Skiepijimas nuo hepatito B

Ūminio hepatito B atvejų skaičius Rusijoje, kuris iki šio amžiaus pradžios didėjo, sumažėjo nuo 42 atvejų 100 000 gyventojų 2001 m. iki 5,26 atvejų 2007 m. Dar didesnis sergamumo sumažėjimas pastebėtas vaikystėje.

Sparčiai mažėjantis sergamumas yra didelės naujagimių ir paauglių hepatito B skiepijimo aprėpties pasekmė. Tačiau didelis sergamumas praeityje dar ilgai jausis: naujai diagnozuotų lėtinio hepatito atvejų skaičius yra daug didesnis nei ūminio hepatito B atvejų: 2004 m. jų buvo apie 75 000, iš kurių 15 000 buvo ūminių hepatito B atvejų, 2006 m. atitinkami skaičiai buvo 20 000 ir 10 000. Prie to reikėtų pridėti 68 000 naujai diagnozuotų hepatito B viruso nešiotojų. 2006 m. tarp vaikų buvo nustatyta 417 lėtinio hepatito atvejų ir 1700 HBsAg nešiotojų.

Bendras hepatito B nešiotojų skaičius Rusijoje viršija 3 milijonus žmonių. Apie 90 % naujagimių, kurių motinos yra HBeAg nešiotojos, užsikrečia gimdymo metu; jei motina yra tik HBsAg nešiotoja, vertikalaus viruso perdavimo naujagimiui rizika yra mažesnė, tačiau visiems jiems yra didelė užsikrėtimo rizika žindymo metu ir artimo kontakto su motina metu. Naujagimiams hepatitas B tampa lėtinis 90 % atvejų, 50 % atvejų, kai užsikrečiama pirmaisiais gyvenimo metais, ir 5–10 % atvejų suaugusiesiems. Todėl akivaizdu, kaip svarbu užkirsti kelią vertikaliam hepatito B perdavimui skiepijant vaikus nuo hepatito B pirmąją gyvenimo dieną. Tai atitinka PSO strategiją.

Iki 2005 m. 80 % šalių, įskaitant tas, kuriose HBV infekcijos endemiškumas yra mažas (JAV, Šveicarija, Italija, Ispanija, Portugalija), skiepijimas nuo hepatito B pirmąją gyvenimo dieną buvo įvestas. Pasikliauti nėščiųjų HBsAg tyrimų rezultatais ir skiepyti tik vaikus, kurių motinos yra nešiotojos, yra nepatikima: kaip parodė Rusijoje atlikti tyrimai, apie 40 % nešiotojų nebuvo nustatyti atliekant įprastinius tyrimus (nacionaliniu mastu tai yra 8–10 tūkst. vaikų) – ir tai labai aukštos kokybės tyrimai (tik 0,5 % paklaidos). Todėl visiškai teisėta išlaikyti pirmąją hepatito B vakcinaciją per pirmąsias 12 vaiko gyvenimo valandų, kaip numatyta 2007 m. nacionaliniame kalendoriuje. Tokia pati priemonė buvo įvesta Jungtinėse Valstijose 2006 m., nes Jungtinėse Valstijose kasmet gimsta apie 2000 vaikų iš motinų, kurios yra HBsAg nešiotojos ir nebuvo nustatytos prenataliniu laikotarpiu.

Prieštaravimai vakcinacijai pirmąją gyvenimo dieną buvo susiję su jos organizavimo sudėtingumu, taip pat su galimu kitų vakcinų aprėpties sumažėjimu. Priešingai, tyrimai parodė, kad vakcinacija nuo hepatito B gimimo metu padidina tiek šios vakcinacijos, tiek kitų kalendorinių vakcinų kurso savalaikio užbaigimo greitį. Naujagimių laikotarpiu paskirtos BCG ir HBV sąveikos nepatvirtino Mantoux testo dydis, vakcinacijos rando dydis, antikūnų prieš HBsAg lygis ar komplikacijų skaičius. Kraujavimo iš antrosios virusinio hepatito B dozės vartojimo vietos viename iš regionų atvejai buvo sukelti naujagimių, profilaktiškai negavusių vitamino K, hemoraginės ligos.

Vakcinacija nuo hepatito B pirmąją vaiko gyvenimo dieną nepadidina injekcijos krūvio, nes pagal 0-3-6 mėnesių skiepijimo grafiką galima naudoti kombinuotas vakcinas.

[ 1 ], [ 2 ]

Hepatito B vakcinacijos programų tikslai

PSO Europos hepatito B biuro tikslas – „90 % hepatito B vakcinų aprėptis tikslinėse populiacijose iki 2005 m. ar anksčiau“ – Rusijoje pasiektas. Sergamumo sumažėjimas taikant masinę vakcinaciją yra įspūdingas. Taivano ir Pietų Korėjos patirtis rodo, kad masinė naujagimių vakcinacija smarkiai sumažina kepenų vėžio atvejų skaičių vaikams. Masinė visų asmenų iki 55 metų vakcinacija sudarys sąlygas sustabdyti infekcijos, kurios rezervuaras yra didelis skaičius HBsAg nešiotojų ir pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, perdavimą.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hepatito B vakcinacija: vakcinos preparatai

Genetiškai modifikuotos vakcinos yra inaktyvuotos ir sudarytos tik iš vakcinos baltymų. Jos sorbuotos ant aliuminio hidroksido, daugelyje vakcinų nenaudojamas konservantas timerosalis, todėl naujagimius reikėtų skiepyti jomis. Kombinuotos HBV+DPT vakcinos yra tinkamesnės 3 ir 6 mėnesių amžiaus vaikams. HBV+ADS-M vakcina suaugusiesiems leis derinti vakcinaciją nuo hepatito B ir įprastinę revakcinaciją nuo difterijos. Vakcinos laikomos 2–8 °C temperatūroje.

Hepatito B vakcinos yra labai imunogeniškos, apsauginis antikūnų titras susidaro 95–99 % paskiepytųjų, o apsauga išlieka 8 metus ar ilgiau. Neišnešioti kūdikiai, sveriantys mažiau nei 2 kg, gali turėti susilpnėjusį imuninį atsaką, todėl skiepijimas pradedamas nuo 2 mėnesių amžiaus. Jei motina yra viruso nešiotoja, vakcina skiriama pirmąją gyvenimo dieną, kartu skiriant 100 TV specifinio imunoglobulino. Imunoglobulinas taip pat naudojamas profilaktikai po ekspozicijos. Serokonversija į hepatito A virusą su „Twinrix“ pasiekia 89 % praėjus 1 mėnesiui po pirmosios dozės ir 100 % po antrosios, o į hepatito B virusą – 93,4 % po 2 mėnesių ir 97,7 % po 6 mėnesių.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hepatito B skiepijimo metodai ir grafikai

Visos vakcinos skirtos tiek vaikams, tiek suaugusiesiems, įskaitant rizikos grupes, ir yra suleidžiamos pagal amžių priklausančiomis dozėmis į raumenis. Visos vakcinos yra keičiamos. Nuo 2008 m. 1 metų vaikai skiepijami pagal 0-3-6 mėnesių schemą, o rizikos grupės vaikai – pagal 0-1-2-12 mėnesių schemą. Neskiepyti vaikai, paaugliai ir suaugusieji skiepijami pagal 0-1-6 schemą. Skubi vakcinacija (pavyzdžiui, prieš operaciją su dideliu kraujo perpylimu) Engerix B atliekama pagal 0-7-21 dienų schemą, revakcinacija atliekama po 12 mėnesių. Laikotarpis iki antrosios dozės gali būti pailgintas iki 8-12 savaičių, tačiau rizikos grupėse geriau jį apriboti iki 4-6 savaičių. Trečiosios dozės laikas gali dar labiau skirtis – iki 12-18 mėnesių po pirmosios dozės. Naudojant kombinuotas vakcinas, pateisinami 0-2-6 mėnesių ir 0-3-6 mėnesių schemos, jos naudojamos Ispanijoje, JAV, Kazachstane.

Rusijoje registruotos monovalentinės hepatito B vakcinos

Vakcina	Sudėtis, konservantas	Dozavimas
Rekombinantinės mielės ZAO Combiotech, Rusija	20 mcg 1 ml. Galima įsigyti su timerosaliu arba be jo.	Vyresniems nei 18 metų asmenims skiriama 20 mcg (1 ml) dozė, jaunesniems nei 18 metų – 10 mcg (0,5 ml). Asmenims, kuriems atliekama hemodializė, skiriama dviguba suaugusiųjų dozė – 2,0 ml.
Regevakas, ZAO MTX, Rusija	20 mcg 1 ml, konservantas – mertiolatas 0,005 %.
„Biovac-V“, UAB „Wockhard“.	20 mcg 1 ml, konservantas – mertiolatas 0,025 mg
Eberbiovac NV, Genetinės inžinerijos centras, Kuba	20 mcg 1 ml, sudėtyje yra 0,005 % timerosalio
„Engerix V“ Rusija; SmithKline Beecham-Biomed,	Dalelės (20 nm), padengtos lipidų matrica - 20	Tas pats, bet nuo 16 metų
Rekombinantinė hepatito B vakcina (rDNR) „Serum Institute Ltd“, Indija	20 mcg 1 ml, konservantas – mertiolatas	Vyresniems nei 10 metų asmenims skiriama 20 mcg (1 ml) dozė, jaunesniems nei 10 metų – 10 mcg (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Indija	20 mcg 1 ml, konservantas – mertiolatas 0,005 %
„Euvax B“, „LG Life Sciences“, Pietų Korėja, kontroliuojama „Sanofi Pasteur“	20 mcg 1,0 ml, timerosalo ne daugiau kaip 0,0046 %	Vyresniems nei 16 metų asmenims skiriama 20 mcg (1,0 ml) dozė, vaikams – 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, „Merck Sharp Dome“, Nyderlandai	5 mcg 0,5 ml, 10 mcg/ml – 1 ir 3 ml, 40 mcg/ml – 1,0 ml (asmenims, kuriems atliekama hemodializė). Be konservantų.	Suaugusiesiems 10 mcg, paaugliams nuo 11 iki 19 metų - 5 mcg, vaikams iki 10 metų - 2,5 mcg. Motinų-nešiotojų vaikams - 5 mcg.

HEP-A+B-in-VAC vakcina naudojama vienalaikei vaikų, vyresnių nei 3 metų, ir suaugusiųjų vakcinacijai nuo hepatito A ir B pagal 0-1-6 mėnesių schemą, Twinrix – nuo 1 metų amžiaus pagal tą patį schemą arba skubiai (0-7-21 dienomis + ketvirtis dozės po 1 metų).

Daugelyje šalių vaikams, gimusiems HBsAg teigiamoms motinoms, rekomenduojama kartu su vakcinacija gauti (kitoje vietoje) specifinį imunoglobuliną 100 TV doze, kuris padidina veiksmingumą 1–2 %; šią schemą reikėtų turėti omenyje vaikams, kurių motinos, be HBsAg, turi ir HBeAg.

Revakcinacija. Po vakcinacijos antikūnai gali išlikti iki 20 metų, o apsaugą taip pat užtikrina imunologinė atmintis, net ir nesant antikūnų. Todėl PSO nerekomenduoja revakcinacijos bent 10–15 metų, ji skirta tik sveikatos priežiūros darbuotojams (kas 7 metus) ir rizikos grupei priklausantiems žmonėms (hemodializuojamiems, imunodeficito turintiems asmenims).

Serologinis tyrimas prieš vakcinaciją nereikalingas, nes vakcinos įvedimas HBsAg nešiotojams nėra pavojingas, o asmenims, turintiems antikūnų prieš hepatito B virusą, vakcinacija gali veikti kaip pastiprinimas. Antikūnų buvimo tyrimas yra pagrįstas rizikos grupėse (imuneimuninis sutrikimas, vaikai, kurių motinos nešiotojos) praėjus 1 ir 3 mėnesiams po paskutinės dozės; jei anti-HBs lygis yra mažesnis nei 10 mIU/ml, skiriama kita vakcinos dozė.

Rusijoje registruotos kombinuotos vakcinos

Vakcina	Sudėtis, konservantas	Dozavimas
Bubo-M - difterija-stabligė-hepatitas B, ZAO Kombiotekh, Rusija	Vienoje dozėje (0,5 ml) yra 10 mcg HBsAg, 5 LF difterijos ir 5 EU stabligės toksoidų, konservanto – 2-fenoksietanolio, 0,005 % timerosalio.	Naudojamas vyresnių nei 6 metų asmenų vakcinacijai.
Bubo-Kok - kokliušas-difterija-stabligė-hepatitas B, ZAO Kombiotekh, Rusija	Vienoje dozėje (0,5 ml) yra 5 mcg HBsAg, 10 milijardų kokliušo mikrobų, 15 LF difterijos ir 5 ES stabligės toksoidų, konservanto – mertiolato 50 mcg.	Naudojamas vaikams iki 5 metų amžiaus
Twinrix – hepatito A ir B vakcina, „Gpaxo SmithKlin“, Anglija	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag 1,0 ml (vakcina suaugusiesiems) konservantas – 2-fenoksietanolis, formaldehido mažiau nei 0,015 %	Vyresniems nei 16 metų asmenims skiriama suaugusiųjų dozė (1,0 ml), o vaikams nuo 1 iki 15 metų – vaikų dozė (0,5 ml) vakcinos.
Hepatito A+B vakcina VAC sistemoje – dvivakcinacija nuo hepatito A+B, Rusija	1 ml yra 80 vienetų ELISA AG HAV ir 20 μg HesAg (registracijos fazėje)	1,0 ml skiriama vyresniems nei 17 metų asmenims, 0,5 ml – 3–17 metų vaikams.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vakcinacijos reakcijos ir komplikacijos

Hepatito B vakcinos yra mažai reaktogeniškos, kai kuriems paskiepytiems asmenims (iki 17 %) gali pasireikšti hiperemija ir sukietėjimas injekcijos vietoje, trumpalaikis sveikatos pablogėjimas; 1–6 % atvejų pastebimas temperatūros padidėjimas. Pirmaisiais gyvenimo metais skiriant DPT + OPV + HBV ir tik DPT + OPV, reakcijų dažnio, tarpinio sergamumo ir fizinio vystymosi skirtumų nenustatyta.

Nuo 1980 m. buvo suleista daugiau nei 1 milijardas hepatito B vakcinos dozių, aprašyti pavieniai anafilaksinio šoko (1:600 000), dilgėlinės (1:100 000), bėrimo (1:30 000), sąnarių skausmo, mialgijos ir mazginės eritemos atvejai. Retkarčiais vaikui, netoleruojančiam mielių (alergija duonai), buvo pastebėta anafilaktoidinė reakcija. Aprašytas mezangialinio proliferacinio IgA glomerulonefrito atvejis, kai HBsAg nusėdo glomeruluose ir kanalėliuose, kuris prasidėjo hematurija praėjus 2 savaitėms po antrosios HBV dozės.

Publikacijos, paskelbtos apie hepatito B imunoprofilaktikos ir išsėtinės sklerozės bei kitų demielinizuojančių ligų išsivystymo ryšį, buvo atmestos po pakartotinių kruopščių tyrimų; greičiausiai tai buvo hipotezė apie išsėtinės sklerozės atsiradimo ir vakcinacijos laiko sutapimą.

Bubo-Kok reaktogeniškumas yra panašus į DPT, Twinrix taip pat mažai reaktogeniškas. Specifinio imunoglobulino įvedimas gali sukelti paraudimą injekcijos vietoje ir iki 37,5 laipsnių temperatūrą.

Kontraindikacijos hepatito B vakcinacijai

Padidėjęs jautrumas mielėms ir kitiems vaisto komponentams, dekompensuotos širdies ir kraujagyslių bei plaučių ligos. Asmenys, sergantys ūminėmis infekcinėmis ligomis, skiepijami po pasveikimo.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Poekspozicinė hepatito B profilaktika

Hepatito B vakcina apsaugo nuo infekcijos, kai ji atliekama anksti po užsikrėtimo. Neskiepyti sveikatos priežiūros darbuotojai ir kiti asmenys, kurie turėjo arba galėjo turėti kontaktą su paciento, nešiotojo ar nežinomos būklės asmens (visada laikomo HBsAg nešiotoju) krauju ar sekretais, turėtų būti skiepijami pirmąją dieną, geriausia kartu su specifiniu imunoglobulinu (ne vėliau kaip per 48 valandas) į skirtingas kūno dalis, suleidžiant 0,12 ml (ne mažiau kaip 6 TV) 1 kg kūno svorio dozę. Skiepijimo grafikas yra 0-1-2-6 mėnesiai, geriausia stebint hepatito žymenis (ne anksčiau kaip po 3-4 mėnesių po imunoglobulino skyrimo). Anksčiau paskiepytam sveikatos priežiūros darbuotojui antikūnų lygis turėtų būti nustatytas nedelsiant po užsikrėtimo; esant 10 mIU/ml ir didesniam titrui, profilaktika neatliekama; jei jos nėra, skiriama 1 vakcinos ir imunoglobulino dozė (arba 2 imunoglobulino dozės su 1 mėnesio pertrauka).

Ūminiu hepatitu B sergančio paciento seksualinis partneris, jei jam nėra hepatito žymenų, turėtų gauti 1 specifinio imunoglobulino dozę (jo poveikis greičiausiai netruks ilgiau nei 2 savaites) ir nedelsiant pradėti vakcinaciją. Šios priemonės veiksmingumas vertinamas 75 %.

Iš dalies paskiepytiems kūdikiams, kilusiems iš šeimos kontaktų su ūminiu hepatitu B, skiepijimo grafikas turėtų būti tęsiamas. Neskiepytiems asmenims reikia duoti 100 TV specifinio imunoglobulino ir vakcinos. Likę kontaktai skiepijami, tačiau tiems, kurie turėjo kontaktą su paciento krauju, rekomenduojamos tos pačios priemonės kaip ir sveikatos priežiūros darbuotojams.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vakcinacija nuo hepatito B asmenims, sergantiems lėtinėmis ir onkohematologinėmis ligomis

Sergantys lėtinėmis ligomis gali būti skiepijami remisijos laikotarpiu; yra patirties skiepijant vaikus, sergančius lėtiniu glomerulonefritu, lėtinėmis bronchopulmoninėmis ligomis ir kt., nuo hepatito B. Ypatinga indikacija yra lėtinis hepatitas C.

Onkohematologinių ligų, kurioms reikia pakartotinių kraujo perpylimų, atveju hepatito B vakcinos įvedimas ūminiu laikotarpiu nesukelia reikiamo imuninio atsako, nors pakartotinė vakcinacija nuo hepatito B galiausiai daugiau nei 60 % atvejų sukelia serokonversiją. Todėl būtina pradėti nuo pasyvios apsaugos specifiniu imunoglobulinu, skiepijant remisijos laikotarpiu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]