Demencijos gydymas

Pirmasis elgesio sutrikimų gydymo žingsnis yra nustatyti jų pobūdį, galimas priežastis ir komplikacijas. Gydymas planuojamas atsižvelgiant į elgesio pokyčių intensyvumą, trukmę ir dažnumą. Elgesio sutrikimus gali paaštrinti globėjų bendravimo būdas. Pavyzdžiui, pacientas gali nesuprasti sudėtingų frazių. Tokiu atveju globėją reikėtų skatinti vartoti trumpesnes, paprastesnes frazes, kurios gali pašalinti elgesio problemas ir padaryti kitus metodus nereikalingus. Netinkamas elgesys gali patraukti dėmesį ir sumažinti paciento izoliaciją. Jei globėjas supranta, kad paciento netinkamą elgesį netyčia sustiprina padidėjęs dėmesys, reikia imtis kitų metodų paciento izoliacijai sumažinti.

Jei įmanoma, paciento elgesį reikėtų analizuoti atsižvelgiant į paciento pagrindinius poreikius. Pavyzdžiui, jei pacientas nuolat klausia, ar jau laikas pietauti (nepriklausomai nuo tikrojo laiko), tai lengvai paaiškinama tuo, kad jis alkanas. Sunkiau suprasti paciento norą atlikti gamtinius reikalus vazone su augalais, tačiau tai galima paaiškinti, pavyzdžiui, paciento baime tualeto patalpai, nes kai jis ten įeina ir veidrodyje pamato savo atspindį, jis mano, kad tualete yra kažkas kitas.

Netinkamą elgesį taip pat gali sukelti gretutinė somatinė liga. Sergantiems demencija pacientams būklės pablogėjimą galima paaiškinti skausmu, vidurių užkietėjimu, infekcija ir vaistais. Sergantys demencija pacientai dažnai negali apibūdinti savo nusiskundimų ir išreikšti diskomforto keisdami savo elgesį. Netinkamą demencija sergančio paciento elgesį taip pat gali sukelti gretutinė psichinė liga.

Elgesio sutrikimų gydymo metodai gali būti nukreipti į paciento stimuliacijos lygio keitimą. Su pacientu galima kalbėtis apie jo praeitį, kurią jis paprastai gerai prisimena dėl santykinai išlikusios ilgalaikės atminties. Neuropsichologinis tyrimas arba išsamus klinikinis interviu atskleis išsaugotas neuropsichologines funkcijas, o bandymai užimti pacientą turėtų būti grindžiami tomis funkcijomis, kurios vis dar yra stiprios. Elgesio sutrikimai dažnai sumažėja, kai paciento kasdienė veikla atliekama laikantis griežtos dienos režimo. Paciento veiklą reikia kontroliuoti taip, kad būtų užtikrintas optimalus stimuliacijos lygis. Šiuo požiūriu, kaip rodo patirtis, ergoterapija gali būti veiksmingas metodas elgesio sutrikimams koreguoti vyresnio amžiaus žmonėms.

Psichiniai sutrikimai pacientams, sergantiems demencija, gali pasireikšti kliedesiais arba haliucinacijomis. Paciento kliedesiniai samprotavimai dažnai susiję su „žmonėmis, kurie pavogė daiktus“. Viena iš galimų šio patologinio šykštumo priežasčių yra ta, kad pacientai bando paaiškinti savo problemas, kurias sukelia atminties praradimas, spėliodami. Pavyzdžiui, jei objekto paieška buvo nesėkminga, pacientas daro išvadą, kad objektas buvo pavogtas. Identifikavimo sutrikimas yra dar vienas dažnas sutrikimas pacientams, sergantiems demencija. Jis gali pasireikšti patologiniu įsitikinimu, kad „šis namas ne mano“ arba „mano sutuoktinis iš tikrųjų yra nepažįstamas“. Žiūrėdami į televizorių arba matydami savo atspindį veidrodyje, pacientai gali teigti, kad „kambaryje yra ir kitų žmonių“. Identifikavimo sutrikimą galima paaiškinti regos-erdviniais sutrikimais, būdingais pacientams, sergantiems Alzheimerio liga. Sistemingi kliedesiai pacientams, sergantiems demencija, yra reti, nes jie rodo santykinį kognityvinių funkcijų, ypač gebėjimo mąstyti abstrakčiai, išsaugojimą. Regos haliucinacijos Alzheimerio liga serga dažniau nei klausos haliucinacijos.

Depresinis sindromas. Anksčiau buvusi depresija gali sustiprėti dėl demencijos išsivystymo. Tačiau depresijos simptomai dažnai pasireiškia po demencijos išsivystymo. Bet kuriuo atveju svarbu atpažinti depresijos simptomus, nes jos gydymas gali pagerinti pacientų ir juos globojančių asmenų gyvenimo kokybę. Depresija gali pasireikšti disforija, dirglumu, nerimu, negatyvumu, nekontroliuojamu verksmu. Nors afektiniai sutrikimai gali nepasiekti tokio lygio, kad būtų galima diagnozuoti kartu didžiąją depresiją, bipolinį sutrikimą ar kitą oficialią diagnozę pagal DSM-IV kriterijus, šie simptomai gali pabloginti pacientų ir juos globojančių asmenų būklę. Tokiu atveju reikia skirti antidepresantą, nuotaikos stabilizatorių arba anksiolitiką.

Miego ir budrumo sutrikimai. Miego ir budrumo sutrikimai gali būti dar vienas veiksnys, neigiamai veikiantis paciento ir jį globojančių asmenų gyvenimo kokybę. Jei pacientas nemiega, jam ir aplinkiniams pasireiškia nuovargis, dėl kurio sustiprėja kiti elgesio simptomai.

Pacientams, turintiems miego ir pabudimo sutrikimų, gali būti veiksmingos nefarmakologinės priemonės, įskaitant miego higienos priemones ir fototerapiją. Atlikus išsamų tyrimą, galima nustatyti pagrindinę priežastį, kuriai reikalingas specifinis gydymas, pvz., neramių kojų sindromą ar miego apnėją. Miego higienos priemonės apima dienos metu vengimą ir lovos naudojimą tik miegui ir lytiniams santykiams. Miegamajame turi būti palaikoma patogi temperatūra, be išorinio triukšmo ir šviesos. Jei pacientas negali užmigti per 30 minučių, pacientui reikia patarti išlipti iš lovos, išeiti iš miegamojo ir grįžti į lovą tik tada, kai vėl jaučia mieguistumą. Šiltas pienas arba šilta vonia prieš miegą gali padėti užmigti. Paciento vaistus reikia atidžiai peržiūrėti, o stimuliatorius, tokius kaip kofeinas, reikėtų neįtraukti arba vartoti ryte. Jei pacientas vartoja migdomąjį vaistą, jį reikia gerti vakare. Diuretikai turėtų būti skiriami pirmoje dienos pusėje. Be to, pacientas turėtų apriboti naktį suvartojamo skysčio kiekį. Patartina eiti miegoti ir keltis tuo pačiu metu kiekvieną dieną, neatsižvelgiant į miego trukmę.

Fototerapija taip pat gali būti naudinga gydant miego sutrikimus. Bandomojo tyrimo metu 10 hospitalizuotų Alzheimerio liga sergančių pacientų, kurie kentėjo nuo dezorientacijos prieblandoje ir miego sutrikimų, 1 savaitę kasdien 2 valandas buvo veikiami ryškios šviesos. 8 iš šių pacientų pastebėtas klinikinių rodiklių pagerėjimas.

Farmakologinis miego ir pabudimo ciklo sutrikimų gydymas gali apimti bet kokių tradicinių migdomųjų vaistų vartojimą, o vaistas parenkamas atsižvelgiant į šalutinio poveikio profilį. Idealus vaistas turėtų veikti greitai ir trumpai, nesukeldamas mieguistumo kitą dieną, neigiamai nepaveikdamas kognityvinių funkcijų ir nesukeldamas priklausomybės.

Nerimas. Nerimas pacientams, sergantiems demencija, gali būti somatinių ligų, vaistų šalutinio poveikio ar depresijos pasireiškimas. Atlikus išsamų paciento vartojamų vaistų tyrimą ir analizę, galima nuspręsti dėl anksiolitiko ar antidepresanto skyrimo. Kai kuriais atvejais galima vartoti normotiminį vaistą.

Klajojimas. Ypatingas elgesio sutrikimo tipas, kurio pavojus labai priklauso nuo paciento buvimo vietos. Paciento, palikto be priežiūros miesto centre šalia judrių greitkelių, klajojimas yra itin pavojingas. Tačiau tas pats pacientas slaugos namuose gali klajoti po sodą prižiūrimas praktiškai be jokios rizikos. Klajojimą reikia vertinti atsižvelgiant į jo priežastis. Tai gali būti tam tikrų vaistų šalutinis poveikis. Kiti pacientai tiesiog bando sekti pro šalį einančius žmones. Kai kurie bando iš tolo žiūrėti į duris ar kitus objektus, kurie patraukia jų akį. Planuojant gydymą svarbu suprasti paciento elgesio priežastis. Nefarmakologinis klajonių gydymas apima priežiūrą siekiant užtikrinti paciento saugumą, identifikavimo apyrankių („saugus grįžimas“) naudojimą, kurias galima įsigyti per Alzheimerio ligos asociaciją. Kitas gydymo būdas remiasi paciento išlaikytais elgesio modeliais. Stotelės šviesoforai arba ženklų faksimilės, pastatytos ant išėjimo durų arba šalia jų, gali užkirsti kelią klajojimui. Tam pačiam tikslui pasiekti galima pasinaudoti pacientams išsivystančiais regos-erdviniais sutrikimais – specialūs žymėjimai ant grindų (pavyzdžiui, tamsios juostelės) prie išėjimo pacientų gali būti klaidingai suvokiami kaip įdubimas ar skylė, kurios reikėtų vengti. Be to, išėjimo durys turėtų būti užrakintos spynomis, kurių pacientai negalės atidaryti. Dėmesio blaškymas gali turėti laikiną poveikį – pacientui galima pasiūlyti maisto ar kitos veiklos, kuri jam gali suteikti malonumą. Panašų blaškantį poveikį gali turėti ir muzika.

Vaistai vartojami, kai nemedikamentinės priemonės nebuvo pakankamai veiksmingos. Vaistai iš bet kurios psichotropinių vaistų klasės gali būti naudingi. Tinkamą vaistą dažnai tenka rinktis bandymų ir klaidų būdu. Neuroleptikus reikia vartoti atsargiai, nes šie vaistai gali sustiprinti klaidžiojimus, sukeldami akatiziją. Raminamieji vaistai padidina kritimų riziką neramiems pacientams. Preliminariais duomenimis, cholinesterazės inhibitoriai mažina beprasmį klaidžiojimą pacientams, sergantiems Alzheimerio liga.

Apatija/anergija. Apatija ir anergija taip pat stebima pacientams, sergantiems demencija. Vėlyvoje stadijoje pacientai atrodo beveik visiškai atsiriboję dėl atminties ir kalbos sutrikimų, visiško nesugebėjimo savimi pasirūpinti. Apžiūros metu pirmiausia būtina atmesti grįžtamas anergijos priežastis, tokias kaip delyras. Atmetus delyrą ar kitas greitai gydomas būkles, kitas žingsnis yra nustatyti, ar anergijos ar apatijos priežastis yra depresija, kuri gali reaguoti į gydymą psichostimuliantais. Šiuo atveju antidepresantai taip pat veiksmingi, tačiau jie veikia lėčiau nei psichostimuliantai.

Vaistų parinkimas elgesio sutrikimams koreguoti.

Neuroleptikai. Schneider ir kt. (1990) atliko daugelio tyrimų, nagrinėjusių neuroleptikų veiksmingumą gydant elgesio sutrikimus hospitalizuotiems pacientams, sergantiems įvairiomis demencijos rūšimis, metaanalizę. Vidutiniškai neuroleptikų poveikis 18 % viršijo placebo poveikį (p < 0,05). Tačiau šiuos rezultatus reikėtų vertinti atsargiai – dėl to, kad analizuojami tyrimai buvo atlikti su nevienalytėmis pacientų imtimis (įskaitant pacientus, turinčius įvairių organinių smegenų pažeidimų), taip pat dėl didelio placebo veiksmingumo. Atlikta keletas tyrimų, nagrinėjančių neuroleptikų veiksmingumą gydant elgesio sutrikimus ambulatoriniams pacientams, sergantiems demencija. Tačiau daugelio tyrimų vertė yra ribota, nes juose nebuvo kontrolinės pacientų, vartojusių placebą, grupės, o pacientų imtys taip pat buvo nevienalytės.

Esami duomenys neleidžia moksliškai pagrįsto neuroleptiko elgesio sutrikimams koreguoti. Šiuo atžvilgiu renkantis vaistą daugiausia vadovaujamasi šalutinio poveikio profiliu, kuris skirtingiems vaistams yra skirtingas. Mažo potencialo neuroleptikai dažniau sukelia raminamąjį ir anticholinerginį poveikį, taip pat ortostatinę hipotenziją. Anticholinerginis poveikis gali pabloginti kognityvinius defektus, išprovokuoti šlapimo susilaikymą ir sustiprinti vidurių užkietėjimą. Vartojant didelio potencialo neuroleptikus, yra didesnė parkinsonizmo išsivystymo rizika. Vartojant bet kokius neuroleptikus, gali išsivystyti vėlyvoji diskinezija. Kaip rodo individualūs kontroliuojami tyrimai, naujos kartos neuroleptikai, tokie kaip risperidonas, klozapinas, olanzapinas, kvetiapinas, gali būti naudingi koreguojant elgesio sutrikimus ir gali būti geriau toleruojami nei tradiciniai vaistai, tačiau jie nėra be šalutinio poveikio.

Moksliškai pagrįstų rekomendacijų, kaip parinkti optimalią neuroleptikų dozę elgesio sutrikimams, sergantiems demencija, koreguoti, nėra. Paprastai senyvo amžiaus pacientams vartojamos mažesnės dozės, o dozė titruojama lėčiau. Patirtis rodo, kad pacientams, sergantiems demencija ir psichoziniais sutrikimais, gydymą haloperidoliu reikia pradėti nuo 0,25–0,5 mg per parą dozės. Tačiau kai kuriems pacientams net ši dozė sukelia sunkų parkinsonizmą. Šiuo atžvilgiu per pirmąsias savaites po gydymo pradžios arba pakeitus vaisto dozę, būtina atidžiai stebėti paciento būklę. Paprastai psichozės gydymas pacientui, sergančiam demencija, trunka nuo 6 iki 12 savaičių (Devenand, 1998).

Normotiminiai vaistai. Karbamazepino veiksmingumą gydant elgesio sutrikimus pacientams, sergantiems demencija, patvirtina atvirų ir dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų tyrimų, atliktų slaugos namuose, duomenys. Dvigubai aklame, placebu kontroliuojamame tyrime karbamazepinas buvo veiksmingas vidutine 300 mg per parą doze, kuri paprastai buvo gerai toleruojama. Terapinės fazės trukmė šiame tyrime buvo 5 savaitės. Autoriai pranešė, kad vaistas davė teigiamų rezultatų vėlesnio vartojimo metu.

Valproinė rūgštis yra dar vienas nuotaikos stabilizatorius, kuris gali būti naudingas gydant elgesio sutrikimus, susijusius su demencija. Tačiau jos veiksmingumas įrodytas tik nekontroliuojamuose tyrimuose su nevienalytėmis pacientų populiacijomis. Šiuose tyrimuose valproinės rūgšties dozė svyravo nuo 240 iki 1500 mg per parą, o koncentracija kraujyje siekė 90 ng/l. Sedacija gali riboti vaisto dozę. Gydymo valproine rūgštimi metu reikia stebėti kepenų funkciją ir klinikinius kraujo tyrimus.

Nors pranešama, kad ličio vartojimas kai kuriems demencija sergantiems pacientams teigiamai veikia elgesio sutrikimus, daugeliu atvejų jis buvo neveiksmingas. Dėl galimo sunkaus šalutinio poveikio vaistą vartojant senyviems pacientams apskritai ir ypač demencija sergantiems pacientams reikia vartoti atsargiai. Ličio druskos paprastai nerekomenduojamos demencija sergantiems pacientams, nebent jie serga bipoliniu sutrikimu.

Anaksiolitikai. Benzodiazepinų veiksmingumas ir saugumas pacientams, sergantiems demencija su elgesio sutrikimais, nebuvo pakankamai ištirtas. Šie vaistai gali sukelti priklausomybę, mieguistumą, amneziją, slopinimą ir kritimus. Tuo pačiu metu jie gali būti naudingi gydant nerimą ir miego sutrikimus. Pirmenybė turėtų būti teikiama lorazepamui ir oksazepamui, kurie organizme nesudaro aktyvių metabolitų.

Buspironas yra nebenzodiazepinų grupės anksiolitikas, nesukeliantis priklausomybės, tačiau galintis sukelti galvos skausmą ir svaigulį. Kontroliuojamų buspirono tyrimų su pacientais, sergančiais demencija ir turinčiais elgesio sutrikimų, neatlikta. Viename tyrime, kuriame dalyvavo 26 pacientai, sergantys sujaudinimu slaugos namuose, buvo lyginamas haloperidolio (1,5 mg/d.) ir buspirono (15 mg/d.) veiksmingumas. Buspironas sumažino nerimą ir įtampą. Abiejose grupėse buvo pastebėta elgesio normalizavimo tendencija, tačiau tyrime nebuvo placebo kontrolinės grupės.

Zolpidemas yra nebenzodiazepinų grupės migdomasis vaistas. Pranešta, kad mažos dozės mažina demencija sergančių pacientų sujaudinimą (Jackson ir kt., 1996). Tačiau kontroliuojamų zolpidemo poveikio elgesio sutrikimams tyrimų neatlikta.

Antidepresantai. Trazodonas, alfa2 adrenerginių receptorių ir 5-HT2 receptorių antagonistas, dažniausiai vartojamas kaip antidepresantas. Keliose ataskaitose pažymėta, kad vartojant iki 400 mg per parą, vaistas gali sumažinti sujaudinimą ir agresiją. Dvigubai aklas lyginamasis trazodono ir haloperidolio tyrimas parodė abiejų vaistų veiksmingumą. Trazodonas veiksmingiau nei haloperidolis mažino negatyvizmo, stereotipų ir verbalinės agresijos sunkumą. Trazodoną vartoję pacientai rečiau pasitraukė iš tyrimo nei haloperidolį vartoję pacientai. Tyrime nebuvo placebo kontrolinės grupės. Be to, kai kuriems trazodoną vartojusiems pacientams išsivystė delyras. Kiti šalutiniai poveikiai, tokie kaip ortostatinė hipotenzija, mieguistumas ir galvos svaigimas, taip pat riboja trazodono vartojimą.

SSRI. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) yra plačiai naudojami elgesio sutrikimams, sergantiems demencija, koreguoti. Jų gebėjimas sumažinti sujaudinimą buvo ypač gerai ištirtas. Tyrimai parodė alaprakolato, citalopramo ir sertralino veiksmingumą gydant elgesio sutrikimus. Tuo pačiu metu fluvoksamino ir fluoksetino veiksmingumas gydant demencija sergančių pacientų elgesio sutrikimus tyrimais nebuvo įrodytas. Norint išsiaiškinti jų vaidmenį gydant elgesio sutrikimus, reikia atlikti papildomus šios grupės vaistų tyrimus.

Beta adrenoblokatoriai. Atviri tyrimai parodė, kad propranololio, vartojamo iki 520 mg per parą doze, geba sumažinti sujaudinimo sunkumą esant organiniam smegenų pažeidimui. Tačiau bradikardija ir arterinė hipotenzija gali trukdyti pasiekti veiksmingą vaisto dozę. Remiantis kai kuriais duomenimis, gastololis gali būti toks pat veiksmingas kaip propranololis, tačiau neturi šių šalutinių poveikių. Norint patvirtinti šį beta adrenoblokatorių poveikį, reikia atlikti papildomus tyrimus. Tačiau šiuo metu juos galima rekomenduoti demencija sergančių pacientų sujaudinimo korekcijai.

Hormonai: nedidelis atviras tyrimas su vyrais, sergančiais demencija, parodė, kad konjuguotas estrogenas ir medroksiprogesterono acetatas gali sumažinti agresyvų elgesį.