Nefrogeninė (inkstų) hipertenzija - informacijos apžvalga

Nefrogeninė (inkstų) hipertenzija – renovaskulinė hipertenzija – yra patologinė būklė, kuriai būdingas nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas.

Iš daugybės pacientų, sergančių arterine hipertenzija, trečdaliui ji yra nefrogeninio pobūdžio, t. y. sukelta inkstų ir jų kraujagyslių ligos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Nefrogeninė hipertenzija yra viena iš pagrindinių antrinių arba simptominių arterinės hipertenzijos formų, pasireiškianti 5–16 % pacientų. Ji sukelia komplikacijų, dėl kurių sumažėja arba visiškai prarandamas darbingumas ir pacientai miršta.

Vasorenalinė hipertenzija pasireiškia 1-7% pacientų, sergančių arterine hipertenzija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys nefrogeninė (inkstų) hipertenzija

Nefrogeninės hipertenzijos priežastys yra įgytos ir įgimtos ligos arba patologinės būklės.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Įgimtos nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos priežastys

• Inkstų arterijos fibromuskulinė displazija (dažniausia įgimta priežastis), inkstų arterioveninė fistulė, inkstų arterijos kalcifikacija, aneurizma, trombozė ar embolija, inkstų arterijos hipoplazija, aortos ir inkstų arterijos vystymosi anomalijos (inkstų arterijos atrezija ir hipoplazija), stenozė, venų trombozė, inkstų kraujagyslių trauma, pasagos formos, distopinis ir patologiškai judrus inkstas.
• Šlapimo pūslės, šlaplės ir šlapimtakių anomalijos.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Įgytos nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos priežastys

Inkstų arterijos aterosklerozė (dažniausia renovaskulinės hipertenzijos priežastis), nefrotozė, inkstų arterijos ar jos stambiųjų šakų trombozė, nespecifinis aortoarteritas (bepulsinė liga, Takayasu liga) su inkstų arterijos pažeidimu, mazgelinis periarteritas, inkstų arterijos aneurizma, arterioveninė fistulė (dažniausiai dėl traumos), inkstų arterijos suspaudimas iš išorės (navikas, inkstų cista, sąaugos, hematoma).

99% atvejų vasorenalinę hipertenziją lemia dvi ligos: inkstų arterijos ateroskleroziniai pažeidimai (60–70%) ir jos fibromuskulinė displazija (30–40%). Kitos priežastys yra itin retos ir kartu sudaro ne daugiau kaip 1% atvejų.

Trombozė ir embolija, būdamos okliuzinės inkstų arterijų pažeidimo formos, dažnai sukelia arterinę hipertenziją. Galiausiai, vazorenalinė hipertenzija gali išsivystyti dėl pagrindinių inkstų arterijų suspaudimo naviku, cistu, sąaugomis, organizuota hematoma ir kt.

Parenchiminė inkstų arterinė hipertenzija gali pasireikšti esant ūminiam ir lėtiniam glomerulonefritui, lėtiniam pielonefritui, obstrukcinei nefropatijai, policistinių inkstų ligai, paprastoms inkstų cistoms, įskaitant daugybines, diabetinei nefropatijai, hidronefrozei, įgimtai inkstų hipoplazijai, inkstų traumai, reniną išskiriantiems navikams, renino hipoplazijai, pirminiam natrio susilaikymui (Liddle, Gordon sindromams), sisteminėms jungiamojo audinio ligoms (sisteminei raudonajai vilkligei, sisteminei sklerodermijai) ir inkstų tuberkuliozei. Daug rečiau (apie 20 %) inkstų hipertenzija nustatoma esant inkstų ligoms su kanalėlių ir intersticiniais pažeidimais (inkstų amiloidozei, intersticiniam vaistų sukeltam nefritui, tubulopatijai).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pathogenesis

XIX amžiaus pabaigoje Tigerstedtas ir Bergmanas (1898 m.), eksperimentuodami su inkstų žievės ekstraktais, atrado reniną – hormoną, kuris atliko didžiulį vaidmenį tiriant arterinę hipertenziją.

Tyrimai parodė, kad bet koks inkstų arterijų susiaurėjimas, sukeliantis inkstų parenchimos išemiją, padidina renino gamybą inkstų jukstaglomeruliniame aparate (JGA). Renino susidarymas yra sudėtingas procesas. Pirmoji šio proceso grandis yra preprorenino, baltymo, sudaryto iš signalinio peptido ir prorenino struktūros, sintezė. Signalinis peptidas suskaidomas endoplazminiame tinkle, o glikozilintas proreninas praeina per Goldžio aparatą, kur paverčiamas aktyviu reninu. Renino molekulės sudaro granules, kurios vėliau stumiamos į tarpląstelinę erdvę. JGA ląstelių renino sintezė priklauso nuo aferentinių arteriolių tonuso arba jų intramuralinio slėgio. Renino sekreciją reguliuoja inkstų baroreguliacija. Inkstų arterijos stenozė, dėl kurios sumažėja arterinis slėgis nuo jos esančiuose induose ir sumažėja aferentinių arteriolių tonusas, stimuliuoja geltonosios dėmės, vamzdinės struktūros, glaudžiai susijusios su jungo vena, baroreceptorius, todėl padidėja renino sintezė.

Renino sintezę inkstų JGA veikia daug veiksnių. Simpatinės neurohumoralinės veiklos stimuliavimas padidina renino gamybą, nepriklausomai nuo inkstų kraujotakos ir glomerulų filtracijos. Šį poveikį lemia poveikis beta adrenerginiams receptoriams. Be to, inkstuose yra slopinamųjų alfa adrenerginių receptorių. Atsakas į abiejų tipų receptorių stimuliavimą priklauso nuo bendro perfuzijos slėgio, inkstų kraujotakos ir glomerulų filtracijos pokyčių poveikio, kurie visi gali kisti veikiant simpatinei aktyvumui. Natrio perkrova slopina, o jo atsargų išeikvojimas skatina renino geno ekspresiją ir renino sekreciją. Perfuzijos slėgio sumažėjimas stimuliuoja, o padidėjimas slopina renino sekreciją. Tuo pačiu metu renino sekreciją veikia daugelis kitų veiksnių, ypač angiotenzinas II, aktyvus renino metabolizmo produktas, fermentas, turintis stiprų hipertenzinį poveikį. Angiotenzinas II slopina renino sekreciją grįžtamojo ryšio mechanizmu.

Šiuo metu žinoma, kad inkstuose sintetinamas reninas, veikiant kepenų fermentui angiotenzinogenui, jungiasi su kraujyje esančiu α1-globulinu ir sudaro polipeptidą angiotenziną, kuris pasižymi vazopresoriniu poveikiu. Angiotenzinas egzistuoja dviem formomis: neaktyviuoju angiotenzinu I ir angiotenzinu II, kuris pasižymi stipriu vazopresoriniu poveikiu. Pirmoji forma, veikiant angiotenziną konvertuojančiam fermentui (AKF), transformuojama į antrąją. Jis priklauso cinko turinčioms metaloproteinazėms. Didžioji dalis AKF yra susijusi su ląstelių membranomis. Jis egzistuoja dviem formomis: endotelio ir sėklidžių. AKF yra plačiai paplitęs daugumoje organizmo audinių. Skirtingai nuo renino, AKF neturi specifiškumo ir gali paveikti daugelį substratų. Vienas iš šių substratų yra bradikininas – medžiaga, turinti slopinamųjų savybių ir susijusi su kalikreno-kinino sistema. AKF aktyvumo sumažėjimas sumažina angiotenzino II gamybą ir kartu padidina kraujagyslių jautrumą bradikininui, todėl sumažėja kraujospūdis.

Angiotenzinas II turi hipertenziją didinantį poveikį tiek tiesiogiai, veikdamas arteriolių tonusą, tiek stimuliuodamas aldosterono sekreciją. Hipertenzinis aldosterono poveikis susijęs su jo poveikiu natrio reabsorbcijai. Dėl to padidėja tarpląstelinio skysčio ir plazmos tūris, natrio kiekis arteriolių sienelėse, dėl ko jos patinsta, padidėja tonusas ir jautrumas kraujospūdį didinančiam poveikiui. Renino, angiotenzino ir aldosterono sąveika, kuriai būdingas tiek teigiamas, tiek neigiamas grįžtamasis ryšys, vadinama renino-angiotenzino-aldosterono sistema.

Nustatyta, kad inkstų audinys gali gaminti medžiagas, turinčias tiesioginių arba netiesioginių slopinamųjų savybių. Aptiktas kalikreino-kinino sistemos slopinamasis poveikis ir prostaciklino kraujagysles plečiantis poveikis, kuris kartu stimuliuoja renino sekreciją. Yra glaudus ryšys tarp inkstų gaminamų kraujospūdį didinančių ir slopinančių medžiagų.

Taigi, nefrogeninės arterinės hipertenzijos patogenezė yra labai sudėtinga ir susijusi su keliais pagrindiniais veiksniais: natrio ir vandens susilaikymu, kraujospūdį mažinančių ir slopinančių hormonų disreguliacija (padidėjusiu inkstų ir neinkstinių kraujospūdį mažinančių hormonų aktyvumu ir inkstų slopinančios funkcijos nepakankamumu), vazopresino sekrecijos stimuliavimu, natriuretinio faktoriaus išsiskyrimo slopinimu, padidėjusiu laisvųjų radikalų susidarymu, inkstų išemija ir genų sutrikimais.

Inkstų funkcija gali būti normali, tačiau dažniau ji lėtai, bet laipsniškai blogėja, pasiekdama 85–90 % deficitą, kai išsivysto lėtinis inkstų nepakankamumas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Simptomai nefrogeninė (inkstų) hipertenzija

Nefrogeninės hipertenzijos simptomus sukelia sutrikusi inkstų audinių perfuzija dėl ligos ar patologinės būklės, dėl kurios smarkiai sumažėja inkstų kraujotaka. Šiuo atveju inkstai gali būti ir arterinės hipertenzijos priežastis, ir šios patologinės būklės organas taikinys, pablogindami nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos eigą ir simptomus. Dažniausia nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos priežastis yra aterosklerozinis pagrindinių inkstų arterijų susiaurėjimas. Vasorenalinė hipertenzija sergant nefrotoze paprastai yra ortostatinio pobūdžio ir ją sukelia inkstų arterijos įlinkimas ar įtampa.

Įtarus nefrogeninę (inkstų) arterinę hipertenziją, diagnostinis algoritmas yra sudėtingas ir susideda iš kelių etapų, kurie baigiasi jos priežasties (vazoreninės ar parenchiminės) išaiškinimu, nustatytų inkstų arterijos pažeidimų funkcinės reikšmės nustatymu esant vazorenalinei hipertenzijai, nes tai iš esmės daro įtaką gydymo taktikos pasirinkimui. Urologui tai praktiškai reiškia patvirtinti arba paneigti vazorenalinę hipertenzijos priežastį. Esant vazorenaliniam ligos pobūdžiui, pacientą prižiūri urologas (kraujagyslių chirurgas) kartu su terapeutu (kardiologu), kurio metu sprendžiamas chirurginio ligos gydymo, siekiant sumažinti ar stabilizuoti kraujospūdį, galimybės klausimas. Nesant duomenų apie vazorenalinę hipertenziją arba jei paciento būklė neleidžia radikaliai chirurgiškai gydyti vazorenalinės hipertenzijos, jis perkeliamas terapeuto (kardiologo) priežiūrai ir gydymui.

Pirmasis etapas apima išsamų bendrą medicininį tyrimą, įskaitant tikslinį paciento nusiskundimų ir anamnezės tyrimą, kraujospūdžio matavimą rankose ir kojose, širdies ir stambiųjų kraujagyslių auskultaciją. Deja, vazorenalinės hipertenzijos anamnezė ir eiga nėra pakankamai jautri ir specifiška diagnozei nustatyti. Kai kurie anamneziniai duomenys ir simptomai rodo tik vazorenalinės hipertenzijos buvimą.

Fizinės apžiūros duomenys yra vertingesni nustatant renovaskulinę hipertenziją preliminariai nei anamnezė, tačiau tokių objektyvių duomenų nebuvimas neatmeta renovaskulinės hipertenzijos diagnozės. Kraujagyslių sumušimų ar kitų sisteminės kraujagyslių ligos apraiškų nustatymas rodo renovaskulinės hipertenzijos buvimą, tačiau diagnozės nenustato. Tipiniai nefrogeninės hipertenzijos simptomai yra staigus ir greitas kraujospūdžio padidėjimas, hipertenzijos atsparumas stipriam kombinuotam gydymui arba „nepaaiškinamas“ kraujospūdžio kontrolės praradimas. Inkstų arterijos stenozė dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems sistemine, ypač aterosklerozine, arterijų liga. Be to, perkusija gali atskleisti ryškią kairiojo skilvelio hipertrofiją dėl užsitęsusios sunkios hipertenzijos.

Vasorenalinė hipertenzija nebūtinai turi turėti, bet labai būdingą simptomą, kai pacientui yra labai aukštas kraujospūdis esant normaliam širdies ritmui ar net bradikardijai.

Atliekami klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai (pastarasis apima karbamido, kreatinino ir elektrolitų kiekio kraujyje nustatymą), bendroji šlapimo analizė, Zimnitskio šlapimo analizė, Kakovskio-Addžio testas ir bakteriologinė šlapimo analizė. Privalomas akių dugno tyrimas. Atliekamas testas su vienkartine kaptoprilio doze.

Šiame etape naudojami instrumentiniai metodai yra inkstų ultragarsas, dinaminė nefroscintografija su I-hipuranu. Antrajame etape atliekama angiografija inkstų arterijų pažeidimams nustatyti (tradicinė aortografija, selektyvi inkstų arterijų angiografija arba skaitmeninė subtrakcinė angiografija).

Trečiajame etape, siekiant išsiaiškinti arterinės hipertenzijos pobūdį, nustatyti inkstų arterijų pažeidimų funkcinę reikšmę ir optimizuoti intraoperacinę taktiką, tiriama centrinė hemodinamika, atliekamas radioimunologinis renino kiekio kraujyje, paimto iš inkstų venų ir apatinės tuščiosios venos, tyrimas, taip pat farmakoradiologinis kaptoprilio tyrimas.

Formos

Nefrogeninė arterinė hipertenzija skirstoma į dvi formas: vazorenalinę ir parenchiminę.

Vasorenalinė hipertenzija yra simptominė arterinė hipertenzija, atsirandanti dėl inkstų parenchimos išemijos, pažeidus pagrindines inkstų arterijas. Rečiau vazorenalinė hipertenzija vadinama inkstų arterijų fibromuskuline displazija ir arteriovenine malformacija, vazorenalinė hipertenzija skirstoma į dvi formas: įgimtą ir įgytą.

Beveik visos difuzinės inkstų ligos, kai hipertenzija yra susijusi su glomerulų ir mažų arterijų pažeidimu organo viduje, gali pasireikšti kartu su parenchimine inkstų arterine hipertenzija.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika nefrogeninė (inkstų) hipertenzija

Nefrogeninės hipertenzijos diagnozė apima šiuos etapus:

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Renino kiekio nustatymas periferiniame kraujyje

Nustatyta, kad sumažėjęs natrio suvartojimas ir išsiskyrimas padidina renino kiekį. Žmonių plazmos renino kiekis per dieną smarkiai svyruoja, todėl vienkartinis jo matavimas yra neinformatyvus. Be to, beveik visi antihipertenziniai vaistai daro didelę įtaką renino kiekiui kraujyje. Todėl jų vartojimą reikia nutraukti likus bent 2 savaitėms iki tyrimo, o tai pavojinga pacientams, sergantiems sunkia hipertenzija.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Vienkartinio naudojimo kaptoprilio testas

Sukūrus pirmąjį eksperimentinį angiotenzino II inhibitorių, o vėliau ir kitus angiotenzino II bei AKF inhibitorius, tyrimai parodė, kad esant inkstų arterijos stenozei, veikiant angiotenzino II inhibitoriams, padidėja išeminio inksto renino sekrecija. Teigiamas vieno kaptoprilio testo rezultatas rodo, kad arterinė hipertenzija yra nuo renino priklausoma, tačiau neleidžia diagnozuoti vazorenalinės hipertenzijos. Todėl vieno kaptoprilio testo naudojimas vazorenalinės hipertenzijos patikrai nėra pakankamas.

[ 40 ], [ 41 ]

Pilnas kraujo tyrimas

Retais atvejais eritrocitozė gali pasireikšti dėl per didelės eritropoetino gamybos pažeistame inkste.

Šiuo atveju stebima izoliuota raudonojo kaulų čiulpų gemalo stimuliacija: retikulocitozė, pernelyg didelis eritrocitų skaičius, pernelyg aukštas, bet atitinkantis eritrocitozę, hemoglobino lygis, nors kiekvienas atskiras eritrocitas ar retikulocitas yra visiškai normalus.

Bendra šlapimo analizė

Galima nedidelė proteinurija (iki 1 g per parą), eritrociturija ir, rečiau, nedidelė leukociturija.

Biocheminis kraujo tyrimas. Nesant sunkaus lėtinio inkstų nepakankamumo, pokyčių gali ir neaptikti, o pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, nustatomi šioms ligoms būdingi pokyčiai (pacientams, sergantiems išplitusia ateroskleroze – didelis mažo ir labai mažo tankio lipoproteinų, cholesterolio ir kt. kiekis).

Rebergo testas – visiems pacientams, sergantiems ilgalaike ir sunkia bet kokios kilmės hipertenzija, įskaitant įtariamą nefrogeninę, lėtiniam inkstų nepakankamumui nustatyti.

Kasdienis baltymų išsiskyrimas tiriamas, kai būtina diferencinė diagnozė su pirminiais glomerulų pažeidimais.

Aldosterono nustatymas periferiniame kraujyje atliekamas siekiant atmesti arba patvirtinti antrinį hiperaldosteronizmą kartu su renino lygio tyrimu.

Sudėtingais ir neaiškiais atvejais diferencinei diagnostikai skiriamas Holterio kraujospūdžio ir EKG monitoravimas.

Instrumentiniai nefrogeninės hipertenzijos diagnozavimo metodai

Instrumentinių tyrimo metodų užduotis – rasti inkstų kraujagyslių pažeidimą ir įrodyti asimetrinį nefropatijos pobūdį. Jei inkstų pažeidimas simetriškas, tai dažniausiai rodo parenchiminę inkstų hipertenziją dėl įvairių nefropatijų ir pirminės simetrinės nefrosklerozės.

Šie tyrimo metodai skirti inkstų struktūrai, ypač jų vaskuliarizacijai, tirti ir leidžia spręsti apie inkstų funkciją. Struktūriniai ir funkciniai tyrimai apima ekskrecinę urografiją, ultragarsinius tyrimo metodus, šlapimo sistemos KT ir magnetinio rezonanso tomografiją.

Apžiūros urografija ir ekskrecinė urografija turi keletą savo atlikimo ypatumų. Ekskrecinė urografija paprastai atliekama angiografinio tyrimo metu, siekiant įvertinti inkstų struktūrinę ir funkcinę būklę. Esant akivaizdžiai lėtinio inkstų nepakankamumo dekompensacijai, RCA įvedimas yra kontraindikuotinas dėl jų nefrotoksiškumo (staigaus lėtinio inkstų nepakankamumo paūmėjimo rizika). Be to, tyrimas tokiame fone yra neinformatyvus.

Esant pernelyg didelei hipertenzijai, būtina susilaikyti nuo ekskrecinės urografijos ir ją atlikti tik bent laikinai sumažinus kraujospūdį bet kokiu trumpo veikimo vaistu (pavyzdžiui, klonidinu).

Pirmasis vaizdas daromas iškart po kontrastinės medžiagos įvedimo, antrasis – po 3–5 minučių, tada sprendimai priimami remiantis pirmuosiuose vaizduose gautais rezultatais.

Būdingi požymiai: uždelstas pažeistos pusės inksto kontrastavimas, inkstų asimetrija, uždelstas kontrastinės medžiagos išsiskyrimas pažeistoje pusėje ankstyvosiose rentgenogramose, ankstyva ir nuolatinė nefrograma, kontrastinės medžiagos hiperkoncentracija vėlyvose pažeistos pusės urogramose, o sunkios nefrosklerozės atveju pažeistas inkstas gali būti visai nekontrastuojamas.

Inkstų ir inkstų arterijų ultragarsinis tyrimas

Ultragarsinis inkstų dydžio įvertinimas nėra pakankamai jautrus. Net ir esant sunkiai inkstų arterijos stenozei, inkstų dydis išlieka normalus. Be to, ultragarsinis inkstų dydžio nustatymas labai priklauso nuo naudojamo metodo. Todėl lyginamasis inkstų dydis pasirodė esąs nenaudingas inkstų arterijos stenozės patikrai sergant renovaskuline hipertenzija.

Ultragarsinis Dopleris ir dupleksinis skenavimas (ultragarsinio skenavimo ir Doplerio derinys) yra veiksmingesni inkstų arterijų įvertinimo metodai. Arterijų stenozė turi įtakos kraujagyslių kraujotakos pobūdžiui, padidindama jos greitį pažeistoje srityje ir sukeldama turbulenciją poststenozinės dilatacijos srityje. Kadangi dupleksinis ultragarsas suteikia informacijos apie kraujotaką, jis yra svarbesnis nustatant hemodinaminius sutrikimus inkstų arterijose nei nustatant inkstų arterijos stenozę.

Taigi, ultragarsu ir Doplerio ultragarsu galima atskleisti sutrikusios kraujotakos požymius pažeistoje inkstų arterijoje, nefrosklerozės požymius pažeistoje pusėje ir galimą priešingo inksto kompensacinę hipertrofiją.

Intravaskulinis inkstų arterijų ultragarsinis vaizdinimas yra standartinis metodas jų anatominėms ypatybėms tirti klinikoje. Daugeliu atvejų jis leidžia nustatyti vazorenalinę hipertenziją ir diferencinę diagnozę tarp dviejų pagrindinių jos priežasčių – aterosklerozės ir fibromuskulinės displazijos. Tačiau dėl invazinio metodo pobūdžio jis negali būti laikomas tinkamu atrankinei patikrai.

Radioizotopinė inkstų scintigrafija

Nefrogeninės (inkstų) hipertenzijos radioizotopinės diagnostikos metodais nustatoma proksimalinių kanalėlių sekrecinė funkcija, viršutinių šlapimo takų urodinamika, taip pat topografinės-anatominės, funkcinės ir struktūrinės inkstų savybės. Šiuo tikslu naudojama dinaminė nefroscintigrafija su vaistu, kurio pernaša daugiausia vykdoma sekrecijos būdu proksimaliniuose inkstų kanalėliuose – 131 I-hipuranu.

Renografija arba dinaminė nefroscintigrafija gali atskleisti renografinių kreivių arba inkstų vaizdų asimetriją. Tačiau visiškai įmanoma, kad inkstų arterijos skersmens sumažėjimą visiškai kompensuoja padidėjęs kraujospūdis. Tokiu atveju reikšmingos asimetrijos gali ir nebūti. Tuomet neapsieisite be kaptoprilio tyrimo. Tam pacientui sumažinamas kraujospūdis kaptopriliu (paprastai 25–50 mg vienu metu), tada pakartojamas izotopų tyrimas. Kreivių arba vaizdų asimetrija turi atsirasti arba padidėti (reikšmingu laikomas filtracijos sumažėjimas pažeistoje pusėje daugiau nei 10 % pradinio lygio). Ši procedūra įrodo du faktus:

• hipertenzija yra vazorenalinė, nes, sumažėjus sisteminiam arteriniam slėgiui, paveiktoje pusėje žymiai sumažėja filtracija;
• hipertenzija yra didelė renino koncentracija, kuri būdinga aprašytam sindromui ir dar labiau padės nustatyti gydymo režimą.

Tačiau renovaskulinė hipertenzija ne visada yra didelė renino koncentracija; kartais ji pasireiškia esant normaliam renino kiekiui.

Kadangi pagrindinis izotopų tyrimo metodų uždavinys yra patvirtinti arba paneigti nefropatijos simetriją, juos atlikti esant vienam inkstui, kai visi su inkstų funkcija susiję klausimai išsprendžiami nefrologiniais laboratoriniais tyrimais, yra beprasmiška ir ekonomiškai netikslinga.

Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija (KT) leidžia įvertinti pilvo kraujagyslių, pirmiausia aortos ir jos šakų, būklę ir nustatyti inkstų kraujagyslių ligas. Į veną leidžiant minimalius RCA kiekius, vizualizuojamos kraujagyslių sienelės. KT duomenys gerai koreliuoja su angiografijos rezultatais. Patikimiausias nustatant vazorenalinės hipertenzijos priežastis yra MSCT, kuri dabar praktiškai pakeitė inkstų arteriografiją, atliekamą tuo pačiu tikslu. Kai kuriais atvejais MRT gali būti angiografijos alternatyva.

Angiografija diagnozuojant inkstų arterijų pažeidimus

Patikimiausias inkstų arterijų tyrimo metodas diagnozuojant vazorenalinę hipertenziją yra rentgeno kontrastinis tyrimas. Angiografija nustato inkstų kraujagyslių pažeidimo pobūdį, mastą ir lokalizaciją.

Intravitalinį žmogaus kraujagyslių rentgeno tyrimą įvedant kontrastinę medžiagą pirmą kartą 1923 m. atliko Sicard ir Forestier. XX a. trečiojo dešimtmečio pabaigoje ir ketvirtojo dešimtmečio pradžioje aortoarteriografija, Dos Santos ir kt. darbų dėka, palaipsniui tapo klinikine praktika, tačiau nebuvo plačiai naudojama diagnozuojant arterinės sistemos ligas. Tuo metu atsargus požiūris į aortografiją buvo paaiškinamas dideliu naudojamų kontrastinių medžiagų toksiškumu ir sunkiomis reakcijomis į jų įvedimą, taip pat komplikacijų, kurias sukelia aortos ir arterijų punkcijos, rizika. Be to, daugelio arterinės sistemos ligų, įskaitant inkstų arterinės sistemos pažeidimus, diagnozė tuo metu buvo grynai akademinio pobūdžio, nes daugumai pacientų, sergančių vazorenaline hipertenzija, buvo atliekama nefrektomija.

Naujas angiografijos raidos etapas datuojamas antrąja XX a. 4-ojo dešimtmečio puse. Tam padėjo santykinai mažai toksiškų RCA sintezė ir pirmosios sėkmingos radikalios aortos ir didelių arterijų operacijos. XX a. 5-ojo dešimtmečio pabaigoje – 6-ojo dešimtmečio pradžioje aortografija vis labiau paplito kaip labai informatyvus arterinės sistemos, inkstų, retroperitoninės erdvės, širdies ir smegenų ligų diagnostikos metodas. 1953 m. S. J. Seldingeris pranešė apie savo sukurtą perkutaninės aortos kateterizacijos techniką. Ši technika, naudojant specialų laidininką, adatą aortoje pakeičia polietileno kateteriu. Pirmasis rusų tyrėjas N. A. Lopatkinas 1955 m. atliko inkstų angiografiją.

Svarbų vaidmenį aortoarteriografijos metodo evoliucijoje atlieka galingų rentgeno spindulių aparatų, skirtų angiografijai su elektroniniu-optiniu stiprinimu ir televizijos stebėjimo sistema, sukūrimas, taip pat trijodido organinio RCA naudojimas. Elektronikos ir kompiuterinių technologijų pažanga aštuntojo dešimtmečio pabaigoje lėmė iš esmės naujo kraujagyslių rentgenokontrastinio tyrimo metodo – skaitmeninės (arba skaitmeninės) subtrakcinės angiografijos – sukūrimą.

Tolesnis metodo tobulinimas yra įmanomas dėl rentgeno spindulių ir elektroninių kompiuterinių technologijų derinio, vienu metu naudojant kraujagyslių vaizdo paryškinimo ir minkštųjų audinių bei kaulų vaizdo atimties (atėmimo) principą. Metodo esmė yra ta, kad kompiuterinis rentgeno vaizdo apdorojimas slopina jo foną, t. y. pašalina minkštųjų audinių ir kaulų vaizdą ir tuo pačiu metu padidina kraujagyslių kontrastą. Tai gerai vizualizuoja arterijas ir venas. Nepaisant to, gydytojas turėtų nepamiršti techninės klaidos, nustatant kai kurias inkstų arterijų pažeidimo formas, ir, jei yra kitų įtikinamų argumentų, patvirtinančių vazorenalinės hipertenzijos diagnozę, tęsti tyrimą.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Indikacijos angiografijos atlikimui:

• aukšta stabili arba piktybinė arterinė hipertenzija, atspari kombinuotam antihipertenziniam gydymui;
• dėl kitų ligų sukeltas aukštas kraujospūdis;
• parenchiminės inkstų ligos (difuzinis glomerulonefritas arba lėtinis pielonefritas);
• hormonus gaminantys antinksčių navikai;
• aortos koarktacija, ypač jauniems pacientams;
• generalizuotos arterijų ligos (aterosklerozė, fibromuskulinė displazija, periarteritas nodosa, aortos ir jos šakų arteritas);
• ligos, kurioms būdinga arterijų trombozė ir embolija;
• sumažėjusi inkstų sekrecinė funkcija pagal dinaminės nefroscintigrafijos duomenis.

Papildomas angiografijos tinkamumo kriterijus yra inkstų arterijos stenozės požymių buvimas, nustatytas ankstesnio tyrimo etapuose. Angiografija skirta pacientams, kuriems gali būti atlikta inkstų kraujagyslių rekonstrukcija, ir leidžia nustatyti inkstų kraujagyslių pažeidimų formą, tūrį ir lokalizaciją. Tokiu atveju tyrimo metu kraujas gali būti imamas atskirai iš kiekvieno inksto, kad vėliau būtų galima nustatyti renino kiekį, o tai padidina analizės patikimumą.

Paciento, sergančio didele stabilia arterine hipertenzija, atsparia kompleksiniam gydymui, nusiskundimų nebuvimas ne tik nekvestionuoja inkstų arterijos angiografijos tinkamumo, bet, priešingai, yra papildomas argumentas, patvirtinantis jos įgyvendinimą.

Kontraindikacijos inkstų angiografijai yra nedaug ir dažniausiai nėra absoliučios. Taigi, jei pacientas netoleruoja jodo preparatų, gali būti naudojami nejodo kontrastiniai preparatai. Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, jei yra aiškių angiografinio tyrimo indikacijų, vietoj tradicinės angiografijos atliekama arterinė skaitmeninė subtrakcinė angiografija. Pacientams, sergantiems ligomis, kurias lydi padidėjęs kraujavimas, pasiruošimo tyrimui metu taikoma specifinė hemostatinė terapija. Angiografija taip pat neturėtų būti atliekama esant aukštam kraujospūdžiui, nes hematomos tikimybė šlaunikaulio arterijos punkcijos vietoje padidėja daug kartų.

Absoliučios kontraindikacijos yra lėtinio inkstų nepakankamumo dekompensacija (ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo galimybė), galutinė inkstų nepakankamumo stadija ir itin sunki bendra paciento būklė.

Angiografijos komplikacijos. Yra lengvos ir sunkios angiografijos komplikacijos. Lengvos komplikacijos yra mažos hematomos arterijos punkcijos srityje, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, trumpalaikis kūno temperatūros padidėjimas, šaltkrėtis, trumpalaikis arterijų spazmas ir kt. Daugumą šių komplikacijų sukelia jodo junginių, naudojamų kaip RCA, veikimas. Įdiegus mažiau toksišką RCA į klinikinę praktiką, šių komplikacijų dažnis žymiai sumažėjo.

Sunkios angiografijos komplikacijos:

• Ūminis smegenų kraujagyslių arba vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimas:
• ūminis inkstų nepakankamumas;
• sunki arterinė hipertenzija;
• masinė tromboembolija;
• arterijos intimos pažeidimas, dėl kurio jos sienelė yra išardoma;
• arterinės sienelės perforacija, lydima kraujavimo, pulsuojančios hematomos susidarymo ir arterioveninės anastomozės;
• kateterio arba kreipiamosios vielos atšokimas.

Sunki komplikacija gali sukelti paciento mirtį.

Bendras aprašytų paciento tyrimo metodų trūkumas yra netiesioginis informacijos apie inkstų arterijų pažeidimą vazorenalinės hipertenzijos atveju pobūdis. Vienintelis metodas, nustatantis inkstų struktūrinius pokyčius gyvenimo metu, yra inkstų biopsijų morfologinis tyrimas. Tačiau inkstų biopsija yra nesaugi dėl vidinio kraujavimo rizikos. Be to, kai kuriais atvejais yra medicininių kontraindikacijų jos įgyvendinimui.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Visiems pacientams, įtariamiems dėl vazorenalinės hipertenzijos, rekomenduojama pasikonsultuoti su nefrologu, o jei nefrologo nėra, – su kardiologu. Nefrologo konsultacija ypač rekomenduojama pacientams, įtariamiems abiejų inkstų arterijų ligomis, vienintelio ar vienintelio funkcionuojančio inksto inkstų arterijų ligomis ir lėtiniu inkstų nepakankamumu. Visiems pacientams rekomenduojama pasikonsultuoti su oftalmologu, kad būtų nustatyta akies dugno būklė ir nustatyti oftalmologiniai hipertenzijos piktybiškumo požymiai. Nustatant gydymo taktiką, rekomenduojama pasikonsultuoti su urologu arba kraujagyslių chirurgu ir anesteziologu.

Diferencialinė diagnostika

Vasorenalinę hipertenziją reikia diferencijuoti nuo visų kitų lėtinių simptominių hipertenzijų, rečiau – nuo hipertenzijos.

Renoparenchiminė arterinė hipertenzija. Atlikus radioizotopinį tyrimą, patvirtinantį inkstų pažeidimo simetriją, galima galutinai atmesti vazorenalinę hipertenziją. Tuomet inkstų kraujagyslių pažeidimas nustatomas arba atmetamas doplerio ultragarsu. Paskutiniai diferencinės diagnostikos etapai yra izotopų tyrimas kaptopriliu ir angiografija.

Pirminis hiperaldosteronizmas. Paprastai šių pacientų būklę lemia ne tiek hipertenzija, kiek hipokalemija, o būklės sunkumas nepriklauso nuo antinksčių pažeidimo masto. Būdingi nusiskundimai raumenų silpnumu, kuris yra nepastovus laike ir kartais itin sunkus, gali pasireikšti edema, o diuretikai (kilpiniai ir tiazidiniai) pablogina jų būklę. Hipotenzinį gydymą sunku parinkti. Galimi ritmo sutrikimai (su atitinkamais elektrokardiogramos pokyčiais) ir poliurija dėl hipokaleminės nefropatijos. Padidėjęs renino kiekis, nustatytas nutraukus gydymą, leidžia aiškiai atmesti pirminį hiperaldosteronizmą.

Kušingo sindromas ir liga. Šios ligos pasireiškia būdinga išvaizda, odos distrofija, kaulų pažeidimais ir steroidiniu diabetu. Gali būti natrio susilaikymas ir mažas renino kiekis. Diagnozė patvirtinama nustatant padidėjusį kortikosteroidų kiekį kraujyje.

Inkstų navikas, gaminantis reniną. Šių pacientų hipertenzijos kilmė yra tokia pati kaip ir vazorenalinės formos atveju, tačiau pagrindinėse inkstų arterijose pokyčių nėra.

Feochromocitoma ir kiti katecholaminus gaminantys navikai. Maždaug puse atvejų liga pasireiškia tipiškomis katecholaminų krizėmis su atitinkamais skundais ir be inkstų pažeidimo požymių. Krizę galima sustabdyti į veną leidžiant alfa blokatorių fentolaminą, tačiau dėl tokių pacientų retumo ir itin siauro fentolamino vartojimo spektro dažniausiai vartojamas natrio nitroprusidas. Feochromocitomos diagnozė neturėtų būti grindžiama informacija apie kokių nors vaistų veiksmingumą.

Puse likusių atvejų hipertenzija yra gana labili, turinti tam tikrą vegetacinį komponentą. Dėl didelio klinikinio ligos vaizdo kintamumo, tiriant pacientus, kuriems įtariama simptominė arterinė hipertenzija, reikėtų atlikti katecholaminų metabolizmo produktų išsiskyrimo su šlapimu analizę, kurią galima atlikti gydymo metu.

Aortos koarktacija. Paprastai jauni pacientai, nepaisant didelio kraujospūdžio, geros sveikatos ir neįtikėtinai puikios fizinės ištvermės, turi gerai išvystytus viršutinių galūnių raumenis ir kojų raumenų hipotrofiją (ypač blauzdose). Aukštas kraujospūdis aptinkamas tik viršutinių galūnių arterijose. Tarp menčių taip pat girdimas grubus sistolinis ūžesys, nustatomas įprastine širdies ir stambiųjų kraujagyslių auskultacija.

Hipertenzija yra liga, kuri prasideda lėtai jauname amžiuje ir, kaip taisyklė, vyksta gerybiškai. Aiškiai matoma padidėjusio kraujospūdžio priklausomybė nuo fizinio ir emocinio streso, skysčių vartojimo, būdingos hipertenzinės krizės. Nefropatijos asimetrijos nustatymas iš esmės prieštarauja net piktybiškiausiai hipertenzijos eigai.

Tirotoksikozė. Išoriškai šie pacientai atrodo visiškai priešingai nei sergantys vazorenaline hipertenzija. Sergant vazorenaline hipertenzija, pacientas, nepriklausomai nuo amžiaus, neatrodo kaip sunkiai sergantis žmogus, jis yra adekvatus, kartais šiek tiek slopinamas, gali turėti atminties sutrikimų dėl užsitęsusios sunkios hipertenzijos sukeltos encefalopatijos. Sergant sunkia tirotoksikoze, pacientai (dažniausiai jaunos moterys) susidaro įspūdis, kad yra fiziškai ar protiškai labai nesveiki. Jų veiksmai, sprendimai ir kalba yra pernelyg greiti ir neproduktyvūs, o mintis sunku formuluoti. Apžiūros metu dėmesį patraukia ne tiek hipertenzija, kiek stipri, nepaaiškinama tachikardija, net ramybės būsenoje, ir polinkis į širdies ritmo sutrikimus (sunkiais atvejais gali pasireikšti nuolatinis prieširdžių virpėjimas). Širdies ritmo sutrikimai vazorenalinei hipertenzijai yra itin nebūdingi, būdinga kairiojo skilvelio hipertrofija. Pirminės tirotoksikozės diagnozė patvirtinama nustatant didelį tiroksino ir itin mažą skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekį.

Eritremija. Eritremija dažniausiai serga vyresnio amžiaus žmonės. Jų veido spalva paraudusi, bet edemos nėra, beveik visada yra aukštas kraujospūdis, kurį jie toleruoja blogiau nei to paties amžiaus žmonės, sergantys hipertenzija. Būdingi įvairių lokalizacijų skausmo skundai (rankose, kojose, galvoje, širdyje, kartais net kauluose ir blužnyje), odos niežulys, dėl kurio pacientai blogai miega naktį. Bendras kraujo tyrimas atskleidžia visų trijų kaulų čiulpų daigų per didelį aktyvumą, kuris niekada nebūna sergant simptomine eritrocitoze. Vasorenalinę hipertenziją paneigia kaulų skausmas, ypač stiprėjantis perkusijai (kaulų čiulpų proliferacijos požymis), padidėjusi blužnis ir skausmas joje. Inkstų izotopinio tyrimo metu nustatyti pokyčiai nebūtinai atmeta eritremijos diagnozę, nes dėl nepakankamo trombocitų gemalo dezinfekcijos ir dėl to atsiradusios trombocitozės liga gali komplikuotis bet kurio kraujagyslės, įskaitant inkstų, tromboze.

Gydymas nefrogeninė (inkstų) hipertenzija

Nefrogeninės hipertenzijos gydymas susideda iš šių priemonių: savijautos gerinimo, tinkamos kraujospūdžio kontrolės, lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo sulėtinimo, gyvenimo trukmės didinimo, įskaitant ir be dializės.

Indikacijos hospitalizacijai sergant nefrogenine hipertenzija

Naujai diagnozuota nefrogeninė hipertenzija arba įtarimas dėl jos yra indikacija hospitalizuoti, siekiant išsiaiškinti ligos priežastinį pobūdį.

Ambulatorinėse sąlygose galimas priešoperacinis pasiruošimas vazorenalinės genezės hipertenzijos operacijai, taip pat pacientų, kuriems nustatoma parenchiminė ligos forma arba dėl būklės sunkumo chirurginis vazorenalinės hipertenzijos gydymas yra kontraindikuotinas, gydymas.

Nemedikamentinis nefrogeninės hipertenzijos gydymas

Nemedikamentinio gydymo vaidmuo yra nedidelis. Pacientams, sergantiems nefrogenine hipertenzija, paprastai ribojamas valgomosios druskos vartojimas ir skysčių vartojimas, nors šių rekomendacijų poveikis abejotinas. Jos labiau reikalingos hipervolemijos, kuri gali pasireikšti vartojant per daug druskos ir skysčių, prevencijai.

Visuotinai pripažįstamas aktyvios gydymo taktikos poreikis pacientams, sergantiems inkstų arterijų pažeidimais, nes chirurginis gydymas skirtas ne tik hipertenzinio sindromo pašalinimui, bet ir inkstų funkcijos išsaugojimui. Pacientų, sergančių vazorenaline hipertenzija ir kuriems buvo atlikta operacija, gyvenimo trukmė yra žymiai ilgesnė nei pacientų, kuriems dėl vienokių ar kitokių priežasčių operacija nebuvo atlikta. Pasirengimo operacijai laikotarpiu, jei ji nepakankamai veiksminga arba jos negalima atlikti, pacientams, sergantiems vazorenaline hipertenzija, būtina taikyti medikamentinį gydymą.

Gydytojo taktika gydant vaistus nuo vazorenalinės hipertenzijos

Chirurginis pacientų, sergančių vazorenaline hipertenzija, gydymas ne visada sumažina arba normalizuoja arterinį spaudimą. Be to, daugeliui pacientų, sergančių inkstų arterijos stenoze, ypač aterosklerozės kilmės, arterinio spaudimo padidėjimą sukelia hipertenzija. Todėl galutinė vazorenaline hipertenzijos diagnozė gana dažnai turi būti nustatyta ex juvantibui, remiantis chirurginio gydymo rezultatais.

Kuo sunkesnė arterinė hipertenzija pacientams, sergantiems ateroskleroze ar fibromuskuline displazija, tuo didesnė jos vazorenalinės kilmės tikimybė. Chirurginis gydymas duoda gerų rezultatų jauniems pacientams, sergantiems inkstų arterijų fibromuskuline displazija. Inkstų arterijų operacijos efektyvumas yra mažesnis pacientams, sergantiems aterosklerozine stenoze, nes daugelis šių pacientų yra vyresnio amžiaus ir serga hipertenzija.

Galimi ligos eigos variantai, lemiantys gydymo taktikos pasirinkimą:

• tikroji vazorenalinė hipertenzija, kai inkstų arterijos stenozė yra vienintelė arterinės hipertenzijos priežastis;
• hipertenzija, kai ateroskleroziniai ar fibromuskuliniai inkstų arterijų pažeidimai nedalyvauja arterinės hipertenzijos genezėje;
• hipertenzija, ant kurios „uždedama“ vazorenalinė hipertenzija.

Tokių pacientų gydymo vaistais tikslas – nuolat kontroliuoti kraujospūdį, imtis priemonių, kad būtų kuo mažiau pažeisti tiksliniai organai, ir stengtis išvengti nepageidaujamo vartojamų vaistų šalutinio poveikio. Šiuolaikiniai antihipertenziniai vaistai leidžia kontroliuoti paciento, sergančio vasorenaline hipertenzija, kraujospūdį ir pasiruošimo operacijai laikotarpiu.

Indikacijos vaistų terapijai pacientams, sergantiems nefrogenine (inkstų) arterine hipertenzija, įskaitant vazorenalinę genezę:

• senatvė,
• sunki aterosklerozė;
• abejotini angiografiniai hemodinamiškai reikšmingos inkstų arterijos stenozės požymiai;
• didelė operacijos rizika;
• chirurginio gydymo neįmanoma dėl techninių sunkumų;
• Paciento atsisakymas invazinių gydymo metodų.

Nefrogeninės hipertenzijos gydymas vaistais

Nefrogeninės hipertenzijos antihipertenzinis gydymas turėtų būti agresyvesnis, siekiant griežtos kraujospūdžio kontrolės tiksliniame lygyje, nors tai pasiekti sunku. Tačiau gydymas neturėtų greitai sumažinti kraujospūdžio, ypač renovaskulinės hipertenzijos atveju, nepriklausomai nuo paskirto vaisto ar vaistų derinio, nes tai sumažina SCF pažeistoje pusėje.

Paprastai nefrogeninei hipertenzijai, o pirmiausia jos parenchiminei formai, gydyti naudojami įvairūs šių vaistų grupių deriniai: beta adrenoblokatoriai, kalcio antagonistai, AKF inhibitoriai, diuretikai, periferiniai vazodilatatoriai.

Pacientams, sergantiems tachikardija, kuri nėra būdinga vazorenalinei hipertenzijai, skiriami beta adrenoblokatoriai: nebivololis, betaksololis, bisoprololis, labetalolis, propranololis, pindololis, atenololis, kuriuos lėtinio inkstų nepakankamumo atveju reikia griežtai kontroliuoti.

Pacientams, sergantiems bradikardija arba normaliu širdies ritmu, beta adrenoblokatoriai neskiriami, o kalcio antagonistai yra pirmos eilės vaistai: amlodipinas, felodipinas (pailgintos formos), felodipinas, verapamilis, diltiazemas, pailginto atpalaidavimo nifedipino formos.

AKF inhibitoriai priskiriami antros eilės vaistų, o kartais ir pirmos eilės vaistų vaidmeniui: trandolaprilis, ramiprilis, perindoprilis, fosinoprilis. Visiškai įmanoma skirti enalaprilį, tačiau vaisto dozės greičiausiai bus artimos maksimaliai.

Esant vazorenalinei hipertenzijai, kuri daugeliu atvejų yra didelė renino koncentracija, AKF inhibitorių vartojimas turi savų ypatumų. Kraujospūdžio negalima smarkiai mažinti, nes tai gali sukelti ryškų filtracijos deficitą pažeistame inkste, įskaitant ir dėl eferentinių arteriolių tonuso sumažėjimo, kuris padidina filtracijos deficitą sumažindamas filtracijos slėgio gradientą. Todėl dėl ūminio inkstų nepakankamumo ar lėtinio inkstų nepakankamumo paūmėjimo rizikos AKF inhibitoriai draudžiami esant abiejų inkstų arterijų ligai arba vieno inksto arterijos ligai.

Atliekant farmakologinį tyrimą, jungties su fermentu stiprumas nėra svarbus, reikalingas vaistas, pasižymintis trumpiausiu poveikiu ir greitu poveikio pradžia. Tarp AKF inhibitorių kaptoprilis turi šias savybes.

Centrinio veikimo vaistai yra gilaus rezervo vaistai gydant pacientus, sergančius nefrogenine hipertenzija, tačiau kartais, dėl savo veikimo ypatumų, jie tampa pasirinkimo vaistais. Svarbi pagrindinė šių vaistų savybė – galimybė juos vartoti esant didelei hipertenzijai be gretutinės tachikardijos. Jie taip pat nesumažina inkstų kraujotakos, kai mažėja sisteminis arterinis slėgis, ir sustiprina kitų antihipertenzinių vaistų poveikį. Klonidinas netinka nuolatiniam vartojimui, nes sukelia abstinencijos sindromą ir tachifilaksiją, tačiau yra pasirinkimo vaistas, kai reikia greitai ir saugiai sumažinti arterinį slėgį.

Tarp rinkoje esančių imidazolino receptorių agonistų rilmenidinas turi tam tikrą pranašumą dėl ilgesnio pusinės eliminacijos laiko.

Jei nustatomas antrinis hiperaldosteronizmas, reikia skirti spironolaktoną.

Diuretikai, skirti vazorenalinei hipertenzijai gydyti, yra gilaus rezervo vaistai.

Taip yra todėl, kad vazorenalinės hipertenzijos priežastis nėra skysčių susilaikymas, ir diuretikų skyrimas dėl jų diuretinio poveikio nėra labai prasmingas. Be to, diuretikų hipotenzinis poveikis dėl padidėjusio natrio išsiskyrimo yra abejotinas sergant vazorenaline hipertenzija, nes padidėjęs natrio išsiskyrimas sąlyginai sveiku inkstu lemia padidėjusį renino išsiskyrimą.

Angiotenzino II receptorių antagonistai savo poveikiu labai panašūs į AKF inhibitorius, tačiau yra veikimo mechanizmų skirtumų, kurie lemia jų vartojimo indikacijas. Šiuo atžvilgiu, jei AKF inhibitorių poveikis yra nepakankamas, būtina skirti angiotenzino II receptorių antagonistus: telmisartaną, kandesartaną, irbesartaną, valsartaną. Antroji angiotenzino II receptorių antagonistų skyrimo indikacija yra AKF inhibitorių polinkis sukelti kosulį. Tokiais atvejais patartina AKF inhibitorių pakeisti angiotenzino II receptorių antagonistu. Kadangi visi šios grupės vaistai, palyginti su AKF inhibitoriais, mažiau veikia kraują tiekiančių arteriolių tonusą ir dėl to mažiau sumažina filtracijos slėgio gradientą, juos galima skirti esant dvišaliams inkstų arterijų pažeidimams ir vieno inksto arterijos pažeidimams, kontroliuojant kreatinino ir kalio kiekį kraujyje.

Alfa adrenoblokatoriai paprastai neskiriami nefrogeninei hipertenzijai gydyti, tačiau vyresnio amžiaus vyrui, sergančiam nefrogenine hipertenzija dėl aterosklerozės ir kartu prostatos adenomos, prie pagrindinio gydymo režimo gali būti papildomai paskirtas ilgai veikiantis alfa adrenoblokatorius.

Kraštutiniais atvejais gali būti skiriamas hidralazinas – periferinis kraujagysles plečiantis vaistas, nitratai (periferiniai kraujagysles plečiantys vaistai) ir ganglijų blokatoriai. Nitratai ir ganglijų blokatoriai kraujospūdžiui mažinti gali būti naudojami tik ligoninėje.

Būtina atsižvelgti į tai, kad svarstant vaistus buvo atsižvelgta tik į nefrogeninės hipertenzijos faktą, tačiau esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ar širdies komplikacijoms, gydymo režimas labai pasikeičia.

Beta adrenerginių receptorių blokatorių ir ypač AKF inhibitorių veiksmingumas paaiškinamas jų specifiniu poveikiu renino-angiotenzino-aldosterono sistemai, kuri vaidina pagrindinį vaidmenį nefrogeninės hipertenzijos patogenezėje. Beta adrenerginių receptorių blokada, slopindama renino išsiskyrimą, nuosekliai slopina angiotenzino I ir angiotenzino II – pagrindinių vazokonstrikciją sukeliančių medžiagų – sintezę. Be to, beta adrenoreceptoriai padeda sumažinti kraujospūdį, mažindami širdies išstūmimą, slopindami centrinę nervų sistemą, mažindami periferinių kraujagyslių pasipriešinimą ir didindami baroreceptorių jautrumo katecholaminų ir streso poveikiui slenkstį. Gydant pacientus, kuriems yra didelė nefrogeninės hipertenzijos tikimybė, lėtiniai kalcio kanalų blokatoriai yra gana veiksmingi. Jie turi tiesioginį vazodilatacinį poveikį periferinėms arteriolėms. Šios grupės vaistų privalumas gydant vazorenalinę hipertenziją yra palankesnis jų poveikis inkstų funkcinei būklei nei AKF inhibitorių.

Vazoreninės hipertenzijos gydymo vaistais komplikacijos ir šalutinis poveikis

Gydant vazorenalinę hipertenziją, svarbi nemažai nepageidaujamų funkcinių ir organinių sutrikimų, tokių kaip hipo- ir hiperkalemija, ūminis inkstų nepakankamumas, sumažėjusi inkstų perfuzija, ūminė plaučių edema ir išeminis inkstų susitraukimas inkstų arterijos stenozės pusėje.

Senyvą paciento amžių, cukrinį diabetą ir azotemiją dažnai lydi hiperkalemija, kuri gydant kalcio kanalų blokatoriais ir AKF inhibitoriais gali pasiekti pavojingą laipsnį. Ūminis inkstų nepakankamumas dažnai stebimas gydant pacientus, kuriems yra dvišalė inkstų arterijos stenozė arba sunki vieno inksto stenozė, AKF inhibitoriais. Pacientams, sergantiems vienpuse arba dvišale inkstų arterijos stenoze, aprašyti plaučių edemos priepuoliai.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Chirurginis vazorenalinės hipertenzijos gydymas

Chirurginis vazorenalinės hipertenzijos gydymas sumažinamas iki pagrindinių kraujagyslių pažeidimų korekcijos. Yra du būdai, kaip išspręsti šią problemą:

• įvairūs stenozinės arterijos išplėtimo metodai, naudojant prietaisus, pritvirtintus prie į ją įkišto kateterio galo (balionas, hidraulinis antgalis, lazerinis bangolaidis ir kt.);
• įvairios operacijos atvirose inkstų kraujagyslėse, atliekamos vietoje arba ekstrakorporaliai.

Pirmasis variantas, prieinamas ne tik chirurgams, bet ir angiografijos srities specialistams, mūsų šalyje vadinamas rentgeno endovaskuline dilatacija arba perkutanine transliuminaline angioplastika.

Terminas „rentgeno endovaskulinė dilatacija“ labiau atitinka intervencijos turinį, kuris apima ne tik angioplastiką, bet ir kitus inkstų arterijų rentgeno chirurginio išplėtimo tipus: transliuminalinę, mechaninę, lazerinę ar hidraulinę aterektomiją. Šiai vazorenalinės hipertenzijos chirurginio gydymo sričiai taip pat priklauso arterioveninių fistulių aferentinės arterijos arba pačių fistulių rentgeno endovaskulinė okliuzija.

Rentgeno endovaskulinis balioninis išplėtimas

Rentgeno endovaskulinę inkstų arterijos stenozės dilataciją pirmą kartą aprašė A. Grntzig ir kt. (1978). Vėliau C. J. Tegtmeyer ir T. A. Sos supaprastino ir patobulino šios procedūros techniką. Metodo esmė – į arteriją įvedamas dvigubo liumeno kateteris, kurio distaliniame gale pritvirtinamas elastingas, bet sunkiai ištempiamas tam tikro skersmens balionas. Balionas per arteriją įvedamas į stenozinę sritį, po to aukštu slėgiu į jį pumpuojamas skystis. Šiuo atveju balionas kelis kartus ištiesinamas, pasiekiant nustatytą skersmenį, ir arterija išplečiama, sutraiškant apnašas ar kitus arteriją siaurinančius darinius.

Techniniai gedimai apima tiesioginę restenozę po sėkmingo inkstų arterijos išplėtimo. Tai gali būti dėl audinio atvarto, veikiančio kaip vožtuvas, arba dėl ateromatinių nuosėdų patekimo į inkstų arteriją iš plokštelės, esančios aortoje arti inkstų arterijos pradžios.

Jei dėl techninių sunkumų neįmanoma atlikti rentgeno endovaskulinės dilatacijos, taikoma medikamentinė terapija, stento įvedimas, inkstų arterijos šuntavimas, aterektomija, įskaitant lazerio energiją. Kartais, esant gerai kontralateralinio inksto funkcijai, atliekama nefrektomija arba arterijos embolizacija.

Sunkios rentgeno endovaskulinės dilatacijos komplikacijos:

• Inkstų arterijos perforacija kreipiamąja viela arba kateteriu, komplikuota kraujavimu:
• intimos atsiskyrimas;
• intramuralinės arba retroperitoninės hematomos susidarymas;
• arterijų trombozė;
• inkstų kraujagyslių distalinės dalies mikroembolija dėl pažeistos plokštelės detrito;
• Staigus kraujospūdžio sumažėjimas dėl renino gamybos slopinimo kartu su priešoperacinio antihipertenzinio gydymo nutraukimu:
• lėtinio inkstų nepakankamumo paūmėjimas.

Perkutaninė transluminalinė angioplastika veiksminga 90 % pacientų, sergančių fibromuskuline hiperplazija, ir 35 % pacientų, sergančių aterosklerozine renovaskuline hipertenzija.

Superselektyvi segmentinės inkstų arterijos embolizacija inkstų kraujagyslių arterioveninėje fistulėje

Nesant veiksmingo medikamentinio arterinės hipertenzijos gydymo, tenka griebtis operacijų, kurios anksčiau apsiribodavo inkstų rezekcija ar net nefrektomija. Rentgeno endovaskulinės chirurgijos srities pažanga, o ypač endovaskulinės hemostazės metodas, leidžia sumažinti vietinę kraujotaką endovaskulinės okliuzijos pagalba, taip palengvinant paciento hematuriją ir arterinę hipertenziją.

Rentgeno-endovaskulinė kaverninės sinusinės fistulės okliuzija pirmą kartą buvo atlikta 1931 m. Jahren. Per pastaruosius du dešimtmečius susidomėjimas rentgeno-endovaskulinės okliuzijos metodu išaugo dėl angiografinės įrangos ir instrumentų tobulinimo, naujų embolinių medžiagų ir prietaisų kūrimo. Vienintelis intrarenalinių arterioveninių fistulių diagnozavimo metodas yra angiografija, naudojant selektyvius ir superselektyvius metodus.

Aferentinės arterijos rentgeno endovaskulinės okliuzijos indikacijos yra arterioveninės fistulės, kurias komplikuoja hematurija, arterinė hipertenzija, atsirandanti dėl:

• trauminis inkstų pažeidimas;
• įgimtos kraujagyslių anomalijos;
• jatrogeninės komplikacijos: perkutaninė inkstų biopsija arba endoskopinė perkutaninė inkstų operacija.

Kontraindikacijos rentgeno endovaskulinei dilatacijai yra tik itin sunki paciento būklė arba netoleravimas rentgeno endovaskulinei dilatacijai.

Atviros chirurginės intervencijos nefrogeninei hipertenzijai gydyti

Pagrindinė vazorenalinės hipertenzijos chirurginio gydymo indikacija yra aukštas kraujospūdis.

Inkstų funkcija paprastai vertinama atsižvelgiant į intervencijos riziką, nes daugumai pacientų, sergančių renovaskuline hipertenzija, bendra inkstų funkcija yra fiziologinės normos ribose. Bendra inkstų funkcijos sutrikimas dažniausiai stebimas pacientams, sergantiems abipuse inkstų arterijų liga, taip pat esant sunkiai vienos iš arterijų stenozei ar užsikimšimui ir sutrikus kontralateralinio inksto funkcijai.

Pirmosios sėkmingos rekonstrukcinės inkstų arterijų operacijos vazorenalinės hipertenzijos gydymui buvo atliktos šeštajame dešimtmetyje. Tiesioginės rekonstrukcinės operacijos (transaortinė endarterektomija, inkstų arterijos rezekcija su reimplantacija į aortą arba anastomozė nuo galo iki galo, blužnies ir renatalinės arterijos anastomozė ir operacijos naudojant transplantatus) tapo plačiai paplitusios.

Aortorenalinė anastomozė atliekama naudojant vena saphena pjūvį arba sintetinį protezą. Anastomozė atliekama tarp infrarenalinės aortos ir inkstų arterijos, esančios distaliai nuo stenozės. Ši procedūra labiau taikoma pacientams, sergantiems fibromuskuline hiperplazija, tačiau gali būti veiksminga ir pacientams, sergantiems aterosklerozinėmis plokštelėmis.

Tromboendarterektomija atliekama arteriotomijos būdu. Siekiant išvengti arterijos susiaurėjimo, angos vietoje paprastai uždedamas veninio atvarto lopinėlis.

Esant sunkiai aortos aterosklerozei, chirurgai naudoja alternatyvius chirurginius metodus. Pavyzdžiui, kairiojo inksto kraujagyslių operacijos metu sukuriama blužnies ir renalinė anastomozė. Kartais jie yra priversti atlikti inksto autotransplantaciją.

Vienas iš vazorenalinės hipertenzijos korekcijos metodų vis dar yra nefrektomija. Chirurginė intervencija gali sumažinti hipertenziją 50% pacientų ir sumažinti antihipertenzinių vaistų dozę likusiems 40% pacientų. Pailgėjusi gyvenimo trukmė, veiksminga arterinės hipertenzijos kontrolė, inkstų funkcijos apsauga rodo agresyvaus pacientų, sergančių renovaskuline hipertenzija, gydymo naudą.

Tolesnis nefrogeninės hipertenzijos gydymas

Nepriklausomai nuo to, ar buvo atlikta operacija, ar ne, tolesnis paciento gydymas apsiriboja kraujospūdžio lygio palaikymu.

Jei pacientui atlikta rekonstrukcinė inkstų kraujagyslių operacija, acetilsalicilo rūgštis būtinai įtraukiama į gydymo režimą, siekiant išvengti inkstų arterijos trombozės. Šalutinis poveikis virškinimo traktui paprastai išvengiamas skiriant specialias dozavimo formas – putojančias tabletes, buferines tabletes ir kt.

Ryškesnį antiagregacinį poveikį turi trombocitų ADP receptorių blokatoriai – tiklopidinas ir klopidogrelis. Klopidogrelis turi privalumų dėl dozės priklausomo ir negrįžtamo veikimo, galimybės vartoti monoterapijoje (dėl papildomo poveikio trombinui ir kolagenui) ir greito poveikio pasiekimo. Tiklopidinas turėtų būti vartojamas kartu su acetilsalicilo rūgštimi, nes jo angioagregacinis poveikis pasiekiamas maždaug per 7 dienas. Deja, plačiai paplitusį šiuolaikinių labai veiksmingų antiagregacinių vaistų vartojimą stabdo jų didelė kaina.

Informacija pacientui

Būtina išmokyti pacientą savarankiškai kontroliuoti arterinio slėgio lygį. Gerai, kai pacientas vaistus vartoja sąmoningai, o ne mechaniškai. Tokioje situacijoje jis gana gerai geba savarankiškai atlikti nedidelius gydymo režimo koregavimus.

Prognozė

Pacientų išgyvenamumas tiesiogiai priklauso nuo to, kaip gerai pavyksta koreguoti arterinį kraujospūdį. Chirurginiu būdu pašalinus hipertenzijos priežastį, prognozė yra žymiai geresnė. Atkuriamųjų operacijų hipotenzinis poveikis vazorenalinės hipertenzijos atveju yra apie 99%, tačiau tik 35% pacientų gali visiškai nutraukti hipotenzinių vaistų vartojimą. 20% operuotų pacientų rodo reikšmingą teigiamą pažeisto inksto funkcinių rodiklių dinamiką.

Tikimybė radikaliai išspręsti situaciją taikant konservatyvų gydymą yra neįmanoma, tačiau visavertė hipotenzinė terapija su šiuolaikiniais vaistais sumažina kraujospūdį 95% pacientų (neatsižvelgiant į korekcijos laipsnį, poveikio ilgaamžiškumą, gydymo kainą ir kt.). Tarp negydytų pacientų, kuriems yra išsamus piktybinės vazorenalinės hipertenzijos klinikinis vaizdas, metinis išgyvenamumas neviršija 20%.

[ 50 ]