Hormonams atsparus prostatos vėžys - gydymas

Hormonams atsparus prostatos vėžys yra heterogeninė liga, apimanti kelias pacientų grupes, kurių vidutinė gyvenimo trukmė yra skirtinga.

Apytikslė pacientų, sergančių hormonams atspariu prostatos vėžiu, gyvenimo trukmė, priklausomai nuo klinikinio vaizdo

Klinikinis vaizdas	Numatoma paciento gyvenimo trukmė
Asimptominis PSA padidėjimas
Nėra metastazių Minimalios metastazės Didelis metastazių skaičius	24–27 mėnesiai 16–18 mėnesių 9–12 mėnesių
Simptominis PSA padidėjimas
Minimalios metastazės Didelis metastazių skaičius	14–16 mėnesių 9–12 mėnesių

Daug terminų vartojama apibrėžti prostatos vėžį, kuris progresuoja po pradinio veiksmingo gydymo. Tačiau būtina atskirti nuo androgenų nepriklausomą, bet hormonams jautrų prostatos vėžį nuo tikrai hormonams atsparaus prostatos vėžio. Pirmuoju atveju antrinės hormoninės manipuliacijos (antiandrogenų, estrogenų, gliukokortikoidų vartojimo nutraukimas) paprastai turi kitokį poveikį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hormonams atsparaus prostatos vėžio kriterijai

• Kastracijos testosterono lygis serume.
• Du ar daugiau rezultatų, kai PSA lygis yra 50 % didesnis už žemiausią rodiklį per tris iš eilės atliktus tyrimus su 2 savaičių pertrauka.
• Antiandrogenų vartojimo nutraukimas mažiausiai 4 savaitėms (būtina patvirtinti hormonams atsparaus prostatos vėžio diagnozę).
• Padidėjęs PSA kiekis, nepaisant antrinės hormoninės manipuliacijos (būtinas hormonams atsparaus prostatos vėžio diagnozei patvirtinti).
• Metastazių progresavimas kauluose ar minkštuosiuose audiniuose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hormonams atsparaus prostatos vėžio gydymo veiksmingumo vertinimas

Nors nėra iki galo suprantama, kaip gydymas veikia PSA lygį, šis žymuo yra vienas iš pagrindinių paciento išgyvenamumo prognozavimo rodiklių. PSA lygis turėtų būti vertinamas kartu su klinikiniais duomenimis.

Taigi, ilgalaikis (iki 8 savaičių) PSA kiekio sumažėjimas daugiau nei 50% gydymo metu, kaip taisyklė, lemia žymiai ilgesnę pacientų gyvenimo trukmę.

Pacientams, sergantiems simptominiais metastaziniais kaulų pažeidimais, skausmo intensyvumo sumažėjimas arba visiškas jo išnykimas gali būti gydymo veiksmingumo vertinimo parametrai.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Androgenų blokada pacientams, sergantiems hormonams atspariu prostatos vėžiu

Prostatos vėžio progresavimas kastracijos fone reiškia ligos perėjimą į androgenams atsparią formą. Tačiau prieš nustatant šią diagnozę būtina įsitikinti, kad testosterono kiekis kraujyje atitinka kastracijos lygį (mažesnis nei 50 ng/dl).

Nepaisant prostatos vėžio perėjimo į hormonams atsparų formą, androgenų blokada turi būti palaikoma. Duomenys, kad androgenų blokados palaikymas leidžia prailginti pacientų gyvenimą, yra prieštaringi, tačiau dauguma mokslininkų sutaria dėl jos būtinybės.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antros eilės hormoninis gydymas

Pacientams, kuriems prostatos vėžys progresuoja androgenų blokados fone, galimos šios gydymo galimybės: antiandrogenų vartojimo nutraukimas, antiandrogenų įtraukimas į terapiją, gydymas estrogenais, adrenolitikais ir kitais naujais vaistais, kurie šiuo metu tiriami.

Nepriklausomai nuo pradinio hormoninio gydymo pasirinkimo (medikamentinės/chirurginės kastracijos ar jonoterapijos su antiandrogenais), būtina sukurti maksimalią androgenų blokadą, atitinkamai įtraukiant antiandrogenus arba LHRH analogus į gydymo schemą.

Ateityje, jei pacientui gydyti bus vartojamas antiandrogeninis flutamilas, jį galima pakeisti 150 mg bikalutamidu, kurio poveikis pasireiškia 25–40 % pacientų.

Privaloma antrosios eilės hormoninio gydymo pradžios sąlyga yra testosterono kiekio kraujyje nustatymas ir jo palaikymas kastracijos lygyje.

Ligai toliau progresuojant, vienas iš gydymo būdų yra antiandrogeninių vaistų vartojimo nutraukimas. Tokiu atveju maždaug trečdaliui pacientų, sergančių hormonams atspariu prostatos vėžiu, per 4–6 savaites po vaisto vartojimo nutraukimo pasireiškia antiandrogenų vartojimo nutraukimo sindromas (PSA lygio sumažėjimas daugiau nei 50 %). Poveikio trukmė, kaip taisyklė, neviršija 4 mėnesių.

Atsižvelgiant į tai, kad apie 10 % cirkuliuojančių androgenų sintetinama antinksčiuose, jų pašalinimas iš kraujo (dvipusė adrenalektomija, medikamentinė abliacija) gali sustabdyti hormonams atsparaus prostatos vėžio progresavimą, nes kai kurios naviko ląstelės, kaip taisyklė, išlaiko hormoninį jautrumą. Šiam tikslui pasiekti vartojami ketokonazolas ir gliukokortikoidai; atsakas į gydymą šiais vaistais pasireiškia vidutiniškai 25 % pacientų (trukmė apie 4 mėnesius).

Kaip antros eilės gydymas, taip pat galima vartoti dideles estrogenų dozes, kurių poveikis, tikėtina, pasiekiamas per tiesioginį citotoksinį poveikį naviko ląstelėms. Klinikinis poveikis, pasiektas vidutiniškai 40% pacientų, dažnai lydimas širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų (apatinių galūnių giliųjų venų trombozė, miokardo infarktas).

Nehormoninis gydymas (citotoksiniai vaistai)

Šiuo metu pacientams, sergantiems hormonams atsparia prostatos vėžio liga, taikomi keli chemoterapijos režimai. Šiek tiek veiksmingesni (remiantis pacientų išgyvenamumo analize) yra gydymo režimai, kuriuose naudojamas docetakselis, palyginti su mitoksantronu ir pastarojo deriniais su prednizolonu. Šalutinio poveikio sunkumas, taikant skirtingus režimus, paprastai nesiskiria. Vidutinė pacientų, gydytų docetakseliu, išgyvenamumo trukmė yra 15,6–18,9 mėnesio. Chemoterapinių vaistų vartojimo laikas paprastai nustatomas individualiai; su kiekvienu pacientu reikia aptarti galimą chemoterapinių vaistų vartojimo naudą ir galimą šalutinį poveikį.

Vienas veiksmingiausių gydymo režimų šiuo metu yra docetakselio vartojimas 75 mg/m2 doze kas 3 savaites. Vartojant docetakselį, dažniausiai pasireiškia šalutinis poveikis: mielosupresija, edema, nuovargis, neurotoksiškumas, kepenų funkcijos sutrikimas.

Prieš gydymą reikalingas dvigubas PSA lygio padidėjimo patvirtinimas hormonų terapijos fone. Norint teisingai interpretuoti citotoksinio gydymo veiksmingumą, PSA lygis prieš jį turi būti didesnis nei 5 ng/ml.

Šiuo metu tiriami docetakselio ir kalcitriolio deriniai, taip pat alternatyvūs chemoterapijos režimai, naudojant pegiliuotą doksorubiciną, estramustiną, cisplatiną, karboplatiną ir kitus vaistus, o rezultatai duoda daug vilčių.