dėl mechaninio ekstraokulinių raumenų susitraukimo. Jei diplopija užsitęsia ir nėra koreguojama prizminiais lęšiais, šuntą reikia pašalinti arba perkelti.

[ 9 ], [ 10 ]