Infekcinio endokardito gydymas

Infekcinio endokardito gydymas susideda iš ilgo antimikrobinio gydymo kurso. Chirurginė intervencija gali būti reikalinga komplikacijoms, kurios sutrikdo vožtuvų aparato biomechaniką arba atsparius mikroorganizmus. Paprastai antibiotikai leidžiami į veną. Kadangi gydymo trukmė yra 2–8 savaitės, intraveninės injekcijos dažnai atliekamos ambulatoriškai.

Bet kokius bakteremijos šaltinius reikia agresyviai spręsti, įskaitant chirurginį nekrozinio audinio pašalinimą, abscesų drenavimą ir svetimkūnių bei užkrėstų prietaisų pašalinimą. Intraveniniai kateteriai (ypač centriniai veniniai) turi būti pakeisti. Jei pacientui su naujai įvestu centriniu veniniu kateteriu išsivysto endokarditas, jį reikia pašalinti. Ant kateterių ir kitų prietaisų esantys organizmai greičiausiai nereaguos į antimikrobinį gydymą, todėl gydymas gali būti neveiksmingas arba liga gali atsinaujinti. Jei vietoj protarpinio boliuso vartojimo naudojamos nuolatinės infuzijos, intervalas tarp infuzijų neturėtų būti per ilgas.

Antibakteriniai infekcinio endokardito gydymo režimai

Vaistai ir dozės priklauso nuo mikroorganizmo ir jo atsparumo antimikrobiniam gydymui. Pradinis gydymas prieš identifikuojant mikroorganizmą atliekamas plataus spektro antibiotikais, siekiant apsaugoti visus galimus patogenus. Paprastai pacientams, turintiems natūralų širdies vožtuvą ir neleidantiems leistis vaistų į veną, nuolat skiriama 500 mg/val. ampicilino į veną, 2 g nafcilino į veną kas 4 valandas ir 1 mg/kg gentamicino į veną kas 8 valandas. Pacientams su proteziniais vožtuvais skiriama 15 mg/kg vankomicino į veną kas 12 valandų, 1 mg/kg gentamicino kas 8 valandas ir 300 mg rifampino per burną kas 8 valandas. Leidžiamus vaistus į veną vartojantiems asmenims nafcilino į veną 2 g kas 4 valandas. Taikant visus režimus, pacientams, alergiškiems penicilinui, reikia pakeisti vaistą vankomicinu 15 mg/kg į veną kas 12 valandų. Leidžiamus vaistus į veną vartojantiems asmenims dažnai nesilaiko gydymo režimo, toliau vartoja vaistus ir linkę greitai palikti ligoninę. Tokiems pacientams gali būti taikomi trumpi intraveninių arba (mažiau pageidautina) geriamųjų vaistų kursai. Dešinės pusės endokardito, kurį sukelia meticilinui jautrus Staphylococcus aureus, atveju veiksmingas yra 2 g nafcilino, leidžiamo į veną kas 4 valandas, ir 1 mg/kg gentamicino, leidžiamo į veną kas 8 valandas 2 savaites, taip pat geriamasis ciprofloksacinas po 750 mg du kartus per parą ir geriamasis rifampinas po 300 mg du kartus per parą. Kairiosios pusės endokarditas nereaguoja į 2 savaičių gydymo kursus.

Antibiotikų režimas endokarditui gydyti

Mikroorganizmas	Vaistai / Suaugusiųjų dozės	Vaistai / Dozės suaugusiesiems, alergiškiems penidilino vaistams
Penicilinui jautrūs streptokokai (penicilino G MIK < 0,1 μg/ml), įskaitant daugumą S. viridans	Benzilpenicilinas (sterilus penicilino G natrio druskos preparatas) 12–18 milijonų vienetų per parą į veną nuolat arba 2–3 milijonai vienetų kas 4 valandas 4 savaites arba 2 savaites, jei pacientas tuo pačiu metu gauna 1 mg/kg* gentamicino į veną (iki 80 mg) kas 8 valandas	Ceftriaksono 2 g kartą per parą į veną 4 savaites arba tiek pat 2 savaites, jei pacientas tuo pačiu metu gauna gentamicino 1 mg/kg* į veną (iki 80 mg) kas 8 valandas. Vaistai leidžiami per centrinį veninį kateterį (galima skirti ambulatoriškai). Pacientui neturėtų būti anafilaksijos penicilinų grupės vaistams. Vankomicinas 15 mg/kg į veną kas 12 valandų 4 savaites.
Streptokokai, santykinai atsparūs penicilinui (minimali penicilino G koncentracija > 0,1 μg/ml), įskaitant enterokokus ir kai kurias kitas streptokokų padermes	Gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 valandas plius benzilpenicilinas (sterilus penicilino G natrio druskos tirpalas) 18–30 milijonų vienetų per parą į veną arba ampicilinas 12 g per parą į veną nuolat arba 2 g kas 4 valandas 4–6 savaites ++	Desensibilizacija penicilinams. Vankomicinas 15 mg/kg į veną (iki 1 g) kas 12 valandų plius gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 valandas 4–6 savaites
Pneumokokai arba A grupės streptokokai	Benzilpenicilinas (sterilus penicilino G natrio druskos preparatas) 12–18 milijonų TV per parą į veną nuolat 4 savaites, jei mikroorganizmai jautrūs penicilinams. Vankomicinas 15 mg/kg į veną kas 12 valandų 4 savaites pneumokokams, kurių penicilino G MIK > 2 mcg/ml	Ceftriaksono 2 g vieną kartą per parą į veną 4 savaites per centrinį veninį kateterį (galima vartoti ambulatoriškai), jei anksčiau nebuvo anafilaksijos penicilinams. Vankomicinas 15 mg/kg į veną kas 12 valandų 4 savaites
Staphylococcus aureus padermės, atsparios oksacilinui ir nafcilinui	Vankomicinas 15 mg/kg į veną kas 12 valandų – tik šis antibiotikas, jei pažeistas natyvus vožtuvas, gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 valandas 2 savaites, rifampicinas per burną 300 mg kas 8 valandas, jei protezinis vožtuvas pažeistas 6–8 savaites.
NACEK grupės mikroorganizmai	Ceftriaksono 2 g kartą per dieną į veną 4 savaites. Ampicilinas 12 g/d. į veną nuolat arba 2 g kas 4 valandas plius gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 valandas 4 savaites	Ceftriaksono 2 g kartą per parą į veną 4 savaites arba 2 savaites, jei pacientas tuo pačiu metu gauna 1 mg/kg* gentamicino į veną (iki 80 mg) kas 8 valandas. Pacientui neturi būti buvusi anafilaksija penicilinui.
Žarnyno grupės bakterijos	B-laktaminiai antibiotikai, jei jautrumas įrodytas (pvz., ceftriaksonas 2 g į veną kas 12–24 val. arba ceftazidimas 2 g į veną kas 8 val.) ir aminoglikozidas (pvz., gentamicinas 2 mg/kg* į veną kas 8 val.) 4–6 savaites.
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidimas 2 g į veną kas 8 val. arba cefepimas 2 g į veną kas 8 val. arba imipenemas 500 mg į veną kas 6 val. plius tobramicinas 2,5 mg/kg kas 8 val. 6–8 savaites; jei bakterijos yra jautrios, tobramicinas pakeičiamas amikacinu 5 mg/kg kas 12 val.	Ceftazidimas 2 g į veną kas 8 val. arba cefepimas 2 g į veną kas 8 val. ir tobramicinas 2,5 mg/kg kas 8 val. 6–8 savaites; jei bakterijos jautrios tik kamikacinui, tobramicino vietoje skiriama amikacino 5 mg/kg kas 12 val.
Penicilinui atsparios Staphylococcus aureus padermės	Pacientams, kuriems pažeisti kairiojo skilvelio natyvūs vožtuvai: oksacilinas arba nafcilinas 2 g į veną kas 4 valandas 4–6 savaites. Pacientams, kuriems pažeisti dešinės pusės natyvūs vožtuvai: oksacilinas arba nafcilinas 2 g į veną kas 4 valandas 2–4 savaites ir gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 valandas 2 savaites. Pacientams su proteziniu vožtuvu: oksacilinas arba nafcilinas 2 g į veną kas 4 valandas 6–8 savaites plius gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 valandas 2 savaites plius rifampinas per burną 300 mg kas 8 valandas 6–8 savaites	Cefazolinas 2 g į veną kas 8 val. 4-6 savaites, jei stafilokokas jautrus oksacilinui arba nafcilinui ir nėra anafilaksijos penicilinams atvejų. Cefazolinas 2 g į veną kas 8 val. 2-4 savaites plius gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 val. 2 savaites. Cefazolinas 2 g į veną kas 8 valandas 4-6 savaites plius gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 valandas 2 savaites plius rifampicinas per burną 300 mg kas 8 valandas 6-8 savaites. Vankomicinas 15 mg/kg į veną kas 12 valandų – tik šis antibiotikas, jei pažeistas natyvus vožtuvas, gentamicinas 1 mg/kg* į veną kas 8 valandas 2 savaites, rifampicinas per burną 300 mg kas 8 valandas, jei pažeistas protezinis vožtuvas 4–6 savaites.

* Jei pacientas yra nutukęs, apskaičiuokite idealų, o ne tikrąjį kūno svorį. Skiriant vankomiciną, reikia stebėti jo koncentraciją kraujo serume, jei dozė viršija 2 g per 24 valandas. ⁺⁺ Jei enterokokinis endokarditas trunka ilgiau nei 3 mėnesius ir sukelia didelę augmeniją arba augmeniją ant protezinių vožtuvų, gydymą reikia atlikti ilgiau nei 6 savaites. Kai kurie kliniciniai gydytojai pacientams, turintiems natyvų vožtuvą, skiria gentamicino po 1 mg/kg į veną kas 8 valandas 3–5 dienas.

Širdies chirurgija dėl vožtuvų patologijos

Chirurginis gydymas (šlapimo pašalinimas, vožtuvų taisymas arba pakeitimas) dažnai skiriamas esant abscesui, užsitęsusiai infekcijai, nepaisant antimikrobinio gydymo (nuolat teigiami kraujo pasėliai arba pasikartojantys embolai) arba sunkiai vožtuvų regurgitacijai.

Chirurginės intervencijos laikas nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Jei širdies nepakankamumas, kurį sukelia potencialiai koreguojamas pažeidimas (ypač kai jį sukelia Staphylococcus aureus, gramneigiamos bakterijos ar grybeliai), pablogėja chirurginis gydymas iš karto po 24–72 valandų trukmės antimikrobinio gydymo kurso. Pacientams su proteziniais vožtuvais chirurginis gydymas gali būti reikalingas šiais atvejais:

• TTE rodo vožtuvo įtrūkimą arba perivalvulinio absceso buvimą;
• vožtuvų disfunkcija sukelia širdies nepakankamumą;
• buvo nustatytos pakartotinės embolijos;
• Infekciją sukelia antibiotikams atsparūs mikroorganizmai.

[ 1 ], [ 2 ]

Atsakas į infekcinio endokardito gydymą

Po pradinio gydymo pacientai, sergantys penicilinui jautriu streptokokiniu endokarditu, paprastai jaučiasi geriau, o jų karščiavimas išnyksta per 3–7 dienas. Karščiavimas gali išlikti dėl kitų priežasčių nei infekcija (pvz., alergija vaistams, flebitas, embolinis infarktas). Pacientai, sergantys stafilokokiniu endokarditu, paprastai reaguoja į gydymą lėčiau.

Daugeliu atvejų atsinaujina per 4 savaites. Kartais pakartotinis antibiotikų gydymas yra veiksmingas; kitais atvejais būtinas chirurginis infekcinio endokardito gydymas. Pacientams be protezinių vožtuvų endokardito atsinaujinimas po 6 savaičių dažniausiai yra naujos infekcijos, o ne atkryčio rezultatas. Net ir po sėkmingo antimikrobinio gydymo sterilūs embolai ir vožtuvo plyšimas gali pasireikšti iki 1 metų.

Infekcinio endokardito prevencija

Pacientams, kuriems yra didelė ir vidutinė infekcinio endokardito rizika, prieš procedūras, susijusias su bakteremija ir vėlesniu infekciniu endokarditu, rekomenduojama antimikrobinė profilaktika. Daugeliu atvejų veiksminga yra vienkartinė dozė, skiriama prieš pat procedūrą.