Kompresiniai fragmentiniai kaklo slankstelių kūnų lūžiai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Kaklo slankstelių smulkinti suspaudimo lūžiai atsiranda dėl smurtinio suspaudimo mechanizmo, kai trauminė jėga veikia vertikaliai išilgai ištiesintos kaklo slankstelių ašies.

Kadangi normali kaklo stuburo padėtis yra lordozė, tokie sužalojimai atsiranda, kai galva ir kaklas yra priekinio lenkimo padėtyje – šioje padėtyje lordozė išnyksta, o slankstelių kūnai yra vertikaliai. Užpakalinių atraminių struktūrų vientisumo išsaugojimas tokių sužalojimų atveju leidžia juos klasifikuoti kaip stabilius. Nepaisant to, į užpakalį pasislinkęs lūžusio slankstelio kūno fragmentas arba plyšusio disko masė gali sukelti nugaros smegenų priekinių dalių suspaudimą.

[ 1 ]

Kaklo slankstelių smulkių suspaudimo lūžių simptomai

Kaklo slankstelių smulkiųjų kompresinių lūžių simptomai gali būti įvairūs – nuo stuburo sumušimo iki stuburo traumos, komplikuotos tetraplegija. Tokie sužalojimai, pasireiškiantys nedideliais, iš pažiūros nekenksmingais simptomais, yra ypač klastingi. Santykinai nedidelis, papildomas smurtas gali sukelti katastrofą. Nukentėjusiesiems, turintiems nedidelių nusiskundimų ir prastą klinikinį vaizdą, esant tinkamam smurto mechanizmui, būtinai reikia atlikti rentgeno tyrimą. Dažniausiai, esant nesudėtingoms traumoms, nukentėjusieji skundžiasi kaklo skausmu, kuris sustiprėja judant. Jie rankomis laiko galvas. Visų tipų judesiai yra riboti ir skausmingi. Gali būti aptikta įbrėžimų ir kraujavimų pakaušio ir parietalinėje srityse. Kartais pastebimas pasunkėjęs ir skausmingas rijimas. Neurologinių simptomų gali nebūti arba jie gali būti aptikti specialaus tyrimo metu. Galiausiai, jie: gali būti išreikšti apytiksliai, iki tetraparezės ar tetraplegijos.

Kaklo slankstelių smulkių kompresinių lūžių diagnozė

Rentgeno vaizdui būdingas įvairus slankstelio kūno fragmentacijos laipsnis su galinių plokštelių pažeidimais ir gretimų diskų plyšimu. Dažniau aiškiau matomas vienas priekinis, didesnis fragmentas, kuris paprastai išsikiša už priekinės slankstelių kūnų kraštinės linijos. Kūno aukštis sumažėja. Jis gali būti šiek tiek išsiplėtęs šoninėje arba anteroposteriorinėje projekcijoje. Gretimos tarpslankstelinės erdvės susiaurėja. Profilinėje spondilogramoje pažeidimo lygyje stuburo kanalas gali būti susiaurėjęs dėl lūžusio slankstelio kūno užpakalinio fragmento išsikišimo į užpakalį.

Teisingas anamnezės ir klinikinių bei radiologinių duomenų įvertinimas paprastai leidžia teisingai diagnozuoti traumą.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaklo slankstelių smulkių kompresinių lūžių gydymas

Dažniausias ir visuotinai pripažintas kaklo slankstelių smulkiai suspaustų lūžių gydymo metodas yra ilgalaikė imobilizacija gipsu, tikintis pasiekti savaiminį priekinio kaulo bloką.

Esant nedideliam lūžusio slankstelio kūno suspaudimui, nedelsiant uždedamas gipso tvarstis. Žymiai sumažėjus lūžusio slankstelio kūno aukščiui, galima bandyti atkurti lūžusio slankstelio anatominę formą ir aukštį tempiant išilgai stuburo ašies, esant vidutiniam kaklo stuburo hiperekstenzijai. Šiuo tikslu kaukolės skliauto kaulams taikoma skeleto tempimas ir naudojamas 6-8-10-12 kg krūvis. Esant šviežioms traumoms, paprastai galima ištiesinti lūžusį slankstelio kūną ir atkurti jo anatominę formą. Atliekama kontrolinė spondilografija. Galutinė yra profilinė spondilograma, leidžianti nustatyti slankstelio kūno suplokštėjimo sumažėjimą arba išnykimą, stuburo kanalo priekinę sienelę sudarančių slankstelių kūnų užpakalinės dalies kraštinės linijos ištiesinimą. Išsaugojus priekinius ir užpakalinius išilginius raiščius, ši manipuliacija yra gana saugi. Dėl tų pačių priežasčių galima atkurti atgal, stuburo kanalo link, pasislinkusį lūžusio slankstelio kūno fragmentą.

Pasiekus redukciją, 4–6 mėnesiams uždedamas kraniotorakalinis gipso tvarstis. Nuėmus gipsą, radiologiškai paprastai nustatomas priekinis kaulo blokas išilgai kalcifikuoto priekinio išilginio raiščio. Kaklo stubure yra tam tikrų judesių apribojimų ir įvairaus stiprumo skausmas. Visi šie reiškiniai greitai išnyksta veikiant masažui ir kineziterapijos procedūroms. Gydomoji gimnastika turi būti atliekama atsargiai, prižiūrint patyrusiam specialistui.

Kraniotorakalinis gipso tvarstis geriausiai imobilizuoja pažeistą kaklo stuburą. Tačiau vietoj jo galima naudoti gipso apykaklės tipo tvarstį su gerai sumodeliuotomis „viršūnėmis“ pakaušio, smakro ir viršutinės krūtinės dalies srityse.

Nuėmus gipso įtvarą, sužeistojo darbingumas greitai atsistato. Žmonės, dirbantys protinį darbą, dažnai gali grįžti į darbą dar prieš nuimant gipso įtvarą.

Ne visi pacientai pasveiksta net ir prasidėjus savaiminei priekinei kaulo blokadai. Taip yra dėl anatominių pokyčių, atsirandančių dėl šio tipo traumos. Gana dažnai šių traumų metu plyšusio disko masės įsiterpia tarp lūžusio slankstelio kūno fragmentų. Gautas kaulo blokas dengia tik priekinį kūno fragmentą. Plyšusių tarpslankstelinių diskų masės neleidžia susidaryti tvirtam kaulo monolitui. Dėl to svarbiausios lūžusio slankstelio dalys – užpakalinis kūno fragmentas – išlieka paslankios, o tai lemia vėlesnius patologinius pokyčius ir vėlyvas komplikacijas. Šie vėlyvieji pokyčiai ir komplikacijos apima antrinio lūžusio slankstelio kūno suspaudimo galimybę, dėl kurios gali deformuotis stuburas, atsirasti tarpslankstelinė osteochondrozė su visu ryškiu ir įvairiu jos klinikinių apraiškų spektru, progresuojantis priekinės ir anterolateralinės nugaros smegenų dalių bei stuburo šaknų suspaudimas. Vėlesniais atvejais taip pat gali būti stebima lėtinė progresuojanti šoninė mielopatija.

Konservatyvus šių vėlyvų komplikacijų gydymas paprastai yra neveiksmingas, o chirurginis gydymas yra susijęs su tam tikrais sunkumais.

Todėl, esant kaklo slankstelių kūnų kompresiniams skeveldriniams lūžiams, tinkamais atvejais patartina atlikti pirminę ankstyvą chirurginę operaciją, kurios metu pašalinami lūžusio slankstelio kūno fragmentai, pažeisti greta esantys tarpslanksteliniai diskai, atkuriamas normalus pažeisto stuburo segmento priekinių dalių aukštis, koreguojama stuburo ašinė deformacija ir sudaromos sąlygos visiškam priekiniam kaulo blokui atsirasti. Šis gydymo metodas yra priekinė spondilodezė, atliekama iš dalies pakeičiant lūžusį slankstelio kūną, kurią 1961 m. pasiūlė ir sukūrė Ja. L. Civianas. Atsižvelgiant į būtinas sąlygas ir gydytojo kvalifikaciją, šį metodą laikome pasirinkimo metodu gydant kaklo slankstelių kūnų skeveldrinius kompresinius lūžius.

Jei yra tinkamų indikacijų, šią intervenciją galima išplėsti iki visiško lūžusio slankstelio kūno pašalinimo ir priekinės dekompresijos, po kurios visiškai pakeičiamas lūžęs slankstelio kūnas.

Priekinė spondilodezė

Operacijos indikacijos: sutraiškyti kaklo slankstelių smulkinti kompresiniai lūžiai. Nesant specialių indikacijų neatidėliotinai intervencijai, operacija atliekama 3–1 dieną po traumos. Priešoperacinis pasiruošimas susideda iš šių veiksmų: atliekama kaukolės skliauto kaulų skeleto tempimas. Nukentėjusysis paguldomas ant kietos lovos su skydu. Kadangi šie sužalojimai paprastai susiję su stuburo ašine deformacija atviru į priekį kampu, kaukolės tempimas atliekamas horizontalioje plokštumoje. Atliekamas simptominis medikamentinis gydymas. Būtina žarnyno ir šlapimo pūslės priežiūra bei pragulų profilaktika.

Skausmo malšinimas – endotrachėjinė anestezija kontroliuojant kvėpavimą. Nukentėjusysis paguldomas ant operacinio stalo ant nugaros. Kaukolės skliauto kaulų skeleto tempimas. Po nukentėjusiojo blauzdomis dedama kieta, plokščia, 10–12 cm aukščio pagalvė. Kaukolės skliauto kaulų tempimas atliekamas išilgai ašies, einančios šiek tiek žemyn nuo horizontalios plokštumos, dėl to nukentėjusiojo galva šiek tiek atmetama atgal, o kaklas yra tiesiojoje padėtyje. Be to, galva šiek tiek pasukama į dešinę, kad smakras būtų pasuktas į dešinę 15–20° kampu.

Chirurginė prieiga. Skersinė prieiga naudojama išilgai vienos iš kaklo raukšlių arba išilgai priekinio-vidinio sternocleidomastoideus raumens krašto. Pirmenybė turėtų būti teikiama kairiajai prieigai, bet galima naudoti ir dešinę.

Manipuliacijos stuburu. Prieš pradedant manipuliuoti slankstelių kūnais, atidengus pažeidimo vietą, būtina užtikrinti tikslią pažeidimo vietą.

Įgijus tam tikrų įgūdžių, pažeisto slankstelio kūnas nustatomas pagal kraujavimus aplinkinėse paravertebralinėse struktūrose, priekinio išilginio raiščio spalvą ir pobūdį, kuris pažeidimo vietoje paprastai būna blankesnis. Kartais jame aptinkami nedideli išilginiai plyšimai ir skaidulų atsisluoksniavimas, jis būna šiek tiek sustorėjęs, padengtas plonu fibrino sluoksniu. Galima aptikti priekinės lūžusio kūno dalies išsikišimą į priekį, jo priekinių dalių aukščio sumažėjimą, gretimų tarpslankstelinių diskų, padengtų lūžusio kūno ventralinėmis plokštelėmis ir gretimų slankstelių kūnais, susiaurėjimą arba visišką išnykimą. Įtikinamiausi duomenys randami apie priekinio išilginio raiščio atsiskyrimą: kūno ventralinės galinės plokštelės lūžis, jos melsva spalva, mažesnis tankis, pažeistų gretimų diskų pulpinių branduolių masės praradimas. Iš pradžių geriau, net ir esant visiškam, atrodytų, užtikrintam ir tiksliam pažeisto slankstelio lokalizacijos nustatymui, griebtis kontrolinės spondilografijos su preliminariu žymėjimu storais metaliniais stipinais. Tam, atidengus stuburo priekines dalis, į tarpslankstelinius diskus, esančius virš ir po tariamu lūžusiu slanksteliu, įkišamas vienas metalinis stipinas ir atliekama kontrolinė šoninė spondilograma, kurios pagrindu nustatoma teisinga pažeidimo vietos lokalizacija.

Priekinis išilginis raištis yra išpreparuotas raidės H forma, gulint ant šono. Jo lygiagrečios linijos eina per viršutinio ir apatinio slankstelių kūnų kūnus, o skersinė linija yra arčiau kairiosios slankstelio kūno pusės. Atkreipiame dėmesį į šią, atrodytų, nereikšmingą techninę detalę, nes išpreparuoto priekinio išilginio raiščio kairiojo krašto atšokamasis raištis kelia tam tikrų techninių sunkumų. Išpreparuotas priekinis išilginis raištis plonu aštriu kalteliu nulupamas nuo lūžusio kūno priekinio paviršiaus, gretimų tarpslankstelinių diskų, apatinių slankstelių kūnų viršutinio ir kaukolės dalies. Esant šviežioms traumoms, kaip minėta aukščiau, priekinis išilginis raištis yra padengtas krauju permirkusiu krauju. Po raiščiu gali būti kraujo krešulių. Iš lūžusio kūno išsiskiria tamsus veninis kraujas. Jis gali būti minkštas ir sutraiškytas po kalteliu. Naudojant kaulinius šaukštus ir kaltelius, pašalinami lūžusio slankstelio kūno fragmentai, fibrino krešuliai, kaulų detritas ir suplyšusių diskų masės. Kaulų fragmentai paprastai lengvai pašalinami net pincetu. Pažeistų diskų liekanų, ypač jų skaidulinių žiedų, pašalinimas kelia žinomų sunkumų. Pažeisti diskai pašalinami kuo pilniau, išskyrus jų skaidulinių žiedų užpakalines šonines dalis. Šalinant kaulų fragmentus, reikia išsaugoti slankstelių kūnų šonines kompaktines plokšteles. Aštriu plonu kaltu pašalinamos gretimų slankstelių kūnų galinės plokštelės ir nuimamos maždaug 1/2 arba 3/4 jų priekinio-užpakalinio skersmens. Šalinant galines plokšteles, būtina išsaugoti jų limbus, kuris kabo virš kūnų kaip mažas skydelis. Galūnės išsaugojimas padės išlaikyti į slankstelio defektą įvestą kaulo transplantatą vietoje, neleisdamas jam nuslysti į priekį.

Atlikus manipuliacijas pažeisto kūno ir gretimų tarpslankstelinių diskų vietoje susidaro stačiakampis defektas. Jo viršutinė sienelė yra viršutinio slankstelio kūnas, kuriame, pašalinus galinę plokštelę, atsiveria kempinėta oda, apatinė sienelė – apatinio slankstelio atviras kempinėtas sluoksnis, o užpakalinė sienelė – lūžusio slankstelio užpakalinės dalies kempinėtas sluoksnis. Taigi, iš dalies pašalinus lūžusio slankstelio kūną, susidaro guolis, kurio sienelės atsiveria kraujuojančio kempinės kaulo pavidalu.

Gautam kaulo defektui užpildyti gali būti naudojamas autoplastinis arba homoplastinis kaulo transplantatas.

Į susidariusį slankstelio kūno defektą įterpiamas kompaktiškas-kempinis autotransplantas, paimtas stačiakampio formos iš klubakaulio sparno keteros. Vertikalus transplantato dydis turėtų būti 1,5–2 mm didesnis nei tas pats slankstelio defekto dydis. Transplanto užpakalinė, viršutinė ir apatinė sienelės turėtų būti iš kempinės kaulo. Transplanto įterpimo į defektą metu kaklo stuburas šiek tiek labiau ištiesiamas, dėl to vertikalus defekto dydis šiek tiek padidėja. Įdiegus transplantatą, kaklo stuburas grąžinamas į ankstesnę padėtį. Transplantas tvirtai laikomas defekte gretimų slankstelių kūnų. Į jo vietą įdedamas atplaišyto priekinio išilginio raiščio atvartas ir tvirtinamas plonais nailono siūlais. Operacijos metu atliekama kruopšti hemostazė. Paprastai nedidelis kraujo netekimas įvyksta tik manipuliuojant slankstelių kūnais; visi kiti chirurginės intervencijos etapai nėra lydimi kraujo netekimo. Suleidžiami antibiotikai. Žaizdos kraštai susiuvami sluoksnis po sluoksnio. Uždedamas aseptinis tvarstis. Operacijos metu atliekamas savalaikis ir visiškas kraujo netekimo papildymas.

Visos manipuliacijos stuburu turi būti minkštos ir sklandžios. Priešingu atveju pooperaciniu laikotarpiu gali atsirasti kylanti nugaros smegenų edema. Kas 8–10 minučių reikia atlaisvinti žaizdos kraštus (ypač išorinį) tempiančius kabliukus, kad būtų atkurta kraujotaka miego arterijoje ir veninio kraujo nutekėjimas iš smegenų per vidinę jungo venų sistemą. Reikia būti atsargiems su kylančiomis simpatinėmis skaidulomis. Jei jos suspaustos, gali pasireikšti nuolatinis Hornerio simptomas. Reikėtų atsargiai ir švelniai gydyti grįžtamąjį nervą, kad būtų išvengta balso stygų paralyžiaus.

Atkūrus savaiminį kvėpavimą, atliekama ekstubacija. Nukentėjusysis perkeliamas į pooperacinę palatą ir paguldomas ant kietos lovos. Po kaklo sritimi dedamas minkštas elastingas pagalvėlė. Atliekama kaukolės skliauto kaulų skeleto tempimas horizontalioje plokštumoje, 4–6 kg apkrova. Atliekamas simptominis medikamentinis gydymas, skiriami antibiotikai. Pagal indikacijas taikoma dehidratacijos terapija. Pooperacinėje palatoje turi būti viskas paruošta skubiai intubacijai ir tracheostomijai kvėpavimo sutrikimo atveju.

7–8 dieną išimami siūlai ir sustabdoma skeleto tempimas. 3 mėnesiams uždedamas kraniotorakalinis gipso tvarstis. Nesant gretutinių neurologinių sutrikimų ar nugaros smegenų ar jų elementų pažeidimo liekamųjų reiškinių, darbingumas atkuriamas praėjus 2–3 savaitėms po gipso tvarsčio pašalinimo.

Kontrolinės spondilogramos rodo taisyklingą kaklo stuburo ašį ir jo priekinių dalių anatominės formos atkūrimą. IV-VI kaklo slankstelių priekinis kaulinis blokas.

Esant dideliems petrologiniams nugaros smegenų priekinių dalių suspaudimo simptomams, kuriuos sukelia į stuburo kanalo pusę pasislinkęs lūžusio slankstelio kūno užpakalinis fragmentas, arba kitiems simptomams, rodantiems progresuojantį nugaros smegenų suspaudimą, ir atliekant aukščiau aprašytą chirurginę intervenciją, galima atlikti priekinę stuburo kanalo dekompresiją, po kurios visiškai pakeičiamas slankstelio kūnas. Apibendrinant galima teigti, kad dalinės rezekcijos ir dalinio pakeitimo operaciją papildo tai, kad be lūžusio slankstelio priekinių dalių, papildomai pašalinamos ir jo užpakalinės dalys. Jei yra daugiaskaldis kūno lūžis, jo užpakalinių dalių pašalinimas nesukelia jokių sunkumų. Jei lūžusio kūno užpakalinis fragmentas yra vienas fragmentas, jį reikia pašalinti tam tikru atsargumu, kad nebūtų pažeistas durinis maišelis, esantis už užpakalinio išilginio raiščio. Svarbiausia ir sunkiausia operacija yra slankstelio kūno užpakalinės kompaktinės plokštelės pašalinimas. Turint tam tikrų įgūdžių ir atsargumo priemonių, ši manipuliacija yra įmanoma, nes slankstelio kūno užpakalinis paviršius silpnai jungiasi su užpakaliniu išilginiu raiščiu.

Yra žinoma, kad priekinis išilginis raištis yra tvirtai pritvirtintas prie slankstelių kūnų priekinio paviršiaus ir tilto pavidalu permesta per tarpslankstelinius diskus. Priešingai, užpakalinis išilginis raištis yra tvirtai pritvirtintas prie tarpslankstelinių diskų skaidulinių žiedų užpakalinio paviršiaus ir gana laisvai sujungtas su slankstelių kūnų užpakaliniu paviršiumi.

Reikšmingas kraujavimas iš slankstelių kūno veninių sinusų, kaip taisyklė, nepasireiškia, nes pastarieji yra pažeisti traumos metu ir trombuojami.

Norint atkurti stuburo atramą ir stabilumą, operacija atliekama visiškai pakeičiant slankstelio kūną. Techniškai visiškas slankstelio kūno pakeitimas atliekamas taip pat, kaip ir dalinis kūno pakeitimas. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad transplantato priekinis-užpakalinis skersmuo yra 2-3 mm mažesnis nei pašalinto slankstelio kūno priekinis-užpakalinis skersmuo. Esant tokiai būklei, tarp transplantato užpakalinio paviršiaus ir durinio maišelio priekinio paviršiaus bus laisva atsarginė erdvė.

Kaip ir dalinio slankstelių kūno pakeitimo atveju, visiškam kaklo slankstelių kūno pakeitimui gali būti naudojamas tiek autokaulinis, tiek homokaulinis transplantatas. Tačiau pirmenybė turėtų būti teikiama autotransplantacijai.

Pooperacinis laikotarpis atliekamas taip pat, kaip ir pooperacinis laikotarpis po dalinio kaklo slankstelių kūno pakeitimo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]