Naujagimio hemoraginė liga

Naujagimio hemoraginė liga yra vaikų liga naujagimių laikotarpiu, pasireiškianti padidėjusiu kraujavimu dėl kraujo krešėjimo faktorių trūkumo, kurių aktyvumas priklauso nuo vitamino K kiekio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Mūsų šalyje šios ligos dažnis yra 0,25–1,5 %. Užsienyje, šalyse, kuriose į klinikinę praktiką pradėtas parenterinis vitamino vartojimas iškart po gimimo, hemoraginės ligos dažnis smarkiai sumažėjo ir yra 0,01 % ar mažiau.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas sukelia naujagimių hemoraginę ligą?

Biologinis vitamino K vaidmuo yra glutamo rūgšties liekanų gama karboksilinimo proceso aktyvavimas kraujo krešėjimo faktoriuose: protrombine (II faktorius), prokonvertine (VII faktorius), antihemofiliniame globuline B (IX faktorius) ir Stuart-Prower faktoriuje (X faktorius); taip pat plazmos baltymuose C ir S, kurie dalyvauja antikoaguliacijos mechanizmuose; osteokalcine ir kai kuriuose kituose baltymuose. Trūkstant vitamino K, kepenyse susidaro neaktyvūs akarboksifaktoriai II, VII, IX ir X (vitamino K nebuvimo indukuoti baltymai - PIVKA), kurie negali prisijungti kalcio ir pilnai dalyvauti kraujo krešėjime.

Vitaminas K labai prastai prasiskverbia pro placentą. Pirminė hemoraginė liga siejama su tuo, kad vaisiaus organizme vitamino K kiekis yra mažas (neviršija 50 % suaugusiojo lygio). Po gimimo su motinos pienu į organizmą vitamino K patenka nedaug, o aktyvi jo gamyba žarnyno mikrofloroje prasideda 3–5 vaiko gyvenimo dieną.

Naujagimiams pirminę K hipovitaminozę lemiantys veiksniai: priešlaikinis gimdymas; netiesioginių antikoaguliantų, prieštraukulinių vaistų, plataus spektro antibiotikų vartojimas nėščioms moterims; gestozė; hepato- ir enteropatijos, žarnyno disbakteriozė.

Priešlaikinio gimdymo metu vaiko kepenyse sumažėja kraujo krešėjimo plazmos faktorių polipeptidinių pirmtakų (PPPF) sintezė.

Antrinės hemoraginės ligos atveju kraujo krešėjimo PPPF sintezės sutrikimas pasireiškia kepenų ligomis (hepatitu, tulžies latakų atrezija ir kt.). Taip pat yra antrasis antrinės hemoraginės ligos išsivystymo variantas – vitamino K sintezės sutrikimas, kurį sukelia ilgalaikė parenterinė mityba, malabsorbcijos sindromas arba vitamino K antagonistų – kumarino ir neodikumarino – vartojimas.

Šiuo atveju nustatomi vaikai, kurių kraujyje yra labai mažas vitamino K kiekis, ir vaikai, kurių PIVKA kiekis yra padidėjęs.

Patogenezė

PPPF sintezės sutrikimas ir (arba) krešėjimo PPPF glutamo rūgšties liekanų karboksilinimo sutrikimas sutrikdo II, VII, IX ir X faktorių gamybą. Tai pasireiškia protrombino laiko (PL) ir aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (APTL) padidėjimu.

Naujagimio hemoraginės ligos simptomai

Ankstyvai naujagimio hemoraginės ligos formai būdingas kruvinas vėmimas (hematemesis), kraujavimas iš plaučių, kraujavimas į pilvo organus ir retroperitoninę erdvę, ypač dažnai į antinksčius, kepenis, blužnį. Naujagimio hemoraginė liga gali prasidėti dar gimdoje, o intrakranijiniai kraujavimai (atlikus neurosonografiją) ir odos kraujavimai vaikui nustatomi jau gimimo metu.

Klasikinė hemoraginės ligos forma būdinga žindomam vaikui ir pasireiškia 3–5 gyvenimo dieną kruvinu vėmimu, melena (žarnyno kraujavimu), gali būti odos kraujavimų (ekchimozės, petechijos), kraujavimo, kai nukrenta likusi virkštelės dalis, cefalohematomų. Vaikams, sergantiems sunkia hipoksija, patyrusiems gimdymo traumas, vitamino K trūkumas gali pasireikšti intrakranijiniais kraujavimais, kraujavimais po aponeuroze, taip pat vidinėmis hematomomis ir kraujavimu.

Vaikams, sergantiems melena, gali pasireikšti hiperbilirubinemija dėl padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių irimo žarnyne. Meleną sukelia mažų opelių susidarymas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinėje, kurių genezėje pagrindinis vaidmuo tenka gliukokortikoidų pertekliui naujagimiui (dėl gimdymo streso), skrandžio ir žarnyno išemijai. Tam tikrą vaidmenį melenos ir kruvinos vėmimo atsiradimui vaidina gastroezofaginis refliuksas ir pepsinis ezofagitas.

Klinikiniai naujagimio vėlyvosios hemoraginės ligos simptomai gali būti šie: intrakranijiniai kraujavimai (daugiau nei 50%), plati odos ekchimozė, melena, hematemezė, kraujavimas iš bambos žaizdos, hematurija, cefalohematoma.

Naujagimio hemoraginės ligos komplikacijos yra hipovoleminis šokas, kuris pasireiškia silpnumu, blyškumu, dažnai kūno temperatūros sumažėjimu iki nenormalaus lygio ir kraujospūdžio kritimu.

Klasifikacija

Yra pirminė ir antrinė ligos formos. Pirminė naujagimio hemoraginė liga siejama su tuo, kad vaisiaus organizme yra mažas vitamino K kiekis, o po gimimo jo suvartojimas su motinos pienu yra nereikšmingas, o aktyvi žarnyno mikrofloros gamyba prasideda 3–5 vaiko gyvenimo dieną. Sergant antrine hemoragine liga, kraujo krešėjimo PPPF sintezės sutrikimas atsiranda dėl kepenų ligos, užsitęsusios parenteralinės mitybos ar naujagimio malabsorbcijos sindromo.

Be to, yra ankstyva ligos forma, kuriai būdingas kraujavimas 1–2 gyvenimo dieną, klasikinė forma – kraujavimas 3–5 gyvenimo dieną ir vėlyva, dažnai antrinė, forma, kai kraujavimas gali išsivystyti bet kurią naujagimio laikotarpio dieną.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Naujagimio hemoraginės ligos diagnozė

Norint diagnozuoti naujagimio hemoraginę ligą, pirmiausia ištiriami kraujo krešėjimo laikas, kraujavimo laikas ir trombocitų skaičius. Vėliau arba tuo pačiu metu nustatomas PT, APTT, trombino laikas (TT), eritrocitų skaičius, hemoglobinas ir hematokritas (anemijai nustatyti).

Hemoraginei ligai būdingas pailgėjęs kraujo krešėjimo laikas, esant normaliam kraujavimo laikui ir trombocitų skaičiui. Diagnozę patvirtina pailgėjęs protrombino laikas (PT) ir dalinis trombocitopenija (DATL), kai TT yra normalus.

Esant dideliam kraujo netekimui, pastebima anemija, kuri visiškai pasireiškia praėjus 2–3 dienoms po kraujavimo.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencinė diagnostika

Kūdikių hematemezė ir melena turi būti diferencijuojama nuo „motinos kraujo prarijimo sindromo“, kuris pasireiškia vienam iš trijų kūdikių, kurių vėmaluose ar išmatose pirmąją gyvenimo dieną yra kraujo. Tam naudojamas APT testas: kruvini vėmalai ar išmatos skiedžiamos vandeniu, kad gautųsi rausvas tirpalas su hemoglobinu. Po centrifugavimo 4 ml supernatanto sumaišoma su 1 ml 1 % natrio hidroksido tirpalo. Skysčio spalvos pasikeitimas (vertinamas po 2 minučių) į rudą rodo hemoglobino A (motinos kraujo) buvimą, o rausvos spalvos išlaikymas – vaisiaus (atsparaus šarmams) hemoglobino G, t. y. vaiko kraujo, buvimą.

Diferencinė diagnostika atliekama ir su kitomis koagulopatijomis (paveldimomis), naujagimių trombocitopenine purpura ir išsklaidyta intravaskuline koaguliacijos sindromu (DIC sindromu). Šiuo tikslu atliekama išsami koagulograma ir, jei reikia, tromboelastograma.

Laboratoriniai duomenys apie dažniausiai pasitaikančius hemoraginius sindromus naujagimiams

Rodikliai	Norma pilnaverčiams kūdikiams	Hemoraginė liga	Hemofilija	Trombocitopenija	DIC sindromas
Krešėjimo laikas (pagal Burkerį)	Pradžia – 4 min. Pabaiga – 4 min.	Išplėstinis	Išplėstinis	Norma	Išplėstinis
Kraujavimo laikas	2–4 min.	Norma	Norma	Išplėstinis	Išplėstinis
Trombocitų skaičius	150–400 x 10⁻¹ /l	Norma	Norma	Sumažintas	Sumažintas
PV	13–16 sek.	Išplėstinis	Norma	Norma	Išplėstinis
Televizorius	10–16 sek.	Norma	Norma	Norma	Išplėstinis
APTT	45–60 sek.	Išplėstinis	Išplėstinis	Norma	Išplėstinis
Fibrinogenas	1,5–3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Sumažintas
Fibrinogeno / fibrino skaidymo produktai (FDP)	0–7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Padidėjo

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Naujagimio hemoraginės ligos gydymas

Vitaminas K3 (Vicasol) vartojamas naujagimių hemoraginei ligai gydyti. Nurodytas 1 % tirpalo įvedimas į raumenis 0,1–0,15 ml/kg greičiu vieną kartą per dieną 2–3 dienas.

Esant stipriam kraujavimui, gyvybei pavojingam kraujavimui, į veną vienu metu įšvirkščiama šviežiai šaldyta plazmos 10–15 ml/kg arba koncentruoto protrombino komplekso preparato (PP5B) 15–30 V/kg dozė.

Išsivysčius hipovoleminiam šokui, pirmiausia atliekama infuzinė terapija (po šviežiai šaldytos plazmos perpylimo 20 ml/kg doze) ir, jei reikia, eritrocitų masė perpilama 5–10 ml/kg greičiu.

Kaip išvengti naujagimių hemoraginės ligos?

Profilaktika atliekama ne visiems naujagimiams, o tik didelės rizikos grupei priklausantiems kūdikiams. Tai neišnešioti kūdikiai, ypač labai neišnešioti kūdikiai; vaikai, kurie negauna krūties, maitinami parenteraliai, vartoja antibiotikus. Be to, vaikai, patyrę sunkią perinatalinę hipoksiją ir asfiksiją, patyrę gimdymo traumą, vaikai po cezario pjūvio, vaikai, kurių nėštumas susijęs su gestoze, kai estrogenų sintezė yra maža, taip pat vaikai, kurių nėštumas susijęs su hepatopatija, enteropatija, disbioze ir žarnyno disbakterioze motinai.

Rizikos veiksniai taip pat apima tai, kad motina paskutiniais nėštumo etapais vartoja daugybę vaistų (prieštraukulinius vaistus, netiesioginius antikoaguliantus, plataus spektro antibiotikus ir vaistus nuo tuberkuliozės).

Profilaktiniais tikslais 1% Vikasol tirpalas skiriamas 0,1 ml/kg į raumenis vieną kartą 1-3 dienas.

Jungtinėse Amerikos Valstijose, Amerikos pediatrų akademijos rekomendacija, nuo 1960 m. visiems naujagimiams į raumenis leidžiamas vitaminas K (fitomenadionas) (1 mg).