Hemofiltracija

Hemofiltracija pagrįsta labai pralaidžios membranos naudojimu hemofiltre, kuris modifikuotų hemodializės linijų pagalba sujungtas su arterija ir vena. Arterioveninis slėgio gradientas leidžia kraują perkelti ekstrakorporine grandine nenaudojant siurblio. Lėta nuolatinė ultrafiltracija ir skysčių reinfuzija yra pagrindiniai skysčių pusiausvyros palaikymo metodai pacientams intensyviosios terapijos skyriuose. Nuolatinė arterioveninė hemofiltracija pagrįsta tik konvekcija. Kraujas valomas ultrafiltracijos ir filtravimo metu prarastų skysčių atstatymo būdu, priešingai nei difuzija, naudojama „klasikinėje“ hemodializėje. Nuo devintojo dešimtmečio ši technika reguliariai naudojama intensyviosios terapijos skyriuose pacientams, kurių kritinė būklė neleido taikyti kitų tipų PGT. Svarbu pažymėti, kad jos naudojimas leido klinikoms, neturinčioms hemodializės įrangos ir prietaisų, atlikti PGT pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu. Besąlygiškas nuolatinės arterioveninės hemofiltracijos privalumas yra neigiamo poveikio kraujotakos sistemai nebuvimas ir galimybė tinkamai kontroliuoti skysčių pusiausvyrą. Be to, pacientams, sergantiems oligoanurija, galima taikyti intensyvų gydymą, įskaitant infuzinę-transfuzinę ir medikamentinę terapiją, parenteralinę ir enterinę mitybą. Tačiau pacientams, sergantiems daugelio organų nepakankamumo sindromu, nustatytas tam tikras šio metodo apribojimas. Didžiausias efektyvumas, kurį galima pasiekti jo pagalba, siekia 14–18 litrų ultrafiltrato per parą. Todėl paros karbamido klirensas negali viršyti 18 litrų. Atsižvelgiant į tai, kad dauguma pacientų, sergančių daugelio organų nepakankamumo sindromu, turi ryškų hiperkatabolizmą, toks karbamido klirensas lemia nepakankamą jo lygio kontrolę ir, žinoma, nepakankamą gydymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Veikimo mechanizmas

Kraujo perfuzijos metu per hemofiltrą kartu su filtratu pašalinamas platus laisvai cirkuliuojančių toksinų ir jų metabolitų (molekulinė masė iki prealbumino) spektras. Filtrato sudėtis panaši į inkstuose susidarančio pirminio šlapimo. Pašalinamų toksinų kiekis priklauso nuo skysčių kiekio, pakeisto kraujagyslių vagoje. Detoksikacijos intensyvumas yra proporcingas filtracijos greičiui ir metabolitų sijojimo per tam tikrą pusiau laidžią membraną koeficientui. Skysčių pakeitimo tūris ir procedūros trukmė nustatomi atsižvelgiant į paciento klinikinius ir biologinius parametrus.

Netrukdomas osmosiškai aktyvių medžiagų praėjimas per membraną skysčio sraute palaiko pradinį kraujo ir bazinio ląstelių karcinomos osmoliariškumą. Izoosmolinė dehidratacija yra tarpląstelinės hiperhidratacijos ir smegenų edemos (sutrikusi pusiausvyros sindromo) prevencijos pagrindas.

Svarbus prieigos trūkumas yra nestabilus kraujotakos greitis ekstrakorporinėje grandinėje, kurį sukelia arterioveninio gradiento sumažėjimas hipotenzijos metu, dažnai stebima intensyviosios terapijos skyriuose gydomiems pacientams, arba cirkuliuojančiojo grandinės ir filtro trombozė. Šios komplikacijos dažnai stebimos taikant nuolatinę arterioveninę hemofiltraciją, nes didelis jos greitis lemia reikšmingą hematokrito lygio, kraujo klampumo ir hiperproteinemijos padidėjimą kraujo tūryje pačiame filtre, kuris trombuoja, kai sulėtėja kraujotaka ekstrakorporinėje grandinėje. Šie metodo trūkumai dažnai yra priežastis nutraukti pacientui itin reikalingą gydymą, taip sumažinant jo veiksmingumą apskritai. Visa tai buvo priežastis, dėl kurios arterioveninės hemofiltracijos naudojimas intensyviosios terapijos skyriuose buvo gerokai apribotas, o tai paskatino kurti naujas technines nuolatinės pakaitinės PGT priemones ir metodus.

Dėl naujos kartos dvigubo liumeno kateterių ir perfuzijos modulių diegimo klinikinėje praktikoje, venoveninė hemofiltracija ir venoveninė hemodiafiltracija tapo plačiai paplitusios ir laikomos dializės terapijos „auksiniu standartu“ intensyviosios terapijos skyriuose. Šio tipo gydymo metu perfuzijos modulis naudojamas kraujotakai ekstrakorporinėje grandinėje užtikrinti. Metodo efektyvumą žymiai padidina konvekcija, ultrafiltracija ir difuzija. Kraujotaka, neviršijanti 200 ml/min., o dializatas tiekiamas panašiu greičiu prieš kraujo tekėjimo kryptį, leidžia procedūros metu palaikyti dideles šlapalo klirenso vertes (iki 100 ml/min.).

Nuolatinė venoveninė hemodiafiltracija, palyginti su „klasikine“ hemodialize, užtikrina visišką hemodinaminį stabilumą, neribotą skysčių balanso kontrolę, leidžia tinkamai palaikyti mitybą, leidžia kontroliuoti ištirpusių medžiagų koncentraciją ir koreguoti arba užkirsti kelią elektrolitų disbalanso išsivystymui. 2000 m. Claudio Ronco paskelbto atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo rezultatai parodė, kad hemofiltracijos tūrio didinimas taikant nuolatinės terapijos metodus gali pagerinti pacientų, sergančių ūminiu inkstų nepakankamumu ir sepsiu, išgyvenamumą. Potenciali ultrafiltracijos tūrio didinimo nauda siejama su teigiamu nuolatinės PGT poveikiu humoraliniams sepsio mediatoriams, kurie adsorbuojami ant filtro membranos arba tiesiogiai pašalinami konvekcijos būdu. Šis tyrimas įrodė hemofiltracijos „dozės“ didinimo pagrįstumą pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu ir sepsiu.

Taigi, ši technika šiandien yra veiksminga dirbtinio inkstų funkcijos palaikymo forma ir turi „ekstrarenalinių“ indikacijų kraujo valymui sudėtingoje intensyvioje daugelio organų nepakankamumo ir sepsio terapijoje.

Sintetinių, biologiškai suderinamų, labai pralaidžių membranų naudojimas leidžia konvekcijos būdu padidinti vidutinės molekulinės masės medžiagų, pirmiausia citokinų, kurių daugelis tirpsta vandenyje, klirensą. Dėl to, naudojant ekstrakorporinius kraujo valymo metodus, galima sumažinti jų koncentraciją kraujyje. Kadangi daugelis uždegimą skatinančių ir priešuždegiminių mediatorių priskiriami „vidutinės“ molekulinės masės medžiagoms, nuolat atliekami tyrimai, siekiant ištirti konvekcinių metodų (hemofiltracijos ir hemodiafiltracijos) efektyvumą juos šalinant. Pastarųjų metų eksperimentinių ir klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad šiuolaikiniai ekstrakorporinės detoksikacijos metodai gali pašalinti tik ribotą skaičių „vidutinių“ molekulių, tokių kaip citokinai, komplemento komponentai ir kt. Žinoma, konvekcinis masės perdavimo mechanizmas šiuo atžvilgiu yra daug efektyvesnis nei difuzinis, tačiau paprastai atliekant nuolatines procedūras pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, naudojama „inkstų dozė“ – iki 2 l/val. hemofiltracijos greičio. Šios dozės pakanka tinkamai inkstų terapijai (PRT) ir minimaliam, kliniškai nereikšmingam gebėjimui pašalinti uždegimo mediatorius. Kita vertus, įrodyta, kad uždegimo mediatorių adsorbcija ant hemofiltro membranos yra gana reikšminga, ypač ankstyvosiose ekstrakorporalinio kraujo valymo stadijose (pirmąsias 2–3 valandas nuo procedūros pradžios). Cirkuliuojančių citokinų ir komplemento komponentų adsorbcija ant porėtos filtro membranos leidžia laikinai sumažinti jų koncentraciją plazmoje, o tai turi didelę biologinę ir klinikinę reikšmę. Deja, hemofiltro membranos nėra skirtos sorbcijai, todėl, prisisotinus poroms, jų efektyvumas šalinant citokinus greitai mažėja.

Taigi, hemofiltracijos „inkstų dozė“ (iki 2 l/val.) yra pakankama inkstų funkcijai atkurti gydant ūminį inkstų nepakankamumą, tačiau nepakankama uždegimo mediatorių lygiui pakeisti daugelio organų nepakankamumo sindromo ir sepsio atveju. Todėl nuolatinė hemofiltracija sepsio atveju netaikoma, išskyrus atvejus, kai ji derinama su sunkiu inkstų funkcijos sutrikimu.

Didelės apimties hemofiltracija

Remiantis tyrimų duomenimis, didelio tūrio venoveninės hemofiltracijos naudojimo privalumai yra akivaizdūs pacientams, sergantiems daugelio organų nepakankamumu ir sepsiu. Klinikiniai tyrimai parodė didelio tūrio venoveninės hemofiltracijos naudojimo veiksmingumą, sumažinant pacientų, sergančių sepsiu, mirtingumą ir pagerinant hemodinaminius parametrus, tuo pačiu metu sumažinant vazopresorių ir adrenomimetikų poreikį. Remiantis tyrimų duomenimis, hemofiltracijos dozės didinimas, viršijantis įprastą „inkstų dozę“, teigiamai veikia pacientų, sergančių daugelio organų nepakankamumo sindromu, išgyvenamumą.

Šiuo metodu ultrafiltracijos greitis siekia 6 l/h ar daugiau, o paros tūris – 60–80 l. Didelio tūrio venoveninė hemofiltracija naudojama tik dienos metu (6–8 val.), o technika vadinama pulsuojančia. Taip yra dėl didelio kraujotakos greičio, tikslaus ultrafiltracijos tūrio apskaičiavimo ir padidėjusio pakaitinių tirpalų poreikio.

Didelės apimties venoveninės hemofiltracijos teigiamo poveikio kompleksinėje sepsio terapijoje priežastys:

• Sepsės uždegimą skatinančios fazės sutrumpinimas, filtruojant nesurištą citokinų dalį ir taip sumažinant su tuo susijusią organų ir audinių žalą.
• Sumažėjusi kraujo komponentų, atsakingų už šoko būseną žmonėms, koncentracija ir pašalinimas (endotelinas-1, atsakingas už ankstyvos plaučių hipertenzijos atsiradimą sepse; endokanabinoidai, atsakingi už vazoplegiją; miokardo slopinamasis faktorius, dalyvaujantis ūminio širdies nepakankamumo patogenezėje sepse).
• PAM faktoriaus (plazminogeną aktyvuojančio inhibitoriaus) koncentracijos plazmoje sumažėjimas, difuzinės intravaskulinės koagulopatijos sumažėjimas. Yra žinoma, kad PAI-I faktoriaus lygis sergant sepsiu koreliuoja su didelėmis APACHE II skalės vertėmis ir reikšmingu mirtingumu.
• Imunoparalyžiaus apraiškų mažinimas po sepsio ir antrinės infekcijos išsivystymo rizikos mažinimas.
• Makrofagų ir neutrofilų apoptozės slopinimas.

Taigi, didelio tūrio venoveninė hemofiltracija yra ekstrakorporinės detoksikacijos metodas, leidžiantis žymiai sumažinti daugumos uždegimo mediatorių koncentraciją plazmoje, suteikiant galimybę „valdyti“ sisteminį uždegiminį atsaką. Tačiau filtrai ir membranos, naudojami hemofiltracijai gydant ūminį inkstų nepakankamumą, savo porų dydžiu ir sijojimo koeficientais greičiausiai neturės didelės reikšmės ekstrakorporinei sepsio terapijai.