Infekcinė mononukleozė: Epšteino-Barro viruso antikūnai kraujyje

Infekcinė mononukleozė yra dažna sisteminė limfoproliferacinė liga, kurią dažniausiai sukelia Epšteino-Baro virusas. Toxoplasma gondii ir kiti virusai (CMV, žmogaus imunodeficito virusas ir žmogaus herpeso 6 tipo virusas, pripažintas staigios egzantemos priežastimi) gali sukelti kliniškai panašias ligas. Tie patys etiologiniai veiksniai gali sukelti ir lėtinio nuovargio sindromo atsiradimą.

Epšteino-Baro virusas yra herpeso virusas, pasižymintis B limfocitų tropizmu ir ilgą laiką išliekantis šeimininko ląstelėse kaip latentinė infekcija. Jis plačiai paplitęs visame pasaulyje. Savo struktūra ir dydžiu Epšteino-Baro virusas nesiskiria nuo kitų herpeso virusų, tačiau labai skiriasi nuo jų antigeninėmis savybėmis. Virusas turi membraninį antigeną (MA – membraninį antigeną), branduolinį antigeną (EBNA – Epšteino-Baro nukleino antigeną) ir viruso kapsidės antigeną (VCA – viruso kapsidės antigeną).

Infekcija įvyksta, kai virusas perduodamas su seilėmis. Patekęs į organizmą, Epšteino-Baro virusas pažeidžia ryklės epitelį, sukeldamas uždegimą ir karščiavimą – tipiškus infekcinės mononukleozės pradžios klinikinius požymius. Virusas yra griežtai limfotropinis, prisijungdamas prie B limfocitų ląstelių membranos C3α receptoriaus, sukelia polikloninių B limfocitų proliferaciją, atitinkamai padidėjusį tonziles, sisteminę limfadenopatiją ir blužnies padidėjimą. B limfocitai transformuojasi (įgyja gebėjimą be galo dalytis), ir nesant pakankamo ląstelinio imuninio atsako, šis procesas gali išsivystyti į aiškiai piktybinį (pavyzdžiui, sergant su X chromosoma susijusiu limfoproliferaciniu sindromu). Jei ląstelinio imuniteto faktoriai kontroliuoja Epšteino-Baro viruso replikaciją organizme, infekcinės mononukleozės klinikiniai simptomai palaipsniui išnyksta.

Kaip ir kiti herpeso virusai, EBV gali išlikti latentinėje formoje (jo DNR yra nedidelio skaičiaus B limfocitų branduolyje). Dažnai pasitaiko atsitiktinis besimptomis infekcijos suaktyvėjimas – apie 20 % sveikų jaunų suaugusiųjų EBV išskiria su seilėmis. Asmenims, kurių ląstelinis imunitetas sutrikęs (pvz., sergantiems AIDS, ataksija-telangiektazija, transplantacijos recipientams), gali išsivystyti akivaizdi reaktyvi infekcija su plaukuota leukoplakija, intersticiniu pneumonitu arba monoklonine B ląstelių limfoma. EBV yra susijęs su nosiaryklės karcinomos ir Burkitto limfomos etiologija.

Vienas iš infekcinės mononukleozės požymių yra netipinių limfocitų atsiradimas periferiniame kraujyje (iki 10 % bendro limfocitų skaičiaus). Netipiniai limfocitai kraujyje aptinkami nuo pat infekcijos klinikinių apraiškų laikotarpio pradžios. Jų kiekis kraujyje pasiekia piką antros savaitės pabaigoje arba trečios savaitės pradžioje ir gali išlikti tokiame lygyje iki 1,5–2 mėnesių, o visiškas išnykimas paprastai įvyksta ketvirto mėnesio pradžioje nuo ligos pradžios. Netipinių limfocitų buvimas yra santykinai nejautrus Epšteino-Baro viruso sukeltos infekcijos požymis, tačiau bendras specifiškumas yra apie 95 %.

Polikloninių B limfocitų proliferacija Epšteino-Baro viruso sukeltos infekcijos metu generuoja daugybę įvairių autoantikūnų paciento organizme, tokių kaip IgM anti-i (šalčio agliutininas), reumatoidinis faktorius, antinukleariniai antikūnai. Dauguma neįprastų Ig, atsirandančių sergant infekcine mononukleoze, vadinami Paulo-Bunnello heterofiliniais antikūnais. Šie antikūnai priklauso IgM klasei, jie turi afinitetą avių ir arklių eritrocitams ir nėra nukreipti į jokius Epšteino-Baro viruso antigenus. Heterofiliniai antikūnai yra atsitiktinis B limfoidų proliferacijos (sukeltos Epšteino-Baro viruso) produktas, jie atsiranda pirmąją infekcinės mononukleozės savaitę ir palaipsniui išnyksta sveikstant, paprastai neaptinkami po 3–6 mėnesių.

Pradinei ūminei infekcijos stadijai tampant latentine, visose ląstelėse dideliais kiekiais atsiranda Epstein-Barr viruso genomų (unikalių antigenų), o branduolinis antigenas išsiskiria į aplinką. Reaguodami į antigeną, sintetinami specifiniai antikūnai – vertingi ligos stadijos žymenys. Netrukus po užsikrėtimo B limfocitai aptinka ankstyvąjį antigeną (EA) – baltymą, būtiną Epstein-Barr viruso replikacijai (o ne struktūrinį viruso komponentą). Paciento organizme prieš ankstyvąjį antigeną sintetinami IgM ir IgG klasių antikūnai. Kartu su pilnu Epstein-Barr viruso virionu atsiranda viruso kapsidės antigenai (VCA) ir membranos antigenas (MA). Infekcijos procesui slūgstant, nedidelė dalis Epstein-Barr virusu užkrėstų B limfocitų išvengia imuninio sunaikinimo ir išlaiko viruso genomą latentine forma. Epstein-Barr viruso branduolinis antigenas (EBNA) yra atsakingas už jo dauginimąsi ir išlikimą.

Laboratoriniai tyrimai gali aptikti antikūnus prieš įvairius antigenus.

Iš serologinių infekcinės mononukleozės diagnostikos metodų dažniausiai pasitaiko Paul-Bunnell reakcija (agliutinacija), kuria siekiama nustatyti heterofilinius antikūnus serume. Heterofilinių antikūnų titras paciento kraujo serume, lygus 1:224 ar didesnis, pripažįstamas diagnostiškai reikšmingu, patvirtinančiu infekcinės mononukleozės diagnozę. Heterofilinė agliutinacija teigiama 60 % jaunų žmonių po 2 savaičių, o 90 % – po 4 savaičių nuo ligos klinikinių apraiškų pradžios. Todėl norint diagnozuoti infekcinę mononukleozę, būtina atlikti kelis tyrimus: pirmąją ligos savaitę (reakcija gali būti neigiama) ir po 1–2 savaičių (reakcija gali tapti teigiama). Heterofilinių antikūnų kiekis sumažėja pasibaigus ūminiam infekcinio proceso laikotarpiui, tačiau jų titras gali būti nustatytas per 9 mėnesius nuo klinikinių simptomų atsiradimo. Paul-Bunnell reakcija gali pasikeisti iš teigiamos į neigiamą net ir esant likusiems hematologiniams ir klinikiniams paciento simptomams. Metodo jautrumas suaugusiesiems yra 98%, specifiškumas - 99%. Vaikams, sergantiems infekcine mononukleoze, iki 2 metų amžiaus heterofiliniai antikūnai aptinkami tik 30% pacientų, 2-4 metų amžiaus - 75%, vyresniems nei 4 metų - daugiau nei 90%. Metodo jautrumas vaikams yra mažesnis nei 70%, specifiškumas - 20%. Heterofilinių antikūnų titras gali sumažėti, o vėliau vėl padidėti reaguojant į kitą infekciją (dažniausiai sergant viršutinių kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis). Paul-Bunnell reakcija nėra specifinė Epstein-Barr virusui. Heterofilinių antikūnų titras kryžmiškai nereaguoja ir nekoreliuoja su specifiniais antikūnais prieš Epstein-Barr virusą, taip pat nėra koreliacijos su ligos sunkumu. Testas nenaudingas diagnozuojant lėtinę infekcinę mononukleozę (jis teigiamas vidutiniškai tik 10% pacientų).

1:56 ir mažesni titrai gali būti nustatyti tiek sveikiems žmonėms, tiek pacientams, sergantiems kitomis ligomis (reumatoidiniu artritu, raudonuke). Klaidingai teigiami testo rezultatai yra labai reti.

Šiuo metu antikūnams prieš avių raudonuosius kraujo kūnelius nustatyti naudojamas „vieno taško“ metodas (agliutinacija ant stiklelio); iš pradžių jis naudojamas kaip atrankos testas. Jautrumo požiūriu jis yra panašus į Paul-Bunnell reakciją. Stiklelių testai gali būti klaidingai teigiami maždaug 2 % tyrimų (leukemijos, piktybinės limfomos, maliarijos, raudonukės, virusinio hepatito, kasos karcinomos atvejais), o klaidingai neigiami suaugusiesiems – 5–7 % atvejų.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad įmonių gaminamų diagnostinių tyrimų sistemų, pagrįstų antikūnų titrų nustatymu, asortimentas yra labai platus, todėl būtina sutelkti dėmesį į diagnostinių antikūnų titrą, nurodytą tyrimų sistemų instrukcijose.

Jei heterofilinių antikūnų neaptinkama, o ligos klinikinis vaizdas atitinka infekcinę mononukleozę, būtina ištirti kraujo serumą, ar nėra specifinių IgM ir IgG klasių antikūnų. Specifiniams antikūnams prieš Epšteino-Baro virusą nustatyti naudojami netiesioginės imunofluorescencijos metodai (leidžia nustatyti antikūnus prieš EA ir VCA antigenus), antikomplementinės imunofluorescencijos metodai (aptinka antikūnus prieš EA, VCA ir EBNA antigenus) ir ELISA.

Antikūnai prieš EA antigeno D komponentą (anti-EA-D) atsiranda net latentiniu pirminės infekcijos laikotarpiu ir greitai išnyksta pasveikus.

Antikūnai prieš EA antigeno R komponentą (anti-EA-R) gali būti aptikti praėjus 3–4 savaitėms po klinikinių ligos apraiškų. Jie išlieka kraujo serume apie metus ir dažnai aptinkami sergant netipine ar užsitęsusia infekcine mononukleoze. Šie antikūnai dažniausiai randami sergant Burkitto limfoma.

Antikūnai prieš VCA klasės IgM (anti-VCA IgM) atsiranda labai anksti, dažniausiai dar prieš pasireiškiant klinikiniams simptomams, 100 % atvejų jie aptinkami ligos pradžioje. Dideli titrai atsiranda praėjus 1–6 savaitėms nuo infekcijos pradžios, pradeda mažėti nuo 3 savaitės ir paprastai išnyksta po 1–6 mėnesių. Anti-VCA IgM beveik visada yra serume aktyvios infekcijos metu, todėl jų nustatymo metodas yra labai jautrus ir specifinis ūminiam infekcinės mononukleozės epizodui.

Antikūnai prieš VCA klasės IgG (anti-VCA IgG) gali pasirodyti anksti (po 1–4 savaičių), jų kiekis pasiekia piką antrąjį ligos mėnesį. Ligos pradžioje jie aptinkami 100 % atvejų. Tik 20 % pacientų, tiriant porinius serumus, titras padidėja 4 kartus. Titras mažėja sveikstant, tačiau yra aptinkamas keletą metų po užsikrėtimo, todėl jis nenaudingas diagnozuojant infekcinę mononukleozę. Anti-VCA IgG buvimas rodo būseną po užsikrėtimo ir imunitetą.

Antikūnai prieš EBNA (anti-EBNA) atsiranda vėliausiai, ūminėje ligos fazėje jų aptinkama retai. Jų kiekis padidėja sveikimo laikotarpiu (per 3–12 mėnesių), jie gali išlikti kraujyje daugelį metų po ligos. Anti-EBNA nebuvimas esant anti-VCA IgM ir anti-EA IgM rodo esamą infekciją. Anti-EBNA nustatymas po ankstesnės neigiamos reakcijos rodo esamą infekciją. ELISA metodu galima vienu metu nustatyti anti-EBNA IgM ir IgG klasių anti-EBNA buvimą. Jei anti-EBNA IgM kiekis yra didesnis nei anti-EBNA IgG, reikėtų aptarti ūminę infekciją, o priešingas santykis – anksčiau patirtą.

Vieno ar kelių iš šių požymių atsiradimas rodo ūminę pirminę infekciją:

• anti-VCA IgG (aptinkamas anksti, o vėliau kiekis mažėja);
• didelis titras (daugiau nei 1:320) arba 4 kartus padidėjęs anti-VCA IgG titras ligos eigoje;
• trumpalaikis anti-EA-D titro padidėjimas (1:10 ar daugiau);
• ankstyvas anti-VCA IgG be anti-EBNA, o vėliau – anti-EBNA atsiradimas.

Ūminė arba pirminė Epstein-Barr viruso sukelta infekcija neįtraukiama, jei anti-VCA IgG ir anti-EBNA titrai kraujo serume dinamiškai (ūminio laikotarpio metu ir sveikimo metu) nesikeičia.

Nuolatinis ankstyvojo antigeno ir anti-VCA IgG buvimas dideliais titrais rodo lėtinę infekcijos fazę.

Epstein-Barr viruso antikūnų nustatymas naudojamas diagnozuojant infekcinę mononukleozę ir lėtines Epstein-Barr viruso sukeltas infekcijas.

Antikūnai prieš Epstein-Barr virusą gali būti aptinkami sergant šiomis ligomis: antrinėmis imunodeficito būsenomis, įskaitant ŽIV infekciją, nosiaryklės karcinomą, Burkitt limfomą, CMV infekciją, sifilį, Laimo ligą, bruceliozę ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]