Hepatitas B: diagnozė

Hepatito B diagnozė pagrįsta bendrų klinikinių ir laboratorinių duomenų analize.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinikinė hepatito B diagnostika

Iš klinikinių simptomų reikšmingi šie: laipsniška ligos pradžia esant normaliai arba subfebrilinei kūno temperatūrai, infekcinės astenijos paplitimas, pasireiškiantis bendra letargija, silpnumu, raumenų ar sąnarių skausmu, odos bėrimų atsiradimu. Svarbus yra gana ilgas preikterinis laikotarpis ir savijautos nepagerėjimas arba net pablogėjimas, atsiradus geltai. Visi šie klinikiniai simptomai gali būti klasifikuojami kaip provokuojantys, nes jų buvimas nėra būtinas sergant hepatitu B ir, be to, galimas sergant kitu virusiniu hepatitu. Palaikomieji diagnostiniai požymiai yra ryškus hepatospleninis sindromas pacientui, palaipsniui progresuojančios geltos fakto nustatymas. Tik sergant hepatitu B, 5–7 dienas ar ilgiau padidėja odos ir matomų gleivinių gelsvas atspalvis. Po to paprastai galima stebėti vadinamąją „geltos plynaukštę“, kai ji išlieka intensyvi, neturėdama tendencijos greitai mažėti dar 1–2 savaites. Panašią galima stebėti ir kepenų dydžio dinamiką, rečiau – blužnies. Šlapimo ir išmatų spalvos pakitimo intensyvumas griežtai kartoja geltos sunkumo kreivę ir tiesiogiai koreliuoja su konjuguoto bilirubino frakcijos kiekiu kraujyje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hepatito B epidemiologinė diagnostika

Iš epidemiologinių duomenų, skirtų hepatito B diagnozei, svarbios ankstesnių operacijų indikacijos, kraujo perpylimų, injekcijų ir kitų manipuliacijų, susijusių su odos ar gleivinių vientisumo pažeidimu 3–6 mėnesius iki ligos, buvimas, taip pat glaudus kontaktas su pacientu, sergančiu lėtiniu hepatitu B arba HBV nešiotoju.

Pažymint didelę anamnezinių duomenų apie parenteralinių manipuliacijų buvimą svarbą diagnozuojant hepatitą B, būtina įspėti apie jų pervertinimą. Mūsų klinikos duomenimis, maždaug ketvirtadaliui stebėtų pacientų, sergančių hepatitu B, anamnezėje iš viso nepažymėta jokių parenteralinių manipuliacijų. Šiais atvejais infekcija įvyksta artimo kontakto su viruso nešiotoju metu per paslėptas mikrotraumas. Šis hepatito B viruso perdavimo būdas ypač dažnas šeimose ar uždarose vaikų įstaigose, galima pastebėti hepatito B ligų židinius. Paviršutiniškai ištyrus, jie dažnai interpretuojami kaip hepatito A židiniai, ir tik žymenų spektro tyrimo rezultatai leidžia nustatyti teisingą diagnozę.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biocheminiai hepatito B diagnozavimo kriterijai

Biocheminių kraujo pokyčių pobūdis paprastai atspindi savitą ligos klinikinės eigos dinamiką, kuri pasireiškia ryškia ir užsitęsusia hiperbilirubinemija dėl padidėjusio daugiausia konjuguoto bilirubino kiekio kraujo serume, nuolatiniu hepatocelulinių fermentų (ALT, AST, F-1-FA ir kt.) aktyvumo padidėjimu, disproteinemija dėl albuminų sumažėjimo ir globulino frakcijų padidėjimo, kraujo krešėjimo faktorių (protrombino, fibrinogeno, prokonvertino ir kt.) kiekio sumažėjimu. Tačiau šie rodikliai nėra griežtai specifiniai. Panašūs biocheminiai rodikliai kraujo serume gali būti ir kitose etiologinėse virusinio hepatito formose. Jų ypatumas sergant hepatitu B yra tik tas, kad jie yra ryškiai išreikšti ir, svarbiausia, aptinkami ilgą laiką, kas nėra būdinga hepatitui A. Išimtis yra tik timolio testas, kurio rodikliai sergant hepatitu B beveik visada yra maži, o sergant kitu virusiniu hepatitu – 3–4 kartus didesni nei įprastai. Todėl diagnozuojant hepatitą B, biocheminiai rodikliai turėtų būti laikomi įtariamaisiais požymiais, jie yra svarbūs hepatito B grupinėms charakteristikoms ir negali būti naudojami etiologinei diagnozei nustatyti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Specifiniai hepatito B diagnostiniai kriterijai

Remiantis hepatito B viruso antigenų (HBsAg, HBeAg) ir antikūnų prieš juos (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) nustatymu kraujo serume.

Hepatito B viruso paviršiaus antigenas (HBsAg) yra pagrindinis hepatito B žymuo. Jis registruojamas kraujyje gerokai anksčiau nei pasireiškia klinikiniai ligos požymiai ir nuolat aptinkamas preikteriniu ir ikteriniu laikotarpiais. Ūminės ligos eigos metu HBsAg išnyksta iš kraujo iki pirmojo mėnesio pabaigos nuo geltos pradžios. Ilgesnis HBsAg aptikimas kraujo serume rodo užsitęsusią arba lėtinę ligos eigą. HBsAg koncentracija kraujyje labai svyruoja, tačiau vis tiek išryškėja atvirkštinis ryšys su ligos sunkumu, t. y. kuo sunkesnis patologinis procesas, tuo mažesnė šio antigeno koncentracija kraujyje.

HBeAg (su branduoliniu, šerdiniu antigenu susijęs antigenas) paprastai nustatomas naudojant labai jautrius metodus – radioimuninį tyrimą ir ELISA. Jis pradedamas aptikti kraujo serume beveik vienu metu su paviršiaus antigenu inkubacinio laikotarpio viduryje. Didžiausia koncentracija nustatoma inkubacinio laikotarpio pabaigoje ir preikteriniu laikotarpiu. Prasidėjus geltai, HBeAg koncentracija kraujyje greitai sumažėja, ir daugumai pacientų jo nebegalima aptikti laisvoje kraujotakoje 2–3 savaitę nuo ligos pradžios ir paprastai 1–3 savaites iki HBsAg išnykimo. HBeAg aptikimas laisvoje kraujotakoje visada rodo aktyvią hepatito B viruso replikaciją (infekcinio proceso replikacijos fazę) ir gali būti interpretuojamas kaip didelio kraujo užkrečiamumo požymis. Nustatyta, kad užsikrėtimo per kraujo produktus, kuriuose yra HBeAg, rizika yra daug kartų didesnė nei tuo atveju, kai įvyko serokonversija ir atsirado anti-HBe, nepaisant didelės HBsAg koncentracijos išlikimo. Taip pat žinoma, kad transplacentinis hepatito B viruso perdavimas vyksta beveik išimtinai esant HBeAg motinos kraujyje. Ilgalaikis HBeAg nustatymas kraujo serume rodo užsitęsusio arba lėtinio hepatito B vystymąsi.

Anti-HBe antikūnai kraujo serume aptinkami ūminio hepatito B atveju beveik 100 % atvejų. Paprastai antikūnai atsiranda praėjus 1–2 savaitėms po HBeAg išnykimo. Tyrimų duomenimis, pirmąją ligos savaitę jie atsiranda 73 % atvejų, o po 30–50 dienų – 100 % atvejų. Po hepatito B anti-HBe kraujyje aptinkami mažais titrais ilgą laiką.

HBcAg kraujyje laisvoje kraujotakoje nėra aptinkamas labai jautriais metodais, o tai paaiškinama itin greitu antikūnų prieš branduolinį antigeną atsiradimu kraujyje dėl didelio imunogeniškumo.

HBcAg aptinkamas hepatocitų branduoliuose atliekant kepenų biopsijų morfologinį tyrimą ir autopsijos metu, naudojant specialius metodologinius metodus (imunofluorescenciją ir kt.).

Anti-HBc antikūnai aptinkami visų ūminio hepatito B sergančių pacientų kraujyje, tačiau didžiausia diagnostinė vertė yra IgM antikūnų nustatymas. Anti-HBcAg IgM aptinkami preikteriniu ir per visą ikterinį laikotarpį, taip pat ir sveikimo laikotarpiu. Anti-HBc IgM titras pradeda mažėti, kai baigiasi aktyvi viruso replikacija. Visiškas anti-HBcAg IgM išnykimas iš kraujotakos paprastai įvyksta praėjus keliems mėnesiams po ūminės ligos fazės pabaigos, o tai rodo visišką klinikinį pasveikimą.

Remiantis tyrimų duomenimis, anti-HBc nustatymas turėtų būti laikomas pastoviausiu ir patikimiausiu ūminio hepatito B laboratoriniu požymiu. Dideli anti-HBc IgM titrai stebimi visiems pacientams, nepriklausomai nuo ligos sunkumo, ankstyviausiose stadijose ir visoje ūminėje fazėje, įskaitant atvejus, kai HBsAg nebuvo aptiktas dėl jo koncentracijos sumažėjimo, pavyzdžiui, žaibinio hepatito atveju arba vėlyvo paciento hospitalizacijos metu. Anti-HBc IgM nustatymas šiais atvejais buvo praktiškai vienintelis informatyvus hepatito B patvirtinantis tyrimas. Kita vertus, anti-HBc IgM nebuvimas pacientams, kuriems yra klinikinių ūminio hepatito požymių, patikimai atmeta HB virusinę ligos etiologiją.

Anti-HBc IgM nustatymas yra ypač informatyvus mišraus hepatito atvejais arba hepatito A, hepatito D atveju, kai lėtinis HBV nešiotojas yra persidengęs. HBsAg nustatymas šiais atvejais, atrodo, patvirtintų hepatito B buvimą, tačiau neigiami anti-HBc analizės rezultatai leidžia tokius atvejus vienareikšmiškai interpretuoti kaip kito virusinio hepatito atsiradimą ant lėtinio HB nešioto, ir atvirkščiai, anti-HBc IgM nustatymas, nepaisant HBsAg buvimo, rodo aktyvų hepatitą B.

Anti-HBc arba bendro anti-HBc nustatymas reikšmingai nepapildo diagnostinės informacijos, tačiau atsižvelgiant į tai, kad anti-HBc IgG po hepatito B, matyt, išlieka visą gyvenimą, jų nustatymas gali būti naudojamas kaip patikimas testas retrospektyviai hepatito B diagnozei arba imunologinio sluoksnio, įskaitant kolektyvinį imunitetą, nustatymui.

Virusinė DNR kraujo serume nustatoma PGR metodu. Šio tyrimo privalumas yra tas, kad jis leidžia kraujyje aptikti patį viruso genomą, o ne jo privačius antigenus, todėl šis metodas tapo plačiai paplitęs. Virusinė DNR gali būti aptikta 100 % atvejų ankstyvuoju hepatito B laikotarpiu, todėl šis metodas leidžia rekomenduoti šį metodą ūminiam hepatitui B diagnozuoti ir ypač antivirusinio gydymo veiksmingumui įvertinti.

Virusinės DIC polimerazės nustatymas rodo aktyvią hepatito B viruso replikaciją, tačiau ji kraujyje cirkuliuoja trumpą laiką, net prieš pasireiškiant pirmiesiems ligos požymiams, todėl šis tyrimas negali būti rekomenduojamas hepatito B diagnozei nustatyti.

Apibendrinant galima teigti, kad šiuo metu informatyviausi ūminio hepatito B specifinės diagnostikos metodai yra HBsAg, anti-HBc IgM ir HBV DNR nustatymas kraujo serume. Kitų virusinių antigenų ir antikūnų nustatymas yra pagalbinės svarbos.

Būdingiausi ūminio hepatito B žymenų spektrai pateikti lentelėje.

Ūminis ciklinis hepatitas

Serologinis žymuo	Ligos laikotarpis
	Piko metu (2–4 savaitės)	Ankstyvas sveikimas (1–3 mėnesiai)	Vėlyvas sveikimas (3–6 mėnesiai)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Kaip matyti iš pateiktų duomenų, kiekvienam ūminio hepatito B laikotarpiui būdingas savas serologinių žymenų spektras, kuriuo remiantis galima tiksliai diagnozuoti šią ligą, nustatyti patologinio proceso fazę ir numatyti baigtį.

Hepatito B diferencinė diagnozė

Ūminį hepatitą B pirmiausia reikia atskirti nuo kitų virusinių hepatitų: A, C, E, D.

Lentelėje pateikti virusinio hepatito klinikiniai kriterijai turėtų būti laikomi orientaciniais, nes remiantis jais galima nustatyti virusinio hepatito požymius tik atliekant grupinę analizę, o galutinę etiologinę diagnozę galima nustatyti tik nustatant specifinius žymenis kraujo serume.

Objektyvūs sunkumai dažnai kyla diferencijuojant hepatitą B su kitomis ligomis, kurių sąrašą lemia paciento amžius, sunkumas ir patologinio proceso fazė. Pavyzdžiui, ikiikteriniu laikotarpiu hepatitą B dažniausiai reikia diferencijuoti nuo ūminių kvėpavimo takų virusinių ligų, tulžies takų pažeidimų, apsinuodijimo maistu, ūminių žarnyno infekcijų, įvairių pilvo organų chirurginių patologijų ir kt. Apskritai diferencinės diagnostikos kriterijai šiais atvejais mažai kuo skiriasi nuo hepatito A kriterijų. Tą patį galima pasakyti ir apie hepatito B diferencinę diagnozę ikteriniu laikotarpiu. Pagrindinis ligų, su kuriomis dažniausiai reikia diferencijuoti hepatitą B ligos įkarštyje, ratas yra beveik toks pat kaip ir hepatito A atveju. Tarp vadinamųjų suprahepatinių geltų tai įvairios užsitęsusios paveldimos ir įgytos hemolizinės anemijos formos, pasireiškiančios kartu su cholestazės sindromu; Tarp kepenų ar parenchiminių geltų – didelė paveldimų pigmentinių hepatozių grupė (Gilberto, Dubino-Džonsono, Rotoro sindromai); įvairios infekcinės ligos, lydimos kepenų parenchimos pažeidimo (infekcinė mononukleozė, geltinės leptospirozės formos, žarnyno jersiniozė ir pseudotuberkuliozė, visceralinės herpeso infekcijos formos, opisthorchiazė ir kt.), taip pat toksinis ir vaistų sukeltas kepenų pažeidimas ir kt. Didelių sunkumų atliekant diferencinę diagnostiką gali kilti ir atskiriant hepatitą B nuo subhepatinės geltos, kurią sukelia bendrojo tulžies latako užsikimšimas naviku, cistu ar akmeniu sergant tulžies akmenlige. Bendrieji diferencinės diagnostikos principai visais šiais atvejais taip pat išsamiai aprašyti aukščiau.

Pastebėjus hepatito A ir B diferencinės diagnostikos kriterijų panašumą, vis tiek būtina atkreipti dėmesį į jų unikalumą, daugiausia atspindintį šių hepatitų patologinio proceso eigos ypatybes. Skirtumų esmė ta, kad hepatitas A visada yra ūminė, cikliškai pasireiškianti gerybinė infekcija, todėl sergant šiuo hepatitu nereikia atlikti diferencinės diagnostikos su daugybe lėtinių kepenų ligų. Sergant hepatitu B, dėl to, kad patologinis procesas dažnai trunka ilgai, būtina atmesti kitas ilgalaikes kepenų ligas (opisthorchiazę, kraujo ligas, paveldimas įgimtas medžiagų apykaitos anomalijas, vaistų sukeltą hepatitą ir kt.).

Tokiais atvejais diferencinės diagnostikos pagrindas turėtų būti laboratorinių tyrimų metodų rezultatai ir kruopštus bendrųjų šių ligų simptomų įvertinimas. Tačiau kai kuriais atvejais galima nustatyti gana būdingus klinikinius ir biocheminius kepenų pažeidimo požymius atskirose nozologinėse formose.

Pavyzdžiui, sergant kraujo sistemos ligomis (ūmine leukemija, limfogranulomatoze), kepenų pažeidimas dėl leukeminės infiltracijos pasireiškia daugiausia reikšmingu organo padidėjimu (apatinis kepenų kraštas išsikiša 3–5 cm žemiau šonkaulių lanko), nepastoviai padidėjus kepenų ląstelių fermentų (ALT, AST ir kt.) aktyvumui ir konjuguoto bilirubino kiekiui kraujo serume. Timolio testas paprastai būna normos ribose arba šiek tiek padidėjęs, cholesterolio, beta lipoproteinų ir gama globulino kiekis padidėja vidutiniškai. Skirtingai nuo hepatito B, kepenų pažeidimas sergant kraujo sistemos ligomis dažnai pasireiškia nuolat didėjant kūno temperatūrai ir jį lydi staigus blužnies padidėjimas, periferinių limfmazgių padidėjimas, sparčiai progresuojanti anemija ir būdingi hematologiniai pokyčiai. Taip pat svarbu pažymėti, kad specifinis kepenų pažeidimas sergant kraujo sistemos ligomis, matyt, yra itin retas. Bet kuriuo atveju, remiantis mūsų klinikos duomenimis, iš 233 vaikų, sergančių hemoblastoze (įskaitant ūminę leukemiją – 78, limfogranulomatozę – 101, limfosarkomą – 54), 84 buvo nustatytas kepenų pažeidimas, o visiems jiems dokumentuotas hepatitas B arba C. Pavienių kepenų pažeidimų dėl leukemoidinės infiltracijos ar toksinio hepatito, susijusio su gydymu citostatikais, nė vienu atveju nepastebėta.

Didelių sunkumų gali kilti atskiriant ūminį hepatitą B nuo lėtinio hepatito paūmėjimo ar kepenų cirozės, ypač jei pastarieji buvo latentiniai ir nebuvo laiku diagnozuoti. Mūsų skyriuje atlikti tyrimai parodė, kad beveik visi vadinamieji ikteriniai lėtinio hepatito paūmėjimai yra ne kas kita, kaip ūminio hepatito A arba D antrinio hepatito B atsiradimo rezultatas. Šiais atvejais liga paprastai pasireiškia kūno temperatūros pakilimu, intoksikacijos simptomų atsiradimu, gelta, hepatomegalija, konjuguoto bilirubino kiekio padidėjimu kraujo serume ir kepenų ląstelių fermentų aktyvumu, kas, regis, duotų pagrindą diagnozuoti ūminį hepatitą B. Tačiau stebint šiuos pacientus dinamiškai paaiškėja, kad išnykus klinikiniams ūminės ligos fazės simptomams, vaikui išlieka hepatospleninis sindromas, nustatoma nedidelė nuolatinė hiperfermentemija ir HBcAg, o antikūnai prieš IgM klasės karvių komos antigeną nenustatomi arba yra mažo titro be reikšmingų svyravimų. Lemiamą reikšmę diagnozei turi specifinių IgM antikūnų prieš hepatito A arba D virusą nustatymas kraujo serume, kuris leidžia šiais atvejais diagnozuoti virusinį hepatitą A arba D pacientui, sergančiam lėtine HBV infekcija.

Kepenų pažeidimai, atsirandantys pacientams, sergantiems įgimtomis medžiagų apykaitos anomalijomis (tirozinoze, glikogenoze, hemochromatoze, lipoidoze ir kt.), dažnai turi būti diferencijuojami nuo lėtinio, jei ne ūminio, hepatito B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kepenų pažeidimas dėl helmintų invazijų

Sergant opisthorchiaze ir kitomis helminto invazijomis, kepenų pažeidimas gali tik miglotai priminti ūminį hepatitą B. Dažni šių ligų simptomai gali būti gelta, kepenų padidėjimas, artralgija, padidėjusi kūno temperatūra ir dispepsiniai simptomai. Tačiau, skirtingai nei hepatito B atveju, sergant, pavyzdžiui, opisthorchiaze, kūno temperatūra ir intoksikacijos simptomai išlieka ilgą laiką, o didžiausias jų sunkumas pasiekiamas ne pradiniu priešikteriniu laikotarpiu, kaip dažniausiai būna sergant virusiniu hepatitu, o ikteriniu laikotarpiu. Šiuo atveju labai būdingas stiprus kepenų skausmas palpuojant; fermentų aktyvumas kraujo serume dažnai išlieka normos ribose arba yra šiek tiek padidėjęs. Periferinio kraujo vaizdas turi didelę diferencinę diagnostinę reikšmę. Sergant opisthorchiaze, paprastai stebima leukocitozė, eozinofilija ir nedidelis ESR padidėjimas.

Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams ūminį hepatitą B reikia diferencijuoti nuo septinio kepenų pažeidimo, tulžies latakų atrezijos, įgimto hepatito, kurį sukelia cigomegalovirusas, listerija, taip pat nuo užsitęsusios fiziologinės geltos, karoteninės geltos, toksinio hepatito, įgimtos kepenų fibrozės, alfa-1-antitripeino trūkumo ir daugelio kitų įgimtų metabolinių kepenų ligų.

Kepenų pažeidimas sergant sepsiu

Sepsės atveju kepenų pažeidimas dažniausiai atsiranda antriniu būdu, esant ryškiam septiniam procesui ir sunkiai bendrai paciento būklei. Biocheminė analizė atskleidžia neatitikimą tarp didelio konjuguoto bilirubino kiekio ir mažo kepenų ląstelių fermentų aktyvumo. Diagnozei lemiamą reikšmę turi periferinio kraujo vaizdas: leukocitozė su neutrofiliniu poslinkiu, padidėjęs ESR septinio hepatito atveju ir normalus vaizdas sergant hepatitu B.

Ekstrahepatinių tulžies latakų atrezija

Pagrindiniai ekstrahepatinio latakų atrezijos simptomai yra pakitusi išmatų spalva, tamsus šlapimas ir gelta, kurie atsiranda iškart po gimimo (visiška atrezija) arba per pirmąjį gyvenimo mėnesį (dalinė atrezija). Nepriklausomai nuo atsiradimo laiko, gelta palaipsniui stiprėja, ir galiausiai oda įgauna šafrano spalvą, o vėliau – žalsvai purviną spalvą dėl bilirubino odoje virsmo biliverdinu, išmatos nuolat necholiškos, jose nerandama sterkobilino, šlapimas intensyvios spalvos dėl tulžies pigmento padidėjimo, o reakcija į urobiliną visada neigiama. Kepenys palaipsniui didėja, jų minkšta konsistencija išlieka pirmuosius 1–2 mėnesius, vėliau nustatomas laipsniškas organo tankinimas, o 4–6 mėnesių amžiaus kepenys tampa tankios ir net kietos dėl besivystančios tulžies cirozės. Blužnis pirmosiomis gyvenimo savaitėmis paprastai nebūna padidėjusi, tačiau vystantis kepenų cirozei ir formuojantis portinei hipertenzijai, atsiranda splenomegalija. Bendra vaikų būklė pirmaisiais gyvenimo mėnesiais nepablogėja. Tačiau vėliau (dažniausiai 3–4 gyvenimo mėnesį) vaikai tampa vangūs, prastai priauga svorio, sustiprėja jų portalinės hipertenzijos simptomai (varikozinės priekinės pilvo sienos venos, ascitas), dėl hepatosplenomegalijos ir pilvo pūtimo padidėja pilvo tūris. Galutinėje ligos fazėje pasireiškia hemoraginis sindromas, pasireiškiantis odos ir gleivinių kraujavimais, galimas kruvinas vėmimas ir kruvinos išmatos. Be chirurginės intervencijos vaikai miršta 7–9 gyvenimo mėnesį nuo progresuojančio kepenų nepakankamumo, kurį sukelia antrinė tulžies latakų cirozė.

Pacientų, sergančių ekstrahepatine tulžies takų atrezija, kraujo serume atkreipiamas dėmesys į didelį konjuguoto bilirubino, bendrojo cholesterolio kiekį, žymiai padidėjusį šarminės fosfatazės, γ-glutamiltranspeptidazės, 5-nukleotidazės ir kitų kepenyse išskiriamų fermentų aktyvumą, o hepatocelulinių fermentų (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamato dehidrogenazės, urokaninazės ir kt.) aktyvumas pirmaisiais gyvenimo mėnesiais išlieka normos ribose ir vidutiniškai padidėja paskutinėse ligos stadijose. Sergant tulžies takų atrezija, timolio testo rodikliai ir protrombino kiekis išlieka normalūs, nėra distireotinemijos.

Kiti ekstrahepatinių ir intrahepatinių tulžies latakų atrezijos diagnozavimo tyrimo metodai yra retrogradinė cholangiopankreatografija, leidžianti užpildyti tulžies latakus rentgenokontrastine medžiaga ir taip nustatyti jų praeinamumą; scintigrafinis tyrimas su Rose Bengal, leidžiantis nustatyti visišką tulžies patekimo į dvylikapirštę žarną nebuvimą, esant visiškam ekstrahepatinių tulžies latakų užsikimšimui arba nebuvimui; tiesioginė laparoskopija, leidžianti apžiūrėti tulžies pūslę ir ekstrahepatinius tulžies latakus, taip pat įvertinti kepenų išvaizdą. Papildomos informacijos apie tulžies latakų būklę galima gauti atliekant kepenų ultragarsinį ir KT tyrimus.

Norint atmesti intrahepatinių tulžies latakų atreziją, lemiamą reikšmę turi histologinis kepenų audinio, gauto punkcijos ar chirurginės biopsijos būdu, tyrimas, leidžiantis nustatyti tarpląstelinių tulžies latakų sumažėjimą arba nebuvimą, taip pat įvairaus sunkumo portalinės fibrozės buvimą arba uždegiminę portalinių erdvių ir milžiniškų ląstelių infiltraciją parenchimoje.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tulžies sustorėjimo sindromas

Mechaninės geltos sindromas gali pasireikšti dėl tulžies sutirštėjimo vaikams, sergantiems užsitęsusia fiziologine gelta arba hemolizine gelta, taip pat dėl bendrojo tulžies latako suspaudimo dėl padidėjusių limfmazgių, bendrojo tulžies latako naviko arba cistos. Visais šiais atvejais pasireiškia klinikiniai simptomai, susiję su tulžies nutekėjimo sumažėjimu arba visišku nutrūkimu: progresuojanti gelta dėl konjuguoto bilirubino kiekio padidėjimo, išmatų spalvos pakitimo, šlapimo patamsėjimo, odos niežėjimo, cholesterolio, tulžies rūgščių, beta lipoproteinų kiekio kraujyje padidėjimo, didelio šarminės fosfatazės aktyvumo ir mažo kepenų ląstelių fermentų aktyvumo ir kt. Diagnozei lemiamą reikšmę gali turėti ultragarsas, taip pat KT ir neigiami HBV infekcijos žymenų nustatymo rezultatai.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Toksinis kepenų pažeidimas

Vartojant įvairius vaistus [chlorpromaziną (chlorpromaziną), atofaną, metatestosteroną, halotaną (fluorotaną) ir kt.], gali pasireikšti klinikiniai simptomai ir biocheminiai serumo pokyčiai, kaip ir ūminio hepatito B atveju. Tačiau geltos atsiradimas gydant hepatotoksiniais vaistais, preikterinio periodo nebuvimas, lėta geltos (tipo) cholestazės eiga be ryškios hiperenzimemijos, disproteinemija ir geltos išnykimas nutraukus vaisto vartojimą rodo vaisto sukeltą kepenų pažeidimą. Šiais atvejais morfologinis kepenų audinio tyrimas, gautas atliekant intravitalinę punkcijos biopsiją, atskleidžia riebalinės hepatozės vaizdą.

Įgimtas arba naujagimių hepatitas

Citomegalovirusas, listereliozė ir kiti hepatitai paprastai pasireiškia iškart po vaiko gimimo. Šiais atvejais preikterinio periodo nebūna. Vaikų būklė sunki: hipotrofija, odos dėmėtumas, bendra cianozė; gelta vidutinio sunkumo, išmatos iš dalies pakitusios spalvos, šlapimas persotintas. Kūno temperatūra paprastai padidėjusi, bet gali būti normali. Būdingas ryškus hepatospleninis sindromas, hemoraginės apraiškos odos bėrimų, poodinių kraujavimų, skrandžio kraujavimo forma. Ligos eiga ilga, letargija. Vaikai ilgai išlieka letargiški, silpnai priauga svorio; gelta stebima ilgiau nei mėnesį. Kepenys ir blužnis išlieka padidėjusios daugelį mėnesių. Biocheminiai tyrimai yra antrinės svarbos diferencinei hepatito B ir įgimto hepatito diagnozei.

Įgimtą hepatitą rodo nepalanki motinos akušerinė istorija, taip pat kepenų pažeidimo simptomų derinys su kitomis intrauterininės infekcijos apraiškomis (centrinės nervų sistemos, širdies, inkstų, plaučių pažeidimo, virškinamojo trakto ir kt. apsigimimais). Specifiniai tyrimo metodai gali turėti lemiamą reikšmę nustatant įgimto hepatito diagnozę: patogenų DNR ir RNR nustatymas PGR metodu, IgM antikūnų prieš citomegalovirusą, listereliozės patogenus nustatymas fermentiniu imunologiniu tyrimu arba bendro antikūnų titro padidėjimo nustatymas komplemento fiksacijos reakcijoje (CFR). PH GA ir kt.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

α1-antitripsino trūkumas

Liga paprastai pasireiškia per pirmuosius 2 gyvenimo mėnesius gelta, pakitusia išmatų spalva, tamsiu šlapimu ir padidėjusiomis kepenimis. Intoksikacijos simptomų nėra, gelta yra stazinė, o tai rodo ekstrahepatinių tulžies latakų atreziją, bet ne hepatitą B. Kraujo serume, esant a1-antitripsino trūkumui, padidėja tik konjuguoto bilirubino ir bendrojo cholesterolio kiekis, šarminės fosfatazės ir kitų kepenų išskiriamų fermentų aktyvumas gali būti didelis, o kepenų ląstelių fermentų aktyvumas ilgą laiką išlieka normos ribose. Histologinis kepenų punkcijos tyrimas dažnai atskleidžia latakėlių hipoplazijos, kartais užsitęsusios naujagimių cholestazės ar kepenų cirozės vaizdą. Labai būdinga tai, kad daugelio hepatocitų viduje aptinkami SHI K teigiami kūneliai, kurie yra a1-antitripsino sankaupos. Cirozinio proceso atveju kartu su latakėlių hipoplazija nustatoma portalinė fibrozė ir smulkiagazė regeneracija.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Įgimta kepenų fibrozė

Tai sunki įgimta liga, kuriai būdingas jungiamojo audinio išvešėjimas palei vartų takus, daugybinių tulžies mikrocistų buvimas ir vartų venos intrahepatinių šakų hipoplazija. Kliniškai liga pasireiškia pilvo tūrio padidėjimu, veninio tinklo struktūros padidėjimu pilvo ir krūtinės ląstos sienose, staigiu kepenų, blužnies padidėjimu ir sutankinimu, kraujavimu iš stemplės ir skrandžio varpų vartų. Vaikai atsilieka fiziškai. Tuo pačiu metu funkciniai kepenų tyrimai išlieka beveik normalūs. Kontrastuojant tulžies latakus, galima pastebėti jų kalibro padidėjimą. Diagnostika žymiai supaprastėja, jei nustatoma kartu esanti policistinė inkstų liga. Įgimtos kepenų fibrozės diagnozės dieną lemiamą reikšmę turi kepenų punkcijos biopsijos rezultatai. Histologinis tyrimas atskleidžia staigų vartų takų išsiplėtimą, kuriame yra galingų subrendusio jungiamojo audinio sluoksnių su daugybe mažų cistiškai išsiplėtusių tulžies latakų ir vartų venos šakų hipoplazijos požymių.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karotino gelta

Tai atsiranda dėl per didelio morkų sulčių, mandarinų ir kitų oranžinės spalvos vaisių bei daržovių vartojimo. Skirtingai nuo hepatito B, karotininei geltai būdinga netolygi odos spalva: intensyvesnė ant delnų, pėdų, ausų, aplink burną, prie nosies, o odena visiškai nepagelsta. Bendra vaikų būklė nesutrikdoma, funkciniai kepenų tyrimai nepakinta.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reye sindromas

Piktybinis hepatitas B, pasireiškiantis žaibiška eiga, kartais turi būti diferencijuojamas nuo Rejaus sindromo, kai dėl kepenų steatozės atsiranda koma, sukelianti sunkius amoniako metabolizmo sutrikimus. Skirtingai nuo hepatito B, Rejaus sindromui būdinga silpna arba visai nebūna geltos, pagrindiniai simptomai yra hepatomegalija, hemoraginės apraiškos, pasikartojantis vėmimas, traukuliai, sąmonės netekimas ir koma. Iš biocheminių pokyčių būdingiausi yra hiperamonemija, hipertransaminemija, hipoglikemija, kartais padidėja konjuguoto bilirubino kiekis, dažnai nustatoma metabolinė acidozė arba respiracinė alkalozė, būdingi hemostazės sistemos sutrikimai. Histologinis kepenų audinio tyrimas atskleidžia masyvios riebalinės hepatozės vaizdą be uždegiminės infiltracijos požymių ir be kepenų parenchimos nekrozės reiškinių.