III-VII kaklo slankstelių subliuksacijos, išnirimai ir lūžių dislokacijos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

III–VII kaklo slankstelių subluksacijos, išnirimai ir lūžiai-išnirimai yra dažniausios šios stuburo dalies traumos. Šie sužalojimai atsiranda esant lenkimo arba lenkimo-sukimo smurto mechanizmui. Jei juosmens ir apatinėje krūtinės ląstos stuburo dalyse, esant grynai lenkimo smurto mechanizmui, dažniausiai pasitaiko slankstelių kūnų suspaudimo pleišto formos lūžiai, tai, priešingai, kaklo dalyje dėl šios srities anatominių ir funkcinių ypatybių dažniausiai pasitaiko subluksacijos ir išnirimai, dažnai lydimi įvairių slankstelio ar slankstelių elementų lūžių.

Veikiant vien lenkimo jėgai, įvyksta dvišalės subluksacijos arba išnirimai; veikiant lenkimo-sukimo jėgai – vienpusės subluksacijos arba išnirimai.

Subluksacijos arba išnirimo atsiradimą lemia veiksmo smurto dydis, raiščių aparato būklė, raumenų išsivystymo laipsnis ir jų tonusas. Esant vidutiniam lenkimo smurtui kartu su kitais aukščiau nurodytais veiksniais, įvyksta subluksacija. Esant sunkesniam smurtui, įvyksta išnirimas.

Subluksacija arba išnirimas suprantamas kaip kaklo slankstelių užpakalinių-išorinių sinovinių sąnarių sąnarinių paviršių normalių ryšių pažeidimas, kitaip tariant, normalių santykių tarp dviejų gretimų slankstelių sąnarinių ataugų pažeidimas. Gali būti, kad subluksacija gali įvykti nepažeidžiant raiščių aparato vientisumo. Išnirimas joje gali įvykti dėl kapsulės-raiščių aparato silpnumo arba raumenų tonuso sumažėjimo. Visiškas išnirimas arba kai kurie subluksacijos tipai paprastai lydimi raiščių aparato pažeidimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

III-VII kaklo slankstelių subluksacijų ir išnirimų tipai

Išilgai III-VII kaklo slankstelių išskiriami (Henle) įvairaus laipsnio subluksacijos, viršutinio subluksacijos, visiško išnirimo ir blokuojančio išnirimo. Visi aukščiau išvardyti sužalojimai gali būti vienpusiai arba dvipusiai.

Subluksacija suprantama kaip vienos sąnarinės ataugos poslinkis kitos atžvilgiu, neprarandant visiško sąnarinių paviršių kontakto. Priklausomai nuo grynai kiekybinio poslinkio laipsnio – poslinkio dydžio – skiriama subluksacija 1/2, subluksacija 1/3 ir subluksacija 3/4.

Jei sąnarinių ataugų poslinkis vyksta išilgai viso sąnarinio paviršiaus, o viršutinio slankstelio apatinės sąnarinės ataugos viršūnė stovi ant apatinio slankstelio viršutinės sąnarinės ataugos viršūnės, tai toks poslinkis vadinamas viršutine subluksacija (Gelahrter).

Visiškas sąnarinių ataugų sąnarinių paviršių sąlyčio praradimas lemia visišką išnirimą.

Jei dėl slankstelį veikiančios jėgos viršutinio slankstelio apatinė sąnarinė ataugą pasislenka į priekį nuo žemiau esančio slankstelio viršutinio sąnarinės ataugos viršūnės, nuslysta žemyn ir atsiduria priešais šią sąnarinę ataugą, įvyksta užfiksuota išnirimas. Sąnarinių ataugų užrakinimas įvyksta, kai dėl per didelės lenkimo jėgos viršutinio slankstelio apatinė sąnarinė ataugą, veikiant šiai jėgai, pasislenka į priekį virš žemiau esančio slankstelio viršutinio sąnarinės ataugos viršūnės. Dvipusis užrakinimas įvyksta per dideliu lenkimu, vienpusis – vienu metu lenkiant ir sukant.

Dvišaliai visiški išnirimai ir susipynę išnirimai visada lydimi raiščių aparato, sinovinių sąnarių kapsulės ir raumenų plyšimo. Todėl šie sužalojimai priskiriami nestabiliems. Esant dvišaliams specialiems išnirimams, visada plyšta tarpslankstelinio disko skaidulinis žiedas, gana dažnai priekinis išilginis raištis atsiskiria nuo apatinio slankstelio kūno kranioventralinio kampo, sutraiškomas ir dalinai plyšta apatinio slankstelio kūno viršutinės-priekinės dalies kaulinis audinys. Matyt, šiais atvejais turėtume kalbėti apie dvišalį susipynusį lūžį-išnirimą.

Vienpusiai blokuojantys išnirimai dažniausiai pasireiškia apatinėje kaklo srityje. Vienpusių blokuojančių išnirimų metu raiščių aparato ir tarpslankstelinių diskų pažeidimas paprastai būna ne toks ryškus. Anatominių pokyčių skirtumą vienpusių ir dvipusių blokuojančių išnirimų metu 1955 m. aprašė Malgaigne. Beatson (1963) savo eksperimentiniais tyrimais įrodė, kad vienpusio blokuojančio išnirimo metu gali būti plyšusi sinovinio sąnario sąnario kapsulė pažeidimo pusėje ir tarpslanksteliniai raiščiai, o užpakalinis išilginis raištis ir skaidulinis žiedas yra šiek tiek pažeisti. Priešingoje blokuojamojoje pusėje dažniausiai plyšta sinovinio sąnario sąnario kapsulė ir raiščiai, dažnai stebimas viršutinio sąnarinio ataugos lūžis ir apačioje esančio kūno kompresinis lūžis. Šiais atvejais taip pat teisingiau kalbėti apie lūžį-išnirimą.

Slydimo ir apvertimo išnirimo sąvokos yra nepaprastai svarbios. Šias sąvokas lemia išnirusio slankstelio kūno padėtis pagrindinio slankstelio kūno atžvilgiu.

Jei šoninėje spondilogramoje priekyje išnirusio slankstelio kūno uodegos plokštelė yra lygiagrečiai apatinio slankstelio kūno kaukolės plokštelei, arba, kitaip tariant, išnirusio slankstelio kūno uodegos plokštelė yra stačiu kampu arba arti jo apatinio slankstelio kūno ventraliniam paviršiui, arba, kas yra tas pats, išnirusio slankstelio ventralinis paviršius yra lygiagretus apatinio slankstelio kūno ventraliniam paviršiui, tai toks išnirimas vadinamas slystančiu. Jei šoninėje spondilogramoje priekyje išnirusio slankstelio uodegos plokštelė yra smailiu kampu apatinio slankstelio kaukolės plokštelės atžvilgiu arba, atitinkamai, priekyje išnirusio slankstelio uodegos plokštelė yra smailiu kampu apatinio slankstelio ventraliniam paviršiui, arba, kitaip tariant, išnirusio slankstelio kūnas kabo smailiu kampu virš apatinio slankstelio kūno, tai toks išnirimas vadinamas virstančiuoju išnirimu. Skirtingas slystančių ir virstančių išnirimų (subluksacijų) supratimas nėra terminologinė kazuistika, bet turi didelę esminę praktinę reikšmę. Klinikinėje praktikoje slystantys išnirimai dažnai sukelia sunkesnius neurologinius sutrikimus nei tame pačiame lygyje atsirandantys virstantys išnirimai. Tai paaiškinama tuo, kad esant šioms dviem skirtingoms išnirimo formoms, pažeidimo lygyje yra skirtingas stuburo kanalo deformacijos laipsnis. Slystančių išnirimų atveju, dėl išnirusio slankstelio poslinkio į priekį griežtai horizontalioje plokštumoje, stuburo kanalo anteroposteriorinio skersmens vertė sumažėja labiau nei apvirtusių išnirimų atveju. Pastarųjų išnirimo formų atveju, dėl išnirusio slankstelio priekinės dalies (kūno) nusileidimo (pavnaniye), jo užpakalinė dalis, t. y. arkos, sudarančios užpakalines stuburo kanalo dalis, kyla į viršų. Šiuo atveju stuburo kanalo anteroposteriorinis skersmuo reikšmingai nesumažėja, o jo turinys kenčia žymiai mažiau.

Barnesas (1948) įrodė, kad lenkimo traumos (išnirimai, lūžiai-išnirimai) su priekiniu poslinkiu paprastai nesukelia reikšmingos stuburo kanalo deformacijos ir dėl to sunkių neurologinių sutrikimų, jei tuo pačiu metu neįvyksta sąnarinių procesų lūžis.

Esant smurto lenkimo mechanizmui, išnirusio slankstelio poslinkis paprastai vyksta į priekį, todėl paprastai įvyksta priekiniai išnirimai. Esant smurto lenkimo-sukimo mechanizmui, gali atsirasti vienpusiai arba rotaciniai išnirimai.

Visi aukščiau išvardyti poslinkio tipai gali būti derinami su įvairių slankstelių elementų lūžiais. Dažniausiai lūžta po jais esančių slankstelių sąnarinės ataugos ir kūnai, daug rečiau – lankai. Esant tiesioginiam smurto mechanizmui arba netiesioginio ir tiesioginio smurto mechanizmų deriniui, gali lūžti keterinė ataugėlė. Jei poslinkis įvyksta sinovinio tarpslankstelinio sąnario srityje ir kartu lūžta to paties lygio slankstelis, mūsų nuomone, teisingiau kalbėti apie lūžį-išnirimą.

Lūžis-išnirimas yra rimtesnė trauma – kaulinius slankstelius atstatyti į pradinę padėtį sunkiau nei paprasto išnirimo atveju.

III-VII kaklo slankstelių subluksacijos simptomai

Klinikiniai III-VII kaklo slankstelių srities subluksacijų požymiai paprastai būna skausmo ir riboto kaklo judrumo nusiskundimai. Jie gali sustiprėti judant. Dažnai nukentėjusysis pastebi, kad girdėjo spragtelėjimą. Dažnai tokios subluksacijos, ypač vienpusės, savaime išsisprendžia. Tuomet kontrolinėje spondilogramoje jokių poslinkių nerandama. Objektyvus tyrimas gali atskleisti priverstinę galvos padėtį, vietinį skausmą ir patinimą pažeidimo lygyje. Gali pasireikšti raumenų spazmai. Radikuliniai ir stuburo sutrikimai su subluksacijomis yra gana reti. Tarpdyglis tarpas paprastai nebūna padidėjęs.

Esant viršutinei subliuksacijai, klinikiniai požymiai yra ryškesni. Be aukščiau paminėtų simptomų, esant abipusei viršutinei subliuksacijai, aiškiai apibrėžiamas išstumto slankstelio keterinės ataugos išsikišimas, tarpslankstelinio tarpo tarp išstumto ir apatinio slankstelio padidėjimas, stuburo ašinė deformacija. Galva užima priverstinę padėtį – smakras prigludęs prie krūtinės, judesiai labai riboti ir skausmingi. Esant viršutinei subliuksacijai, daug dažniau stebimi stuburo šaknų dirginimo ar suspaudimo simptomai tiek išnirimo lygyje, tiek žemiau. Taip pat gali pasireikšti stuburo simptomai.

III-VII kaklo slankstelių išnirimo simptomai

Visiškas kaklo slankstelių išnirimas yra sunkesnis sužalojimas nei subluksacija. Kaip minėta aukščiau, išnirimas sukelia sunkesnį sąnarinių ir raiščių aparatų pažeidimą. Paprastai išnirimas reiškia visišką sąnarinių ataugų sąnarinių paviršių išsišakojimą tarpslanksteliniuose sąnariuose.

Jei išnirimo metu viršutinio slankstelio užpakalinė apatinė sąnarinė ataugą pasislenka į priekį nuo apatinio slankstelio viršutiniosios-priekinės sąnarinės ataugos, tai toks poslinkis vadinamas sujungimu, o tokie išnirimai – sujungtais. Sujungtos išnirimo vietos gali būti vienpusės arba dvipusės. Vienos sąnarinės ataugos persidengimas už kitos gali būti dalinis, nepilnas. Jis gali būti pilnas, kai viršutinio slankstelio užpakalinės apatinės sąnarinės ataugos viršūnė pasiekia apatinio slankstelio lanko šaknies viršutinį paviršių ir remiasi į jį. Kai kurie autoriai tik šį paskutinį, kraštutinį sąnarinių ataugų poslinkio laipsnį laiko sujungtu, ir tik tokie išnirimai vadinami sujungtais. Vienpusės sujungtos išnirimo vietos yra dažnesnės.

Klinikinis vienpusių blokuojančių išnirimų vaizdas neturi jokių specifinių požymių. Remiantis klinikiniais duomenimis, išnirimą paprastai sunku atskirti nuo subluksacijos. Kai kuriais atvejais gali padėti galvos padėtis. Esant vienpusiams blokuojantiems arba visiškiems išnirimams, skirtingai nei subluksacijai, galva pakreipiama į pažeidimo pusę, o ne priešingai. Smakras pasuktas į sveiką pusę. Galvos padėtis primena tikrąjį kreivakaklį. Kaklo skausmas yra dažnas, tačiau jis gali būti gana vidutinio stiprumo. Gali būti pastebimas kaklo raumenų įsitempimas. Esant dvišaliams išnirimams, lenkimas yra ryškesnis, o kaklo tiesimas ribotas.

Pastaruoju metu gali būti pastebimas lokalizuotas skausmas ir patinimas išnirimo srityje. Labai dažni yra radikuliniai simptomai. Taip pat gali pasireikšti simptomai, rodantys nugaros smegenų suspaudimą. Nugaros smegenų suspaudimo simptomai atsiranda, kai dėl slankstelių poslinkio deformuojasi stuburo kanalas ir susiaurėja jo sagitinis skersmuo. Nugaros smegenų suspaudimas taip pat gali atsirasti dėl stuburo kanalo priekinio-užpakalinio skersmens sumažėjimo dėl plyšusio tarpslankstelinio disko masių arba į kanalą išstumtų kraujo išsiliejimų. Esant dvišaliams interlokuojantiems išnirimams, stuburo kanalo priekinio-užpakalinio skersmens sumažėjimas yra ryškesnis nei vienšaliams. Todėl stuburo sutrikimai esant dvišaliams interlokuojantiems išnirimams gali būti ryškesni, patvaresni ir sunkesni, ypač tais atvejais, kai nugaros smegenų rezervinės erdvės yra nepakankamai išreikštos. Esant vienšaliams interlokuojantiems išnirimams, stuburo sutrikimai yra asimetriški ir ryškesni interlokuojamojoje pusėje. Radikuliniai reiškiniai atsiranda dėl tarpslankstelinių angų deformacijos. Jie dažnai pasireiškia tiek vienšalių, tiek dvišalių išnirimų metu.

Reikėtų prisiminti, kad vienpusių blokuojančių išnirimų atveju klinikiniai simptomai gali būti taip silpnai išreikšti, kad pacientas nesutelkia į juos gydytojo dėmesio ir juos reikėtų aktyviai nustatyti.

Rentgeno diagnostika kaklo slankstelių išnirimams yra labai svarbi ir dažnai lemiama. Paprastai spondilografija užpakalinėje ir šoninėje projekcijose leidžia nustatyti teisingą diagnozę. Kai kuriais atvejais naudinga kreiptis į spondilografiją įstrižinėje 3/4 projekcijoje. Gautos spondilogramos leidžia ne tik patvirtinti įtariamą diagnozę, bet ir patikslinti sąnarinių ataugų sukibimo laipsnį, gretutinių lūžių buvimą ar nebuvimą bei išsiaiškinti daugybę kitų esamos traumos detalių.

Esant vienpusiam interlokuojančiam išnirimui, išnirusio slankstelio keterinė ataugą užpakalinėje spondilogramoje paprastai galima pastebėti pasislinkus į interlokuojamąją pusę. Išnirusio slankstelio kūnas gali būti šoninio lenkimo ir nedidelio sukimosi padėtyje, palyginti su apatinio slankstelio kūnu. Šoninėje spondilogramoje matomas poslinkis vieno sinovinio sąnario srityje, kuris pasireiškia tuo, kad išnirusio slankstelio užpakalinė apatinė sąnarinė ataugą išsidėsčiusi ne už apatinio slankstelio priekinės-viršutinės sąnarinės ataugos, kaip paprastai būna normaliai, o pasislinkusi į priekį nuo jos ir jos užpakalinis paviršius liečiasi su šios sąnarinės ataugos priekiniu sąnariniu paviršiumi.

Esant abipusiam blokuojančiam išnirimui, užpakalinėje spondilogramoje galima pastebėti, kad tarpslankstelinio disko suformuotas tarpslankstelinis rentgeno tarpas yra susiaurėjęs arba visiškai užblokuotas išnirusio slankstelio priekinio-apatinio krašto. Šoninėje spondilogramoje aprašyti sinovinių sąnarių pokyčiai stebimi abiejose pusėse.

III-VII kaklo slankstelių subluksacijų gydymas

Šviežių III–VII kaklo slankstelių panirimų gydymas paprastai nesukelia jokių sunkumų. Esant nedideliam panirimui, repozicija atliekama lengvai ir gana paprastai – rankiniu būdu, suteikiant kaklo stuburui tiesimo padėtį, arba tempiant Glisono kilpa, kai tempimas nukreipiamas atgal. Tam nukentėjusysis paguldomas ant nugaros, po menčių sritimi dedama plokščia, 10–12 cm aukščio pagalvė. Glisono kilpos lynas užmetamas ant lovos galvūgalyje pritvirtinto bloko taip, kad sudarytų kampą, atvirą žemyn.

Esant vienpusėms subluksacijoms, reikia atsižvelgti į esamą išstumto slankstelio rotaciją ir redukcijos metu prie ekstenzijos pridėti derotaciją.

Derotacijos metodą vienpusių subliuksacijų ir išnirimų mažinimui 1882 m. pasiūlė Kocheris. Tai pasiekiama sutrumpinant Glisono kilpos dirželį subliuksacijos ar išnirimo pusėje, palyginti su priešingos, sveikos pusės dirželiu.

Nesudėtingų subluksacijų ir lengvo skausmo sindromo atvejais pacientai lengvai toleruoja redukciją be anestezijos.

Viršutinių subluksacijų redukcija atliekama panašiu būdu. Atliekant šio tipo subluksaciją, reikia būti ypač atsargiems ir pedantiškiems, kad redukcijos proceso metu viršutinė subluksacija nevirstų visišku išnirimu.

Imobilizacijos laikotarpis priklauso nuo subluksacijos tipo ir trunka 1–3 mėnesius. Imobilizacija atliekama gipsiniu Shantz apykakle, kai kuriais atvejais – kraniotorakaliniu tvarsčiu. Vėliau 1–2 mėnesiams skiriamas nuimamas ortopedinis korsetas, masažas, kineziterapija ir mankštos terapija. Darbingumas atkuriamas priklausomai nuo nukentėjusiojo profesijos. Atsižvelgiant į galimas vėlesnes tarpslankstelinių diskų komplikacijas, šie sužalojimai neturėtų būti laikomi nereikšmingais ir lengvais.

Esant savaime susilpnėjusioms subluksacijoms, skausmo taškų ir patinimo srityje reikia suleisti anesteziją (10–30 ml 0,25 % novokaino tirpalo) ir 7–10 dienų uždėti medvilninį marlės Shantz apykaklę. Esant stipriam skausmui ir raumenų spazmui, patartina 7–10 dienų tempti Glissono kilpa su mažais svarmenimis (2–4 kg).

Visiško kaklo slankstelių išnirimo gydymas

Šių išnirimų gydymas yra sunkesnė ir sudėtingesnė užduotis, palyginti su subluksacijų gydymu. Traumatologas, pradėdamas gydyti šiuos pacientus, turi gerai išmanyti kaklo stuburo normaliąją ir rentgeno anatomiją, gebėti laisvai suprasti ir orientuotis spondilogramose dėl išnirimo atsispindinčius pokyčius. Jis turi aiškiai įsivaizduoti nenormalius ryšius, atsiradusius tarp atskirų slankstelių elementų, gerai suprasti poslinkio mechanizmą, taip pat tūrinius ryšius tarp stuburo, nugaros smegenų ir jų šaknų bei slankstelinės arterijos. Tai leis jam sąmoningai ir užtikrintai atlikti reikiamas manipuliacijas esamam poslinkiui pašalinti.

Kaklo slankstelių išnirimo gydymas susideda iš redukcijos ir vėlesnės imobilizacijos. Redukcijos procesas ne tik normalizuoja išnirusius slankstelius, bet ir pašalina radikulinę bei nugaros smegenų suspaudimą. Tam tikrose situacijose šaknų ir nugaros smegenų dekompresija tampa prioritetu, tačiau jokiomis aplinkybėmis ji neturėtų nustumti į antrą planą ortopedinių išnirimo gydymo aspektų.

Didžiausias sunkumas yra susietojo išnirimo atstatymas. Tokiais atvejais išnirusio slankstelio atstatymas galimas tik tuo atveju, jei priekyje išnirusi viršutinio slankstelio užpakalinė apatinė sąnarinė ataugą (išnirusio slankstelio) galima perstumti virš apatinio slankstelio priekinės-viršutinės sąnarinės ataugos viršūnės atgal ir pastumti žemyn.

Išnirusio kaklo slankstelio redukcija gali būti atliekama trimis būdais: neatidėliotina redukcija, nuolatinė tempimas ir chirurginė operacija.

Manualinę vieno etapo kaklo slankstelių išnirimų repoziciją atliko Hipokratas. Kaklo slankstelių išnirimus vadindamas trauminės kifozės rūšimi, Hipokratas bandė juos gydyti pašalindamas esamą kifozę. Šiuo tikslu asistentas patempdavo galvą, o gydytojas, pėda spausdamas kifozės viršūnę, bandė pašalinti esamą deformaciją. Šios „terapinės“ manipuliacijos metu pacientas buvo gulimoje padėtyje. Pasak Alberto, viduramžiais tempimas kaklo slankstelių išnirimų repozicijos metu buvo atliekamas vieno etapo tempimu ant nukentėjusiojo plaukų ir ausų. Vėlesniais laikais, norint sumažinti kaklo išnirimus, tempimas buvo atliekamas už paciento galvos, sėdinčio ant kėdės. Hoffa šį redukcijos metodą laikė „nemaloniu metodu ir pavojingu žaidimu su paciento gyvybe“.

Ketvirtajame dešimtmetyje gana plačiai paplito rankinė vieno etapo repozicija. Ją ypač plačiai naudojo Brookes (1933). Vėliau šis redukcijos metodas prarado savo populiarumą dėl pranešimų apie sunkius neurologinius sutrikimus, pasireiškiančius kartu su juo. Tačiau prie šio metodo periodiškai buvo grįžtama. Taigi, 1959 m. Burkel de la Sacher pažymėjo, kad, jo nuomone, rankinė vieno etapo repozicija yra pasirinkimo metodas gydant kaklo slankstelių išnirimus, o Evans (1961) ją vėl rekomendavo. 1966 m. V. P. Selivanovas pranešė apie sėkmingą rankinės repozicijos taikymą gydant uždarus kaklo slankstelių išnirimus.

Yra keletas išnirusių kaklo slankstelių rankinio sumažinimo metodų. Svarbiausias iš jų – Hutherio metodas, kurį jis pasiūlė daugiau nei prieš 100 metų.

Guterio metodas pagrįstas trimis pagrindiniais punktais:

• trauka už galvos išilgai stuburo ašies;
• šoninis lenkimas į priešingą pusę nei ta, kurioje įvyksta išnirimas, sukuriant atramos tašką poslinkio lygyje;
• Galvos ir kaklo sukimasis dislokacijos kryptimi.

Taigi, redukcija atliekama vienpusių subluksacijų ir išnirimų atvejais.

Esant dvišalėms subluksacijoms ir išnirimams, tokia manipuliacija kartojama pakaitomis – iš pradžių viena iš pusių sąlyginai laikoma „sveika“. Kadangi poslinkio mažinimas grindžiamas svirties principu, šis metodas dar vadinamas „svirtimi“.

Manualinė vieno etapo repozicija pagal Gütherį naudojama atlanto rotacinėms subluksacijoms, vienpusėms ir dvipusėms C3-C4 slankstelių subluksacijoms ir išnirimams.

Nukentėjusysis paguldomas ant nugaros. Galva ir kaklas ištiesti už stalo, ant kurio atliekama repozicija, krašto ir paremti asistento rankomis. Stalo, ant kurio atliekama repozicija, aukštis turėtų būti 80–85 cm. Esant lengvam skausmui ir vaikams, anestezija netaikoma. Suaugusiesiems, esant stipriam skausmui, vietinė anestezija taikoma suleidžiant 5–10 ml 0,25–0,5 % novokaino tirpalo paravertebraliniu būdu iš užpakalio, poslinkio lygyje, į paravertebralinius audinius. Anestezijos naudojimas kelia žinomą riziką dėl paciento kontrolės praradimo. Braakmanas ir Vinkenas rekomenduoja naudoti anesteziją su relaksacija dinaminei kaklo slankstelių poslinkių repozicijai.

Pirmasis redukcijos etapas. Nukentėjusysis guli ant stalo ant nugaros. Jo kūnas prie stalo pritvirtintas diržais arba flaneliniais diržais. Stalas pastatytas taip, kad prie jo gulinčio paciento būtų galima prieiti iš visų pusių. Redukciją atliekantis chirurgas stovi stalo galvūgalyje veidu į nukentėjusįjį, asistentas stovi šone, „sveikojoje“ pusėje. Prie nukentėjusiojo galvos pritvirtinta Glisono kilpa. Jos ištiesti dirželiai tvirtinami redukciją atliekančio chirurgo apatinės nugaros dalies gale. Chirurgas delnais suima nukentėjusiojo galvos šoninius paviršius. Pakreipdamas kūną atgal, chirurgas įtempia Glisono kilpos dirželius, taip tempdamas nukentėjusiojo galvą ir kaklą išilgai stuburo ašies. Trakcijos stiprumas palaipsniui didinamas per 3–5 minutes.

Antrasis redukcijos etapas. Asistentas suima sveikosios pusės nukentėjusiojo kaklo šoninį paviršių taip, kad viršutinis delno kraštas atitiktų pažeidimo lygį. Viršutinis asistento delno kraštas yra taškas, per kurį atliekamas svirties veiksmas. Nenustodamas tempimo išilgai stuburo ašies, chirurgas atlieka paciento galvos ir kaklo dalies, esančios virš viršutinio asistento delno krašto, šoninį pakreipimą link sveikosios pusės. Viršutinis asistento delno kraštas yra atramos taškas, per kurį atliekamas virš pažeidimo esančios kaklo dalies šoninis pakreipimas.

Trečiasis redukcijos etapas. Nenutraukdamas traukos išilgai stuburo ašies ir nepašalindamas galvos bei kaklo pakreipimo į sveikąją pusę, chirurgas, rankomis, esančiomis ant nukentėjusiojo galvos šoninių paviršių, pasuka galvą ir kaklo dalį, esančią virš pažeidimo vietos, į išnirimo pusę.

Nukentėjusiojo galva grąžinama į normalią padėtį. Atliekama kontrolinė spondilografija. Jei kontrolinės spondilogramos patvirtina esamo poslinkio pašalinimą, redukcija laikoma baigta. Jei redukcijos nėra, visos manipuliacijos aukščiau nurodyta seka kartojamos.

Dvišalių išnirimų atveju redukcija atliekama nuosekliai – pirmiausia vienoje pusėje, paskui kitoje.

Po pasiektos redukcijos imobilizacija atliekama kraniotorakaliniu gipsu. Esant atlanto rotacinėms subluksacijoms, imobilizacija apsiriboja gipsu arba minkštu Šantzo apykakle. Imobilizacijos laikotarpis priklauso nuo traumos pobūdžio, jos vietos ir nukentėjusiojo amžiaus ir trunka 1,5–4 mėnesius.

Trijų redukcijos etapų metu išnirusio slankstelio užpakalinė apatinė sąnarinė ataugą ištinka tokia evoliucija. Pirmojo redukcijos etapo metu – tempiant stuburą išilgai ašies – tarp išnirusių sąnarinių ataugų viršūnių susidaro diastazė. Antrojo redukcijos etapo metu – pakreipiant stuburą į sveikąją pusę – tempimo metu sukurta diastazė šiek tiek padidėja ir, svarbiausia, išnirusio slankstelio užpakalinė apatinė sąnarinė ataugą perkelia į šoną, lateralinę apatinės apatinės sąnarinės ataugos, atžvilgiu. Trečiojo redukcijos etapo metu – sukimosi išnirimo link – išnirusio slankstelio užpakalinė apatinė sąnarinė ataugą, padariusi puslankį, užima vietą už apatinio slankstelio priekinės-viršutinės sąnarinės ataugos.

Trakcija kaip kaklo slankstelių išnirimų mažinimo metodas yra labiausiai paplitęs. Praktinė patirtis leidžia teigti, kad šis metodas dažnai naudojamas aiškiai neįsivaizduojant traumos pobūdžio, slankstelių poslinkio tipo ir laipsnio, naujų nenormalių ryšių tarp išstumtų slankstelių, kurie atsirado dėl traumos. Tai tikriausiai paaiškina didelį literatūroje aprašytų nepatenkinamų gydymo rezultatų skaičių. Tuo pačiu metu, teisingai taikant šį mažinimo metodą tam tikriems kaklo slankstelių poslinkių tipams, galima pasiekti gana patenkinamų rezultatų. Trakcija gali būti atliekama tiek Glisono kilpa, tiek skeleto tempimu kaukolės skliauto kaulais. Trakcija naudojant Glisono kilpą yra itin nepatogu pacientui, ją pacientas blogai toleruoja ir, svarbiausia, nesukuria pakankamo, reikalingo stuburo tempimo, nes neleidžia ilgai naudoti reikiamo dydžio apkrovų. Nepaisant viso to, kas išdėstyta pirmiau, trakcija su Glisono kilpa dažniausiai naudojama medicinos įstaigų praktikoje. Žymiai efektyvesnė kaukolės skliauto kaulų skeletinė tempimas medicinos tinklo traumatologinių įstaigų praktikoje naudojamas daug rečiau arba dėl reikalingos įrangos trūkumo, arba dėl nesugebėjimo jos pritaikyti praktikoje, arba dėl nepagrįstos baimės naudoti šį metodą.

Sumažinimas tempiant gali būti pasiektas per kelias dienas (nuolatinė tempimas) naudojant santykinai mažus svorius arba per kelias valandas (priverstinė tempimas) naudojant didesnius svorius (Bohler, 1953). Braakmanas ir Vinkenas (1967) pranešė, kad naudojant skeleto tempimui mažesnį nei 10 kg svorį kaukolės slankstelių srityje, jiems niekada nepavyko sumažinti vienpusių kaklo slankstelių susipynusių išnirimų, o nuolatinė skeleto tempimas kelias dienas, naudojant didesnius nei 10 kg svorius, pasiekė sumažinimą 2 iš 5 pacientų. 1957 m. Rogersas pranešė, kad jo 5 vienpusių susipynusių išnirimų atvejais nuolatinė skeleto tempimas buvo neefektyvus. Ramadier ir Bombart (1964) gydant skeleto tempimą su 10 kg svoriais 15 pacientų vienpusiams ir dvipusiams susipynusiems išnirimams gydyti, pasiekė sumažinimą tik 8 iš 15 pacientų. Pasak L. G. Školnikovo, V. P. Selivanovo ir M. N. Nikitino (1967), nė vienam iš 10 aukų, patyrusių vienpusį ir dvipusį visišką kaklo slankstelių išnirimą, nepavyko pasiekti redukcijos naudojant Glisono kilpos trakciją, o iš 113 aukų, patyrusių subluksaciją, teigiamas rezultatas pasiektas 85 žmonėms. A. V. Kaplanas (1956, 1967) pabrėžia kaklo slankstelių išnirimo mažinimo naudojant Glisono kilpą arba skeleto trakciją sunkumus ir neefektyvumą.

Nuolatinė tempimas Glisono kilpa gali būti naudojamas neseniai įvykusiems kaklo slankstelių subliuksacijoms sumažinti. Ji veiksminga, jei įmanoma greitai sumažinti tempą. Jei tempimas tęsiasi ilgesnį laiką, pacientai, kaip taisyklė, negali jo pakęsti ir savanoriškai nutraukia. Glisono kilpa neleidžia naudoti reikiamo dydžio apkrovų dėl kaklo minkštųjų audinių ir kraujagyslių suspaudimo. Ji neleidžia pacientui valgyti, kalbėti ir pan. Glisono kilpos tempimas tikriausiai labiau tinka imobilizacijai, o ne repozicijai. Skeleto tempimas kaukolės skliauto kaulais yra efektyvesnis.

Aukščiau aprašytas skeleto tempimo taikymo kaukolės skliauto kaulams metodas ir jo technika. Esant dvišaliams priekiniams išnirimams, tempimas atliekamas dideliais, iki 20 kg, svoriais. Kadangi priekiniai išnirimai dažniausiai yra lenkiamieji, tempimas atliekamas atviru į nugarą kampu. Tam po nukentėjusiojo mentėmis dedama tanki, 10–12 cm aukščio pagalvė, galva šiek tiek atmetama atgal, blokas, per kurį metamas lynas su kroviniu, pritvirtinamas lovos galvūgalyje šiek tiek žemiau priekinės plokštumos, ištrauktos per nukentėjusiojo liemenį. Vienpusių išnirimų atveju derotacija atliekama sutrumpinant Glisono kilpos dirželį iš poslinkio pusės. Kontrolinei spondilogramai patvirtinus tam tikros diastazės tarp išstumtų sąnarinių ataugų, pasiektos tempimo metu, tempimo plokštuma ir kryptis šiek tiek pakeičiamos ir perkeliamos į horizontalesnę, o apkrovos dydis šiek tiek sumažinamas. Kontrolinėmis spondilogramomis patvirtinus redukcijos buvimą, uždedamas kraniotorakalinis tvarstis arba Schantz apykaklės tipo tvarstis.

Forminė tempimas iš esmės nesiskiria nuo nuolatinės tempimo. Jis atliekamas trumpesniais laiko tarpais, naudojant didesnes apkrovas. Per trumpą laiką apkrova didinama. Kontroliuojant spondilografiją, nuosekliai atliekami nuolatinei tempimui aprašyti redukcijos etapai. Kontrolinės spondilogramos leidžia stebėti pasislinkusių slankstelių padėtį kiekvienu atskiru redukcijos momentu ir redukcijos metu atlikti korekcijas, didinant arba mažinant apkrovą ir keičiant tempimo padėtį.

Imobilizacija po uždaros III-VII kaklo slankstelių visiško išnirimo redukcijos atliekama 3-4 mėnesius su kraniotorakaliniu gipsu. Vėlesnis gydymas susideda iš kineziterapijos, masažo ir kruopščių gydomųjų pratimų, prižiūrint patyrusiam specialistui.

III–VII kaklo slankstelių išnirimų ir lūžių-išnirimų chirurginis sumažinimas

Šio metodo, kaip taisyklė, nereikia taikyti esant naujiems slankstelių subliuksacijoms. Visiški išnirimai, ypač susipynę, taip pat lūžiai-išnirimai dažnai yra atviros redukcijos priežastis.

Ypač prieštaringas klausimas dėl atviros ar uždaros repozicijos taikymo teisėtumo esant sudėtingoms kaklo stuburo traumoms. Viena kraštutinė nuomonė yra ta, kad bet kokio tipo trauma, kai kaklo slanksteliai pasislenka, turi būti atliekama uždara repozicija, kita – kad visi sudėtingi kaklo slankstelių sužalojimai turėtų būti lydimi plataus stuburo kanalo atvėrimo ir jo peržiūros. Abu metodai turi savo privalumų ir trūkumų. Platus stuburo kanalo atvėrimas ne visada yra abejingas tolesniam paciento likimui, o uždara repozicija sudėtingų traumų atveju kartais kelia rimtą pavojų nukentėjusiojo sveikatai ir gyvybei. Matyt, traumatologo menas slypi tinkamo gydymo metodo paieškoje kiekvienam nukentėjusiajam, ir tam jis turi įvaldyti tiek atvirus, tiek uždarus repozicijos metodus.

Neabejotina, kad atviras chirurginis mažinimo metodas tam tikrose situacijose yra švelnesnis ir mažiau pavojingas aukai.

Operacinis redukcijos metodas apima daugiau nei vien išnirusių slankstelių redukciją, nes galima ir būtina atlikti patikimą pažeistos stuburo dalies vidinę imobilizaciją, o tai yra nepaprastai svarbu ir yra rimtas privalumas gydant nestabilius sužalojimus. Be to, operacinis metodas, esant tinkamoms indikacijoms ir poreikiui, leidžia atlikti stuburo kanalo reviziją ir būtinas manipuliacijas su jo turiniu sudėtingų sužalojimų atveju. Šios dvi aplinkybės – galimybė atlikti patikimą vidinę imobilizaciją ir stuburo kanalo turinio reviziją – yra neginčijamas operacinio gydymo metodo privalumas. Todėl III–VII kaklo slankstelių išnirimų ir lūžių-išnirimų operacinio gydymo galimybės apima daugiau nei paprastą išnirusių slankstelių redukciją ir, esant tinkamoms indikacijoms, leidžia vienu metu atlikti stuburo kanalo ir jo turinio reviziją, reduktiją ir vidinę fiksaciją.

Chirurginio kaklo slankstelių pažeidimų gydymo pavieniai gydytojai bandė imtis jau XX amžiaus pradžioje. 1916 m. Mixteris ir Osgoodas šilkiniu ligatūra surišo pirmojo ir antrojo kaklo slankstelių lankus. Tačiau plačiau šis metodas pradėtas taikyti pastaruosius 15–20 metų.

Atkreipiame skaitytojo dėmesį į pažeisto kaklo stuburo segmento operacinio redukcijos ir vidinės fiksacijos techniką. Vidinė fiksacija gali būti atliekama naudojant vielinį siūlą, užpakalinę spondilodezę ir kombinuotą vielinio siūlo ir užpakalinės spondilodezės naudojimą.

Indikacijos: visų tipų traumos, lydimos ryškaus nestabilumo, kurio vienas iš požymių yra labai lengva išnirusių slankstelių repozicija; uždaros repozicijos nesėkmė esant nesudėtingoms traumoms arba traumoms su lengvais radikuliniais ir stuburo simptomais; dviejų ar daugiau to paties slankstelio elementų sužalojimas (išnirimas kartu su lanko lūžiu ir kt.); daugybiniai slankstelių sužalojimai; sudėtingos traumos; traumos su progresuojančiais neurologiniais sutrikimais ir simptomais.

Priešoperacinis pasiruošimas, nukentėjusiojo padėtis ant operacinio stalo ir skausmo malšinimas yra panašūs į tai, kas buvo pasakyta apie pakaušio spondilodezę.

Intervencija taip pat atliekama su preliminariu skeleto tempimu, taikomu kaukolės skliauto kaulams.

Operacinio redukcijos ir užpakalinės fiksacijos technika

Oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija sluoksnis po sluoksnio preparuojami tiesiu pjūviu išilgai keterinių ataugų griežtai pagal vidurio liniją. Pjūvio lygis ir ilgis priklauso nuo pažeidimo vietos. Atliekama kruopšti hemostazė. Žaizdoje atidengiamas pakaušio raištis, einantis į keterinių ataugų viršūnes. Kaklo raištis preparuojamas griežtai pagal vidurio liniją. Naudojant trintuvą ir žirkles, kruopščiai izoliuojamos keterinių ataugų viršūnės, skeletuojami keterinių ataugų ir lankų šoniniai paviršiai. Ši manipuliacija turėtų būti atliekama labai atsargiai, ypač tose vietose, kur raiščiai plyšę arba yra lankų lūžis. Reikėtų nepamiršti, kad lūžių-išnirimų ir išnirimų atveju gali žymiai padidėti tarppriekinė erdvė, kartais siekianti 3 cm. Tokiais atvejais po raumenimis atidengiamas kietasis smegenų dangalas, iš dalies padengtas plyšusiais geltonais raiščiais, kuris lengvai pažeidžiamas skeletuojant užpakalinius slankstelių elementus. Reikėtų nepamiršti, kad kaklo slanksteliai yra labai gležnos ir jautrios struktūros, kurios negali atlaikyti didelės jėgos. Ypač atsargiai ir atsargiai reikia elgtis su pažeista vieta. Kruopšti hemostazė atliekama tamponuojant žaizdą marlės kompresais, suvilgytais karštame fiziologiniame valgomosios druskos tirpale. Atskyrus raumenis ir juos perkėlus, aiškiai matomas visas pažeidimo plotas. Paprastai viršutinė keterinė atmaina pasislenka į viršų ir į priekį. Esant vienpusiam išnirimui, keterinė atmaina taip pat nukrypsta į šoną, o tarpslankstelinis plyšys gali būti pleišto formos. Geltoni ir tarpslanksteliniai raiščiai yra plyšę. Esant tarpslanksteliniam defektui, po plyšusiais geltonais raiščiais matomas pilkai mėlynas kietas kaulinis audinys, kurį lengva nustatyti pagal pulsaciją. Jis gali būti padengtas krauju suvilgytu epiduriniu audiniu ir dėl to būti tamsiai vyšninės spalvos. Tačiau gali paaiškėti, kad pulsacija silpna arba jos visai nėra. Tokiu atveju kietasis smegenų dangalas, apsuptas kraujo krešulių ir krauju imobilizuoto epidurinio audinio, gali būti neatpažintas. Esant dvišaliam arkos lūžiui, lydinčiam išnirimą, arka kartu su keteriniu ataugiu gali būti savo vietoje arba net šiek tiek pasislinkusi atgal.

Priklausomai nuo intervencijos metu nustatyto pažeidimo pobūdžio, klinikinių duomenų ir tinkamų indikacijų buvimo, atliekama viena ar kita intervencija į stuburo kanalo turinį. Nurodytais atvejais pirmiausia atliekama laminektomija.

Laminektomijos ilgio negalima didinti be pakankamo pagrindo. Ekstraduralinės hematomos ir kraujo krešulių pašalinimas taip pat galimas per tarpslankstelinį tarpą tarp išstumtų slankstelių.

Vizualiai kontroliuojant, išnirę slanksteliai yra perstumiami. Tai atliekama tempiant stuburą išilgai jo ašies, po to pakreipiant jį į sveikąją pusę, ištiesiant ir pasukant išnirimo link. Trakciją atlieka asistentas, naudodamas skeleto tempimo spaustuvą. Tuo pačiu metu chirurgas atlieka perstatymą, naudodamas žaizdoje esančius instrumentus. Ypatingi sunkumai atliekant perstatymą kyla esant susipynusiems išnirimams, kai sąnarinės ataugos yra taip glaudžiai susijusios viena su kita, kad gali susidaryti klaidingas įspūdis apie pažeidimo nebuvimą ir normalių anatominių ryšių sutrikimą. Perstatymas pirmiausia reikalauja iš chirurgo aiškaus orientavimosi įvykusiuose anatominiuose pokyčiuose, kantrybės, pakankamo atkaklumo ir, žinoma, atsargumo. Norint pašalinti sąnarinių ataugų sukibimą, galima griebtis sverto, naudojant ploną kaltą.

A. V. Kaplanas visiškai teisingai pabrėžia uždaros tokios dislokacijos redukcijos sunkumus, nes net ir atvira redukcija dažnai yra susijusi su dideliais sunkumais.

Kartais, ypač esant seniems blokuojantiems išnirimams, neįmanoma sumažinti sąnarinių ataugų ir reikia griebtis jų rezekcijos. Sąnarinių ataugų rezekciją esant negrįžtamiems blokuojantiems išnirimams pirmą kartą atliko V. L. Pokatilo 1905 m. Pasiekus išnirusių slankstelių redukciją, būtina fiksuoti pažeistą stuburo dalį. Fiksacija gali būti atliekama vieliniu siūlu arba vieliniu siūlu kartu su užpakalinių stuburo dalių kaulo transplantacija.

Klasikinė užpakalinė spondilodezė (naudojant tik kaulo transplantatus), mūsų nuomone, netinka nestabilių traumų atveju. Manome, kad ji netinkama, nes jos stabilizuojantis poveikis pradeda pasireikšti tik prasidėjus užpakalinio kaulo blokadai, t. y. praėjus 4-6-8 mėnesiams po operacijos. Kritiškiausiais pirmaisiais mėnesiais ir savaitėmis po traumos, kai užpakalinės stuburo dalys dar nėra suaugusios, klasikinė užpakalinė spondilodezė neturi stabilizuojančio poveikio stuburui. Todėl manome, kad pirminė ankstyva „standžioji“ stabilizacija vieliniu siūlu arba vieliniu siūlu kartu su užpakalinių stuburo dalių kaulo transplantacija yra absoliučiai būtina. Vielinis siūlas atliekamas įvairiais variantais. Patikimiausias yra aštuoniukės formos vielinis siūlas, kuris fiksuoja lūžusio ir dviejų gretimų slankstelių keterines ataugas.

Norint uždėti tokį vielinį siūlą, priekinėje plokštumoje, išnirusio slankstelio keterinės ataugos pagrinde, virš ir po juo esančiuose slanksteliuose, plonu yla arba elektriniu grąžtu gręžiamas 0,5–1 mm skersmens kanalas. Per padarytus kanalus perveriama aštuoniukės formos nerūdijančio plieno viela. Siūlė taip pat gali būti uždedama už lankų. Atliekant užpakalinę kombinuotą spondilodezę, kartu su vieliniu siūlu atliekama ir pažeistos stuburo dalies osteoplastinė fiksacija. Šiuo tikslu nuo keterinių ataugų pagrindų ir gretimų puslankių dalių pašalinamas kompaktiškas kaulas, kol atsiveria kraujuojantis kempinėtas kaulas. Tai paruošia pagrindą kaulų transplantatų įdėjimui. Į suformuotą pagrindinę lovą įdedamas kompaktiškas kempinėtas kaulo transplantatas, paimtas iš klubakaulio sparno keteros.

Transplantatas turėtų būti dedamas taip, kad jis uždengtų pasislinkusio slankstelio lanką ir 1–2 slankstelius virš ir žemiau. Geriausia medžiaga kaulų persodinimui yra autotransplantatas. Jei dėl kokių nors priežasčių autotransplantato paimti nepageidautina, galima naudoti žemoje temperatūroje konservuotą homoboną. Jokiu būdu negalima sutikti su EG Lubensky nuomone, kad geriausia medžiaga šiems tikslams yra liofilizuotas kaulas.

Pritvirtinus kaulo transplantatą arba transplantatus abiejose keterinių ataugų pusėse, uždedamas vielinis siūlas ir atliekama kruopšti hemostazė. Tada žaizda susiuvama sluoksniuotais siūlais, suleidžiami antibiotikai. Uždedamas aseptinis tvarstis.

Stuburo laminektomijos segmento spondilodezė turi tam tikrų ypatumų. Pašalinus 1–2 lankus, jei išsaugomos sąnarinės ataugos, jos technika nesiskiria nuo aukščiau aprašytos. Platesnės laminektomijos atveju užpakalinė spondilodezė yra techniškai sudėtinga ir dažnai neefektyvi, nes transplantatų sąlyčio su kauliniu audiniu stoka dažnai lemia jų rezorbciją. Transplantatų įdėjimo vieta suformuojama lankų šaknų srityje, sąnarinių ataugų srityje, kur įdedami transplantatai. Tokiais atvejais būtina glaudžiai liestis su skersinių ataugų pagrindu. Būtina nepamiršti slankstelinių arterijų artumo ir jų nepažeisti.

Jei vėliau aptinkamas užpakalinės spondilodezės nepakankamumas ir stuburas nestabilizuojasi, antrajame etape atliekama priekinė spondilodezė. Operacijos metu kraujo netekimas kompensuojamas greitai ir visiškai.

Dienomis po operacijos paciento priežiūra mažai kuo skiriasi nuo pooperacinės priežiūros, aprašytos esant pakaušio spondilodezei.

Intervencijos dėl išnirimo atveju kaukolės tempimą galima nutraukti 3–4 dieną po operacijos. Po intervencijos dėl lūžio-išnirimo ir išnirimo be reikšmingos slankstelio kūno žalos ir jei yra pasitikėjimas atliktos fiksacijos patikimumu, gipso negalima dėti. Abejotinais atvejais patikimiausias papildomas išorinės fiksacijos metodas yra kraniotorakalinis gipso tvarslis 1,5–4 mėnesių laikotarpiui.

Nukentėjusiojo išrašymo ambulatoriniam gydymui laikas priklauso nuo gretutinių nugaros smegenų ir galvos smegenų traumų. Jei šių traumų nėra, nukentėjusysis ambulatoriniam gydymui gali būti išleistas iki 12–14 dienos.

Kaukolės skliauto kaulų skeletinė tempimas gana lengvai koreguoja esamą poslinkį, tačiau išlaikyti jo norimoje padėtyje neįmanoma. Todėl buvo nuspręsta atlikti užpakalinę kombinuotą spondilodezę, kuri buvo atlikta 8-tą dieną.