III-VII kaklo slankstelių ilgintuvų sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Gydant aukas, patyrusias kaklo stuburo traumas, dažnai susiduriame su pacientais, turinčiais sunkių stuburo sutrikimų, iki visiško fiziologinio nugaros smegenų sutrikimo pažeidimo vietoje, kurie atsiranda esant nedideliems, minimaliems slankstelių išnirimams, dažnai apsiribojantiems nedideliu viršutinio slankstelio kūno poslinkiu į priekį.

Stebimo klinikinio vaizdo neįprastumą dar labiau apsunkina tai, kad daugelis aukų, patyrusių kaklo slankstelių traumas, kurioms radiologiškai nustatomi daug sunkesni priekiniai poslinkiai, siekiantys iki 1/2 ar 3/4 kūno anteroposteriorinio skersmens, turi minimalių neurologinių sutrikimų arba jų visai neturi. Ilgą laiką šie sunkūs nugaros smegenų pažeidimai su, atrodytų, nekenksmingais sužalojimais ir minimaliais radiologiniais pokyčiais liko paslaptimi ir nerado paaiškinimo. Šių aukų nugaros smegenų simptomai buvo aiškinami pavieniais sužalojimais, hematomielija ir kt. Paslapties uždangą apie šių sunkių kaklo slankstelių nugaros smegenų pažeidimų kilmę praskleidė Taylor ir Blackwood (1948), aprašę kaklo slankstelių užpakalinio poslinkio mechanizmą, ir Forsyth (1964), išsamiai aprašę pokyčius, atsirandančius dėl kaklo slankstelių ekstenzinių traumų.

Visuotinai pripažįstama, kad stuburo, įskaitant vidurinę ir apatinę kaklo stuburo dalis, ekstenziniai sužalojimai yra reti.

1964 m. Forsyth pranešė, kad retrospektyviai analizuojant 159 pacientus, patyrusius kaklo stuburo traumas per 12 metų laikotarpį, pusėje atvejų pasireiškė smurto tiesimo mechanizmas. Todėl kaklo stuburo tiesimo traumos yra dažnos ir dažnai lydimos sunkių nugaros smegenų traumų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

III-VII kaklo slankstelių ekstenzinių traumų priežastys

Kaklo slankstelių tiesimo traumos atsiranda, kai jėga, veikianti nukentėjusiojo smakrą, veidą ar kaktą, staiga ir staigiai ištempia neatremtą kaklo stuburą. Kaklo slankstelių traumų tiesimo mechanizmas pastaruoju metu vis dažniau stebimas vairuotojams staigaus stabdymo metu dideliu greičiu, kai galva staigiai atmetama atgal. Lūžio jėga veikia stuburą atgal ir žemyn. Galva ir kaklas vienu metu ir staigiai išsitempia, o tai sukelia priverstinį sąnarinių ir keterinių ataugų suartėjimą. Galva ir viršutinė kaklo dalis toliau sukasi atgal aplink priekinę ašį, einančią per šias sąnarines ataugas, dėl ko plyšta priekinis išilginis raištis. Tuomet plyšta arba tarpslankstelinis diskas, arba viršutinio slankstelio kūno lūžis virš jo uodegos galinės plokštelės. Viršutinė stuburo dalis, esanti virš šio plyšimo vietos, pasislenka į užpakalį, nuplėšdama nepažeistą užpakalinį išilginį raištį nuo žemiau esančio slankstelio kūno užpakalinio paviršiaus. Traumos lygyje nugaros smegenys įstringa tarp lankų ir į užpakalį pasislinkusio viršutinio slankstelio kūno uodegos galinės plokštės užpakalinio kampo, jei plyšta diskas, arba tarp užpakalinio apatinio kūno kampo, jei plyšta kempinėlinis kaulas šalia ir lygiagrečiai uodegos galinei plokštelei. Atsiskyręs užpakalinis išilginis raištis taip pat prisideda prie nugaros smegenų suspaudimo ir net sutraiškymo.

Taip įvyksta kaklo slankstelių pratęsimo „išnirimas“ arba lūžis-išnirimas.

Kaip paaiškinti slankstelio, esančio virš pažeidimo vietos, poslinkį tiesimo metu? Juk toks poslinkis paprastai būdingas lenkimo jėgai. Forsyth (1964) tai aiškina laužimo jėgos kryptimi ir pobūdžiu. Tiesimo jėga veikia stuburą ne vien atgal, bet atgal ir žemyn. Jos tiesioginis poveikis sukelia aukščiau aprašytus sužalojimus. Tęsdama savo veiklą, jėga toliau juda galva ir viršutinė kaklo dalis elipsine kreive, kuri grąžina galvą ir viršutinę stuburo dalį atgal.

Tai paaiškina situaciją, kai sunkus nugaros smegenų pažeidimas yra susijęs su minimaliais radiologiniais radiniais, nes spondilografija atliekama pasibaigus smurtui, o nugaros smegenų pažeidimas įvyko stipriausio smūgio metu.

Esant maksimaliam tiesimo jėgos poveikiui pakankamai stipriam priekiniam išilginiam raiščiui, gali įvykti lūžis lankų šaknų, sąnarinių ataugų, lankų ir keterinių ataugų srityje. Toliau veikiant jėgai, įveikiant priekinio išilginio raiščio jėgą, kartu pažeidžiant užpakalinius slankstelių elementus, įvyksta anksčiau aprašytas pažeidimas ir poslinkis. Šiais atvejais, tiek priekiniuose, tiek užpakaliniuose slankstelių elementuose, sunkiausias pažeidimas įvyksta sudėtingo lūžio-išnirimo pavidalu, kurio sunkumą dar labiau padidina visiškas pažeidimo srities nestabilumas, o tiesimo traumos be užpakalinių slankstelių elementų lūžio yra stabilios lenkimo padėtyje.

Galiausiai, jei tempimo jėga negali įveikti priekinio išilginio raiščio stiprumo, žala apsiriboja lūžiu minėtuose užpakaliniuose slankstelių elementuose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

III-VII kaklo slankstelių pratęsimo traumų simptomai

Kaklo stuburo tiesiosios dalies traumų simptomai pasižymi įvairaus intensyvumo neurologinių sutrikimų pasireiškimu. Nugaros smegenų pažeidimo simptomai gali būti minimalūs, tačiau dažniau jie gali būti itin sunkūs, net iki tetraplegijos išsivystymo. Taip pat pasitaiko tiesiosios dalies traumų be neurologinių sutrikimų.

Teisingai atpažinti tiesiosios žarnos traumas padeda nustatant traumos aplinkybes, mėlynių, įbrėžimų, sumušimų buvimą ant smakro, veido, kaktos srityje. Traumos pobūdis galutinai išaiškinamas profilinės spondilogramos pagalba.

Kaklo stuburo pratęsimo traumą galima atpažinti pagal: mėlynes, įbrėžimus ir kitus sumušimo požymius veido, smakro ir kaktos srityje, kurie atsirado nukentėjusiajam nukritus ant galvos arba užkritus sunkiam daiktui ant galvos; skausmą kaklo gale, vietinį skausmą ir patinimą užpakalinėse kaklo dalyse; ribotą kaklo ir galvos judrumą, padidėjusį skausmą judant ir įvairų kaklo stuburo nestabilumo laipsnį.

Esant kaklo stuburo traumoms, Kienbock išskiria tris nestabilumo laipsnius: sunkų, vidutinį ir lengvą.

Sunkus laipsnis pasižymi „giljotinos“ simptomo buvimu, kuris pasireiškia nesugebėjimu laikyti galvos ir jos kritimu, panašiu į giljotinos nukirstos žmogaus galvos kritimą. Šis simptomas pasireiškia esant sunkiems kaklo stuburo sužalojimams, turintiems didelį nestabilumo laipsnį ir didelį nugaros smegenų pažeidimą.

Vidutinis nestabilumo laipsnis išreiškiamas tuo, kad auka gali laikyti galvą tik su papildoma išorine atrama – rankomis jis laiko galvą vertikalioje padėtyje.

Lengvas nestabilumas pasireiškia tuo, kad auka be papildomos išorinės atramos laiko galvą tik tam tikroje, griežtai nurodytoje padėtyje. Bandant pakeisti galvos padėtį, sutrinka stabilumas. Jei reikia pakeisti galvos padėtį, net šiek tiek pasisukti pažiūrėti į šoną, jis nesuka galvos norima kryptimi, kaip paprastai daro sveiki žmonės, o suka visą kūną. Vagneris ir Stolperis šią aukos būseną perkeltine prasme pavadino „statulos galva“.

Radikulinių ir ypač stuburo simptomų, dažnai sunkių, buvimas kartu su aukščiau aprašytais radiografiniais pokyčiais, iš kurių pagrindiniai yra nedidelis priekinis, kartais vos pastebimas poslinkis ir nedidelio kaulinio audinio ploto plyšimas priekinio išilginio raiščio plyšimo vietoje, leidžia patikimai diagnozuoti kaklo stuburo ekstenzinę traumą.

III-VII kaklo slankstelių ekstenzinių traumų diagnostika

Aukščiau aprašyti pokyčiai, atsirandantys dėl kaklo slankstelių ekstenzinių traumų, paaiškina minimalius radinius, kuriuos galima aptikti spondilografijos būdu. Šoninėje spondilogramoje paprastai matomas nedidelis slankstelio kūno, esančio virš pažeidimo vietos, poslinkis į priekį. Kartais šis priekinis poslinkis gali būti reikšmingesnis. Gana tipiškas yra nedidelio kaulinio audinio gabalėlio plyšimas iš slankstelio priekinio-apatinio kampo, kuris pasislinkęs į priekį, o tai atitinka priekinio išilginio raiščio plyšimo lygį. Užpakaliniuose slankstelių elementuose galima pastebėti lankų ar lankų šaknų, paties lanko arba keterinės ataugos lūžius. Tipiškiausias užpakalinių slankstelių elementų pažeidimas yra viršutinio slankstelio užpakalinės apatinės sąnarinės ataugos išnirimas arba lūžis-išnirimas, priešingai nei lenkimo traumos, kurių metu dažniau lūžta apatinio slankstelio priekinės-viršutinės sąnarinės ataugos.

[ 8 ]

III-VII kaklo slankstelių ekstenzinių traumų gydymas

Kaklo stuburo tiesiamųjų traumų gydymo pasirinkimas priklauso nuo klinikinių apraiškų laipsnio, atspindinčio traumos sukeltus anatominius ir fiziologinius pokyčius. Reikėtų pabrėžti, kad tiesiamųjų traumų atveju, išskyrus atvejus, kai užpakalinės atraminės struktūros yra smarkiai pažeistos, o tai nėra taip dažnai, kaklo stuburas paprastai būna stabilus, kai jis yra sulenktoje padėtyje. Tai daugiausia lemia gydymo metodo pasirinkimą.

Esant nedideliam viršutinio slankstelio kūno poslinkiui į priekį, nedidelei minimaliai neurologinių simptomų pasireiškimui arba jų visiškam nebuvimui, gydymas apsiriboja imobilizacija kraniotorakaliniu tvarsčiu arba Shantzo tipo gipso apykakle 3–6 mėnesiams. Šiais atvejais prognozė paprastai būna palanki. Paprastai po 4–6 mėnesių radiologiškai nustatomas savaiminis priekinis kaulo blokas dėl priekinio išilginio raiščio kalcifikacijos.

Esant ryškesniam priekiniam poslinkiui, redukcija atliekama arba vienu metu rankiniu būdu, suteikiant reikiamą ištempimą, arba tempiant naudojant Glisono kilpą, arba skeleto tempimu kaukolės skliauto kaulais. Traukimas nukreipiamas išilgai stuburo ašies ir šiek tiek atgal. Pasiekus redukciją, imobilizacija atliekama vienu iš aukščiau paminėtų metodų.

Esant dideliam nestabilumui, tempimas draudžiamas. Tokiais atvejais reikia atlikti išorinę arba vidinę imobilizaciją.

Esant sunkiam stuburo nestabilumui su neurologiniais sutrikimais, nurodoma stuburo kanalo turinio revizija ir vidinė imobilizacija. Tai pasiekiama chirurgine intervencija. Patikimos vidinės imobilizacijos poreikis esant nestabilioms traumoms yra akivaizdus ir suprantamas. Santykinai stabilių kaklo slankstelių ekstenzinių traumų atvejais, kai reikia revizuoti stuburo kanalo turinį ir dėl to atlikti laminektomiją, pirminės ankstyvos vidinės imobilizacijos poreikį lemia tai, kad laminektomijos metu pašalinamos užpakalinės slankstelių atraminės struktūros, užtikrinančios stuburo stabilumą, ir trauma tampa nestabili. Bandymus atlikti uždarą pasislinkusių slankstelių repoziciją šiais atvejais laikome rizikingais. Uždarą repoziciją gali apsunkinti laisvų kaulų fragmentų buvimas lankų šaknų ar sąnarinių ataugų srityje, o svarbiausia, kad ji nesuteikia galimybės revizuoti stuburo kanalo turinio. Uždaros repozicijos metu negalima atmesti papildomo antrinio nugaros smegenų pažeidimo galimybės.

Priešoperacinis pasiruošimas, anestezija ir paciento padėtis ant operacinio stalo yra panašūs į aprašytus pakaušio ir spondilodezėje. Būtina iš anksto taikyti skeleto tempimą kaukolės skliauto kaulams.

Užpakaliniu medianiniu metodu išilgai linijos, jungiančios keterinių ataugų viršūnes, minkštieji audiniai sluoksnis po sluoksnio išpreparuojami griežtai išilgai vidurio linijos iki reikiamo masto. Pažeidimo vieta atidengiama. Keterinės ataugos ir lankai skeletuojami taip, kad būtų atidengtos bent dvi lankai virš ir po pažeidimo vieta. Atliekama reikiamo masto lampaktomija.

Laminektomijos technika yra gerai žinoma, atkreipsime dėmesį tik į šiuos punktus. Odos pjūvio ilgį lemia laminektomijos lygis ir poodinio riebalų bei po jais esančių raumenų išraiškos laipsnis. Kadangi kaklo srities sąnarinių ataugų viršūnės yra gana giliai ir padengtos galingais kaklo raumenimis, pjūvis turėtų būti atliekamas griežtai išilgai vidurinės linijos per pakaušio raištį, kuriame mažai kraujagyslių. Kaklo slankstelių keterinių ataugų skeletizacija kelia tam tikrų sunkumų dėl jų viršūnių bifurkacijos. Ne mažiau sunku yra kaklo slankstelių lankų skeletizacija dėl jų judrumo ir santykinai mažo stiprumo. Skeletonizacija turėtų būti atliekama subperiostealiai, minimaliai naudojant skalpelį. Išpjovus antkaulį, minkštieji audiniai nuo keterinių ataugų ir lankų šoninių paviršių atskiriami pakankamai plačiu raugo arba, geriau, kaltu. I. S. Babchinas rekomenduoja atlikti bukąjį atskyrimą per marlės kamuoliuką. Prie keterinių ataugų ir lankų pritvirtintos mažos sausgyslės ir raumenys, kurie nėra atplėšiami, perpjaunami žirklėmis. Minkštieji audiniai atplėšiami iš abiejų pusių. Kraujavimui sustabdyti tarpas tarp keterinių ataugų ir lankų vienoje pusėje ir atplėštų minkštųjų audinių kitoje pusėje sandariai užkimšamas marlės tamponėliais, suvilgytais karštame fiziologiniame tirpale. Kraujavimas iš didesnių, dažniausiai veninių, kraujagyslių stabdomas elektrokoaguliacija.

Keturiosios ataugos nukandamos ties pagrindu lenktomis arba durtuvo formos replėmis ir, nupjovus jas laikančius raiščius, jos pašalinamos. Kaulų replėmis su dideliais apvaliais žandikauliais pašalinamas papildomas kaulinis audinys keterinių ataugų pagrindo srityje. Vienoje vietoje replėmis kaulinis audinys suretinamas ir pašalinamas tiek, kad susidaro kaulo defektas. Per šį defektą, atliekant laminektomiją, lankai palaipsniui nukandami – laminektomija. Šalinant šonines lankų dalis prie jų šaknų, kur yra nesulankstomi veniniai kamienai, reikia būti atsargiems. Visos šios manipuliacijos reikalauja ypatingo atsargumo pažeisto stuburo sąlygomis. Atidengtas epidurinis audinys dažniausiai būna prisigėręs kraujo ir neturi jam įprastai būdingos gelsvos spalvos. Audinys atskiriamas siaura nugaros smegenų mente ir nulupamas. Atidengiamas kietasis smegenų dangalas. Jį pjaunant reikia vengti pažeisti po ja esančią voratinklinę membraną. Kietasis smegenų dangalas atidaromas, kai reikia apžiūrėti nugaros smegenis.

Atvėrus stuburo kanalą, atliekamas išsamus pažeistos vietos tyrimas. Pašalinami laisvi maži kaulų fragmentai ir plyšusių raiščių sritys. Ypatingas dėmesys reikalingas stuburo kanalo priekinės sienelės revizijai ir priežasčių, sukeliančių priekinių nugaros smegenų dalių suspaudimą, pašalinimui. Jei to padaryti neįmanoma per užpakalinį metodą, prieš tai, patikimai imobilizavus pažeistą stuburo dalį, reikia taikyti priekinę dekompresiją.

Šoniniai keterinių ataugų paviršiai ir slankstelių lankai, prie kurių bus tvirtinami transplantatai, iš anksto kruopščiai ir nuodugniai skeletuojami. Kaip minėta aukščiau, po laminektomijos reikia atidengti du lankus virš ir žemiau pažeidimo ar defekto vietos. Nuo atidengtų lankų išilgai jų užpakalinio paviršiaus atsargiai pašalinamas kompaktiškas kaulas, o po juo esantis kempinėlinis kaulas. Pakankamai stiprūs kortikalinio kaulo transplantatai, paimti iš blauzdikaulio keteros, dedami ant lankų šonų ir vieliniu siūlu pritvirtinami prie lankų, nuo kurių, kaip minėta aukščiau, anksčiau buvo atskirti geltonieji raiščiai. Tam naudojant ploną keltuvą, įkištą tarp kiekvieno lanko priekinio paviršiaus ir durinio maišelio užpakalinio paviršiaus, durinis maišelis stumiamas į priekį tiek, kad būtų galima perverti vielą. Plona vielinė siūlė, dengianti kiekvieno lanko priekinį paviršių ir transplantato užpakalinį paviršių atitinkamame lygyje, dešinėje ir kairėje nuo keterinių ataugų linijos, tvirtai ir patikimai laiko ir fiksuoja kaklo slankstelius, o tai suteikia stuburui prarastą stabilumą. Žaizda siuvama sluoksnis po sluoksnio. Priklausomai nuo nukentėjusiojo būklės, gretutinių sužalojimų buvimo ar nebuvimo, kitas kelias dienas tęsiama skeleto tempimas kaukolės skliauto kaulais, o tada uždedamas arba nedelsiant uždedamas gerai sumodeliuotas kraniotorakalinis gipso liejinys. Nesant kontraindikacijų dėl bendros nukentėjusiojo būklės, neurologiniams simptomams regresuojant, jį galima pastatyti ant kojų.

Pooperaciniu laikotarpiu atliekamas simptominis gydymas vaistais ir skiriami antibiotikai. Pagal indikacijas, jei reikia, skiriama dehidratacijos terapija.

Išorinės imobilizacijos trukmė priklauso nuo ankstesnio prailginimo sužalojimo ypatybių, laminektomijos masto ir paplitimo bei vidinės fiksacijos patikimumo ir stiprumo laipsnio.

Negalios trukmę ir traumos prognozę daugiausia lemia nugaros smegenų pažeidimo pobūdis ir likusių neurologinių simptomų laipsnis. Dažniau, kai šie sužalojimai komplikuojasi nugaros smegenų pažeidimu, prognozė yra mažiau palanki.