Perteklinė šlapimo pūslė - gydymas

Hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymas pirmiausia skirtas atkurti prarastą šlapimo pūslės kaupimo funkcijos kontrolę. Visų formų hiperaktyvios šlapimo pūslės atveju pagrindinis gydymo metodas yra vaistai. Standartiškai pasirenkami vaistai yra anticholinerginiai vaistai (m-anticholinerginiai vaistai). Paprastai vaistai derinami su elgesio terapija, biogrįžtamuoju ryšiu arba neuromoduliacija. Anticholinerginių vaistų veikimo mechanizmas yra blokuoti detruzoriaus postsinapsinius (m2, m1) muskarininius cholinerginius receptorius. Tai sumažina arba panaikina acetilcholino poveikį detruzoriui, sumažindama jo hiperaktyvumą ir padidindama šlapimo pūslės talpą.

Iki šiol hiperaktyvi šlapimo pūslė buvo gydoma oksibutininu (driptanu). Didžiausia vaisto dozė paprastai yra 5–10 mg 2–3 kartus per dieną. Pastaraisiais metais buvo pasiūlyti nauji vaistai hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymui, tokie kaip trospium chloridas (spazmex) 10–15 mg 2–3 kartus per dieną, tolterodinas (detruzitolis) 2 mg 2 kartus per dieną ir solifenacinas (vesicaras) 5–10 mg vieną kartą per dieną. Visi anticholinerginiai vaistai turi šalutinį poveikį, susijusį su kitų organų ir audinių m-cholinerginių receptorių blokavimu. Burnos džiūvimas, pagrindinis anticholinerginių vaistų šalutinis poveikis, atsiranda dėl seilių liaukų muskarininių receptorių blokavimo. Kiti sisteminiai anticholinerginių vaistų, blokuojančių muskarininius cholinerginius receptorius įvairiuose organuose, šalutiniai poveikiai yra neryškus matymas, sumažėjęs lygiųjų raumenų organų tonusas (žarnyno peristaltikos slopinimas, vidurių užkietėjimas), tachikardija, kai kuriais atvejais centrinis poveikis (mieguistumas, galvos svaigimas) ir kt. Reikėtų pažymėti, kad trospiumo chloridas yra vienintelis ketvirtinis junginys šioje grupėje ir, skirtingai nei tretiniai aminai, jis neprasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą ir nesukelia šalutinio poveikio iš centrinės nervų sistemos.

Trospiumo chloridas, tolterodinas ir solifenacinas paprastai laikomi saugesniais nei oksibutininas. Ilgai vartojant kolinologinius vaistus pacientams, sergantiems hiperreaktyvia šlapimo pūsle (ypač esant neirogeniniam detrusoriaus hiperaktyvumui), gali išsivystyti sutrikęs detrusoriaus susitraukimo aktyvumas, kartu išsivystant lėtiniam šlapimo susilaikymui, ureterohidronefrozei ir lėtiniam inkstų nepakankamumui. Ypač pavojinga skirti anticholinerginius vaistus pacientams, sergantiems hiperreaktyvia šlapimo pūsle, kartu su sutrikusiu detrusoriaus susitraukimo aktyvumu. Norint laiku kontroliuoti galimą šalutinį poveikį, būtina stebėti likutinio šlapimo kiekį.

Hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymas atliekamas ir kitais vaistais – miotropiniais spazmolitiniais relaksantais, kalcio kanalų blokatoriais( nifedipinu, verapamiliu), tricikliniais antidepresantais( imipraminu).Tačiau gydymo šių grupių vaistais rezultatai daugeliu atžvilgių yra prastesni nei muskarininių receptorių blokatorių, todėl jie dažniausiai vartojami kartu su pastaraisiais.

Sunkiais neirogeninio detruzoriaus hiperaktyvumo atvejais, kai anticholinerginiai vaistai neefektyvūs, naudojama botulino neurotoksino A tipo intratetruzoriaus injekcija ir vaistų, turinčių neurotoksinį poveikį, pvz., kapsaicino, intravezikinė injekcija.

Botulino neurotoksino A tipo veikimo mechanizmas yra presinapsinė acetilcholino išsiskyrimo blokada, dėl kurios atsipalaiduoja detruzoriaus raumenys ir padidėja šlapimo pūslės tūris. Į detruzoriaus raumenį 20–30 taškų suleidžiama 200–300 U botulino neurotoksino A tipo, praskiesto 10–20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Didžiajai daugumai pacientų, norint išlaikyti klinikinį poveikį, vaisto injekcijos kartojamos kas 3–12 mėnesių.

Kapsaicinas sukelia stiprų nemielinizuotų C skaidulų, esančių poepiteliniame šlapimo pūslės sienelės sluoksnyje, dirginimą. Neurotoksinis kapsaicino* poveikis pasireiškia kartu su padidėjusiu detrusoriaus susitraukimo aktyvumu ir padidėjusia šlapimo pūslės talpa. Homovanilino rūgšties darinys kapsaicinas* gaunamas iš raudonųjų aitriųjų paprikų. Vienkartinės kapsaicino instiliacijos į šlapimo pūslę poveikis trunka vidutiniškai 3–4 mėnesius, po to reikia pakartotinai vartoti vaistą. Šalutinis poveikis pasireiškia deginimo pojūčiu ir ūminiais refleksiniais šlapimo pūslės susitraukimais per pirmąsias minutes po vartojimo.

Hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymui taip pat taikomas neuromoduliacijos metodas, t. y. prarasto šlapinimosi mechanizmo formavimo procesas, kurio metu tiesiogiai arba netiesiogiai stimuliuojamos silpna elektros srove periferinės nervų sistemos somatinės dalies aferentinės skaidulos. Šios skaidulos yra įvairių nervų kamienų dalis, tačiau daugiausia susidaro iš trečiojo kryžkaulio nervo. Poveikis joms sumažina dubens nervo parasimpatinį aktyvumą ir padidina hipogastrinio nervo simpatinį aktyvumą. Tai slopina padidėjusį detrusoriaus susitraukimo aktyvumą. Veiksmingiausios yra blauzdikaulio ir kryžkaulio elektrinės stimuliacijos.

Blauzdikaulio nervo elektrinės stimuliacijos technika susideda iš jo dirginimo silpna elektros srove. Tam naudojamas adatinis elektrodas, kuris įvedamas 3-4 cm gylyje per odą į tašką, esantį 5 cm atstumu nuo vidinio kulkšnies. Pasyvusis elektrodas dedamas čiurnos sąnario srityje. Viena gydymo procedūra trunka 30 minučių. Atliekama 12 procedūrų, po vieną per savaitę. Pacientai, kuriems išnyksta arba pagerėja hiperaktyvios šlapimo pūslės simptomai, įtraukiami į vadinamąjį galutinį protokolą. Tai reiškia, kad ateityje, priklausomai nuo gydymo rezultatų, jiems atliekama viena procedūra 2-3 savaites. Šis hiperaktyvios šlapimo pūslės gydymas nesukelia šalutinio poveikio.

Sakralinio nervo elektrostimuliacijos technika apima nuoseklų ūminio stimuliavimo testo atlikimą, laikiną stimuliaciją ir nuolatinio elektrostimuliatoriaus įrengimą. Pirmajame etape, prieš implantuojant laikinos stimuliacijos elektrodą, atliekamas ūminio stimuliavimo testas. Po infiltracinės anestezijos 0,5% prokaino (novokaino) tirpalu atliekama tiriamoji trečiojo kryžkaulio angos punkcija išilgai kryžkaulio užpakalinio paviršiaus. Tiriamoji adata prijungiama prie išorinės elektrostimuliacijos prietaiso ir atliekamas ūminio stimuliavimo testas, siekiant nustatyti adatos galiuko padėtį. Nervinių skaidulų dirginimas S3 lygyje sukelia tarpvietės raumenų susitraukimą ir didžiojo kojos piršto plantarinį lenkimą stimuliacijos pusėje, kas laikoma teigiamu testu. Po to per adatą į trečiąjį kryžkaulio angą įkišamas elektrodas. Elektrodo vieta radiologiškai kontroliuojama priekinėje ir šoninėje projekcijose. Po implantacijos elektrodas pritvirtinamas prie odos ir prijungiamas prie nešiojamojo nervų stimuliacijos prietaiso. Poveikį užtikrina monofaziniai, stačiakampiai impulsai, kurių plotis yra 210 μs, dažnis – 25 Hz, o įtampa – 0,5–5 V. Laikina stimuliacija atliekama 3–5 dienas. Laikinos stimuliacijos testas laikomas teigiamu, jei stimuliacijos laikotarpiu simptomai sumažėja daugiau nei 50 % pradinių verčių ir simptomai atsinaujina nutraukus stimuliaciją. Teigiami laikinos stimuliacijos testo rezultatai yra indikacija poodinei nuolatinio stimuliatoriaus, skirto sakralinei neuromoduliacijai, implantacijai. Implantacijos metu elektrodas įvedamas į trečiojo kryžkaulio nervo sritį, sujungiant jį su nuolatiniu stimuliatoriumi, dedamu po oda sėdmenų srityje. Sakralinės neuromoduliacijos komplikacijos: elektrodų migracija ir infekciniai bei uždegiminiai procesai.

Chirurginis hiperreaktyvios šlapimo pūslės gydymas naudojamas itin retai ir susideda iš šlapimo pūslės pakeitimo žarnos dalimi (plonąja arba storąja) arba miektomijos, padidinant šlapimo pūslės tūrį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]