Infekcinis endokarditas ir inkstų pažeidimas - Gydymas

Inkstų pažeidimo gydymas sergant infekciniu endokarditu priklauso nuo sukėlėjo savybių, vožtuvo pažeidimo lokalizacijos ir sunkumo, sisteminių ligos apraiškų buvimo (glomerulonefrito išsivystymo atveju – nuo inkstų funkcijos būklės). Antibakterinis gydymas yra etiotropinio infekcinio endokardito gydymo metodas. Pagrindiniai antibakterinių vaistų vartojimo principai pateikti toliau.

• Būtina naudoti antibakterinius vaistus su baktericidiniu poveikiu.
• Norint sukurti didelę antibakterinio vaisto koncentraciją augmenijoje (kuri yra būtina veiksmingam gydymui), nurodomas vaistų vartojimas didelėmis dozėmis ilgą laiką (mažiausiai 4-6 savaites).
• Jei paciento būklė sunki ir nėra informacijos apie infekcinį agentą, empirinis gydymas turėtų būti pradėtas, kol bus gauti mikrobiologinių kraujo tyrimų rezultatai.
• Esant poūmiam infekciniam endokarditui arba netipiškam klinikiniam vaizdui, etiotropinis antibakterinis gydymas turėtų būti atliekamas nustačius sukėlėją.
• Išgijus infekciniam endokarditui, antibakteriniai vaistai skirti infekcijos pasikartojimui išvengti situacijose, kurios sukelia trumpalaikę bakteremiją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirinis inkstų pažeidimo gydymas sergant infekciniu endokarditu

• Empiriniam ūminio infekcinio endokardito gydymui pasirenkami antibakteriniai vaistai, veikiantys Staphylococcus aureus, pagrindinį šios ligos formos sukėlėją: oksacilinas į veną 2 g 6 kartus per dieną arba cefazolinas 2 g 3 kartus per dieną 4-6 savaites kartu su gentamicinu 1 mg/kg dozėje 3 kartus per dieną 3-5 dienas. Įtarus ūminį infekcinį endokarditą, kurį sukelia atsparūs stafilokokai arba enterokokai, skiriama vankomicinas į veną 1 g 2 kartus per dieną ir gentamicinas 1 mg/kg 3 kartus per dieną. Alternatyva vankomicinui esant didelei nefrotoksiškumo rizikai yra rifampicinas į veną 300-450 mg 2 kartus per dieną.
• Esant poūmiam infekciniam natyvaus vožtuvo endokarditui, ampicilinas skiriamas į veną 4 savaites po 2 g 6 kartus per parą kartu su gentamicinu po 1 mg/kg 3 kartus per parą arba benzilpenicilinu po 3-4 milijonus TV 6 kartus per parą kartu su gentamicinu po 1 mg/kg 3 kartus per parą.
• Esant poūmiam infekciniam triburio vožtuvo endokarditui (narkomanams, vartojantiems vaistus į veną), pasirinkimo vaistas yra oksacilinas 2 g 6 kartus per dieną kartu su gentamicinu 1 mg/kg 3 kartus per dieną į veną 2-4 savaites. Taip pat rekomenduojami alternatyvūs vaistai: cefazolinas 2 g kartu su gentamicinu 1 mg/kg į veną 3 kartus per dieną 2-4 savaites arba vankomicinas 1 g 2 kartus per dieną kartu su gentamicinu 1 mg/kg 3 kartus per dieną į veną 4 savaites.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropinis inkstų pažeidimo gydymas sergant infekciniu endokarditu

• Streptokokinės ligos etiologijos atveju (Streptococcus viridans, Strept. bovis) pateikiamos šios schemos.
  • Esant dideliam viridans streptokokų jautrumui, benzilpenicilinas skiriamas po 2–3 milijonus vienetų 6 kartus per dieną į veną 4 savaites arba ceftriaksonas po 2 g vieną kartą per dieną į veną arba į raumenis 4 savaites.
  • Esant dideliam streptokokų jautrumui, ligos trukmei ilgiau nei 3 mėnesius arba komplikacijų atsiradimui, pacientams, kuriems nėra kontraindikacijų vartoti aminoglikozidus, skiriamas benzilpenicilinas 2–3 milijonai TV 6 kartus per dieną + gentamicinas 1 mg/kg 3 kartus per dieną į veną 2 savaites, o vėliau tik benzilpenicilinas 2 savaites.
  • Jei aptinkami penicilinui atsparūs streptokokai, Enterococcus faecalis, E.faecium ir kiti enterokokai, rekomenduojama skirti ampicilino 2 g 6 kartus per dieną + gentamicino 1 mg/kg dozėje 3 kartus per dieną arba benzilpenicilino 4–5 milijonai TV 6 kartus per dieną + gentamicino 1 mg/kg 3 kartus per dieną arba vankomicino 15 mg/kg (arba 1 g 2 kartus per dieną) + gentamicino 1–1,5 mg/kg 3 kartus per dieną į veną 4–6 savaites.
• Stafilokokinei ligos etiologijai nurodyti šie vaistai.
  • Oksacilinui jautrus Staphylococcus aureus, koaguliazės negaminantys stafilokokai: į veną oksacilino 2 g 6 kartus per dieną 4 savaites arba oksacilino 2 g 6 kartus per dieną + gentamicino 1 mg/kg 3 kartus per dieną 3-5 dienas, vėliau iki 4-6 savaičių tik oksacilino arba cefazolino 2 g 3 kartus per dieną + gentamicino 1 mg/kg 3 kartus per dieną 3-5 dienas, vėliau iki 4-6 savaičių tik cefazolino.
  • Oksacilinui atsparus Staphylococcus aureus: vankomicinas į veną po 15 mg/kg arba 1 g 2 kartus per dieną 4–6 savaites.
• HASEK grupės mikroorganizmų sukeltoms infekcijoms gydyti ceftriaksonas skiriamas po 2 g per parą į veną arba į raumenis 4 savaites arba ampicilinas po 3 g 4 kartus per parą į veną 4 savaites + gentamicinas po 1 mg/kg 3 kartus per parą.
• Pseudomonas aeruginosa sukeltoms infekcijoms gydyti tobramicinas leidžiamas į veną 6 savaites po 5–8 mg/kg per parą + tikarcilinas/klavulano rūgštis po 3,2 g 4 kartus per parą arba cefepimas po 2 g 3 kartus per parą, arba ceftazidimas po 2 g 3 kartus per parą.

Specifinis glomerulonefrito gydymas sergant infekciniu endokarditu neatliekamas. Efektyvus antibakterinis endokardito gydymas daugumai pacientų lemia ilgalaikę glomerulonefrito remisiją. Pacientų, sergančių glomerulonefritu, gydymas antibakteriniais vaistais turėtų būti atliekamas kontroliuojant komplemento kiekį kraujyje. Jei pacientams, sergantiems glomerulonefritu, yra inkstų funkcijos sutrikimas, kuris išlieka nepaisant tinkamo infekcinio endokardito antibakterinio gydymo, skiriamas vidutinės dozės (30–40 mg/d.) prednizolonas. Jei pasireiškia antibakterinių vaistų nefrotoksinis poveikis, pasireiškiantis inkstų funkcijos sutrikimu, antibakterinis vaistas turi būti pakeistas atsižvelgiant į sukėlėjo jautrumo spektrą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inkstų pažeidimo prognozė sergant infekciniu endokarditu

Glomerulonefritu sergančių pacientų, sergančių infekciniu endokarditu, prognozė pirmiausia priklauso nuo infekcijos sunkumo ir eigos sunkumo, o mažesniu mastu – nuo glomerulonefrito pobūdžio. Nepalanki baigtis dažniau stebima išsekusiems ir senyvo amžiaus pacientams, esant septicemijai su abscesų išsivystymu vidaus organuose, taip pat išsivysčius vaskulitui (odos purpurai). Net ir reikšmingai pablogėjus inkstų funkcijai infekcinio endokardito pradžioje, prognozė labiau priklauso nuo pagrindinės ligos baigties nei nuo nefrito morfologinio varianto. Tinkamas antibakterinis infekcinio endokardito gydymas daugumai pacientų išgydo glomerulonefritą. Tačiau glomerulonefrito lėtinio eigos veiksniai po infekcinio endokardito išgydymo gali būti kreatinino koncentracija kraujyje, didesnė nei 240 μmol/l, ir nefrozinis sindromas ligos pradžioje, taip pat pusmėnulių ir intersticinės fibrozės buvimas inkstų biopsijoje, jei buvo atlikta nefrobiopsija. Tokiems pacientams po infekcinio endokardito gydymo gali išlikti šlapimo takų sindromas ir atsirasti inkstų nepakankamumo požymių.