Infekcinis endokarditas ir inkstų pažeidimas - Priežastys ir patogenezė

Infekcinį endokarditą gali sukelti įvairūs mikroorganizmai, įskaitant grybelius, riketsijas ir chlamidijas. Tačiau pagrindinis sukėlėjas yra bakterijos. Dažniausi infekcinio endokardito sukėlėjai yra streptokokai (50 %) ir stafilokokai (35 %). Kiti sukėlėjai gali būti HASEK grupės bakterijos (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokokai, pseudomonados, gramneigiamos žarnyno grupės bakterijos ir kt. Nedidelei daliai pacientų (5–15 %) pakartotinių bakteriologinių kraujo tyrimų metu neįmanoma išskirti sukėlėjo. Daugeliu atvejų tai lemia ankstesnis antibakterinis gydymas. Sukėlėjo savybės gali turėti įtakos infekcinio endokardito eigos pobūdžiui ir klinikiniams požymiams. Poūmį pažeistų vožtuvų infekcinį endokarditą dažniausiai sukelia mažai virulentiškos bakterijos (žaliasis streptokokas). Ūminio nepažeistų vožtuvų infekcinio endokardito atveju pagrindinis sukėlėjas yra labai virulentiškas Staphylococcus aureus. Pastaraisiais metais pastebėtas padidėjęs infekcinio endokardito, kurį sukelia Staphylococcus aureus, atvejų skaičius, ypač tarp intraveninių narkotikų vartotojų. Šis mikroorganizmas sukelia stiprų vožtuvų uždegimą, kai jie greitai irsta ir atsiranda metastazių infekcijos židinių kituose organuose. Grybelinis endokarditas išsivysto nusilpusiems pacientams, kurie ilgai gydėsi antibakteriniais ir citostatiniais vaistais, taip pat narkomanams.

Infekcinio endokardito patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka trys veiksniai: organizmo būklė, aplinkybės, dėl kurių atsirado trumpalaikė bakteremija, ir patogeno savybės (tropizmas ir virulentiškumas).

• Infekcinio endokardito išsivystymas grindžiamas endokardo endotelio pažeidimu dėl turbulentinės kraujotakos, judančios dideliu greičiu ir esant aukštam slėgiui. Intrakardinės hemodinamikos pokyčiai esant vožtuvų pažeidimui sukuria papildomas prielaidas endotelio pažeidimui vystytis. Dėl to pažeistose endokardo vietose vyksta trombocitų aktyvacija, lydima fibrino nusėdimo ir sukelianti trombų susidarymą – atsiranda nebakterinis endokarditas. Mikroorganizmų, cirkuliuojančių kraujyje, fiksacija pažeistame endokarde, vėlesnė jų dauginimasis kartu su vykstančiu trombų susidarymu lemia augmenijos susidarymą. Endokardo infekciją predisponuojantys veiksniai yra esama širdies patologija ir pakitęs organizmo reaktyvumas (dėl gretutinių ligų, streso, hipotermijos ir kt.).
• Laikina bakteremija gali sukelti mikroorganizmų patekimą į pažeistas endokardo sritis. Jos priežastys yra įvairios: odontologinės intervencijos (dantų rovimas, dantų akmenų šalinimas), LOR operacijos (tonzilektomija, adenotomija), diagnostinės procedūros ir chirurginės intervencijos šlapimo takuose ir virškinamajame trakte (cistoskopija, ezofagogastroduodenoskopija, rektoskopija), ilgalaikis veninių kateterių naudojimas, kraujagyslių prieigos hemodializei formavimas, intraveninės infuzijos nesteriliomis sąlygomis, nudegimai, pustuliniai odos pažeidimai, taip pat įvairūs intrakardialiniai veiksniai (vožtuvų defektai, vožtuvų protezai, širdies stimuliatoriai ir kt.).
• Bakterijų dauginimasis susiformavusiose augmenijose skatina pastarųjų augimą ir infekcijos plitimą širdies viduje, dėl ko irsta vožtuvai. Kita vertus, tolesnis mikroorganizmų augimas sukelia naujus bakteremijos epizodus, patogeno antigeno išsiskyrimą, antikūnų prieš jį gamybą ir imuninių kompleksų susidarymą, kurių veikimas yra susijęs su sisteminių ligos apraiškų (glomerulonefrito, miokardito, vaskulito) išsivystymu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glomerulonefrito ypatybės sergant infekciniu endokarditu

Glomerulonefritas, sergant infekciniu endokarditu, yra klasikinis imuninių kompleksų glomerulonefritas. Jo išsivystymo veiksnys yra bakterijų antigenų patekimas į kraują ir antikūnų prieš juos gamyba. Vėliau gali susidaryti cirkuliuojantys imuniniai kompleksai, kurie vėliau nusėda inkstų glomeruluose, arba antigenai fiksuojasi glomeruluose ir susidaro imuniniai kompleksai in situ. Imuninių kompleksų fiksacija inkstų glomeruluose sukelia komplemento aktyvaciją ir didelio kiekio citokinų gamybą tiek rezidentinėse glomerulų ląstelėse, tiek monocituose, makrofaguose, trombocituose (interleukinas-1 ir -2, TNF-α, PDGF, TGF-β), dėl ko pažeidžiami glomerulai ir išsivysto glomerulonefritas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Inkstų pažeidimo patomorfologija sergant infekciniu endokarditu

Priklausomai nuo infekcinio endokardito eigos pobūdžio, gali išsivystyti židininis arba difuzinis proliferacinis glomerulonefritas.

• Pacientams, sergantiems ūminiu žaibišku infekciniu endokarditu, morfologiniai pokyčiai yra panašūs į tuos, kurie atsiranda ūminio poinfekcinio glomerulonefrito atveju, ir pasireiškia difuzine endokapiliarine proliferacija. Šviesos mikroskopija atskleidžia ryškų visų glomerulų hiperceliuliškumą, kuris yra rezidentinių ląstelių, daugiausia mezangiocitų, proliferacijos ir neutrofilų, monocitų/makrofagų bei plazminių ląstelių infiltracijos rezultatas. Imunohistocheminiai tyrimai atskleidžia IgG ir C3 komplemento komponento, rečiau IgM, sankaupas glomerulų pamatinėje membranoje, o elektroninė mikroskopija atskleidžia subendotelines ir poepitelines sankaupas.
• Poūmio infekcinio endokardito atveju dažniausiai aptinkamas židininis segmentinis proliferacinis glomerulonefritas su vidutiniškai išreikštais infiltraciniais pokyčiais glomeruluose. Nepaisant židinio pobūdžio pažeidime, atliekant šviesos mikroskopiją, imunofluorescencinė mikroskopija dažnai atskleidžia plačiai paplitusius ir daugiausia mezanginius imunoglobulinų sankaupas.

Būdingiausias morfologinis glomerulonefrito pasireiškimas sergant infekciniu endokarditu (kaip ir kitų formų septicemija, taip pat visceraliniuose abscesuose, kai bakteriologinis kraujo tyrimas neigiamas) yra endokapiliarinės ir ekstrakapiliarinės proliferacijos derinys su pusmėnulių susidarymu. Pastaruoju atveju imunofluorescencinė mikroskopija, be IgG ir komplemento C3 komponento nuosėdų, taip pat atskleidžia fibrino nuosėdas pusmėnulių pavidalu, rodančias proceso nekrozinį pobūdį.

Be židininio ir difuzinio proliferacinio glomerulonefrito su pusmėnuliais arba be jų, pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, gali išsivystyti mezangiokapiliarinis glomerulonefritas (ypač esant stafilokokinei ligos etiologijai). Šis morfologinis glomerulonefrito variantas taip pat būdingas „šunto nefritui“. Skiriamasis poinfekcinio mezangiokapiliarinio glomerulonefrito bruožas yra daugybės komplemento C3 komponento sankaupų buvimas glomeruluose. Visuose morfologiniuose glomerulonefrito variantuose nustatomi kanalėlių intersticiniai pokyčiai: limfoidinė infiltracija ir intersticinio audinio fibrozė, kanalėlių atrofija. Masinis antibakterinis gydymas padidina intersticinio audinio pažeidimo sunkumą.

Infekcinio endokardito klasifikacija

Priklausomai nuo kurso trukmės, išskiriamas ūminis (iki 2 mėnesių) ir poūmis (daugiau nei 2 mėnesiai) infekcinis endokarditas.

• Ūminis infekcinis endokarditas yra liga, kurią sukelia labai virulentiški mikroorganizmai, pasireiškianti daugiausia septinėmis apraiškomis, dažnais pūlingų metastazių židiniais įvairiuose organuose ir, negydoma, per kelias savaites sukelianti mirtį.
• Subakutinis infekcinis endokarditas yra ypatinga sepsio forma, kurią, be septicemijos, lydi embolija ir imuniniai sutrikimai, sukeliantys glomerulonefritą, vaskulitą, sinovitą ir poliserozitą.

Itin retas infekcinio endokardito eigos variantas šiuo metu yra lėtinis, kuris pasireiškia, kai liga trunka ilgiau nei 1,5 metų.

Priklausomai nuo ankstesnės širdies vožtuvų aparato būklės, išskiriamos dvi didelės infekcinio endokardito grupės, kurių kiekviena turi savo eigos ir gydymo ypatybes.

• Pirminis infekcinis endokarditas, pasireiškiantis nepakitusiose vožtuvuose (20–40 % pacientų).
• Antrinis infekcinis endokarditas, išsivystantis pažeistuose širdies vožtuvuose (įskaitant reumatinius, įgimtus, aterosklerozinius širdies defektus, mitralinio vožtuvo prolapsą, po širdies operacijos) (60–80 % pacientų).

Šiuolaikinei infekcinio endokardito eigai būdingas padidėjęs pirminių formų dažnis. Neseniai taip pat buvo nustatytos šios 4 ligos formos:

• natūralių vožtuvų infekcinis endokarditas;
• protezinių vožtuvų infekcinis endokarditas;
• infekcinis endokarditas narkomanams;
• nosokominis infekcinis endokarditas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]