Hipospadija - informacijos apžvalga

Hipospadija yra įgimtas varpos apsigimimas, kuriam būdingas šlaplės užpakalinės sienelės plyšimas intervale nuo galvos iki tarpvietės, plyšimas apyvarpės maišelio ventraliniame krašte, varpos kamieno ventralinis išlinkimas arba vieno iš išvardytų požymių buvimas.

Per pastaruosius 30 metų vaikų, sergančių hipospadijomis, gimdymų dažnis padidėjo nuo 1:450-500 iki 1:125-150 naujagimių. Vaikų, sergančių įvairiomis hipospadijų formomis, gimdymų dažnio padidėjimas ir didelis pooperacinių komplikacijų dažnis, kuris siekia 50 %, paskatino visame pasaulyje ieškoti optimalių šios urologinės ligos chirurginio gydymo metodų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys hipospadija

Hipospadijų priežastys yra patologiniai endokrininės sistemos pokyčiai, dėl kurių vyriškos lyties vaisiaus išorinės lyties organai yra nepakankamai virilizuoti. Šiuo metu įrodytas paveldimo veiksnio dalyvavimas vaikų hipospadijų vystymesi. Pasak urologų, šeiminių hipospadijų dažnis svyruoja nuo 10 iki 20 %. Šiuo metu žinoma daug sindromų, kuriais pasireiškia vienokia ar kitokia išorinių lytinių organų lytinės diferenciacijos pažeidimo forma, dėl kurios berniukams susidaro hipospadijos.

Kartais teisingos diagnozės nustatymas yra sudėtinga užduotis, kurios neteisingas sprendimas gali lemti klaidingą gydymo proceso taktiką, o kai kuriais atvejais – šeimos tragediją. Šiuo atžvilgiu lemiamas momentas diagnozės nustatymo etape pacientui, sergančiam hipospadija, yra nustatyti, kokio lygio sudėtingame lytinių organų formavimosi procese įvyko klaida.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formos

Pirminės lytinės liaukos susidaro tarp 4 ir 5 vaisiaus vystymosi savaitės. Y chromosomos buvimas užtikrina sėklidžių formavimąsi. Daroma prielaida, kad Y chromosoma koduoja Y antigeno baltymo sintezę, kuri palengvina pirminės lytinės liaukos transformaciją į sėklidės audinį. Embrioniniai fenotipiniai skirtumai vystosi dviem kryptimis: diferencijuojasi vidiniai ir išoriniai lytiniai organai. Ankstyviausiuose vystymosi etapuose embrione yra ir moteriški (paramezonefriniai), ir vyriški (mezonefriniai) latakai.

Vidiniai lytiniai organai susidaro iš Wolffo ir Miulerio latakų, kurie ankstyvosiose abiejų lyčių embriono vystymosi stadijose yra arti vienas kito. Vyriškų embrionų atveju iš Wolffo latakų atsiranda prielipas, sėklinis latakas ir sėklinės pūslelės, o Miulerio latakai išnyksta. Moteriškų embrionų atveju iš Miulerio latakų atsiranda kiaušintakiai, gimda ir viršutinė makštis, o Wolffo latakai regresuoja. Abiejų lyčių vaisių išoriniai lytiniai organai ir šlaplė išsivysto iš bendro užuomazgos – urogenitalinio sinuso ir lytinių organų gumburėlio, lytinių organų raukšlių ir iškilimų.

Vaisiaus sėklidės geba sintetinti baltyminę medžiagą (anti-Miulerio faktorių), kuri redukuoja vyriškos lyties vaisiaus paramezonefrinius latakus. Be to, nuo 10-osios intrauterininės vystymosi savaitės vaisiaus sėklidė, pirmiausia veikiama žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG), o vėliau savo liuteinizuojančio hormono (LH), sintetina didelį kiekį testosterono, kuris veikia indiferentinius išorinius lytinius organus ir sukelia jų maskulinizaciją. Lyties organų gumburėlis, didėdamas, virsta varpa, urogenitalinis sinusas – prostata ir prostatine šlaplės dalimi, o lytinių organų raukšlės susilieja, sudarydamos vyrišką šlaplę. Ląstelė susidaro epitelio audiniui atsitraukiant į galvą ir susilieja su besiformuojančios šlaplės distaliniu galu skafoidinės duobės srityje. Taigi, iki pirmojo trimestro pabaigos galutinai susiformuoja lytiniai organai.

Reikėtų pažymėti, kad vidinių vyriškų lytinių organų (lytinių latakų) formavimuisi pakanka tiesioginio testosterono poveikio, o išorinių lytinių organų vystymuisi būtinas jo aktyvaus metabolito dihidrotestosterono, susidarančio tiesiogiai ląstelėje veikiant specifiniam fermentui – 5-α-reduktazei, poveikis.

Šiuo metu siūloma daug hipospadijų klasifikacijų, tačiau tik Barcat klasifikacija leidžia objektyviai įvertinti hipospadijų laipsnį, nes defekto formos įvertinimas atliekamas tik po chirurginės varpos veleno korekcijos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barcat hipospadijų klasifikacija

• Priekinė hipospadija.
  • Kapituoti.
  • Karūna.
  • Priekinis stiebas.
• Vidutinė hipospadija.
  • Vidutinio dydžio.
• Užpakalinė hipospadija.
  • Užpakalinis kamienas.
  • Statinės formos.
  • Kapšelis.
  • Tarpvietės.

Nepaisant akivaizdaus pranašumo, Barcat klasifikacija turi reikšmingą trūkumą. Ji neapima specialios šios anomalijos formos – hipospadijos be hipospadijų, kuri kartais vadinama chordos tipo hipospadijomis. Tačiau, remiantis ligos patogeneze, „hipospadijos be hipospadijų“ yra tinkamesnis terminas šio tipo anomalijai apibūdinti, nes kai kuriais atvejais varpos karkaso ventralinio nukrypimo priežastis yra išimtinai displazinė ventralinio paviršiaus oda be ryškaus skaidulinio stygos, o kartais skaidulinis stygos derinys su giliais displaziniais procesais pačioje šlaplėje.

Šiuo atžvilgiu logiška išplėsti Barcat klasifikaciją, pridedant atskirą nozologinį vienetą – hipospadijas be hipospadijų.

Savo ruožtu yra keturi hipospadijų tipai be hipospadijų:

• I tipas – varpos kamieno ventralinę deviaciją sukelia vien tik jos ventralinio paviršiaus displazija;
• II tipas – varpos veleno kreivumą sukelia skaidulinė chorda, esanti tarp varpos ventralinio paviršiaus odos ir šlaplės;
• III tipas – varpos veleso kreivumą sukelia skaidulinė styga, esanti tarp šlaplės ir varpos kaverninių kūnų;
• IV tipas sukelia varpos kūno išlinkimą dėl ryškaus pluoštinio chordos kartu su staigiu šlaplės sienelės retėjimu (šlaplės displazija).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika hipospadija

Gili klinikinė analizė, apimanti visą urodinaminių tyrimų spektrą, taip pat rentgeno urologinę, radioizotopinę ir endoskopinę hipospadijų diagnostiką, leidžia nustatyti tolesnio paciento gydymo taktiką.

Vaikų urologo praktikoje kartais pasitaiko situacijų, kai dėl diagnostinių klaidų vaikas, turintis 46 XX kariotipą, bet su viriliniais lytiniais organais, registruojamas kaip vyriškos lyties, o vaikas, turintis 46 XY kariotipą, bet su feminizuotais lytiniais organais, – kaip moteriškos lyties. Dažniausia šios pacientų grupės problemų priežastis yra klaidingas kariotipų nustatymas arba jo nebuvimas. Bet kokio amžiaus vaikų paso lyties pasikeitimas yra susijęs su sunkia psichoemocine trauma tėvams ir vaikui, ypač jei paciento psichoseksualinė orientacija jau yra pasireiškusi.

Yra atvejų, kai mergaitėms, sergančioms įgimta antinksčių žievės hiperplazija ir klitorio hipertrofija, buvo diagnozuota hipospadija su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis, o berniukas, sergantis sėklidžių feminizacijos sindromu, buvo auginamas kaip mergaitė iki brendimo. Dažnai brendimo metu specialistų dėmesį patraukia laiku neprasidėjusios menstruacijos, tačiau iki to laiko vaikas jau būna susiformavęs seksualinę savimonę arba, kitaip tariant, socialinę lytį.

Taigi, bet kuris vaikas, turintis išorinių lytinių organų anomalijų, turėtų būti apžiūrėtas specializuotoje įstaigoje. Be to, net ir vaikams su nepakitusiomis lytinių organų anomalijomis iškart po gimimo turėtų būti atliekamas dubens organų ultragarsinis tyrimas. Šiuo metu žinoma daugiau nei 100 genetinių sindromų, kuriuos lydi hipospadijos. Remiantis šiuo faktu, patartina pasikonsultuoti su genetiku, kuris kai kuriais atvejais padeda patikslinti diagnozę ir gydymo metu sutelkti urologų dėmesį į konkretaus sindromo pasireiškimo ypatybes.

Sprendžiant šią problemą, svarbiausias yra endokrinologinis aspektas, nes hipospadijų priežastys yra pagrįstos endokrininės sistemos sutrikimais, o tai savo ruožtu paaiškina hipospadijų derinį su mikropenija, kapšelio hipoplazija, įvairiomis kriptorchidizmo formomis ir pilvaplėvės makšties ataugos obliteracijos sutrikimais (kirkšnies išvarža ir įvairios hidrocelės bei sėklinio virželio formos).

Kai kuriais atvejais vaikams, sergantiems hipospadija, nustatomi įgimti inkstų ir šlapimo takų defektai, todėl pacientams, sergantiems bet kokia hipospadijos forma, turėtų būti atliekamas šlapimo sistemos ultragarsinis tyrimas. Urologai dažniausiai susiduria su VUR, taip pat su hidronefroze, ureterohidronefroze ir kitais šlapimo sistemos vystymosi sutrikimais. Kai hipospadija derinama su hidronefroze ar ureterohidronefroze, iš pradžių atliekama pažeisto šlapimtakio segmento plastinė operacija ir tik po 6 mėnesių patartina atlikti hipospadijos gydymą. Jei pacientui, sergančiam hipospadija, nustatomas vezikoureterinis refliuksas, būtina išsiaiškinti ir pašalinti jo priežastį.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gydymas hipospadija

Hipospadijų patogenezės supratimas lemia teisingą chirurgo taktiką ir prisideda prie sėkmingo hipospadijų gydymo.

Hipospadijų gydymas atliekamas tik chirurginiu būdu. Prieš operaciją būtina atlikti išsamų paciento tyrimą, leidžiantį atskirti hipospadijas nuo kitų lytinių organų formavimosi sutrikimų. Šiuo tikslu, be bendro paciento tyrimo, privaloma atlikti kariotipavimą (ypač tais atvejais, kai hipospadijos derinamos su kriptorchidizmu).

Hipospadijų chirurginis gydymas turi šiuos tikslus:

• visiškas išlenktų kaverninių kūnų ištiesinimas, užtikrinant erekciją, pakankamą lytiniams santykiams;
• dirbtinės šlaplės sukūrimas iš audinių, kuriuose nėra pakankamo skersmens ir ilgio plaukų folikulų, be fistulių ir susiaurėjimų;
• uretroplastika naudojant paties paciento audinius su pakankamu kraujo tiekimu, užtikrinant sukurtos šlaplės augimą, kai kaverniniai kūnai auga fiziologiškai;
• išorinės šlaplės angos poslinkis į varpos galvos viršų su išilginiu mėsos išdėstymu;
• laisvo šlapinimosi užtikrinimas be srovės nukrypimo ar taškymosi;
• Maksimalus varpos kosmetinių defektų pašalinimas siekiant paciento psichoemocinės adaptacijos visuomenėje, ypač užmezgant lytinius santykius.

Įdiegus naujausius mokslo pasiekimus šiuolaikinėje medicinoje, atsivėrė plačios galimybės persvarstyti daugelį varpos plastinės chirurgijos koncepcijų. Mikrochirurginių instrumentų prieinamumas, optinis didinimas ir inertinių siūlų naudojimas leido sumažinti chirurginę traumą ir sėkmingai atlikti operacijas vaikams nuo 6 mėnesių. Dauguma šiuolaikinių urologų visame pasaulyje renkasi vieno etapo hipospadijų korekciją ankstyvame amžiuje. Kai kurių urologų bandymai atlikti vieno etapo operaciją naujagimiams berniukams arba 2–4 mėnesių vaikams nepasiteisino. Dažniausiai hipospadijų korekcija atliekama 6–18 mėnesių amžiaus, nes šiame amžiuje akytkūnių dydžių ir plastinės medžiagos (pačios varpos odos) tiekimo santykis yra optimalus chirurginei intervencijai atlikti.

Be to, šiame amžiuje korekcinių operacijų atlikimas turi minimalų poveikį vaiko psichikai. Paprastai vaikas greitai pamiršta neigiamus pooperacinio gydymo aspektus, o tai neturi įtakos jo asmenybės raidai ateityje. Pacientams, kuriems buvo atlikta daug hipospadijų operacijų, dažnai išsivysto nepilnavertiškumo kompleksas.

Visų tipų išsivysčiusias chirurginių intervencijų technologijas galima sąlygiškai suskirstyti į tris grupes:

• metodai, naudojantys paties varpos audinius;
• metodai, naudojant paciento audinius, esančius už varpos ribų;
• metodai, naudojantys audinių inžinerijos pažangą.

Metodo pasirinkimas dažnai priklauso nuo klinikos techninės įrangos, chirurgo patirties, paciento amžiaus, priešoperacinio pasiruošimo efektyvumo ir lytinių organų anatominių ypatybių.

Hipospadijų chirurginio gydymo metodo pasirinkimo algoritmas

Chirurginio gydymo metodo pasirinkimas tiesiogiai priklauso nuo chirurgo įvaldytų metodų skaičiaus, nes tam pačiam defektui gydyti vienodai sėkmingai galima naudoti daug metodų. Kartais problemai išspręsti pakanka meatotomijos, o kartais reikalingos sudėtingos mikrochirurginės operacijos, todėl lemiami veiksniai renkantis metodą yra šie:

• hipospadinės landos vieta;
• mėsos susiaurėjimas;
• apyvarpės maišelio dydis;
• varpos kaverninių kūnų ir odos dydžių santykis;
• varpos ventralinio paviršiaus odos displazija;
• kaverninių kūnų kreivumo laipsnis;
• varpos galvos dydis;
• griovelio gylis varpos galvutės ventraliniame paviršiuje;
• varpos sukimosi laipsnis;
• varpos dydis;
• apyvarpės sukibimų buvimas ir jų sunkumo laipsnis;
• varpos veleno tema ir kt.

Šiuo metu žinoma daugiau nei 200 chirurginės hipospadijų korekcijos metodų. Tačiau šiame straipsnyje pristatomos operacijos, kurios plastinėje lytinių organų chirurgijoje yra iš esmės nauja kryptis.

Pirmąjį chirurginį hipospadijų korekcijos bandymą 1837 m. atliko Dieffenbachas. Nepaisant įdomios pačios operacijos idėjos, deja, ji nebuvo sėkminga.

Pirmąjį sėkmingą uretroplastikos bandymą 1861 m. atliko Bouissonas, naudodamas pasuktą kapšelio odą.

1874 m. Anger panaudojo asimetrišką, nuo varpos veleno ventralinio paviršiaus atlenktą atvartą, kad sukurtų dirbtinę šlaplę.

Tais pačiais metais Duplay panaudojo tubularizuotą ventralinį odos lopinėlį šlaplės plastinei chirurgijai pagal Thierso principą, pasiūlytą kamieninių epispadijų korekcijai 1960-aisiais. Operacija buvo atliekama vienu arba dviem etapais. Distalinės hipospadijos atveju operacija buvo atliekama vienu etapu, proksimalinės formos atveju šlaplės plastinė operacija buvo atliekama praėjus keliems mėnesiams po preliminaraus varpos kūno ištiesinimo. Ši operacija tapo plačiai paplitusi visame pasaulyje, ir šiuo metu daugelis chirurgų, neturinčių vieno etapo hipospadijų korekcijos technikos, naudoja šią technologiją.

1897 m. Nove ir Josserand aprašė dirbtinės šlaplės sukūrimo metodą, naudojant autologinį laisvą odos atvartą, paimtą iš neplaukuotos kūno paviršiaus dalies (dilbio vidinio paviršiaus, pilvo).

1911 m. L. Ombredanas bandė atlikti pilno etapo distalinės hipospadijos formos korekciją, kurios metu, naudojant varpos ventralinio paviršiaus odą, buvo sukurta dirbtinė šlaplė. Gautas žaizdos defektas buvo uždarytas perskeltu apyvarpės atvartu, naudojant Thierscho sukurtą principą.

1932 m. Mathieu, taikydamas Bouissono principą, sėkmingai ištaisė distalinę hipospadijų formą.

1941 m. Humby pasiūlė panaudoti burnos gleivinę naujai šlaplei sukurti.

1946 m. Cecilis, remdamasis 1891 m. Duplay ir Rosenbergerio principu, atliko trijų pakopų šlaplės plastinę operaciją kamieno ir kapšelio forma, antrajame chirurginės procedūros etape naudodamas kamieno ir kapšelio anastomozę.

1947 m. Memmelaaras aprašė dirbtinės šlaplės sukūrimo metodą, naudojant laisvą šlapimo pūslės gleivinės atvartą. 1949 m. Browne'as aprašė distalinės uretroplastikos metodą neuždarant dirbtinės šlaplės vidinio paviršiaus, remiantis nepriklausoma dirbtinės šlaplės nevamzdelio paviršiaus epitelizacija.

Daugelio operacijų, kuriomis siekiama sukurti dirbtinę šlaplę naudojant kraujagyslių pluoštą, įkūrėjas buvo Broadbentas, kuris 1961 m. aprašė kelis tokių operacijų variantus.

1965 m. Mustardas sukūrė ir aprašė neįprastą uretroplastikos metodą, naudodamas vamzdelinį pasuktą ventralinį odos atvartą su varpos galvutės tunelializacija.

1969–1971 m. N. Hodgsonas ir Asopa išvystė Broadbento idėją ir sukūrė keletą originalių technologijų, kurios leido vienu etapu koreguoti sunkias hipospadijų formas.

1973 m. Durhamas Smithas sukūrė ir įgyvendino mišraus giliojo epitelio atvarto principą, kuris vėliau tapo plačiai paplitęs visame pasaulyje hipospadijų korekcijai ir šlaplės fistulių iškirpimui.

1974 m. Cities ir MacLaughlin pirmieji panaudojo ir aprašė dirbtinės erekcijos testą, kurio metu natrio chloridas (0,9 % natrio chlorido izotoninis injekcinis tirpalas) buvo suleidžiamas į akaverninę ertmę, uždėjus turniketą ant varpos pagrindo. Šis testas leido objektyviai įvertinti varpos kūno išlinkimo laipsnį.

1980 m. Duckettas aprašė vieno etapo hipospadijos korekcijos variantą, naudodamas apyvarpės vidinio lapelio odą ant kraujagyslinės kojytės. 1983 m. Koyanagi aprašė originalų vieno etapo proksimalinės hipospadijos formos korekcijos metodą, naudojant dvigubą vertikalią šlaplės siūlę.

1987 m. Snyderis sukūrė uretroplastikos metodą, naudodamas vidinį apyvarpės lapelį ant kraujagyslinės kojytės, naudojant dviejų atvartų principą, arba užklotinę uretroplastiką.

1989 m. Richas pritaikė išilginio ventralinio lopo distalinei hipospadijai gydyti principą kartu su Mathieu technika, atlikdamas uretroplastiką su mažesniu audinių įtempimu ir taip sumažindamas pooperacinių komplikacijų tikimybę.

1994 m. Snodgrassas toliau plėtojo šią idėją, naudodamas tą pačią pilvo paviršiaus disekcijos techniką kartu su Duplay metodu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Veikimo technika

Kad galėtų teikti techninę pagalbą chirurginėje hipospadijų korekcijoje, urologas turi gerai išmanyti varpos anatomiją. Šios žinios leidžia optimaliai ištiesinti kaverninius kūnelius, išpjauti odos atvartą, kuris turėtų būti naudojamas dirbtinei šlaplei sukurti, išsaugant kraujagyslių pluoštą, ir uždaryti žaizdos paviršių nepažeidžiant svarbių anatominių struktūrų. Šios problemos nuvertinimas gali sukelti rimtų komplikacijų, įskaitant negalią. Sėkmingas hipospadijų gydymas labai priklauso nuo techninės įrangos. Paprastai chirurginei hipospadijų korekcijai urologai naudoja binokulinį didinamąjį stiklą su 2,5–3,5 karto didinimu arba mikroskopą, taip pat mikrochirurginius instrumentus. Dažniausiai naudojamas 15 mm pilvo skalpelis, anatominiai ir chirurginiai pincetai su minimaliu audinių gaudymo plotu, atrauminis adatos laikiklis, „kolibrio“ tipo pincetai, maži vienpusiai ir dvipusiai kabliukai bei absorbuojama monofilamentinė atrauminė siuvimo medžiaga 6 0–8 0. Operacijos metu reikėtų vengti audinių, naudojamų dirbtinei šlaplei sukurti, sutraiškymo. Šiuo tikslu turėtų būti naudojami maži kabliukai arba mikrochirurginiai retraktoriai. Ilgalaikiam audinių fiksavimui tam tikroje padėtyje patartina naudoti laikymo siūlus, kurie nepažeidžia odos atvarto.

Koreguojant bet kokią hipospadijos formą, pageidautina atlikti visišką akytkūnių mobilizaciją erdvėje tarp paviršinės varpos fascijos ir Bako fascijos. Ši manipuliacija leidžia visiškai peržiūrėti akytkūnius ir kruopščiai iškirpti skaidulinę chordą, kuri net ir distalinėse hipospadijų formose gali būti nuo galvutės iki penoskrotalinio kampo, ribojant tolesnį varpos augimą. Mobilizuota varpos oda leidžia laisviau uždaryti akytkūnius, pašalinant audinių įtempimo galimybę. Vienas iš pagrindinių lytinių organų plastinės chirurgijos principų, prisidedančių prie sėkmingo rezultato pasiekimo, išlieka laisvai uždėtų lopinėlių principas be audinių įtempimo.

Kartais, mobilizavus varpos odą, pastebimi mikrocirkuliacijos sutrikimo požymiai atvarte. Tokiais atvejais šlaplės plastinės operacijos etapas turėtų būti atidėtas iki kito karto arba, atlikus šlaplės plastinę operaciją, išeminio audinio sritis turėtų būti perkelta nuo kraujagyslės kojytės, maitinančios šlaplę, siekiant išvengti kraujagyslių trombozės.

Užbaigus šlaplės plastinės chirurgijos etapą, patartina perkelti vėlesnių siūlių liniją, kad pooperaciniu laikotarpiu nesusidarytų šlaplės fistulės. Šią techniką Thiersch naudojo daugiau nei prieš 100 metų, norėdamas ištaisyti epispadijų kamieninę formą.

Dauguma urologų sutinka, kad chirurginės procedūros metu būtina kuo mažiau naudoti elektrokoaguliatorių arba taikyti minimalaus krešėjimo režimus. Kai kurie chirurgai audinių kraujavimui sumažinti naudoja 0,001% epinefrino (adrenalino) tirpalą. Periferinių kraujagyslių spazmas kai kuriais atvejais neleidžia objektyviai įvertinti odos atvartų būklės ir gali lemti klaidingą taktiką operacijos metu. Norint pasiekti tą patį efektą, daug efektyviau naudoti turniketą, uždedamą ant akytkūnių pagrindo. Tačiau reikia atkreipti dėmesį, kad turniketą nuo akytkūnių reikia trumpam nuimti kas 10–15 minučių. Operacijos metu rekomenduojama žaizdą praplauti antiseptiniais tirpalais. Kartais urologai profilaktiniais tikslais skiria vieną plataus spektro antibiotiko dozę per parą, atitinkančią amžių.

Chirurginės procedūros pabaigoje ant varpos uždedamas aseptinis tvarstis. Dauguma chirurgų linkę naudoti tvarstį su glicerinu kartu su porėtu elastiniu tvarsčiu. Svarbu tai, kad vienu sluoksniu spirale nuo varpos galvutės iki pagrindo uždedamas laisvas marlės tvarstis, suvilgytas steriliu glicerinu. Tada ant marlės tvarsčio uždedamas plonas porėtas elastinis tvarstis (pavyzdžiui, 3 M „Conat“ tvarstis). Iš tvarsčio nupjaunama 20–25 mm pločio juostelė. Tada tuo pačiu principu spirale nuo varpos galvutės iki pagrindo uždedamas vienas tvarsčio sluoksnis. Uždedant tvarstį, tvarstis neturėtų būti įtemptas. Jis turėtų tik kartoti varpos korpuso kontūrus. Ši technika leidžia palaikyti pakankamą kraujotaką pooperaciniu laikotarpiu, kartu ribojant didėjantį varpos patinimą. Iki 5–7 pooperacinio laikotarpio dienos varpos patinimas palaipsniui mažėja, o tvarstis dėl savo elastingų savybių susitraukia. Pirmasis tvarsčio keitimas paprastai atliekamas 7-tą dieną, jei jis nėra permirkęs krauju ir išlaiko elastingumą. Tvarsčio būklė įvertinama vizualiai ir palpuojant. Kraujyje ar limfoje permirkęs tvarstis greitai džiūsta ir neatlieka savo funkcijos. Tokiu atveju jį reikia keisti, prieš tai sudrėkinus jį antiseptiniu tirpalu ir palaikant 5–7 minutes.

Šlapimo nukreipimas pooperaciniu laikotarpiu

Svarbus aspektas genitalijų plastinėje chirurgijoje išlieka šlapimo nukreipimas pooperaciniu laikotarpiu. Per ilgą genitalijų chirurgijos istoriją ši problema buvo sprendžiama įvairiais metodais – nuo sudėtingiausių drenažo sistemų iki banalaus transuretrinio nukreipimo. Šiandien dauguma urologų mano, kad šlapimo pūslę būtina drenuoti 7–12 dienų.

Daugelis urologų pooperaciniu laikotarpiu naudoja cistostomijos drenažą, kartais kartu su transuretriniu nukreipimu. Kai kurie autoriai punkcijos uretrostomiją laiko optimaliu šios problemos sprendimo metodu, nes ji užtikrina pakankamą šlapimo nutekėjimą.

Didžioji dauguma urologų mano, kad veiksmingas šlapimo nukreipimas, leidžiantis tvarstį ilgą laiką laikyti ant varpos be sąlyčio su šlapimu, yra esminė priemonių, skirtų užkirsti kelią galimoms komplikacijoms, dalis.

Ilgametė chirurginės hipospadijų korekcijos patirtis objektyviai įrodo transuretrinio šlapimo nukreipimo racionalumą pacientams, turintiems bet kokios formos defektą.

Išimtis gali būti pacientai, kuriems dirbtinei šlaplei sukurti buvo panaudoti audinių inžinerijos pasiekimai. Šiai pacientų grupei logiška naudoti kombinuotą šlapimo nukreipimą – punktinę cistostomiją kartu su transuretriniu nukreipimu iki 10 dienų.

Optimalus kateteris šlapimo pūslės drenažui yra šlaplės kateteris su galinėmis ir šoninėmis angomis Nr. 8 CH. Kateteris į šlapimo pūslę turėtų būti įkištas ne giliau kaip 3 cm, kad būtų išvengta nevalingų detrusoriaus susitraukimų ir šlapimo nutekėjimo.

Nerekomenduojama naudoti kateterių su balionu, nes tai dirgina šlapimo pūslės kaklelį ir nuolat susitraukia detruzorius. Be to, pašalinus Foley kateterį, padidėja dirbtinės šlaplės pažeidimo rizika. Taip yra todėl, kad 7–10 dienų pripūstas balionas pooperaciniu laikotarpiu negali sugriūti iki pradinės būsenos. Pertempta baliono sienelė padidina pašalinto kateterio skersmenį, o tai gali prisidėti prie dalinio ar visiško dirbtinės šlaplės plyšimo.

Kai kuriais atvejais šlapimo nutekėjimas už šlaplės kateterio ribų išlieka, nepaisant optimalaus drenažo išdėstymo. Ši aplinkybė dažniausiai susijusi su užpakaline šlapimo pūslės kaklelio padėtimi, dėl kurios kateteris nuolat dirgina šlapimo pūslės sienelę. Tokiais atvejais veiksmingiau palikti stentą šlaplėje, įvestą proksimaliai nuo hipospadijos liežuvio angos, kartu su šlapimo pūslės drenažu atliekant punktinę cistostomiją [Fayzulin AK 2003].

Šlaplės kateteris pritvirtinamas prie varpos galvutės 15–20 mm atstumu, kad būtų lengviau kirsti ligatūrą ištraukiant kateterį. Patartina už tvarsčio krašto uždėti dvigubą nutrauktą siūlę ir pririšti ją papildomu mazgu prie šlaplės kateterio. Tokiu būdu šlaplės kateteris netrauks varpos galvutės, nesukeldamas pacientui skausmo. Išorinis kateterio galas prijungiamas prie šlapimo surinktuvo arba nukreipiamas į sauskelnes ar sauskelnes.

Paprastai šlaplės kateteris išimamas kas 7–14 dienų, atsižvelgiant į srovių pobūdį. Kai kuriais atvejais dirbtinę šlaplę reikia išgręžti. Kadangi ši manipuliacija yra labai skausminga, ji atliekama taikant anesteziją. Pacientui išrašius iš ligoninės, būtina atlikti kontrolinį tyrimą po 1, 2 savaičių, po 1, 3 ir 6 mėnesių, o vėliau kartą per metus iki varpos augimo pabaigos, atkreipiant tėvų dėmesį į srovių ir erekcijos pobūdį.

Žaizdų drenažas

Pooperacinės žaizdos drenažas atliekamas tik tais atvejais, kai neįmanoma uždėti suspaudimo tvarsčio ant visos chirurginės intervencijos srities: pavyzdžiui, jei šlaplės anastomozė taikoma proksimaliai penoskrotaliniam kampui.

Šiuo tikslu naudojamas plonas vamzdelis Nr. 8 CH su keliomis šoninėmis skylutėmis arba guminis drenas, kuris ištraukiamas iš odos siūlės linijos pusės. Paprastai drenažas pašalinamas kitą dieną po operacijos.

Atskirų hipospadijų chirurginės korekcijos metodų charakteristikos

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

MAGPI metodas

Šios technikos naudojimo indikacija yra hipospadinės landos vieta vainikinės vagos arba varpos galvos srityje be pastarosios ventralinės deformacijos.

Operacija pradedama pjūviu aplink varpos galvutę, 4–5 mm atstumu nuo vainikinės vagos, o ventralinio paviršiaus pjūvis atliekamas 8 mm atstumu proksimaliai nuo hipospadinės angos.

Atliekant pjūvį, būtina būti itin atsargiems dėl distalinės šlaplės dalies, per kurią daromas pjūvis, audinio retinimo ir šlaplės fistulės susidarymo rizikos pooperaciniu laikotarpiu.

Oda įpjaunama per visą jos storį iki pat varpos fascijos (Buck). Po to mobilizuojama varpos oda, kad būtų išsaugotos odą maitinančios kraujagyslės. Įpjovus pačios varpos odą, paviršinė fascija pakeliama pincetu ir išpreparuojama kraujagyslių žirklėmis. Audiniai bukai atskiriami tarp paviršinės ir Buck fascijos. Tinkamai atlikus fascijos preparavimą, odos mobilizacija vyksta praktiškai be kraujo.

Tada, naudojant kraujagyslių žirkles, švelniai paskleiskite varpos minkštuosius audinius išilgai odos pjūvio, palaipsniui judėdami nuo nugarinio paviršiaus link varpos šoninių pusių tarpfazinėje erdvėje. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas manipuliacijoms ventralinio paviršiaus srityje, nes būtent čia varpos oda, paviršinė fascija ir baltyminė membrana (Bucko fascija) yra glaudžiai susiliejusios, o tai gali sukelti šlaplės sienelės pažeidimą.

Oda pašalinama nuo varpos stiebo iki pagrindo, tarsi kojinės atveju, tai leidžia pašalinti odos sukimąsi, kuris kartais lydi distalines hipospadijų formas, taip pat sukurti mobilų odos atvartą.

Kitas žingsnis – atlikti išilginį pjūvį išilgai varpos skafoidinės duobės, įskaitant hipospadijos angos nugarinę sienelę, meatotomijos tikslais, nes distalinės hipospadijos formos dažnai lydi angos stenozė.

Pjūvis daromas pakankamai gilus, kad būtų galima kirsti jungiamojo audinio tiltelį, esantį tarp hipospadinės angos ir laivakrūtinės duobės distalinio krašto. Tokiu būdu chirurgas išlygina varpos galvutės ventralinį paviršių, pašalindamas ventralinį šlapinimosi srovės nukrypimą nuo jos.

Žaizda ant duobutės užpakalinės sienelės įgauna rombo formą, kuri užtikrina bet kokio duobutės susiaurėjimo pašalinimą. Pilvo žaizda susiuvama 2–3 skersiniais siūlais, naudojant monofilamentinį siūlą (PDS 7/0).

Glanuloplastikai naudojamas vienšakis kabliukas arba mikrochirurginiai pincetai, kurių pagalba odos kraštas proksimaliai nuo hipospadinės angos pakeliamas link galvos taip, kad chirurginės žaizdos ventralinis kraštas primintų apverstą V raidę.

Šoniniai žaizdos kraštai ant galvos susiuvami 2-3 U formos arba pertraukiamais siūlais be įtempimo ant amžiaus dydžio šlaplės kateterio.

Uždarant žaizdos defektą mobilizuotos odos liekanomis, nėra vieno universalaus metodo, tinkančio visiems odos persodinimo atvejams, nes ventralinės odos displazijos laipsnis, plastikos kiekis ant varpos kūno ir apyvarpės maišelio dydis labai skiriasi. Dažniausiai naudojamas odos defekto uždarymo metodas yra Smitho pasiūlytas, kai apyvarpės maišelis perskiriamas išilginiu pjūviu išilgai nugarinio paviršiaus. Gauti odos atvartai apvyniojami aplink varpos kūną ir susiuvami kartu arba vienas po kitu ventraliniame paviršiuje.

Daugeliu atvejų likusios odos pakanka, kad defektas būtų laisvai uždarytas be jokio audinio judėjimo, o apyvarpės likučių pašalinimas yra privalomas žingsnis kosmetiniu požiūriu.

Kai kuriais atvejais ventraliniam žaizdos defektui uždaryti naudojamas Tiersh-Nesbit principas, kai nugarinio odos atvarto avaskuliarinėje zonoje sukuriama anga, per kurią varpos galvutė judinama dorsališkai, o defektas ventraliniame paviršiuje padengiamas perforuotos apyvarpės audiniu. Tada žaizdos vainikinis odos kraštas prisiūtas prie šios angos krašto, o žaizda varpos diametrio ventraliniame paviršiuje išilgai susiūta ištisine siūle.

Megalomeatus uretroplastika be apyvarpės (MIP)

Šios technologijos naudojimo indikacija yra vainikinė hipospadijų forma be varpos kamieno ventralinės deformacijos, patvirtinta dirbtinės erekcijos testu.

Operacijos principas pagrįstas Tiersch-Duplay technologija, nenaudojant apyvarpės audinio. Operacija pradedama U formos pjūviu išilgai varpos galvutės ventralinio paviršiaus, o proksimaliniame krašte nubrėžiamas megameatus kraštas (18-89a pav.). Aštriomis žirklėmis kruopščiai izoliuojamos būsimos šlaplės šoninės sienelės, nekertant suskilusio šlaplės kempinės formos kūno. Dažniausiai giliai sienelių izoliuoti nereikia, nes gili skafoidinė duobė leidžia be menkiausio įtempimo suformuoti naują šlaplę.

Šlaplė suformuojama ant šlaplės kateterio. Transuretrinis kateteris turi laisvai judėti sukurto kanalo spindyje. Optimali siuvimo medžiaga yra monofilamentinis absorbuojamas siūlas 6/0-7/0.

Siekiant išvengti parauretrinio šlapimo nutekėjimo pooperaciniu laikotarpiu, naudojamas ištisinis tikslus šlaplės siūlas. Panašiu būdu uždedamas odos siūlas.

Šlaplės perkėlimas su glanuloplastika ir apyvarpės plastika distalinės hipospadijos atveju

Šio metodo indikacijos yra galvos smegenų galvutės ir vainikinės hipospadijos formos be distalinės šlaplės displazijos požymių. Operacijos pradžioje šlapimo pūslė kateterizuojama. Operacija pradedama pusmėnulio formos odos pjūviu po žarna, kuris atliekamas 2–3 mm žemiau žarnos angos.

Šis pjūvis pratęsiamas vertikaliai, abiejose pusėse ribojantis liežuvį ir tęsiamas aukštyn, kol jie susilieja varpos galvutės viršuje. Liemuo izoliuojamas aštriu ir buku metodu, tada mobilizuojama distalinė šlaplė. Už šlaplės yra skaidulinis sluoksnis. Izoliuojant šlaplę, labai svarbu neprarasti šio sluoksnio ir nepažeisti jos sienelės bei kaverninių kūnų. Šiame operacijos etape ypatingas dėmesys skiriamas šlaplės vientisumo ir plonos varpos odos išsaugojimui, o tai padeda sumažinti pooperacinių fistulių riziką. Šlaplės mobilizacija laikoma baigta, kai šlaplės liemuo be įtampos pasiekia varpos galvutės viršų. Norint iškirpti likusį chordai prie vainikinės vagos, padaromi du pjūviai, kurių kiekvienas yra maždaug 1/4 jos apimties. Visiškai mobilizavus šlaplę, pradedama jos rekonstrukcija. Liemuo prie varpos galvutės viršaus prisiūtas pertraukiamu siūlu. Galvutė uždaroma virš pasislinkusios šlaplės pertraukiamais siūlais. Apyvarpės odai suteikiama natūrali išvaizda skersai perpjaunant jos ventralinę dalį iš abiejų pusių ir vertikaliai sujungiant. Taip galvutė uždengiama atkurta apyvarpe. Po operacijos varpa įgauna normalią išvaizdą, anga yra viršugalvyje, apyvarpės oda ribojasi su galva. Transuretrinis kateteris išimamas 7 dieną po operacijos.

Mathieu tipo uretroplastikos metodas (1932 m.)

Šios technologijos naudojimo indikacija yra hipospadijų galvutės forma be varpos kamieno deformacijos su gerai išsivysčiusia skafoidine duobele, kurioje šlaplės defektas yra 5–8 mm kartu su visaverte ventralinio paviršiaus oda, neturinčia displazijos požymių.

Operacija atliekama vienu etapu. Šlaplės vamzdelio trūkumo ilgyje išilgai laivakaulio duobės šoninių kraštų daromi du lygiagretūs išilginiai pjūviai, šoninėje hipospadinės angos pusėje ir proksimaliai nuo pastarosios. Odos atvarto plotis yra pusė sukurtos šlaplės apimties ilgio. Pjūvių proksimaliniai galai sujungiami vienas su kitu.

Siekiant patikimai uždengti susidariusią šlaplę, mobilizuojamas varpos galvutės kempinėlinis audinys. Tai labai subtili užduotis, atliekama kruopščiai išpreparuojant jungiamąjį audinį tarp varpos galvutės akytkūnio ir akytkūnių, kol pasuktas atvartas įstatomas į naujai sukurtą nišą, o varpos galvutės kraštai laisvai užsidaro virš susidariusios šlaplės.

Proksimalinis odos atvarto galas mobilizuojamas prie hipospadinės angos ir pasukamas distaliai, uždedant jį prie pamatinio atvarto taip, kad izoliuoto atvarto viršūnės kampai sutaptų su pamatinio atvarto pjūvių viršūnėmis pagal atvarto „atverčiamo atvarto“ tipą. Atvartai susiuvami šonine ištisine poodine tikslia siūle nuo galvos viršūnės iki atvarto pagrindo ant šlaplės kateterio.

Kitas žingsnis – susiūti mobilizuoti varpos galvutės kraštai pertraukiamomis siūlėmis per susidariusią šlaplę. Apyvarpės audinio perteklius pašalinamas vainikinės vagos lygyje. Operacija užbaigiama uždedant kompresinį tvarstį su glicerinu. Kateteris išimamas 10–12 dieną po operacijos.

Tiersch-Duplay tipo uretroplastikos metodas

Šios operacijos indikacija yra vainikinė arba glansinė hipospadijų forma, kai yra gerai išsivysčiusi varpos galvutė su ryškia skafoidine vaga.

Operacijos principas pagrįstas vamzdinio atvarto sukūrimu varpos ventraliniame paviršiuje, todėl turi pagrįstų kontraindikacijų. Ši operacija nepageidautina atlikti pacientams, sergantiems kamieninėmis ir proksimalinėmis hipospadijos formomis, nes pagal Tiersch ir Duplay principą sukurta šlaplė praktiškai neturi pagrindinių maitinimosi kraujagyslių ir atitinkamai neturi augimo perspektyvų. Vaikams, sergantiems proksimaline hipospadijos forma, operuotiems naudojant šią technologiją, brendimo laikotarpiu pasireiškia „trumpos šlaplės“ sindromas. Be to, pooperacinių komplikacijų dažnis po šios technikos panaudojimo yra didžiausias.

Operacija pradedama U formos pjūviu išilgai varpos ventralinio paviršiaus, proksimaliniame krašte apribojant hipospadinę angą. Tuomet mobilizuojami žaizdos kraštai ant galvutės, prasiskverbiantys per jungiamojo audinio pertvarą tarp galvutės kempinės ir akytkūnių. Tuomet centrinis atvartas ištisiniu tiksliu siūlu susiuvamas į vamzdelį ant Nr. 8-10 CH kateterio, o galvutės kraštai susiuvami pertraukiamomis siūlėmis per susidariusią šlaplę. Operacija užbaigiama uždedant kompresinį tvarstį su glicerinu.

Šlaplės plastikos metodas, naudojant burnos gleivinę. 1941 m. G. A. Humby pirmą kartą pasiūlė naudoti burnos gleivinę kaip plastikinę medžiagą chirurginei hipospadijų korekcijai. Šį metodą naudojo daugelis chirurgų, tačiau J. Duckett aktyviai propagavo burnos gleivinės naudojimą šlaplės rekonstrukcijai. Daugelis chirurgų vengia naudoti šią technologiją dėl didelio pooperacinių komplikacijų dažnio, kuris svyruoja nuo 20 iki 40 %.

Šlaplės rekonstrukcija naudojant skruosto gleivinę yra vieno ir dviejų etapų operacijos. Savo ruožtu vieno etapo operacijos skirstomos į tris grupes:

• šlaplės plastinė chirurgija su burnos gleivinės vamzdiniu atvartu;
• šlaplės plastinė chirurgija naudojant „lopo“ principą;
• kombinuotas metodas.

Bet kuriuo atveju, iš pradžių surenkama burnos gleivinė. Net ir suaugusiam žmogui maksimalus galimas gauti lopo dydis yra 55–60 x 12–15 mm. Patogiau paimti lopą nuo kairiojo skruosto, jei chirurgas yra dešiniarankis, stovintis paciento kairėje pusėje. Svarbu atsiminti, kad lopą reikia imti griežtai nuo vidurinio skruosto šoninio paviršiaus trečdalio, kad nebūtų pažeisti seilių liaukų latakai. Svarbi sąlyga yra atstumas nuo burnos kampučio, nes pooperacinis randas gali deformuoti burnos liniją. Dėl tos pačios priežasties Ranslеу (2000) nerekomenduoja šiam tikslui naudoti apatinės lūpos gleivinės. Jo nuomone, pooperacinis randas deformuoja apatinę lūpą ir sutrikdo dikciją.

Prieš imant atvartą, po skruosto gleivine suleidžiama 1% lidoko ai na arba 0,5% prokaino (novokaino) tirpalo. Atvartas staigiai išpjaunamas, o žaizdos defektas susiuvamas pertraukiamomis siūlėmis, naudojant 5/0 chrominius katguto siūlus. Tada taip pat staigiai pašalinami po ja esančių audinių likučiai nuo vidinio gleivinės paviršiaus. Tada apdorotas atvartas naudojamas pagal paskirtį. Tais atvejais, kai šlaplė formuojama pagal vamzdinio atvarto principą, pastarasis ant kateterio suformuojamas ištisine arba pertraukiama siūle. Tada suformuota šlaplė susiuvama galais su hipospadialine anga ir sukuriama anga, uždarant išpreparuotos galvutės kraštus virš dirbtinės šlaplės.

Kuriant šlaplę „lopo“ principu, reikia nepamiršti, kad implantuoto gleivinės atvarto dydis tiesiogiai priklauso nuo pamatinio odos atvarto dydžio. Iš viso jie turėtų atitikti suformuotos šlaplės amžiui būdingą skersmenį. Atvartai susiuvami šonine ištisine siūle, naudojant absorbuojamus 6/0-7/0 siūlus ant šlaplės kateterio. Žaizda uždaroma varpos kūno odos likučiais.

Rečiau burnos gleivinė naudojama, kai trūksta plastikinės medžiagos. Tokiomis situacijomis dalis dirbtinės šlaplės suformuojama vienu iš aprašytų metodų, o šlaplės vamzdelio deficitas pašalinamas laisvu burnos gleivinės atvartu.

Panašios operacijos pacientams, kuriems visiškai išaugę varpos akytkūniai, neabejotinai domina. Tačiau, kalbant apie vaikų urologijos praktiką, klausimas lieka atviras, nes neįmanoma atmesti dirbtinės šlaplės vystymosi atsilikimo nuo varpos akytkūnių augimo. Pacientams, sergantiems hipospadijomis, operuotiems ankstyvame amžiuje naudojant šią technologiją, galimas trumpos šlaplės sindromo ir antrinės varpos karkaso ventralinės deformacijos išsivystymas.

Šlaplės plastikos technika, naudojant vamzdelinį vidinį apyvarpės lapelį ant kraujagyslės kojytės

Duckett technika naudojama vieno etapo užpakalinių ir vidurinių hipospadijų formų korekcijai, priklausomai nuo plastinės medžiagos rezervo (apyvarpės dydžio). Ši technologija taip pat naudojama esant sunkioms hipospadijų formoms, kai yra ryškus odos trūkumas, siekiant sukurti dirbtinę šlaplę kapšelio ir kapšelio-kamieno srityse. Svarbus momentas yra proksimalinio šlaplės vamzdelio fragmento sukūrimas iš odos be plaukų folikulų (šiuo atveju iš vidinio apyvarpės sluoksnio), numatant distalinę uretroplastiką su vietiniais audiniais. Lemiamas veiksnys yra apyvarpės maišelio dydis, kuris riboja dirbtinės šlaplės plastinės chirurgijos galimybes.

Operacija pradedama kraštiniu pjūviu aplink varpos galvutę, 5–7 mm atstumu nuo vainikinės vagos. Oda mobilizuojama iki varpos pagrindo pagal aukščiau aprašytą principą. Mobilizavus varpos odą ir pašalinus skaidulinę chordą, įvertinamas tikrasis šlaplės trūkumas. Tada iš apyvarpės vidinio sluoksnio išpjaunamas skersinis odos atvartas. Pjūvis apyvarpės vidiniame paviršiuje padaromas iki apyvarpės vidinio sluoksnio odos gylio. Atvarto ilgis priklauso nuo šlaplės vamzdelio defekto dydžio ir yra ribojamas apyvarpės maišelio pločio. Atvartas susiuvamas į vamzdelį ant kateterio ištisine tikslia odine siūle, naudojant atraumatinius monofilamentinius absorbuojamus siūlus. Apyvarpės vidinio ir išorinio sluoksnių likučiai sluoksniuojami nekrozės zonoje ir vėliau naudojami varpos ventralinio paviršiaus žaizdos defektui uždaryti. Svarbus šios operacijos etapas – kruopštus dirbtinės šlaplės mobilizavimas nuo išorinės epitelio plokštelės, nepažeidžiant kraujagyslinės kojytės. Tuomet mobilizuotas šlaplės vamzdelis, priklausomai nuo kraujagyslės kojytės vietos, pasukamas į veninį paviršių į dešinę arba į kairę nuo varpos kūno, siekiant sumažinti maitinamųjų kraujagyslių išlinkimą. Susiformavusi šlaplė prisiūta prie hipospadijinės angos galais mazginiu arba ištisiniu siūlu.

Anastomozė tarp dirbtinės šlaplės ir varpos galvutės atliekama Hendreno metodu. Tam epitelio sluoksnis išpreparuojamas iki akytkūnių, po to distalinis sukurtos šlaplės galas įdedamas į susidariusią ertmę ir per suformuotą šlaplę pertraukiamais siūlais prisiūtas prie skafoidinės duobės kraštų. Kartais vaikams, turintiems mažą varpos galvutę, neįmanoma uždaryti jos kraštų. Tokiais atvejais naudojama B. Belmano 1985 m. aprašyta Browne technika. Klasikinėje versijoje, siekiant sukurti dirbtinės šlaplės distalinės dalies anastomozę, buvo naudojamas varpos galvutės tuneliavimas. Pasak autoriaus, šlaplės stenozė pasireiškė daugiau nei 20 % dažniu. Hendreno ir Browne'o principo taikymas leidžia 2–3 kartus sumažinti šios pooperacinės komplikacijos dažnį. Varpos kaverniniams kūnams uždaryti naudojama anksčiau mobilizuota apyvarpės išorinio sluoksnio oda, išpjaustoma išilgai nugarinio paviršiaus ir pasukama į pilvo paviršių pagal Kulpo principą.

Salos uretroplastikos metodas ant kraujagyslės pediklio pagal Snyderio-III lopo principą

Ši technologija naudojama pacientams, sergantiems vainikinėmis ir varpos formos hipospadijomis (priekine ir vidurine formomis pagal Barcat), be varpos varpos išlinkimo arba su minimaliu išlinkimu. Pacientams, kuriems yra ryškus varpos varpos išlinkimas, dažniau reikia atlikti ventralinio odos takelio perpjovimą, kad būtų visiškai ištiesinti avernoziniai kūnai. Bandymas ištiesinti varpą su ryškia skaiduline chorda nugarinės plikacijos būdu žymiai sutrumpina varpos varpos ilgį.

Operacija nerekomenduojama pacientams, kuriems yra hipoplastinė apyvarpė. Prieš operaciją būtina įvertinti apyvarpės vidinio lapelio dydžių atitikimą ir atstumą nuo hipospadinės angos iki varpos galvutės viršūnės.

Operacija pradedama U formos pjūviu išilgai varpos ventralinio paviršiaus, proksimaliniame krašte apibrėžiant hipospadinės angos ribą. Suformuojamas ventralinio atvarto plotis, ne mažesnis kaip pusė su amžiumi susijusio šlaplės apimties ilgio. Tada pjūvis pratęsiamas į šonus, ribojantis varpos galvutę, 5–7 mm atsitraukiant nuo vainikinės vagos. Odos mobilizacija atliekama aukščiau aprašytu metodu. Pluoštinė chorda išpjaunama išilgai ventralinio atvarto šonų. Esant nuolatiniam varpos kūno išlinkimui, atliekama plikacija išilgai nugarinio paviršiaus.

Kitas žingsnis – iš vidinio apyvarpės sluoksnio išpjauti skersinį odos atvartą, kurio dydis atitinka ventralinį atvartą. Pjūvis daromas iki tikrosios apyvarpės vidinio sluoksnio odos gylio. Tuomet apyvarpės atvartas mobilizuojamas apyvarpės nekrozės zonoje, stratifikuojant apyvarpės sluoksnius. Odos „sala“ mobilizuojama tol, kol ji be įtampos pasislenka į ventralinį paviršių. Atvartai susiuvami ištisine poodine siūle ant šlaplės kateterio. Pirmiausia susiuvamas mezenterinis kraštas, tada priešingas. Mobilizuoti varpos galvutės kraštai susiuvami pertraukiamomis siūlėmis virš susidariusios šlaplės. Atidengti kaverniniai kūnai uždengiami mobilizuotos odos liekanomis.

Kombinuotas uretroplastikos metodas, naudojant FIII-Duplau metodą

Operacijos indikacija yra skrotalinė arba tarpvietės hipospadijų forma (užpakalinė pagal Barcat klasifikaciją), kai meatus iš pradžių yra kapšelyje arba tarpvietėje ne mažiau kaip 15 mm atstumu proksimaliai.

Operacija pradedama kraštiniu pjūviu aplink varpos galvutę, 5–7 mm atstumu nuo vainikinės vagos. Pjūvis išilgai ventralinio paviršiaus pratęsiamas iki penoskrotalinio kampo. Tada varpos oda mobilizuojama iki perėjimo į kapšelį išilgai ventralinio paviršiaus. Išilgai nugarinio ir šoninių paviršių oda mobilizuojama iki penosifizės ertmės, išpreparuojant varpos suspensorijų.

Kitame etape atliekama uretroplastika naudojant F III technologiją, o tarpas nuo hipospadinės angos iki penoskrotalinio kampo – Duplay metodu. N. Hodgsonas siūlo dirbtinės šlaplės fragmentus susiūti galais ant šlaplės kateterio Nr. 8 CH. Yra žinoma, kad pooperacinių komplikacijų skaičius naudojant galines anastomozes siekia 15–35 %. Siekiant sumažinti komplikacijas, šiuo metu naudojamas toliau aprašytas užkloto-vamzdelio arba užkloto-vamzdelio-užkloto principas. Žaizdos defektas susiuvamas ištisiniu sukimo siūlu. Operacija tradiciškai užbaigiama uždedant tvarstį su glicerinu.

Kombinuotas uretroplastikos principas proksimalinėms hipospadijų formoms taip pat gali būti sudarytas iš salos formos tubularizuoto odos atvarto iš vidinio apyvarpės sluoksnio (Duckett principas) ir Duplay metodo, taip pat Asopa technologijos kartu su Duplay metodu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Šlaplės plastikos metodas F-II

Šis chirurginės hipospadijų korekcijos metodas pagrįstas N. Hodgsono (1969–1971) sukurtu principu. Tačiau iš esmės tai yra žinomo metodo modifikacija. Jis naudojamas priekinėms ir vidurinėms hipospadijų formoms.

50 % pacientų, sergančių distaline hipospadija, diagnozuojama įgimta duobutės stenozė. Operacija pradedama abipuse šonine duobutės meatotomija pagal Duckettą. Pjūvių ilgis svyruoja nuo 1 iki 3 mm, priklausomai nuo paciento amžiaus ir stenozės sunkumo. Pjūvio linija iš anksto sutraiškoma uodo tipo hemostatiniu spaustuku, o atlikus duobutės preparavimą, pjūvio vietoje uždedamas mazginis siūlas, tačiau tik tuo atveju, jei pastebimas kraujo nutekėjimas iš žaizdos kraštų. Pašalinus duobutės stenozę, prasideda pagrindinis chirurginės intervencijos etapas.

Varpos ventraliniame paviršiuje daromas U formos pjūvis, kurio proksimaliniame krašte eina duobutės kraštas. Klasikinėje versijoje pamatinio atvarto plotis padaromas lygus pusei šlaplės apimties. Modifikuotas pjūvis ventraliniame paviršiuje daromas išilgai skafoidinės duobės krašto, kuris ne visada atitinka pusę šlaplės apimties ilgio. Dažniausiai šio pjūvio forma primena vazą su praplatėjusiu kaklu, susiaurėjusiu kaklu ir praplatėjusiu pagrindu.

Tokiais atvejais priešingas atvartas suformuojamas taip, kad uždėjus atvartus gaunamas idealiai lygus vamzdelis. Tose vietose, kur ant pagrindo atvarto susidarė išsiplėtimas, ant donorinio atvarto susidaro susiaurėjimas ir atvirkščiai.

Siekiant maksimaliai išsaugoti varpos galvutės audinį paskutiniam glanuloplastikos etapui ir užtikrinti patogesnę prieigą prie jungiamojo audinio tarpkaverninio griovelio, skiriančio varpos galvutės kempinį audinį ir akytkūnius, ventraliniame paviršiuje padaromas formos pjūvis.

Varpos odos mobilizacija atliekama naudojant standartinę technologiją iki penoskrotalinio kampo. Tais atvejais, kai gilioji varpos nugarinė vena turi perforuojantį indą, sujungtą su odos atvartu, chirurgai stengiasi jo neperžengti. Maksimalus varpos veninės angioarchitektonikos išsaugojimas padeda sumažinti venų stazę ir atitinkamai sumažinti varpos edemos laipsnį pooperaciniu laikotarpiu. Šiuo tikslu perforuojantis indas mobilizuojamas iki tokio lygio, kai nugarinis atvartas laisvai guli, be menkiausio įtempimo, perkėlus odos atvartą į ventralinį paviršių. Tais atvejais, kai atvarto mobilizavimas neįmanomas dėl indo įtempimo, vena perrišama ir išpreparuojama tarp ligatūrų be krešėjimo. Perforuojančio indo krešėjimas gali sukelti pagrindinių veninių kamienų trombozę.

Apyvarpės atvartas šlaplei formuoti pjaunamas pagal apyvarpės išorinio sluoksnio odos storį. Pjaunama tik oda, nepažeidžiant poodinių audinių, kuriuose gausu kraujagyslių, maitinančių apyvarpės atvartą.

Varpos kūnas judinamas Tiersch-Nesbit technika. Atsižvelgiant į meatotomijos pjūvius, reikėjo modifikuoti odos atvartų siuvimo principą. Šiuo atveju pagrindinis mazginis siūlas uždedamas 3 valandos atstumu nuo dešiniojo meatus krašto, o tada, siuvant šlaplės atvartus, nugarinis atvartas prisiūtas prie tunica albuginea arti ventralinio krašto. Ši technika leidžia be techninių sunkumų sukurti hermetišką šlaplės siūlės liniją ir išvengti šlapimo nutekėjimo.

Pagal N. Hodgsono pasiūlytą metodą, varpos galvutės ventralinis paviršius lieka sudarytas iš apyvarpės odos, o tai sukuria akivaizdų kosmetinį defektą, tačiau suteikia gerą funkcinį rezultatą. Vėliau, pacientui pradėjus lytinį gyvenimą, toks varpos galvutės tipas sukelia netaktiškus klausimus ir net seksualinių partnerių skundus, o tai savo ruožtu kartais sukelia nervinius sutrikimus ir nepilnavertiškumo komplekso išsivystymą pacientui, kuriam buvo atlikta operacija.

Šios operacijos paskutinio etapo modifikacijoje (F-II) siūlomas šios problemos sprendimo variantas. Esmė slypi dirbtinės šlaplės distalinės dalies deepitelizacijoje naudojant mikrochirurgines žirkles ir varpos galvutės kraštų susiuvime virš suformuotos šlaplės, ši technika leidžia imituoti natūralią varpos galvutės išvaizdą.

Šiuo tikslu epidermis išpjaunamas mikrochirurginėmis žirklėmis, išlenktomis išilgai plokštumos, neužfiksuojant poodinių audinių, siekiant išsaugoti odos atvarto kraujagysles, atsitraukiant 1-2 mm nuo dirbtinės landos, atliekama meepitelizacija iki vainikinės vagos projekcijos lygio. Tada žaizdos ant varpos galvutės šoniniai kraštai susiuvami per sukurtą šlaplę pertraukiamomis siūlėmis, neįtempiant odos audinio, tokiu būdu galima uždaryti varpos galvutės ventralinį paviršių, o tai leidžia varpos galvutės išvaizdą kuo labiau priartinti prie fiziologinės būsenos. Paskutinis operacijos etapas nesiskiria nuo aukščiau aprašyto standartinio metodo.

Šlaplės plastikos metodas hipospadijoms be IV tipo (F-IV, FV) hipospadijų

Vienas iš hipospadijų korekcijos variantų be IV tipo hipospadijų yra displazinės šlaplės fragmento pakeitimo technologija, pagrįsta N. Hodgsono (F-IV) ir Duckeno (FV) tipų operacijomis. Operacijos principas yra išsaugoti šlaplės galvą ir pakeisti displazinį šlaplės kamieno dalies fragmentą odos įterpimu iš varpos nugarinio paviršiaus arba apyvarpės vidinio lapelio ant kojytės su dviguba šlaplės anastomoze užkloto-vamzdelio-užkloto tipo.

F-IV operacija pradedama kraštiniu pjūviu aplink varpos galvutę. Esant hipospadijoms be hipospadijų, oda ventraliniame paviršiuje dažnai nepakinta, todėl išilginis pjūvis išilgai ventralinio paviršiaus nedaromas. Oda nuo varpos pašalinama kaip kojinė iki varpos pagrindo. Atliekama paviršinių skaidulinių siūlų ekscizija. Tada atliekama displazinio šlaplės vamzdelio rezekcija be akytkūnio nuo vainikinės vagos iki šlaplės kempinkūnio pradžios. Kai kuriais atvejais skaidulinė chorda yra tarp displazinės šlaplės ir akytkūnių. Chorda pašalinama be jokių ypatingų problemų dėl plataus priėjimo. Varpos varpos ištiesinimo laipsnis nustatomas atliekant dirbtinės erekcijos testą.

Kitas žingsnis – išpjauti stačiakampį odos atvartą ant odos atvarto nugarinio paviršiaus, kurio ilgis atitiktų šlaplės defekto dydį, o plotis – šlaplės apimties ilgį, atsižvelgiant į paciento amžių.

Tuomet sukurto atvarto proksimalinėje ir distalinėje dalyse suformuojamos dvi angos tolesniam varpos kūno judėjimui. Epitelio atvartas ant kateterio susiuvamas ištisine siūle, atsitraukiant 4-5 mm nuo atvarto galų. Ši technika leidžia padidinti galinių anastomozių skerspjūvio plotą ir atitinkamai sumažinti šlaplės stenozės dažnį, nes chirurginio hipospadijų gydymo patirtis parodė, kad beveik visais atvejais šlaplės susiaurėjimas įvyksta būtent galinių sąnarių srityje.

Tada varpa du kartus judinama Nesbito kryptimi: pirmiausia per proksimalinę angą link nugarinio paviršiaus, o po to per distalinę angą link ventralinės pusės. Prieš pastarąjį judesį tarp dirbtinės šlaplės proksimalinio galo ir hipospadinės angos sukuriama užkloto-vamzdelio anastomozė. Po antrojo varpos kūno perkėlimo per distalinę angą, naudojant užkloto principą, panašų į pirmąjį, sukuriama distalinė anastomozė tarp naujos šlaplės eferentinio galo ir tikrosios šlaplės galvutės aferentinio galo. Šlaplės anastomozės sudaromos naudojant Nr. 8-10 CH šlaplės kateterį.

Norint uždaryti odos defektą varpos nugariniame paviršiuje, atliekama švelni nugarinio atvarto žaizdos šoninių kraštų mobilizacija. Po to žaizda uždaroma susiuvant kraštus ištisine siūle. Likusi oda aplink varpos galvutę taip pat ištisai susiuvama mobilizuoto atvarto distaliniu kraštu. Defektas varpos ventraliniame paviršiuje uždaromas išilgine intradermine siūle. Atliekant uretroplastiką, būtina vengti menkiausio audinio įtempimo, kuris sukelia kraštinę nekrozę ir siūlės linijos išsišakojimą.

Modifikuota Duckett (FV) procedūra taip pat gali būti naudojama hipospadijoms koreguoti be hipospadijų kartu su šlaplės displazija.

Lemiamas veiksnys atliekant šią operaciją yra gerai išsivysčiusios apyvarpės buvimas, o vidinio lapelio plotis yra pakankamas trūkstamam šlaplės fragmentui sukurti. Šios operacijos išskirtinis bruožas, palyginti su klasikine Duckett operacija, yra šlaplės galvutės dalies išsaugojimas dviguba šlaplės anastomoze „užklotas-vamzdelis-užklotas“ tipo, sukūrus dirbtinę šlaplę iš vidinio apyvarpės lapelio ir perkėlus ją į varpos ventralinį paviršių. Odos defektas uždaromas pagal aukščiau aprašytą principą.

Šlaplės plastikos technika naudojant šoninį lopinėlį (F-VI)

Tai „Broadbent“ operacijos (1959–1960 m.) modifikacija. Esminis šios technologijos skirtumas yra visiškas akytkūnių mobilizavimas pacientams, sergantiems užpakaline hipospadija. Metodas taip pat apima odos lopinėlio, naudojamo dirbtinei šlaplei sukurti, padalijimą su hipospadine anga. „Broadbent“ technologijoje buvo naudojama šlaplės anastomozė pagal Duplay principą, o modifikuotoje versijoje pagal „end-to-end“ principą – užklotas-vamzdelis arba užklotas-vamzdelis-užklotas.

Operacija pradedama kraštiniu pjūviu aplink varpos galvutę. Pjūvis pratęsiamas išilgai ventralinio paviršiaus iki hipospadinės angos, pastarosios kraštu atsitraukiant 3–4 mm nuo krašto. Mobilizavus varpos odą iki liemens pagrindo su varpos suspensorium ligos susikirtimo vieta, atliekama skaidulinės chordos ekscizija.

Įvertinus tikrąjį šlaplės trūkumą po varpos ištiesinimo, akivaizdu, kad jis paprastai gerokai viršija paties varpos kamieno plastinės medžiagos atsargas. Todėl dirbtinei šlaplei sukurti naudojamas vienas iš odos žaizdos kraštų, turintis minimalius išemijos požymius, per visą jos ilgį. Tam tariamoje atvarto sukūrimo vietoje uždedami keturi laikikliai, kurių ilgis atitinka šlaplės trūkumą. Tada atvarto ribos pažymimos žymekliu ir išilgai nurodytų kontūrų daromi pjūviai. Pjūvio gylis išilgai šoninės sienelės neturėtų viršyti pačios odos storio, kad būtų išsaugotas kraujagyslinis kojelė. Atvarto forma sukuriama naudojant aukščiau aprašytą užkloto-vamzdelio-užkloto technologiją.

Ypač svarbus aspektas yra kraujagyslinės kojytės izoliacija, nes pilno sluoksnio atvarto storis ne visada leidžia lengvai atlikti šią manipuliaciją. Kita vertus, kraujagyslinės kojytės ilgis turėtų būti pakankamas, kad nauja šlaplė galėtų laisvai pasisukti į ventralinį paviršių, o šlaplės siūlės linija būtų nukreipta į kaverninius kūnus. Dirbtinė šlaplė formuojama pagal užkloto-vamzdelio-užkloto principą. Perkėlus šlaplę į ventralinį paviršių, kartais įvyksta varpos kūno ašinis pasisukimas 30–45*, kuris pašalinamas sukant odos atvartą priešinga kryptimi. Operacija užbaigiama uždedant suspaudžiamąjį tvarstį su glicerinu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hipospadijų korekcijos metodas, pagrįstas užkloto-vamzdelio-užkloto ir užkloto-vamzdelio principais (F-VIII, F IX)

Šlaplės stenozė yra viena rimčiausių komplikacijų, atsirandančių po jos plastinės chirurgijos esant užpakalinėms ir vidurinėms hipospadijų formoms. Šlaplės išgręžimas ir susiaurėjusios šlaplės dalies endoskopinė disekcija dažnai sukelia stenozės atsinaujinimą ir galiausiai pakartotinę operaciją.

Šlaplės stenozė dažniausiai susidaro proksimalinės šlaplės anastomozės, uždėtos „galas prie galo“ principu, srityje. Ieškant racionalaus defekto korekcijos metodo, buvo sukurtas metodas, leidžiantis išvengti galinės anastomozės, vadinamos užklotu-vamzdeliu-užklotu.

Operacija pradedama nuo forminio pjūvio. Tam išilgai varpos galvutės ventralinio paviršiaus išpjaunamas U raidę primenantis atvartas. Atvarto plotis suformuojamas pagal šlaplės amžių ir yra lygus pusei šlaplės apimties. Tada pjūvis pratęsiamas išilgai liemens ventralinio paviršiaus vidurio linijos nuo U formos pjūvio pagrindo iki hipospadiatinės angos, atsitraukiant h = 5-7 mm nuo jos distalinio krašto. Aplink angą išpjaunamas odos atvartas, nukreiptas kampu distaline kryptimi. Atvarto plotis taip pat lygus pusei šlaplės apimties. Kitas žingsnis – padaryti pjūvį aplink varpos galvutę, kol pjūvio linijos susilies ventraliniame paviršiuje.

Varpos kamieno oda mobilizuojama pagal aukščiau aprašytą principą. Tada skaidulinė chorda išpjaunama tol, kol kaverniniai kūnai visiškai išsitiesina. Po to pradedama kurti dirbtinė šlaplė.

Ant odos atvarto nugarinio paviršiaus išpjaunama formos sala, primenanti dviejų rankų kočėlą. Viso nugarinio atvarto ilgis formuojamas priklausomai nuo šlaplės vamzdelio trūkumo. Proksimalinis siauras atvarto fragmentas pločiu ir ilgiu turėtų atitikti proksimalinę ventralinio paviršiaus odos salą, o distalinis siauras mobilizuotos odos fragmentas sukuriamas panašiai kaip distalinis ant varpos kūno. Esminis atvartų formavimo proceso momentas išlieka tikslus pjūvio kampų santykis. Būtent erdvinis būsimos šlaplės konfigūracijos supratimas leidžia išvengti stenozės pooperaciniu laikotarpiu.

Ant nugarinio odos atvarto susidariusi odos sala mobilizuojama dviem mikrochirurginiais pincetais. Tuomet atvarto apačioje buku metodu sukuriamas langelis, pro kurį dorsališkai perkeliami atidengti kaverniniai kūnai. Proksimalinis siauras nugarinis fragmentas prisiūtas prie proksimalinio ventralinio, naudojant užkloto principą, ištisine intradermine siūle iki paveikslėlyje numeriu 3 pažymėto taško. Nugarinio ir ventralinio atvartų pradžios taškai turi sutapti. Pagrindinis dirbtinės šlaplės fragmentas taip pat ištisai susiūtas į vamzdelį. Distalinė dalis formuojama panašiai kaip proksimalinė veidrodiniame atspindyje. Šlaplė sukuriama ant Nr. 8 CH šlaplės kateterio.

Užkloto-vamzdelio-užkloto principas naudojamas, kai varpos galvutė yra neišsivysčiusi ir chirurgas abejoja jos uždarymo stadijoje. Pacientams, kuriems yra gerai išsivysčiusi varpos galvutė, taikomas užkloto-vamzdelio principas (18-96 pav.).

Tam, remiantis aukščiau aprašytu principu, ventraliniame paviršiuje, besiribojančiame su liežuviu, išpjaunama viena odos sala. Nugariniame paviršiuje sukuriamas atvartas, panašus į viena ranka valdomą kočėlą, kurio rankena nukreipta į varpos kūno pagrindą. Sukūrus šlaplės vamzdelį, dirbtinės šlaplės distalinė dalis giliai epitelizuojama tiek, kad būtų uždaryti mobilizuoti galvutės kraštai virš šlaplės. Galvutės kraštai susiuvami pertraukiamais siūlais virš sukurtos šlaplės. Atidengti kaverniniai kūnai padengiami mobilizuota varpos oda.

Šlaplės plastikos metodas vaikams, sergantiems užpakaline hipospadija, naudojant urogenitalinį sinusą (F-VII)

Vaikams, sergantiems sunkiomis hipospadijos formomis, dažnai aptinkamas urogenitalinis sinusas. Paprastai, formuojantis lytiniams organams, sinusas transformuojasi į prostatą ir užpakalinę šlaplę. Tačiau 30 % pacientų, sergančių sunkiomis hipospadijos formomis, sinusas išlieka. Sinuso dydis yra kintamas ir gali svyruoti nuo 1 iki 13 cm, ir kuo didesnis lytinės diferenciacijos pažeidimo laipsnis, tuo didesnis sinusas. Beveik visi pacientai, kuriems yra ryškus sinusas, neturi prostatos, o sėklidės latakas yra arba visiškai išnykęs, arba atviras į sinusą. Vidinį urogenitalinio sinuso gleivinę paprastai vaizduoja urotelis, prisitaikęs prie šlapimo poveikio. Atsižvelgiant į šią aplinkybę, kilo idėja panaudoti urogenitalinio sinuso audinį šlaplės plastinei chirurgijai.

Ši idėja pirmą kartą buvo įgyvendinta pacientui, sergančiam tikru hermafroditizmu, turinčiam 46 XY kariotipą ir virilinius lytinius organus.

Klinikinio tyrimo metu vaikui diagnozuota tarpvietės hipospadija, lytinė liauka kapšelyje dešinėje ir kirkšnies kanale kairėje. Operacijos metu, atliekant kairiojo kirkšnies kanalo reviziją, aptiktas ovotestis, patvirtintas histologiškai, t. y. mišri lytinė liauka su moters ir vyro gemalo ląstelėmis. Mišri lytinė liauka buvo pašalinta. Urogenitalinis sinusas buvo izoliuotas, mobilizuotas ir pasuktas distaliai.

Tuomet sinusas buvo sumodeliuotas į vamzdelį, naudojant Mustardo principą iki penoskrotalinio kampo. Distalinė dirbtinės šlaplės dalis buvo suformuota naudojant Hodgsono-III metodą.

Audinių inžinerijos būdu atlikta šlaplės plastika (FVX)

Poreikį naudoti plastikinę medžiagą be plaukų folikulų lemia didelis pooperacinių komplikacijų dažnis. Plaukų augimas šlaplėje ir akmenų susidarymas sukurtos šlaplės spindyje sukelia didelių problemų paciento gyvenimui ir didelių sunkumų plastikos chirurgui.

Šiuo metu plastinės chirurgijos srityje vis labiau plinta audinių inžinerijos pasiekimais paremtos technologijos. Remiantis nudegimų pacientų gydymo alogeniniais keratinocitais ir fibroblastais principais, kilo idėja naudoti autologines odos ląsteles hipospadijų korekcijai.

Šiuo tikslu iš paciento paslėptoje vietoje paimamas 1–3 cm2 odos mėginys, panardinamas į konservantą ir pristatomas į biologinę laboratoriją.

Darbe naudojami žmogaus keratinocitai, nes epitelio ir mezenchimos ryšiai nėra specifiniai rūšiai (Cunha ir kt., 1983; Hatten ir kt., 1983). 1x2 cm dydžio odos lopai dedami į Eagle terpę, kurioje yra gentamicino (0,16 mg/ml) arba 2000 U/ml benzilpenicilino ir 1 mg/ml streptomicino. Paruošti odos lopai supjaustomi 3x10 mm dydžio juostelėmis, nuplaunami buferiniame tirpale, dedami į 0,125 % dispazės tirpalą DMEM terpėje ir inkubuojami 4 °C temperatūroje 16–20 val. arba 2 % dispazės tirpale 1 val. 37 °C temperatūroje. Po to epidermis atskiriamas nuo dermos išilgai pamatinės membranos linijos. Pipete gauta epidermio keratinocitų suspensija filtruojama per nailono tinklelį ir nusodinama centrifuguojant 800 aps./min. greičiu 10 min. Supernatantas nupilamas, nuosėdos suspenduojamos kultūros terpėje ir pasėjamos į plastikinius buteliukus (Costaf), kurių koncentracija yra 200 tūkstančių ląstelių/ml terpės. Tuomet keratinocitai 3 dienas auginami pilnavertėje mitybinėje terpėje: DMEM: F12 (2:1) su 10 % vaisiaus veršelio serumo, 5 μg/ml tirpaus insulino (žmogaus genetiškai modifikuoto), 10"6 M izoproterenolio*3, 5 μg/ml transferino. Tuomet ląstelės auginamos DMEM:F12 (2:1) terpėje su 5 % kraujo serumo, 10 ng/ml epidermio augimo faktoriaus, insulino ir transferino, o terpė reguliariai keičiama. Ląstelėms suformavus daugiasluoksnį sluoksnį, pašalinami diferencijuoti suprabazaliniai keratinocitai, kuriems kultūra tris dienas inkubuojama DMEM terpėje be Ca. Po to keratinocitų kultūra perkeliama į pilnavertę terpę ir po 24 valandų perkeliama ant gyvo audinio ekvivalento, kurį sudaro fibroblastai, uždaryti kolageno gelyje, paviršiaus.

Gyvojo audinio ekvivalento paruošimas

Transplantacijos mezenchiminis pagrindas – kolageno gelis su fibroblastais – paruošiamas, kaip aprašyta aukščiau, ir supilamas į Petri lėkšteles naudojant „Spongostan“ kempinę. Galutinė gelio polimerizacija su kempine ir viduje esančiais fibroblastais vyksta 37 °C temperatūroje 30 minučių CO2 inkubatoriuje. Kitą dieną epidermio keratinocitai pasodinami ant odos ekvivalento paviršiaus, kurių koncentracija yra 250 tūkst. ląstelių/ml, ir 3–4 dienas kultivuojami CO2 inkubatoriuje pilnoje terpėje. Dieną prieš transplantaciją gyvas ekvivalentas perkeliamas į pilną terpę be serumo.

Dėl to po kelių savaičių ant biologiškai skaidžios matricos gaunama trimatė ląstelinė struktūra. Odos atitikmuo pristatomas į kliniką ir suformuojamas į šlaplę, susiuvamas į vamzdelį arba naudojant užkloto principą uretroplastikai. Dažniausiai ši technologija naudojama dirbtinės šlaplės tarpvietės ir kapšelio dalims pakeisti, kur plaukų augimo grėsmė yra didžiausia. Šlaplės kateteris pašalinamas 10-tą dieną. Po 3-6 mėnesių atliekama distalinė uretroplastika, naudojant vieną iš aukščiau paminėtų metodų.

Vertinant chirurginio hipospadijų gydymo rezultatus, būtina atkreipti dėmesį į funkcinius ir kosmetinius aspektus, kurie leidžia sumažinti paciento psichologinę traumą ir optimaliai jį pritaikyti visuomenėje.

Prevencija

Šios ligos prevencija turėtų būti laikoma vaistų, išorinių aplinkos veiksnių ir maisto produktų, kurie trukdo normaliam vaisiaus vystymuisi ir literatūroje vadinami terminu „trikdytojai“, neįtraukimu. Trikdytojai – tai cheminiai junginiai, sutrikdantys normalią organizmo hormoninę būklę.

Tai apima visų rūšių hormonus, kurie blokuoja sintezę arba pakeičia organizmo hormonus, pavyzdžiui, kai yra persileidimo rizika, ginekologai dažnai taiko hormonų terapiją – dažniausiai moters organizmo hormonus, kurie, savo ruožtu, blokuoja vyriškų hormonų, atsakingų už lytinių organų formavimąsi, sintezę. Prie sutrikimų taip pat priskiriami nehormoniniai cheminiai junginiai, kurie patenka į nėščios moters organizmą su maistu (daržovėmis ir vaisiais, apdorotais insekticidais, fungicidais).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]