Hepatitas A - simptomai

Hepatito A simptomams būdingas platus klinikinių požymių spektras: nuo nematomų subklinikinių formų, pasireiškiančių be klinikinių simptomų, iki kliniškai išreikštų formų su ryškiais intoksikacijos simptomais ir gana sunkiais medžiagų apykaitos sutrikimais.

Tipinėje ligos eigoje yra ryškus cikliškumas su keturių periodų nuoseklia kaita: inkubacinis, preikterinis, ikterinis ir postikterinis. Atsižvelgiant į tai, kad dažnai pasitaiko anikterinių formų, teisingiau būtų išskirti šiuos ligos laikotarpius: inkubacinį, prodrominį arba pradinį (preikterinį), piko laikotarpį (visišką ligos išsivystymą) ir pasveikimo laikotarpį. Skirstymas į laikotarpius tam tikru mastu yra schematiškas, nes riba tarp jų ne visada aiški. Kai kuriais atvejais pradinis (prodrominis) laikotarpis gali būti neišreikštas, o liga prasideda tarsi iš karto gelta. Inkubacinio laikotarpio nustatymas yra labai svarbus, nes tikslus jo nustatymas leidžia preliminariai atskirti hepatitą A nuo hepatito B; pradinio laikotarpio tyrimas lemia ankstyvos ligos diagnozės galimybę būtent tuo metu, kai pacientas yra labiausiai užkrečiamas.

Sveikimo laikotarpis, pagal savo esmę, taip pat gali būti vadinamas atkuriamuoju arba reparaciniu. Tai pabrėžia didelę jo klinikinę reikšmę, nes pasveikimas nuo hepatito A, nors ir neišvengiamas, vis tiek vyksta keliais etapais ir turi keletą galimybių.

Patogenetiniu požiūriu inkubacinis laikotarpis atitinka viruso parenchiminės difuzijos ir kepenų replikacijos fazę; pradinis (prodrominis) laikotarpis – infekcijos generalizavimo (viremijos) fazę; piko laikotarpis – medžiagų apykaitos sutrikimų (kepenų pažeidimo) fazę; sveikimo laikotarpis – nuolatinio viruso atsistatymo ir eliminacijos fazę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pirmieji hepatito A požymiai

Hepatito A inkubacinis periodas trunka nuo 10 iki 45 dienų. Tik retais atvejais jis gali būti sutrumpintas iki 8 dienų arba pailgintas iki 50 dienų. Per šį laikotarpį klinikinių ligos požymių nepastebėta. Tačiau kraujyje padidėja kepenų ląstelių fermentų (ALT, AKT, F-1-FA ir kt.) aktyvumas, o hepatito A virusas aptinkamas laisvoje kraujotakoje. Šie duomenys yra labai praktinės reikšmės, nes pagrindžia, kodėl įtariama hepatito A židiniuose tikslinga atlikti serumo tyrimus šių fermentų kiekiui nustatyti.

Liga paprastai prasideda ūmiai, kūno temperatūrai pakilus iki 38–39 °C, rečiau – iki aukštesnių verčių, ir atsiradus intoksikacijos simptomams (negalavimui, silpnumui, apetito praradimui, pykinimui ir vėmimui). Nuo pirmųjų ligos dienų pacientai skundžiasi nuovargiu, galvos skausmu, karčiu skoniu ir blogu burnos kvapu, sunkumo ar skausmo jausmu dešiniajame hipochondriume, epigastriume arba be konkrečios lokalizacijos. Skausmas dažniausiai būna bukas arba dieglinis. Jis gali būti stiprus ir sukelti apendicito, ūminio cholecistito ir net tulžies akmenligės priepuolio įspūdį. Prodrominiam laikotarpiui būdingas pastebimas nuotaikos pokytis, pasireiškiantis dirglumu, padidėjusiu nervingumu, kaprizingumu, miego sutrikimais. 2/3 pacientų ikiikteriniu ligos laikotarpiu pastebimas pakartotinis vėmimas, nesusijęs su maisto, vandens ir vaistų vartojimu, rečiau vėmimas būna daugybinis. Dažnai pasireiškia trumpalaikiai dispepsiniai sutrikimai: pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas, rečiau – viduriavimas.

Retais atvejais (10–15 %) pradiniu laikotarpiu pastebimi katariniai simptomai, tokie kaip nosies užgulimas, burnos ir ryklės gleivinės hiperemija ir lengvas kosulys. Šiems pacientams paprastai pasireiškia aukšta temperatūra. Iki šiol katariniai hepatito A simptomai buvo siejami su pagrindine liga, todėl kai kuriems autoriams buvo pagrindo išskirti į gripą panašų preikterinio laikotarpio variantą. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, hepatito A virusas nepažeidžia burnos ir ryklės bei kvėpavimo takų gleivinių. Katarinių simptomų atsiradimas kai kuriems pacientams pradiniu hepatito A laikotarpiu turėtų būti laikomas ūminės kvėpavimo takų virusinės ligos apraiškomis.

Po 1-2, rečiau - 3 dienų nuo ligos pradžios kūno temperatūra normalizuojasi, o intoksikacijos simptomai šiek tiek susilpnėja, tačiau bendras silpnumas, anoreksija, pykinimas, vėmimas ir dažniausiai padidėjęs pilvo skausmas vis tiek išlieka.

Svarbiausi objektyvūs simptomai šiuo ligos laikotarpiu yra kepenų padidėjimas, jautrumas ir skausmas palpuojant. Kepenų padidėjimas stebimas daugiau nei pusei pacientų ir nuo pirmųjų ligos dienų, pavieniais atvejais apčiuopiamas blužnies kraštas. Kepenys paprastai išsikiša iš po šonkaulių lanko krašto 1,5–2 cm, vidutinio tankio.

Iki ikiikterinio laikotarpio pabaigos paprastai pastebimas šlapimo patamsėjimas (68% pacientų įgauna alaus spalvą), rečiau – dalinis išmatų spalvos pakitimas (33% – molio spalvą). Kai kuriems pacientams pradinio laikotarpio klinikiniai požymiai yra silpni arba visai nėra, o liga prasideda tarsi iš karto, pasikeitus šlapimo ir išmatų spalvai. Šis hepatito A variantas pasireiškia 10–15% pacientų, dažniausiai esant lengvam arba lengvam ligos pavidalui.

Aprašytas tipiškas pradinio (priešikterinio) hepatito A laikotarpio simptomų kompleksas visiškai atitinka ligos patogenezės ypatybes. Šiuo laikotarpiu pasireiškianti infekcijos (viremijos) apibendrinimas atsispindi infekcinės toksikozės apraiškose pirmosiomis ligos dienomis su nebūdingu specifiškumo klinikiniu vaizdu, po kurio, jau 3–4 ligos dieną, kartu su infekcinio-toksinio sindromo sumažėjimu, išryškėja hepatito A simptomai, kurie palaipsniui stiprėja, rodantys vis didėjantį kepenų funkcinės būklės sutrikimą.

Pradinio laikotarpio intoksikacijos simptomai koreliaciniu būdu priklauso nuo viruso koncentracijos kraujyje. Didžiausia viruso antigeno koncentracija nustatoma pirmosiomis pradinio laikotarpio dienomis, kai intoksikacijos simptomai yra ryškiausi. Pasibaigus prodrominiam laikotarpiui, viruso koncentracija kraujyje pradeda mažėti, o jau po 3–5 dienų nuo geltos pradžios viruso antigenas kraujyje paprastai nebeaptinkamas.

Pradinio (priešikterinio) hepatito A laikotarpio apraiškos yra polimorfinės, tačiau tai negali būti pagrindas atskirti atskirus klinikinius sindromus (astenovegetacinius, dispepsinius, katarinius ir kt.), kaip daro daugelis autorių. Vaikams toks sindromų atskyrimas atrodo netinkamas, nes sindromai dažniausiai stebimi kartu, ir sunku atskirti bet kurio iš jų pagrindinę reikšmę.

Nepaisant klinikinių apraiškų nevienalytiškumo ir patognomoninių hepatito A simptomų nebuvimo ikiikteriniu laikotarpiu, hepatitą A galima įtarti ir šiuo laikotarpiu, remiantis būdingu intoksikacijos simptomų ir pradinio kepenų pažeidimo požymių (padidėjimo, sutankėjimo ir skausmo) deriniu. Diagnozę gerokai supaprastina tamsus šlapimas ir pakitusios spalvos išmatos, epideminė situacija, ją gali patvirtinti laboratoriniai tyrimai. Svarbiausias iš jų šiuo ligos laikotarpiu yra hiperenziemija. Visiems pacientams pirmosiomis ligos dienomis smarkiai padidėja beveik visų kepenų ląstelių fermentų (ALT, AST, F-1-FA, sorbitolio dehidrogenazės, glutamato dehidrogenazės, urokaninazės ir kt.) aktyvumas. Taip pat padidėja timolio testas ir beta-iloproteinų kiekis.

Bilirubino nustatymas kraujo serume šiuo ligos laikotarpiu turi mažesnę diagnostinę vertę, palyginti su fermentiniais tyrimais ir sedimentacijos tyrimais. Bendras bilirubino kiekis ligos pradžioje dar nėra padidėjęs, tačiau vis dar dažnai galima nustatyti padidėjusį jo surištos frakcijos kiekį. Nuo pirmųjų ligos dienų urobilino kiekis šlapime padidėja, o preikterinio laikotarpio pabaigoje labai reguliariai aptinkami tulžies pigmentai.

Periferinio kraujo pokyčiai nėra tipiški. Eritrocitai nepakito, ESR nepadidėjo, kartais pastebima greitai praeinanti nedidelė leukocitozė.

Prodrominio periodo trukmė, anot skirtingų autorių, labai skiriasi: nuo kelių dienų iki 2 ar net 3 savaičių. Vaikams ji paprastai neviršija 5–8 dienų, tik 13 % pacientų preikterinis periodas trunka nuo 8 iki 12 dienų.

Dauguma autorių mano, kad prodrominio periodo trukmė priklauso nuo ligos sunkumo. Suaugusiesiems liga yra lengvesnė, kuo trumpesnis prodrominis periodas. Remiantis mūsų duomenimis, kurie atitinka daugumos pediatrų duomenis, virusinio hepatito sunkumas yra didesnis, kuo trumpesnis preikterinis periodas. Sergant lengvomis hepatito A formomis, gelta paprastai pasireiškia 4–7 dieną, o esant vidutinio sunkumo formoms – 3–5 dieną. Tuo pačiu metu, esant lengvoms formoms, liga prasideda iš karto, gelta pasireiškia 2 kartus dažniau nei esant vidutinio sunkumo formoms. Tai, matyt, paaiškinama tuo, kad esant lengvoms formoms, intoksikacijos simptomai preikteriniu laikotarpiu yra taip silpnai išreikšti, kad gali likti nepastebėti.

Hepatito A simptomai ikteriniu laikotarpiu

Perėjimas prie piko periodo (ikterinio periodo) paprastai įvyksta pradėjus aiškų bendros būklės pagerėjimą ir nusiskundimų sumažėjimą. Atsiradus geltai, 42 % pacientų, sergančių hepatitu A, bendra būklė gali būti vertinama kaip patenkinama, o likusiųjų – kaip vidutinio sunkumo dar 2–3 ikterinio periodo dienas. Vėlesnėmis dienomis šiems pacientams taip pat praktiškai nebūna intoksikacijos simptomų arba jie yra silpnai išreikšti, o bendra būklė gali būti vertinama kaip patenkinama.

Iš pradžių atsiranda odenos, kietojo ir minkštojo gomurio pageltimas, vėliau – veido, kūno, vėliau – galūnių oda. Gelta sustiprėja greitai, per 1–2 dienas, dažnai pacientas pagelsta tarsi „per naktį“.

Hepatito A gelta gali būti lengvo arba vidutinio sunkumo. Pasiekusi piką, hepatito A gelta pradeda mažėti per 2–3 dienas ir išnyksta per 7–10 dienų. Kai kuriais atvejais ji gali užsitęsti 2–3 savaites. Ilgiausiai gelta trunka odos raukšlėse, ant ausų, minkštojo gomurio gleivinėje, ypač po liežuviu ir ant odenos – „kraštinės geltos su kraštais“ pavidalu. Odos niežėjimas nėra būdingas hepatitui A, tačiau kai kuriais atvejais geltos piko metu jis yra įmanomas, ypač vaikams iki brendimo ar brendimo laikotarpiu, taip pat suaugusiesiems.

Odos bėrimai nėra būdingi hepatitui A; tik nedaugeliui pacientų pasireiškia dilgėlinė, kuri visada gali būti susijusi su maisto alergija.

Atsiradus geltai, kepenų dydis dar labiau padidėja, jų kraštas tampa tankesnis, apvalesnis (rečiau aštrus), skausmingas palpuojant. Kepenų dydžio padidėjimas daugiausia atitinka hepatito sunkumą: esant lengvam ligos pavidalui, kepenys paprastai išsikiša iš po šonkaulių lanko krašto 2–3 cm, o esant vidutinio sunkumo – 3–5 cm.

Kepenų dydžio padidėjimas dažniausiai būna vienodas, tačiau dažnai pažeidžiama viena skiltis, dažniausiai kairė.

Padidėjusi blužnis sergant hepatitu A stebima gana retai – ne daugiau kaip 15–20 % pacientų, tačiau vis tiek šis hepatito A simptomas gali būti siejamas su tipiniais ar net patognomoniniais ligos požymiais. Paprastai blužnis išsikiša iš po šonkaulių lanko krašto ne daugiau kaip 1–1,5 cm, jos kraštas apvalus, vidutiniškai suspaustas, palpuojant neskausmingas. Padidėjusi blužnis paprastai pastebima ūminio periodo įkarštyje: išnykus geltai, blužnis palpuojama tik pavieniams pacientams. Dauguma autorių nepripažįsta aiškaus ryšio tarp padidėjusios blužnies ir ligos sunkumo, taip pat geltos intensyvumo.

Kitų organų pokyčiai sergant hepatitu A yra silpnai išreikšti. Galima pastebėti tik vidutinę bradikardiją, tam tikrą arterinio slėgio sumažėjimą, širdies tonų susilpnėjimą, pirmojo tono užterštumą arba nedidelį sistolinį ūžesį viršūnėje, nedidelį antrojo tono sustiprėjimą kairiojo skilvelio arterijoje, trumpalaikes ekstrasistoles.

Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai sergant hepatitu A niekada nevaidina reikšmingo vaidmens ligos eigoje. Elektrokardiografiniai pokyčiai, daugiausia pasireiškiantys T bangos suplokštėjimu ir nusileidimu, nežymiu QRS komplekso pagreitėjimu, kartais tam tikru ST intervalo sumažėjimu, turėtų būti interpretuojami kaip ekstrakardialinio poveikio rezultatas, t. y. kaip „infekcinė širdis“, o ne kaip miokardo pažeidimo rodiklis.

Klinikiniame hepatito A paveiksle nervų sistemos pokyčiai nėra labai svarbūs. Tačiau ligos pradžioje galima nustatyti tam tikrą bendrą centrinės nervų sistemos slopinimą, pasireiškiantį nuotaikos pokyčiais, sumažėjusiu aktyvumu, letargija ir dinamizmu, miego sutrikimais ir kitomis apraiškomis.

Tipiniais hepatito A atvejais šlapimas yra intensyviai tamsios spalvos (ypač putotas), o jo kiekis sumažėjęs. Klinikinių apraiškų įkarštyje šlapime dažnai aptinkami baltymų, pavienių eritrocitų, hialininių ir granuliuotų cilindrų pėdsakai.

Bilirubino išsiskyrimas su šlapimu yra vienas iš būdingų visų hepatitų simptomų. Kliniškai tai pasireiškia tamsios spalvos šlapimu. Sergant hepatitu A, bilirubino išsiskyrimo su šlapimu intensyvumas griežtai koreliuoja su konjuguoto (tiesioginio) bilirubino kiekiu kraujyje – kuo didesnis tiesioginio bilirubino kiekis kraujyje, tuo tamsesnė šlapimo spalva. Šiuo ligos laikotarpiu funkciniai kepenų tyrimai pakinta maksimaliai. Bilirubino kiekis kraujo serume padidėja, daugiausia dėl konjuguotos frakcijos, visada padidėja kepenų ląstelių fermentų aktyvumas, sustiprėja kitų tipų medžiagų apykaitos pokyčiai.

Hematologiniai hepatito A pokyčiai yra dviprasmiški; jie priklauso nuo ligos stadijos, paciento amžiaus ir patologinio proceso sunkumo.

Ligos įkarštyje stebimas tam tikras kraujo tirštėjimas, kartu padidėja tarpląstelinio skysčio kiekis. Padidėja hematokrito indeksas. Eritrocitų tūris didėja, o vidutinis hemoglobino kiekis beveik nepakinta. Eritrocitų skaičius reikšmingai nekinta. Retikulocitų procentinė dalis ligos įkarštyje dažnai padidėja. Krūtinkaulio punkcijoje nustatomas eritroblastinių elementų skaičiaus padidėjimas, kaulų čiulpų eritropenija, lengva eozinofilija, granuliblastinių elementų brendimas (nedidelėse ribose). Taip pat pastebimas tam tikras diferencijuotų ląstelinių elementų skaičiaus padidėjimas ir ryški plazminių ląstelių reakcija. Visus šiuos pokyčius galima paaiškinti sukėlėjo viruso sukeltu kaulų čiulpų eritropoezės aparato dirginimo būsena.

ESR sergant hepatitu A yra normalus arba šiek tiek lėtas. Jo padidėjimas stebimas, kai pridedama bakterinė infekcija. Leukocitozės atveju dažniausiai pasireiškia normocitozė arba vidutinio sunkumo leukopenija, pasireiškianti santykine ir absoliučia neutropenija. Monocitozė ir limfocitozė. Tik kai kuriais atvejais – lengva leukocitozė. Kai kuriais atvejais pastebimas plazminių ląstelių padidėjimas.

Pradiniam (priešikteriniam) laikotarpiui būdinga nedidelė leukocitozė su poslinkiu į kairę; atsiradus geltai, leukocitų skaičius yra normalus arba mažesnis už normą; sveikimo laikotarpiu leukocitų skaičius yra normalus.

Atvirkštinio vystymosi fazė įvyksta 7–14 dieną nuo ligos pradžios ir jai būdingas visiškas intoksikacijos simptomų išnykimas, pagerėjęs apetitas, sumažėjusi ir išnykusi gelta, žymiai padidėjusi diurezė (poliurija), šlapime neaptinkami tulžies pigmentai ir atsiranda urobilino kūnelių, išmatos yra spalvotos.

Įprastai ligos eigoje klinikinių apraiškų mažėjimas tęsiasi 7–10 dienų. Nuo šio momento pacientai jaučiasi gana sveiki, tačiau be kepenų, o kartais ir blužnies dydžio padidėjimo, jų funkciniai kepenų tyrimai išlieka patologiškai pakitę.

Atsigavimo arba sveikimo (priešikterinio) laikotarpio metu kepenų dydis normalizuojasi ir atsistato jų funkcinė būklė. Kai kuriais atvejais pacientai vis dar gali skųstis greitu nuovargiu po fizinio krūvio, pilvo skausmu, padidėjusiomis kepenimis, disproteinemija, epizodiniu ar nuolatiniu kepenų ląstelių fermentų aktyvumo padidėjimu. Šie hepatito A simptomai stebimi atskirai arba įvairiais deriniais. Sveikimo laikotarpis trunka apie 2–3 mėnesius.

Hepatito A eiga

Hepatito A eiga gali būti ūminė ir užsitęsusi, sklandi, be paūmėjimų, su paūmėjimais, taip pat su tulžies takų komplikacijomis ir tarpląstelinių ligų sluoksniu.

Ūminės ir užsitęsusios eigos skirtumas grindžiamas laiko faktoriumi. Ūminės eigos metu kepenų struktūra ir funkcija visiškai atsistato per 2–3 mėnesius, o užsitęsusios – per 5–6 mėnesius nuo ligos pradžios.

Ūminis kursas

Ūminė eiga stebima 90–95 % pacientų, sergančių patvirtintu hepatitu A. Ūminės eigos metu klinikiniai hepatito A simptomai gali labai greitai išnykti, o iki 2–3 ligos savaitės pabaigos įvyksta visiškas klinikinis pasveikimas, normalizuojantis kepenų funkcinei būklei, tačiau gali būti ir lėtesnė atvirkštinė klinikinių apraiškų dinamika, lėtai ir tamsiai atsigaunant kepenų funkcijai. Šiems pacientams bendra ligos trukmė atitinka ūminio hepatito trukmę (2–3 mėnesiai), tačiau 6–8 savaites po geltos išnykimo gali išlikti tam tikri skundai (apetito praradimas, diskomfortas kepenyse ir kt.), taip pat kepenų padidėjimas, sukietėjimas ar skausmas, retai – blužnies padidėjimas, nepilnas kepenų funkcijos normalizavimas (pagal funkcinių tyrimų rezultatus) ir kt.

Iš 1158 mūsų tirtų vaikų, sirgusių hepatitu A, išrašymo iš ligoninės metu (25–30 ligos dieną) 2/3 visiškai neturėjo jokių hepatito A klinikinių simptomų, o dauguma kepenų funkcijos tyrimų rezultatų normalizavosi. 73 % vaikų intoksikacijos simptomai išnyko iki 10-os ligos dienos. 70 % vaikų odos pageltimas išnyko iki 15-os ligos dienos, o likusiems 30 % jis išliko kaip nedidelė odenos gelta iki 25 dienų. 2/3 vaikų pigmentų apykaitos rodikliai visiškai normalizavosi iki 20-os ligos dienos, o likusiems – iki 25–30-os ligos dienos. 54 % pacientų kepenų ląstelių fermentų aktyvumas iki to laiko pasiekė normalias vertes; 41 % vaikų kepenų dydis iki šio laikotarpio normalizavosi, likusiems 59 % kepenų kraštas išsikišo iš po šonkaulių lanko (ne daugiau kaip 2–3 cm), tačiau daugumai jų šis padidėjimas gali būti susijęs su su amžiumi susijusiais požymiais. Praėjus 2 mėnesiams nuo ligos pradžios, tik 14,2 % vaikų, sirgusių hepatitu A, pasireiškė nedidelė hiperenziemija (ALT aktyvumas viršijo normalias vertes ne daugiau kaip 2–3 kartus) kartu su nedideliu kepenų dydžio padidėjimu (kepenų kraštas išsikišo iš po šonkaulių lanko 1–2 cm), padidėjusiu timolio testo rodikliu ir disproteinemija. Šiais atvejais patologinį procesą įvertinome kaip užsitęsusį sveikimą. Tolesnė ligos eiga daugumai šių pacientų taip pat buvo gerybinė.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Užsitęsęs kursas

Pagal šiuolaikines koncepcijas, užsitęsęs hepatitas turėtų būti suprantamas kaip patologinis procesas, kuriam būdingi nuolatiniai klinikiniai, biocheminiai ir morfologiniai aktyvaus hepatito požymiai, trunkantys nuo 3 iki 6–9 mėnesių. Sergant hepatitu A, užsitęsęs hepatitas yra gana retas. S. N. Sorinsojus pastebėjo užsitęsusią hepatito A eigą 2,7 % pacientų, I. V. Šachgildianas – 5,1 %, P. A. Daminovas – 10 %. Santykinai platų užsitęsusio hepatito A dažnio svyravimų diapazoną galima paaiškinti ne tik skirtinga pacientų sudėtimi, bet pirmiausia skirtingais diagnostikos metodais. Užsitęsusiu hepatitu paprastai laikomi visi ligos atvejai, trunkantys nuo 3 iki 9 mėnesių. Sergant hepatitu A, užsitęsęs hepatitas turėtų būti diagnozuojamas, jei liga trunka ilgiau nei 2 mėnesius.

Stebėtiems pacientams, sergantiems užsitęsusiu hepatitu A, pradiniai ligos požymiai mažai skyrėsi nuo ūminio hepatito požymių. Liga, kaip taisyklė, prasidėjo ūmiai, kūno temperatūrai pakilus iki 38–39 °C ir atsiradus intoksikacijos simptomams. Preikterinis laikotarpis truko vidutiniškai 5 + 2 dienas. Atsiradus geltai, intoksikacijos simptomai paprastai susilpnėjo. Gelta pasiekė maksimalų sunkumą 2–3 ikterinio laikotarpio dieną. Daugeliu atvejų intoksikacijos ir geltos simptomai išnyko per laiką, atitinkantį ūminę ligos eigą. Cikliškumo pažeidimas buvo nustatytas tik ankstyvo sveikimo laikotarpiu. Tuo pačiu metu kepenų dydis ilgą laiką išliko padidėjęs, retai – blužnies. Kraujo serume kepenų ląstelių fermentų aktyvumas nerodė tendencijos normalizuotis, o timolio testo vertės išliko didelės. Ketvirtadaliui pacientų, kuriems sveikimo laikotarpiu buvo aiški pradinė teigiama klinikinių ir biocheminių parametrų dinamika, vėl padidėjo ALT ir F-1-FA aktyvumas, padidėjo timolio testo rezultatai, tuo tarpu tik pavieniais atvejais pasireiškė nedidelė (bilirubino kiekis ne didesnis kaip 35 μmol/l) ir trumpalaikė gelta.

Svarbu pabrėžti, kad užsitęsęs hepatitas A visada baigiasi pasveikimu.

Morfologiniai duomenys, gauti atliekant kepenų punkcijos biopsiją praėjus 4–6 mėnesiams nuo ligos pradžios, parodė ūminio proceso tęsimąsi nesant lėtinio hepatito požymių.

Pateikti faktiniai duomenys rodo, kad užsitęsusio hepatito A atveju sveikimo procesas gali būti gerokai uždelstas ir trukti ilgiau nei 6 mėnesius. Tačiau tai nesuteikia pagrindo tokias formas laikyti lėtiniu hepatitu. Užsitęsusio hepatito A kilmė pagrįsta imunologinio atsako ypatumais. Tokių pacientų ląstelinio imuniteto rodikliams per visą ūminį laikotarpį būdingas nedidelis T limfocitų skaičiaus sumažėjimas ir beveik visiškas imunoreguliacinių subpopuliacijų pokyčių nebuvimas. Tuo pačiu metu T helperių/T slopiklių santykis nenukrypsta nuo normalių verčių. Imunoreguliacinių subpopuliacijų persiskirstymo nebuvimas, tikėtina, neprisideda prie globulinų gamybos. Pacientams, sergantiems užsitęsusiu hepatitu A, B limfocitų skaičius ir serumo IgG bei IgM koncentracija ūminio laikotarpio įkarštyje paprastai yra normaliose vertėse, o specifinių anti-HAV klasės IgM lygis, nors ir padidėja, yra nereikšmingas. Tik antrojo mėnesio pabaigoje nuo ligos pradžios šiek tiek sumažėja T-slopintojų skaičius, o tai galiausiai lemia B limfocitų skaičiaus padidėjimą, imunoglobulinų koncentracijos serume padidėjimą 1,5–2 kartus ir specifinių anti-HAV klasės IgM lygio padidėjimą. Tokie imunologiniai pokyčiai lėmė uždelstą, bet vis tiek visišką viruso eliminaciją ir pasveikimą.

Taigi, kalbant apie imunologinio atsako pobūdį, užsitęsęs hepatitas A yra panašus į ūminį hepatitą, vienintelis skirtumas yra tas, kad jam būdinga lėta specifinė imunogenezė ir ilgo infekcinio proceso ciklo formavimasis.

Dabartinis paūmėjimas

Paūmėjimas yra hepatito klinikinių požymių sustiprėjimas ir funkcinių kepenų tyrimų rodiklių pablogėjimas, esant nuolatiniam patologiniam procesui kepenyse. Paūmėjimus reikia skirti nuo recidyvų – pakartotinio pagrindinio ligos sindromo, pasireiškiančio kepenų, dažnai blužnies, padidėjimu, geltos atsiradimu, kūno temperatūros padidėjimu ir kt., pasikartojimo. Recidyvai taip pat gali pasireikšti anikterinio varianto forma. Tiek paūmėjimus, tiek recidyvus visada lydi kepenų ląstelių fermentų aktyvumo padidėjimas. Aptinkami atitinkami nuosėdinių baltymų tyrimų ir kitų laboratorinių tyrimų pokyčiai. Kai kuriais atvejais pastebimas tik kepenų tyrimų nukrypimas nuo normos be jokių klinikinių ligos apraiškų. Tai vadinamieji biocheminiai paūmėjimai.

Paūmėjimų ir recidyvų priežastys šiuo metu nėra tiksliai nustatytos. Atsižvelgiant į tai, kad recidyvai daugeliu atvejų įvyksta praėjus 2–4 mėnesiams nuo hepatito A pradžios, galima daryti prielaidą apie superinfekciją kito tipo hepatito virusais. Remiantis literatūra, pusei atvejų recidyvo metu nustatoma trumpalaikė HBs antigenemija, rodanti persidengusį hepatitą B. Įrodyta, kad persidengus hepatitui B, hepatito A eiga gali būti banguota dėl fermentinių paūmėjimų arba atsiranda recidyvų, vykstančių pagal tipišką hepatito B klinikinį vaizdą. Mūsų klinikoje atlikti tyrimai patvirtina pagrindinį superinfekcijos vaidmenį hepatito A recidyvų atveju. Beveik visiems pacientams, sergantiems vadinamuoju hepatito A recidyvu, dokumentavome superinfekciją HB virusu arba negalėjome atmesti virusinio hepatito „nei A, nei B“ persidengimo galimybės.

Tačiau jei dauguma tyrėjų hepatito A recidyvų genezės klausimą išsprendžia vienareikšmiškai – kito hepatito tipo superpozicija, ne visada lengva suprasti paūmėjimų priežastį. Gana dažnai hepatito A paūmėjimai pasireiškia pacientams, kuriems yra vadinamasis užsitęsęs sveikimas, tai yra, esant vis dar išsaugotam kepenų ląstelių fermentų aktyvumui ir kitų kepenų tyrimų nukrypimams nuo normos. Patologinio proceso aktyvumo kepenyse augimas tokiais atvejais vyksta be akivaizdžių priežasčių ir, kaip taisyklė, esant specifinių anti-HAV klasės IgM cirkuliacijai kraujyje. Žinoma, galima manyti, kad šiais atvejais yra infekcija kitu antigeniniu hepatito A viruso variantu, tačiau vis dar yra pagrindo manyti, kad pagrindinė paūmėjimo priežastis yra viruso aktyvacija pacientui, turinčiam funkcinį imuninės sistemos nepakankamumą, ir visaverčio imunologinio atsako uždelsimas, dėl kurio gali sumažėti specifinių pradinės kilmės antikūnų kiekis ir virusas vėluoja patekti į laisvą kraujotaką. Daugeliu atvejų, laikotarpiu prieš paūmėjimą, stebėjome anti-HAV klasės IgA titro sumažėjimą kraujo serume.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kursas su tulžies latakų pažeidimu

Sergant hepatitu A, tulžies takų pažeidimas paprastai būna lydimas diskinezinių reiškinių, kurie gali būti diagnozuojami bet kurioje ligos stadijoje. Vyraujantis diskinezijos tipas yra hipertoninė, kuriai būdingas depresoriaus raumens hipertenzija, padidėjęs tulžies pūslės latako ir tulžies pūslės tonusas. Šie pokyčiai stebimi sergant bet kokia hepatito A forma, tačiau jie yra ryškesni esant vidutinio sunkumo formai, ypač pacientams, sergantiems cholestaziniu sindromu.

Daugumai pacientų, sergančių lapėmis, kinetiniai tulžies takų reiškiniai praeina be jokio gydymo, nes virusinio kepenų pažeidimo simptomai išnyksta, todėl jų atsiradimą ūminiu ligos laikotarpiu galima tiesiogiai susieti su HAV infekcija. Tulžies takų pažeidimas ūminiu hepatito A laikotarpiu reikšmingai neįtakoja patologinio proceso kepenyse eigos pobūdžio. Bendra ligos trukmė daugeliu atvejų patenka į ūminio hepatito rėmus. Tik retais atvejais tulžies takų pažeidimą lydi cholestazinis sindromas. Tulžies takų pažeidimas dažnai nustatomas sveikimo laikotarpiu. Tokiu atveju pacientai skundžiasi periodišku pilvo skausmu, pykinimu, kartais vėmimu. Jie dažnai raugėja tuščiu skrandžiu. Objektyvaus tyrimo metu galima nustatyti kepenų skausmą, daugiausia tulžies pūslės projekcijoje. Kai kuriais atvejais pastebimi teigiami hepatito A ir hepatomegalijos „šlapimo pūslės“ simptomai be ryškių subjektyvių nusiskundimų.

Kursas su persidengiančiomis gretutinėmis ligomis

Visuotinai pripažįstama, kad dviejų infekcinių ligų derinys visada turi įtakos jų klinikinei eigai. Daugelis taip pat mano, kad viena iš galimų hepatito A paūmėjimų, atkryčių ir užsitęsusios eigos priežasčių yra gretutinės ligos.

Literatūroje išsakoma nuomonė apie sunkinantį tokių tarpinių infekcijų kaip dizenterija, pneumonija, vidurių šiltinė, ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, tymai, kokliušas, taip pat helminto invazija, gastroduodenitas, opinis kolitas ir daugelis kitų poveikį ligos eigai.

Tačiau reikėtų pažymėti, kad dauguma literatūros duomenų apie mišraus hepatito problemą neįtikina, nes stebėjimai buvo atlikti su patvirtintu hepatitu A ir todėl neatmetė hepatito B, C ir „nei A, nei B“ šioje pacientų grupėje.

Iš 987 pacientų, sergančių patvirtintu hepatitu A, kuriuos stebėjome, 33 % atvejų liga pasireiškė kartu su kitomis infekcijomis, įskaitant 23 % – ūmines kvėpavimo takų virusines infekcijas ir 4 % – šlapimo takų infekcijas.

Gretutinės ligos neturi reikšmingos įtakos klinikinių apraiškų sunkumui, funkcinių sutrikimų laipsniui, taip pat hepatito A eigos pobūdžiui, tiesioginiams ir tolimesniems rezultatams. Tik pavieniams pacientams, sergantiems gretutine liga, vėl buvo pastebėtas padidėjusios kepenys, padidėjęs kepenų ir plaučių fermentų aktyvumas, padidėjusios timolio testo vertės ir netgi lėtesnis kepenų funkcinio atsigavimo greitis. Tačiau net ir šiems pacientams nebuvo įmanoma susieti pastebėtų pokyčių vien tik su gretutine infekcija. Akivaizdu, kad hepatito A ir gretutinių ligų abipusės įtakos klausimas negali būti laikomas visiškai išspręstu; mūsų nuomone, nėra pakankamo pagrindo perdėti gretutinių ligų reikšmę hepatito A sunkumui, eigos pobūdžiui ir rezultatams.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hepatito A klasifikacija

Hepatitas A klasifikuojamas pagal tipą, sunkumą ir eigą.

Sunkumo rodikliai:

• klinikiniai požymiai – padidėjusi kūno temperatūra, vėmimas, sumažėjęs apetitas, hemoraginės apraiškos, intensyvi gelta, padidėjusios kepenys;
• laboratorija - bilirubino kiekis, protrombinas, sublimato titras ir kt.

Tipas	Forma	Srautas
		Pagal trukmę	Iš prigimties
Tipinis	Lengvas Vidutinis Sunkus	Ūminis užsitęsęs	Be paūmėjimų Su paūmėjimais Su tulžies takų komplikacijomis Su gretutinėmis ligomis
Netipiškas	Anicteric Erased Subklinikinis

Tipinės formos apima visus atvejus, kai pasireiškia odos ir matomų gleivinių pageltimas, netipinės formos apima negeltą, ištrintą ir subklinikinę. Tipinis hepatitas A gali būti lengvas, vidutinio sunkumo arba sunkus. Netipiniai atvejai paprastai būna lengvi.

Kaip ir kitų infekcinių ligų atveju, hepatito A sunkumą galima įvertinti tik ligos įkarštyje, kai visi hepatito A simptomai pasiekia maksimalų išsivystymą, tuo tarpu būtina atsižvelgti į priešikterinio laikotarpio sunkumą.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klinikinės hepatito A formos

Bendros intoksikacijos simptomai (pakilusi kūno temperatūra, vėmimas, adinamija, sumažėjęs apetitas) pradiniu, ikiikteriniu laikotarpiu, yra ryškesni, kuo sunkesnė ligos forma. Trumpesnis ikiikterinis laikotarpis būdingas sunkesnėms formoms. Intoksikacijos skirtumai, priklausomai nuo ligos sunkumo, ypač aiškiai išryškėja ikteriniu laikotarpiu. Lengvos ir vidutinio sunkumo ligos formomis, atsiradus geltai, intoksikacijos simptomai gerokai susilpnėja arba net visiškai išnyksta. Sunkiomis formomis, atsiradus geltai, pacientų būklė, priešingai, pablogėja dėl „metabolinės“ arba antrinės toksikozės atsiradimo. Pacientai skundžiasi galvos skausmu, galvos svaigimu, bendru silpnumu, apetito praradimu.

Objektyvūs virusinio hepatito sunkumo pacientams kriterijai yra kepenų padidėjimo laipsnis ir geltos intensyvumas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vidutinio sunkumo hepatitas A

Pasireiškia 30 % pacientų. Būdingi vidutinio sunkumo intoksikacijos simptomai. Preikteriniu laikotarpiu kūno temperatūra 2–3 dienas pakyla iki 38–39 °C. Būdinga letargija, nuotaikų kaita, dispepsiniai simptomai (pykinimas, vėmimas), pilvo skausmas, kartais žarnyno sutrikimai. Preikterinio laikotarpio trukmė vidutiniškai 3,3 ± 1,4 dienos, t. y. trumpesnė nei esant lengvoms ligos formoms. Atsiradus geltai, intoksikacijos simptomai, nors ir susilpnėja, išlieka; letargija ir apetito praradimas – iš viso, pykinimas, kartais vėmimas – trečdaliui, subfebrilinė kūno temperatūra – pusei pacientų. Gelta nuo vidutinio iki didelio, pavieniais atvejais galimas odos niežėjimas. Kepenys skausmingos, jų kraštas tankus, išsikiša iš po šonkaulių lanko 2–5 cm. Blužnis padidėjusi 6–10 % pacientų, čiuopiama ties šonkaulių lanko kraštu. Dažnai pastebima bradikardija, neretai – hipotenzija. Sumažėja šlapimo kiekis.

Kraujo serume bendrojo bilirubino kiekis yra nuo 85 iki 150 μmol/l, retai iki 200 μmol/l, įskaitant laisvąjį (netiesioginį) iki 50 μmol/l. Galimas protrombino indekso sumažėjimas (iki 70 %), sublimatinio titro (iki 1,7 U). Organams būdingų fermentų aktyvumas 15–25 kartus viršija normalias vertes.

Ligos eiga paprastai būna cikliška ir gerybinė. Intoksikacijos simptomai paprastai išlieka iki 10–14 ligos dienos, gelta – 2–3 savaites. Visiškas kepenų struktūros ir funkcijos atsistatymas įvyksta 40–60 ligos dieną. Užsitęsusi eiga stebima tik 3 % pacientų.

Sunki hepatito A forma

Jis itin retas sergant hepatitu A, pasireiškiantis ne daugiau kaip 5 % pacientų. Atrodo, kad sunkios hepatito A formos daug dažnesnės sergant vandeniu plintančiomis infekcijomis.

Skiriamieji sunkios formos požymiai yra intoksikacija ir ryškūs biocheminiai pokyčiai kraujo serume. Liga visada prasideda ūmiai, kūno temperatūrai pakilus iki 39–40 °C. Nuo pirmųjų dienų būdingas silpnumas, anoreksija, pykinimas, pasikartojantis vėmimas, pilvo skausmas, galimas galvos svaigimas ir skrandžio sutrikimas. Preikterinis periodas dažnai būna trumpas – 2–3 dienos. Atsiradus geltai, pacientų būklė išlieka sunki. Pacientai skundžiasi bendru silpnumu, galvos skausmu, svaigimu, visišku apetito stoka. Gelta sustiprėja greitai, per 24 valandas, dažniausiai ryški, bet niežėjimo nėra. Galimi hemoraginiai bėrimai ant odos, jie dažniausiai atsiranda ant kaklo ar pečių po turniketo uždėjimo dėl intraveninių manipuliacijų. Širdies tonai duslūs, pulsas dažnas, kraujospūdis linkęs mažėti. Kepenys smarkiai padidėjusios, jų palpacija skausminga, padidėjusi blužnis.

Bendras bilirubino kiekis kraujo serume yra didesnis nei 170 μmol/l. Konjuguoto bilirubino kiekis daugiausia padidėja, tačiau 1/3 bendro bilirubino kiekio sudaro laisvoji frakcija. Protrombino indeksas sumažėja iki 40 %, sublimatinis titras – iki 1,4 BD, organams specifinių kepenų ląstelių fermentų aktyvumas smarkiai padidėja, ypač priešikteriniu laikotarpiu ir pirmosiomis geltos dienomis. Liga vyksta sklandžiai. Užsitęsusi eiga beveik niekada nepasireiškia.

Anicterinė hepatito A forma

Šios ligos formos išskirtinis bruožas yra visiškas odos ir odenos isterijos nebuvimas visos ligos metu. Tikslinio tyrimo metu epideminių hepatito A židinių grupėse anikterinės formos diagnozuojamos 3–5 kartus dažniau nei ikterinės.

Anikterinės formos klinikiniai požymiai praktiškai nesiskiria nuo lengvų tipinių formų.

Anikterinėms hepatito A formoms būdingas dispepsinių ir astenovegetacinių simptomų derinys, padidėjęs kepenų dydis, taip pat šlapimo spalvos pasikeitimas dėl padidėjusios urobilino ir tulžies pigmentų koncentracijos. Kraujo serume visada nustatomas padidėjęs kepenų ląstelių fermentų (ALT, AST, F-1-FA ir kt.) aktyvumas, žymiai padidėja timolio testo vertės, dažnai padidėja konjuguoto bilirubino kiekis, tačiau bendro bilirubino kiekis neviršija 35 μmol/l. Protrombino indeksas ir sublimato titras visada yra normaliose vertėse. Klinikiniai hepatito A simptomai, išskyrus kepenų dydžio padidėjimą, taip pat biocheminių parametrų sutrikimus, esant anikterinėms formoms, trunka trumpą laiką. Bendra paciento būklė praktiškai nesutrikdoma, todėl nepakankamai atidžiai stebint, pacientas gali ištverti ligą stovėdamas ant kojų, likdamas komandoje.

[ 28 ]

Ištrinta forma

Latentinė forma apima virusinio hepatito atvejus su silpnai išreikštais pagrindiniais ligos simptomais. Skiriamasis latentinės formos bruožas yra vos pastebimas odos, matomų gleivinių ir odenos pageltimas, kuris išnyksta po 2–3 dienų. Latentinės formos atveju pradinio (prodrominio) laikotarpio hepatito A simptomai yra nežymiai išreikšti arba jų visai nėra. Galimas trumpalaikis (1–2 dienos) kūno temperatūros padidėjimas, letargija, silpnumas, apetito pablogėjimas: kepenų padidėjimas yra nežymus. Tamsus šlapimas ir pakitusios spalvos išmatos stebimos labai pastoviai, bet trumpą laiką. Kraujyje nustatomas vidutiniškai padidėjęs kepenų ląstelių fermentų aktyvumas. Bendras bilirubino kiekis šiek tiek padidėja dėl konjuguotos (tiesioginės) frakcijos. Timolio testo rodikliai padidėja 1,5–2 kartus. Apskritai latentinės formos klinikines ir biochemines apraiškas galima apibūdinti kaip lengvą, primityvią lengvos tipinės formos atmainą, kuriai būdingas abortinis kursas. Jo reikšmė, kaip ir anikterinės formos atveju, slypi atpažinimo sunkumuose ir iš to kylančiose epidemiologinėse pasekmėse.

Subklinikinė (nepastebima) forma

Šioje formoje, skirtingai nei anikterinėje ir ištrintoje, klinikinių apraiškų visiškai nėra. Diagnozė nustatoma tik laboratoriškai ištyrus asmenis, kontaktuojančius su virusiniu hepatitu sergančiais pacientais. Iš biocheminių tyrimų svarbiausi tokių formų diagnozei yra fermentinio aktyvumo rodikliai, o svarbiausia – padidėjęs ALT ir F-1-FA aktyvumas kraujo serume; rečiau padidėja AST aktyvumas ir nustatomas teigiamas timolio testas. Visiems pacientams, sergantiems subklinikine hepatito A forma, kraujyje randami specifiniai antikūnai – anti-HAV klasės IgM, kurie yra lemiamos reikšmės diagnozei. Plačiai manoma, kad hepatito A židinyje dauguma pacientų užsikrečia ir serga daugiausia nematoma ligos forma. Hepatito A židiniuose, esant vienai kliniškai diagnozuotai ligai ir biocheminių tyrimų pagalba, vidutiniškai aptinkama 5–10 pacientų, kurių išmatose yra hepatito A virusas. Įrodyta, kad jei kontaktuojantys asmenys hepatito A židiniuose tiriami naudojant tik biocheminius tyrimus, liga nustatoma vidutiniškai 15 %, o taikant virusologinius metodus – 56 ir net 83 % kontaktuojančių asmenų.

Didelį subklinikinių hepatito A formų paplitimą rodo tai, kad tarp pacientų, sergančių anti-HAV IgM klasės antikūnais, tik 10–15 % serga ikterine ligos forma. Nepastebimų subklinikinių hepatito A formų reikšmė yra ta, kad, likusios neatpažintos, jos, kaip ir anikterinės formos, tarnauja kaip nematoma grandis, nuolat palaikanti epidemijos proceso grandinę.

Virusinis hepatitas A su cholestaziniu sindromu

Šiame virusinio hepatito variante klinikiniame vaizde išryškėja mechaninės geltos simptomai. Yra pagrindo manyti, kad ši ligos forma neturi klinikinio savarankiškumo. Cholestazės sindromas gali pasireikšti tiek lengvomis, tiek sunkesnėmis ligos formomis. Jo išsivystymas pagrįstas tulžies susilaikymu intrahepatinių tulžies latakų lygyje. Teigiama, kad tulžies susilaikymas atsiranda dėl to, kad cholangioles pažeidžia pats virusas. Daugelis autorių nurodo intrahepatinių tulžies latakų dalyvavimą patologiniame virusinio hepatito procese. Šiuo atveju stebimas patinimas, epitelio citoplazmos granuliacija, tulžies kapiliarų plazminių membranų pažeidimas, latakėlių epitelio ląstelių branduolių kariolizė. Uždegiminiai intrahepatinių tulžies latakų pokyčiai, padidėjęs jų pralaidumas, tulžies diapedezė, padidėjęs jos klampumas sukelia kraujo krešulių susidarymą, didelius bilirubino kristalus; kyla sunkumų tulžiai judant per tulžies kapiliarus ir cholangioles. Tam tikru mastu intrakanalikulinis tulžies susilaikymas yra susijęs su pericholangiolitine ir periportaline infiltracija, kuri atsiranda dėl hipererginių sutrikimų. Taip pat negalima atmesti pačių hepatocitų dalyvavimo šiame procese, būtent ląstelių membranų pralaidumo padidėjimo, atsirandant tiesioginiams ryšiams tarp tulžies kapiliarų ir Disse erdvės, o tai, tikėtina, reiškia baltymų perteklių tulžyje, jos sutirštėjimą ir trombų susidarymą.

Kalbant apie cholestazinę virusinio hepatito formą, praeities autorių požiūris nėra nepagrįstas. Pagal jį, pagrindinė cholestazės priežastis yra mechaninė obstrukcija, atsirandanti tulžies latakų, tulžies pūslės ir net bendrojo tulžies latako raumens susitraukimo srityje.

Literatūroje šios ligos formos aprašomos skirtingais pavadinimais: „ūminė ikterinė forma su cholestaziniu sindromu“, „cholestazinis arba cholangiolitinis hepatitas“, „hepatitas su intrahepatiniu cholecistitu“, „cholangiolitinis hepatitas“, „virusinis hepatitas su užsitęsusiu tulžies susilaikymu“ ir kt.

Literatūros duomenys apie cholestatinės virusinio hepatito formos dažnį yra gana prieštaringi: nuo 2,5 iki 10%.

Pagrindinis klinikinis hepatito A, sergant cholestaziniu sindromu, simptomas yra daugiau ar mažiau ryški ilgalaikė (iki 30–40 dienų ar ilgiau) stazinė gelta ir odos niežėjimas. Dažnai gelta turi žalsvą arba šafrano atspalvį, tačiau kartais odos gelta gali būti silpnai išreikšta, o klinikiniame vaizde vyrauja odos niežėjimas. Sergant cholestazine forma, intoksikacijos simptomų nėra arba jie yra silpnai išreikšti. Kepenų dydis šiek tiek padidėja. Šlapimas paprastai būna tamsus, o kepurėlė – pakitusios spalvos. Bilirubino kiekis serume paprastai būna didelis, išimtinai dėl konjuguotos frakcijos. Kepenų ląstelių fermentų aktyvumas nuo pirmųjų dienų vidutiniškai didėja, o vėliau, nepaisant didelio bilirubino kiekio serume, sumažėja iki beveik normalių verčių. Cholestatinei formai būdingas didelis beta lipoproteinų, bendrojo cholesterolio kiekis, taip pat reikšmingas šarminės fosfatazės ir leucino aminopeptidazės aktyvumo padidėjimas serume. Kitų funkcinių tyrimų (sublimacinio testo, krešėjimo faktorių lygio, timolio testo ir kt.) rodikliai kinta nežymiai arba išlieka normaliose vertėse.

Hepatito A su cholestaziniu sindromu eiga, nors ir ilga, visada yra palanki, ir visiškai atsistato kepenų funkcinė būklė. Lėtinis hepatitas neišsivysto.

Hepatito A rezultatai

Hepatito A rezultatai yra pasveikimas visiškai atkuriant kepenų struktūrą ir funkciją, pasveikimas su anatominiu defektu (liekamąja fibroze) arba įvairių komplikacijų susidarymas iš tulžies takų ir virškinimo trakto zonos.

Atsigavimas visiškai atkuriant kepenų struktūrą ir funkciją

Pasak vienos klinikos, iš 1158 vaikų, sergančių hepatitu A, iki išrašymo iš ligoninės (25–30 ligos dienos) klinikinis pasveikimas ir biocheminių tyrimų normalizavimas buvo pastebėtas 50% atvejų, po 2 mėnesių – 67,6%, po 3 mėnesių – 76%, po 6 mėnesių – 88,4%; likusiems 11,6% vaikų praėjus 6 mėnesiams nuo ligos pradžios buvo nustatytos įvairios hepatito A pasekmės, įskaitant 4,4% – kepenų padidėjimą ir sukietėjimą, visiškai išsaugant jų funkcijas, 7,2% – pilvo skausmą dėl tulžies diskinezijos (3%), cholecistitą ar cholangitą 0,5%), gastroduodenitą (2,5%), pankreatopatiją (0,2%). Nė vienu atveju nebuvo pastebėtas lėtinio hepatito susidarymas.

Pasveikimas su anatominiu defektu, posthepatito hepatomegalija (liekamoji fibrozė).

Galimas ilgalaikis arba visą gyvenimą trunkantis kepenų padidėjimas po hepatito A, kai nėra jokių klinikinių simptomų ir laboratorinių pokyčių. Morfologinis hepatomegalijos pagrindas yra liekamoji kepenų fibrozė. Šiuo atveju distrofinių hepatocitų pokyčių visiškai nėra, tačiau galima Kupfferio ląstelių proliferacija ir stromos šiurkštėjimas. Tačiau reikėtų pažymėti, kad ne kiekvienas kepenų padidėjimas po ūminio hepatito gali būti laikomas liekamąja fibroze. Kepenų dydžio ir sutankėjimo padidėjimas praėjus 1 mėnesiui po išrašymo iš ligoninės pastebimas 32,4 % vaikų, po 3 mėnesių – 24 ir po 6 mėnesių – 11,6 % pacientų. Visiems šiems pacientams kepenys išsikišo iš po šonkaulių lanko krašto 1,5–2,5 cm ir buvo neskausmingos, o biocheminiai tyrimai parodė visišką jų funkcinio aktyvumo atsistatymą. Remiantis formaliais požymiais, toks kepenų dydžio padidėjimas galėtų būti interpretuojamas kaip liekamoji kepenų fibrozė, atsiradusi dėl hepatito A. Tačiau atidžiai ištyrus anamnezę ir atlikus tikslinius tyrimus (ultragarsą, imunologinius tyrimus ir kt.), daugumai šių pacientų kepenų dydžio padidėjimas buvo įvertintas kaip konstitucinis požymis arba dėl kitų anksčiau patirtų ligų. Tik 4,5 % pacientų buvo nustatyta liekamoji fibrozė, atsiradusi dėl hepatito A.

Tulžies latakų liga

Teisingiau tulžies takų pažeidimą interpretuoti ne kaip hepatito A pasekmę, o kaip jo komplikaciją, kuri atsiranda dėl kombinuoto tulžies takų pažeidimo virusu ir antrine mikrobų flora. Pagal savo pobūdį tai yra dietinis arba uždegiminis procesas. Jis dažnai derinamas su kitų virškinamojo trakto dalių pažeidimu, gastroduodenitu, pankreatitu, enterokolitu.

Kliniškai tulžies latakų pažeidimas pasireiškia įvairaus pobūdžio nusiskundimais (skausmas dešiniajame hipochondrijoje arba epigastriume, dažnai periodiškas arba paroksizminis, susijęs su maisto vartojimu, kartais sunkumo ar spaudimo jausmas dešiniajame hipochondrijoje, pykinimas, vėmimas). Paprastai pilvo skausmas atsiranda praėjus 2–3 mėnesiams po hepatito A.

Iš 1158 pacientų, sergančių hepatitu A, pilvo skausmas pastebėtas 84 atvejais praėjus 6 mėnesiams nuo ligos pradžios, tai yra 7,2 %. Visi šie pacientai, kartu su vidutinio sunkumo hepatomegalija, skundėsi pilvo skausmu, pykinimu, kartais vėmimu, raugėjimu tuščiu skrandžiu arba susijusiu su valgiu. Palpuojant nustatytas skausmas epigastriniame regione. Kai kuriems pacientams pasireiškė teigiami „šlapimo pūslės“ simptomai ir hepatomegalija be ryškių subjektyvių nusiskundimų. Išsamus klinikinis ir laboratorinis tyrimas leido atmesti lėtinio hepatito išsivystymą visiems šiems pacientams. Siekiant patikslinti diagnozę, jie buvo išsamiai ištirti gastroenterologijos centre, naudojant šiuolaikinius tyrimo metodus (fibrogastraduodenoskopiją, kolonoskopiją, irrigoskoniją, frakcinį skrandžio sulčių tyrimą, dvylikapirštės žarnos intubaciją ir kt.).

Anamnezinių duomenų analizė parodė, kad pusė pacientų dar prieš užsikrėsdami hepatitu A skundėsi pilvo skausmu ir dispepsiniais sutrikimais. Kai kurie pacientai somatinėse ligoninėse buvo gydomi dėl lėtinio gastroduodenito, tulžies takų diskinezijos, lėtinio kolito ir kt. Šių ligų trukmė iki hepatito A buvo 1–7 metai. Ankstyvosiose sveikimo stadijose (2–4 savaitės po išrašymo iš hepatito ligoninės) visiems šiems pacientams vėl pasireiškė pilvo skausmas ir hepatito A dispepsiniai simptomai. Apžiūros metu daugumai buvo diagnozuotas lėtinio gastroduodenito paūmėjimas. FGDS 82 % atvejų atskleidė skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pokyčius. Kai kuriais atvejais, nesant endoskopinių pažeidimo požymių, buvo nustatyti skrandžio rūgštingumą ir sekreciją formuojančios funkcijos funkciniai sutrikimai. Dažnai buvo nustatyta kombinuota virškinimo trakto ir dvylikapirštės žarnos sistemos, žarnyno ir tulžies takų patologija.

Retrospektyvi anamnezinių duomenų analizė parodė, kad dauguma šių pacientų (62%) turėjo paveldimą polinkį į gastroenterologinę patologiją, pasireiškiančią maisto ar polivalentine alergija, bronchine astma, neurodermitu ir kt.

38 % pacientų prieš užsikrėsdami hepatitu A nesiskundė pilvo skausmu ar dispepsiniais sutrikimais. Skausmas jiems pasireiškė praėjus 2–3 mėnesiams nuo hepatito pradžios ir buvo įvairaus pobūdžio: dažniau anksti po valgio, rečiau vėliau arba nuolatinis. Paprastai skausmas atsirasdavo dėl fizinio krūvio ir būdavo paroksizminis arba skaudantis. Dispepsiniai simptomai dažniausiai būdavo pykinimas, rečiau vėmimas, nestabilios išmatos, raugėjimas, rėmuo ir vidurių užkietėjimas.

Klinikinio tyrimo metu palpuojant nustatytas skausmas epigastrinėje ir dvylikapirštės žarnos srityje, dešiniajame hipochondriume ir tulžies pūslės taške. Visiems šiems pacientams buvo padidėjusios kepenys (apatinis kraštas išsikišęs iš po šonkaulių lanko 2–3 cm) ir teigiami hepatito A „šlapimo pūslės“ simptomai. Endoskopijos metu 76,7 % pacientų nustatyti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimo požymiai. 63 % pacientų patologija buvo kombinuota (gastroduodenitas), o 16,9 % – izoliuota (gastritas arba dvylikapirštės žarnos uždegimas). Tik 17,8 % pacientų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pokyčių vizualiai nerasta. Tačiau frakcinis skrandžio sulčių tyrimas kai kuriems iš jų atskleidė skrandžio rūgštingumą ir sekreciją formuojančios funkcijos sutrikimus.

Didžiąja dauguma atvejų (85,7 %), kartu su skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos pažeidimu, buvo nustatyti tulžies pūslės diskineziniai sutrikimai. Kai kuriems pacientams jie buvo derinami su tulžies pūslės vystymosi anomalija arba su vangaus cholecistito reiškiniu.

Taigi, vadinamieji liekamieji reiškiniai arba tolimos pasekmės, nustatomos sveikstantiems nuo hepatito A pacientams, pasireiškiantys ilgalaikiais bendros astenijos simptomais, neryškiu pilvo skausmu, padidėjusiomis kepenimis, dispepsiniais nusiskundimais ir kitomis apraiškomis, kurios praktiniame darbe dažniausiai interpretuojamos kaip „posthepatito sindromas“, atlikus išsamų tikslinį tyrimą, daugeliu atvejų iššifruojamos kaip lėtinė skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arba kepenų ir tulžies takų patologija, kuri buvo nustatyta arba išsivystė ryšium su hepatitu A. Štai kodėl, jei sveikimo laikotarpiu nuo hepatito A skundžiamasi pilvo skausmu, rėmeniu, pykinimu ar vėmimu, būtina atlikti išsamų paciento tyrimą, siekiant nustatyti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos bei tulžies takų patologiją. Tokius sveikstančius pacientus turėtų stebėti gastroenterologas ir skirti tinkamą gydymą.

Pohepatito hiperbilirubinemija

Pohepatito hiperbilirubinemija gali būti tik sąlyginai susijusi su virusiniu hepatitu. Pagal šiuolaikines koncepcijas, šį sindromą sukelia paveldimas bilirubino metabolizmo defektas, dėl kurio sutrinka nekonjuguoto bilirubino transformacija arba konjuguoto bilirubino išsiskyrimas ir dėl to kraujyje kaupiasi netiesioginė bilirubino frakcija (Gilberto sindromas) arba tiesioginė frakcija (Rotoriaus, Dubino-Džonsono sindromai ir kt.). Tai paveldima liga, o virusinis hepatitas tokiais atvejais yra provokuojantis veiksnys, atskleidžiantis šią patologiją, taip pat, pavyzdžiui, fizinis ar emocinis stresas, ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos ir kt.

Dėl hepatito A 1–5 % pacientų išsivysto Gilberto sindromas, dažniausiai per pirmuosius metus po ūminio ligos periodo. Dažniausiai jis pasireiškia berniukams brendimo metu. Pagrindinis klinikinis hepatito A simptomas yra lengva gelta dėl vidutinio nekonjuguoto bilirubino kiekio padidėjimo kraujyje (paprastai ne daugiau kaip 80 μmol/l), kai visiškai nėra hemolizinei geltai ir virusiniam hepatitui būdingų požymių. Tą patį galima pasakyti ir apie Rotoro bei Dubino-Džonsono sindromus, tik šiais atvejais kraujyje yra padidėjęs tik konjuguoto bilirubino kiekis.

Lėtinis hepatitas neišsivysto dėl hepatito A.

Gerybinį proceso pobūdį ir lėtinio hepatito A nebuvimą patvirtina ir kitų autorių klinikinių bei morfologinių tyrimų rezultatai.