Hemofiltracija

Hemofiltracija pagrįsta aukšto pralaidumo membranos naudojimu hemofilteryje, kuris yra prijungtas prie arterijos ir venų modifikuotų hemodializės linijų pagalba. Arterioveninio slėgio gradientas sukuria kraujo apykaitos per išorinę grandinę galimybę nenaudojant siurblio. Lėtai ultrafiltracijos ir skysčio reinfuzijos tęsimas yra pagrindiniai būdai palaikyti skysčių pusiausvyrą pacientams, kurie naudojasi intensyviosios terapijos skyriais. Nuolatinis arterioveninis hemofiltravimas yra pagrįstas tik konvekcija. Kraujo gryninimas pasiekiamas ultrafiltruojant ir pakeičiant skystį, prarastą filtravimo metu, priešingai nei difuzijai, naudojamai "klasikinėje" hemodializeje. Nuo praėjusio amžiaus 80-ųjų pacientams, kurių kritinė būklė neleido naudoti kitų rūšių PTA, ši technika buvo reguliariai naudojama intensyviosios terapijos skyriuose. Svarbu pažymėti, kad jo naudojimas leido klinikoms, kuriose nėra hemodializės įrangos ir įrangos, atlikti PTA pacientams, kuriems yra ūminis inkstų nepakankamumas. Besąlygiškas nuolatinės arterioveninės hemofiltracijos pranašumas yra tai, kad nėra neigiamos įtakos kraujotakai ir galimybė tinkamai kontroliuoti skysčių balansą. Be to, gebėjimas atlikti pacientus, kuriems intensyviai gydomas oliganurija, įskaitant infuzijos-perpylimo ir vaistų terapiją, parenteralinę ir enteralinę mitybą. Tačiau pacientams, sergantiems kelių organų disfunkcijos sindromu, šiame metode buvo nustatyti tam tikri apribojimai. Didžiausias naudingumas, kurį galima pasiekti su jo pagalba, pasiekia 14-18 l ultrafiltrato per dieną. Todėl kasdieninis karbamido klirensas negali viršyti 18 litrų. Atsižvelgiant į tai, kad pacientų su daugelio organų nepakankamumas sindromas žymus valstybinės hypercatabolism dauguma, karbamido klirensas veda į nepakankamą kontrolę savo lygį ir, žinoma, nepakankamo gydymo.

[1], [2], [3], [4]

Veikimo mechanizmas

Kai kraujas perfuzuojamas per filtravimo hemofiltraciją, pašalinamas platus spektras laisvai cirkuliuojančių toksiškų medžiagų ir jų metabolitų (molekulinė masė prealbuminui). Filtratas yra panašus į pirminį šlapimą, kuris susidaro inkstuose. Išimamų toksiškų medžiagų kiekis priklauso nuo kraujagyslių lovoje pakeisto skysčio tūrio. Detoksikacijos intensyvumas proporcingas filtracijos greičiui ir metabolitų sijojimo koeficientu per šią pusiau laidą membraną. Skysčio pakeitimo tūris ir procedūros trukmė nustatomi priklausomai nuo paciento klinikinių ir biologinių parametrų.

Netrukdomai praėjimas skysčio per membraną į osmotiškai veikliųjų medžiagų srauto saugo pradinį osmoliariškumas kraujo ir BCC isoosmolar dehidratacija grindžiamas užkirsti kelią ląstelėje vandens pašalinimas ir smegenų edema (disbalansas sindromas).

Svarbus trūkumas yra prieiga nestabili kraujotaka ekstrakarporinio grandinės dėl sumažėjimas arterioveninių nuolydžiui hipotenzija dažniau pasireiškė pacientams, intensyvios terapijos skyriuose, ar trombozė cirkuliuojančio grandinės ir filtru. Šios komplikacijos dažnai yra stebimas nuolat arterioveninių hemofiltration, nes jos didelės spartos veda į gerokai padidinti hematokritas, kraujo klampumas ir hyperproteinemia kraujo tūris per filtro, kad kraujotaka lėtėjimo ekstrakarporinio grandinės thrombosing metu. Šie metodo trūkumai yra dažnai nutraukimo priežastis yra labai reikalinga gydymo pacientui, taip sumažinant jo veiksmingumą kaip visuma. Visa tai sukėlė didelę ribojimas arterioveninių hemofiltration naudoti intensyvios priežiūros ir naujų priemonių ir metodų nuolat pakeitimo PTA plėtrai.

Ačiū įvežimo į klinikinę praktiką dukart lempinių kateteriai ir perfuzijos naujos kartos modulių buvo paplitęs venovenous hemofiltracija ir venovenous hemodiafiltration, kurie yra laikomi "aukso standartas" dializės į ICU. Naudojant šiuos gydymo metodus perfuzijos modulis naudojamas kraujo tekėjimui per ekstrakorporinę grandinę. Dėl konvekcijos, ultrafiltracijos ir difuzijos panaudojimo metodo efektyvumas žymiai padidėja. Kraujotaka ne didesnė kaip 200 ml / min, su panašiu norma dializato, paduotas priešpriešinį kraujo tėkmės kryptimi, leidžia išlaikyti karbamido klirensą esant aukštai verčių procedūros metu (100 ml / min).

Nepertrauktos venų venų hemodiafiltracijos palyginti su "klasikinio" hemodializės suteikia bulynuyu hemodinamikos stabilumo, neribotą kontrolę skysčių balansą, leidžia tinkamai mitybos paramą, leidžia kontroliuoti ištirpusių medžiagų koncentracija, ištaisyti arba užkirsti kelią elektrolitų pusiausvyros vystymuisi. Paskelbtas 2000 m, Claudio Ronco randomizuotų kontroliuojamų tyrimų parodė, kad apimties padidėjimas palyginamosiomis hemofiltration gydymo gali pagerinti išgyvenimą pacientams, sergantiems ūminio inkstų nepakankamumo ir sepsio. Potencialūs, kad, efektyviai tūrio ultrafiltracijos yra susijęs su teigiamą įtaką humoralinių palyginamosiomis PTA sepsiu tarpininkų, yra adsorbuotas ant filtro membrana arba tiesiogiai rodomas konvekcinėje proceso. Šis tyrimas įrodė vis "dozės" hemofiltration galiojimo pacientams, sergantiems ūminio inkstų nepakankamumo ir sepsio.

Taigi ši technika šiandien yra veiksminga inkstų funkcijos palaikymo forma ir turi "neadrenalinių" indikacijų kraujo gryninimui sudėtingoje intensyvioje terapijoje daugeliui organų nepakankamumo ir sepsio.

Sintetinių, biologiškai suderinamos, turi aukštą skvarbą membrana konvekcijos Tai leidžia pasiekti naudos klirenso medžiagomis, kurios vidutinė molekulinė masė, visų pirma citokinų, iš kurių daugelis yra tirpus vandenyje. Dėl to, jų koncentraciją kraujyje galima sumažinti naudojant ekstrakorporalinius kraujo gryninimo metodus. Kadangi daugelis pro- ir anti-uždegiminių mediatorių remiasi medžiagų su "vidutinis" molekulinis svoris, nuolat atliktų tyrimų, nagrinėjančių konvekcinio metodus (hemofiltration ir hemodiafiltration) jų pašalinimo efektyvumą. Eksperimentinių ir klinikinių tyrimų rezultatai pastaraisiais metais rodo, kad naudojant šiuolaikines metodus ekstrakorporialinę detoksikacijos sugeba pašalinti tik ribotą skaičių "Medium" molekulių, pavyzdžiui, citokinų, papildyti komponentus ir kt. Žinoma, konvekcinio mechanizmas masinio perdavimo yra žymiai efektyvesnis šiuo atžvilgiu, nei difuzijos bet paprastai yra pastovus, atliekant procedūras pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu įdarbinti "inkstų dozė" hemofiltration norma 2 l / val. Ši dozė yra pakankama tinkamo pakeitimo terapija ir minimaliomis kliniškai mažai svarbu pašalinti uždegimo mediatorių galimybes. Kita vertus, ji buvo parodyta, kad uždegimo mediatorių dėl hemofilter membranos adsorbcija yra labai didelis, ypač pradžioje stadijose ekstrakarporinio kraujo gryninimo (pirmieji 2-3 valandos nuo pradžios procedūros). Adsorbcijos cirkuliuojančių citokinų, ir papildyti komponentai ant akyto membraninį filtrą laikinai sumažinti jų koncentraciją plazmoje, kad turi esminį kaip biologinis ir klinikinės reikšmės. Deja, membrana hemofilter neskirtas sorbcijos ir kaip soties, nes jų efektyvumas šalinant citokinų sparčiai mažėja.

Tokiu būdu, "inkstų dozė" hemofiltration (2 litrų / val) yra pakankamas, kad būtų pakeisti inkstų funkciją ūmaus inkstų nepakankamumo gydymui, bet nepakanka, kad būtų pakeisti uždegimo mediatorių į dauginis organų nepakankamumas sindromo ir sepsio lygį. Todėl nuolatinė hemofiltracija nuo sepsio nenaudojama, išskyrus atvejus, kai ji derinama su sunkiu inkstų disfunkcija.

Didelio tūrio hemofiltracija

Remiantis tyrimais, pacientams, sergantiems daugybine organų nepakankamumo ir sepsio yra akivaizdūs nauda, naudojant didelės apimties venų venų hemofiltration. Klinikiniai tyrimai parodė, kad didelės apimties venų venų hemofiltration veiksmingumą su mirtingumo mažinimo tarp pacientams, sergantiems sepsiu ir kraujotakos rodiklius pagerino dėl mažesnio paklausos nuo vazopresorius ir agonistus. Remiantis tyrimais, didesnės dozės hemofiltration didesnis už normalų "inkstų dozės" turi teigiamą poveikį pacientų išgyvenimo su daugelio organų nepakankamumas sindromo.

Ultrafiltracijos greitis šiuo metodu siekia 6 l / h ar daugiau, o dienos tūris - 60-80 l. Didelės apimties venų venų hemofiltracija naudojama tik dieną (6-8 valandos), o metodas vadinamas pulsuojančiu. Taip yra dėl to, kad reikalingas didelis kraujo tekėjimo greitis, tiksliai apskaičiuojamas ultrafiltracijos tūris ir padidėjęs pakaitų sprendimų poreikis.

Dėl didelės apimties venų ir venų hemofiltracijos teigiamo poveikio sudėtingame sepsio gydymo priežastyse:

• Uždegiminės sepsinės fazės sutrumpinimas, filtruojant nesusijusią citochinų dalį, taip sumažinant kartu esančius organų ir audinių pažeidimus.
• Sumažintas koncentracija ir eliminacija kraujo komponentų, atsakingų už šoko būsenos žmonėms (endotelino-1, atsakingas už sepsio per anksti sukurti plaučių hipertenzijos; endocannabinoids, atsakingų už vazoplegii; miokardo-depresinio faktorius dalyvauja kongestinio širdies nepakankamumo patogenezės sepsio).
• PAM faktoriaus (plazminogeno aktyvacijos inhibitoriaus) koncentracijos sumažėjimas plazmoje, difuzinės intravaskulinės koagulopatijos mažinimas. Žinoma, kad PAI-I lygis sepsėje koreliuoja su didelėmis APACHE II skalės vertėmis ir reikšmingu mirtingumo lygiu.
• Sumažėjęs imuninės sistemos po sepsio pasireiškimas ir sumažėjusi antrinės infekcijos rizika.
• Makrofagų ir neutrofilų apoptozės slopinimas.

Taigi, didelės apimties venovenous hemofiltration - Ekstrakorporinė detoksikacijos metodas, kuris leidžia žymiai sumažinti koncentraciją plazmoje uždegiminių mediatorių dauguma, suteikiant galimybę "kontrolė" sisteminę uždegiminę reakciją. Tačiau hemofiltracijos metu naudojami filtrai ir membranos, skiriantys ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo, kurio porų dydis ir sijojimo faktoriai, gydymas yra mažai tikėtinas ekstrakorporiniam sepsio gydymui.