Infekcinis endokarditas nėštumo metu

Infekcinis endokarditas nėštumo metu – tai įvairių infekcinių veiksnių sukelta uždegiminė liga, kuriai būdingas širdies vožtuvų ir/ar parietalinio endokardo pažeidimas ir bakteremija. Infekcinio endokardito nėštumo metu sukėlėjai, lokalizuodamiesi ant vožtuvų atvartų ir/ar parietalinio endokardo, sukelia iš fibrino, trombocitų, leukocitų, kitų uždegiminių elementų, imuninių kompleksų susidedančių darinių (vegetacijų) atsiradimą, kurie tampa embolijos šaltiniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia infekcinį endokarditą nėštumo metu?

Etiologija. Dažniausi infekcinio endokardito sukėlėjai nėštumo metu yra Streptococcus viridans (iki 70%), Staphylococcus epidermidis arba Staphylococcus aureus, enterokokai; rečiau ligą sukelia gramneigiamos bakterijos (Salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), kita mikrobinė flora ir grybeliai (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

Nėštumo metu infekcinio endokardito patogenezėje itin svarbi trumpalaikė bakteremija, pasireiškianti bet kokių operacijų su infekuotais audiniais, odontologinių intervencijų, endoskopijos su biopsija, gimdos ertmės kiuretažo, akušerinių intervencijų (cezario pjūvio, žnyplių, rankinio įvedimo į gimdos ertmę ir kt.), urologinių manipuliacijų metu. Bakteremijos šaltinis taip pat gali būti endogeniniai infekcijos židiniai, įskaitant pakitusius vožtuvų ir parietalinio endokardo audinius.

Infekcija, išsivystanti ant vožtuvų ir jos pažeistų audinių, sukelia organizmo imuninius sutrikimus, dėl kurių pažeidžiami daugelis organų ir sistemų (nefritas, artritas, vaskulitas, hepatitas ir kt.). Kitas daugelio organų pažeidimo mechanizmas yra embolija, dėl kurios išsivysto infarktai (inkstų, blužnies, plaučių, smegenų).

Infekcinio endokardito simptomai nėštumo metu

Nėštumo metu pasireiškiantis infekcinis endokarditas pasireiškia dviem klinikinėmis formomis: poūmiu (užsitęsusiu) ir ūminiu. Poūmis endokarditas yra daug dažnesnis.

Infekcinis endokarditas nėščioms moterims yra labai sunkus ir gali sukelti motinos mirtį. Net ir tinkamai bei laiku gydant, infekcinis endokarditas dažnai lydimas sunkių komplikacijų (širdies nepakankamumas, embolija su įvairių organų infarktais, pūlingas perikarditas, intrakardiniai abscesai, smegenų arterijų, pilvo aortos septinės aneurizmos ir kt.); negydomas infekcinis endokarditas dažniausiai baigiasi mirtimi. 10–15 % pacientų infekcinis endokarditas nėštumo metu pasikartoja.

Infekcinio endokardito simptomai nėštumo metu yra įvairūs. Jie apima karštligę su šaltkrėčiu; prakaitavimą, ypač naktį; anoreksiją; artralgiją; odos apraiškas (kraujavimą, petechinį bėrimą, Oslerio mazgus); petechijas ant junginės (Libmano simptomas), burnos gleivinės ir gomurio; padidėjusią blužnį; inkstų pažeidimą (žiedinį arba difuzinį glomerulonefritą); plaučius (infarktą, pneumoniją, plaučių vaskulitą); centrinę nervų sistemą (smegenų kraujagyslių emboliją, smegenų abscesą, septines aneurizmas, meningitą, encefalitą ir kt.); reikšmingą ESR padidėjimą ir hipochrominę anemiją.

Pagrindinis infekcinio endokardito simptomas nėštumo metu yra širdies pažeidimas, pasireiškiantis ūžesių atsiradimu ar pobūdžiu, priklausomai nuo endokardito vietos ir ankstesnio defekto buvimo, miokardito, perikardito, širdies nepakankamumo apraiškomis.

Klasifikacija

• Proceso aktyvumas: aktyvus, neaktyvus.
• Natūralių vožtuvų endokarditas:
  • pirminė, atsirandanti kaip pirminė anksčiau nepažeistų vožtuvų liga (dažnai aptinkama injekcinių narkotikų narkomanams);
  • antrinis, besivystantis ankstesnės širdies patologijos fone (įgyti širdies defektai, įgimti širdies defektai, po širdies operacijos, kardiomiopatija, trauma, svetimkūniai).
• Protezinio vožtuvo endokarditas.
• Lokalizacija: aortos vožtuvas, mitralinis vožtuvas, triburis vožtuvas, plaučių vožtuvas, prieširdžių arba skilvelių endokardas.
• Žadintuvas.
• Vožtuvų ligos stadija; širdies nepakankamumo stadija.
• Komplikacijos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostinių tyrimų sąrašas

• Bendras kraujo tyrimas (padidėjęs ESR, anemija, leukocitozė) ir šlapimo tyrimas (hematurija):
  • kraujo pasėliai sterilumui nustatyti (teigiama kraujo pasėlis);
• EKG (ritmo ir laidumo sutrikimai);
• Echokardiografija (vegetacijos buvimas, vožtuvo nepakankamumo atsiradimas, sistolinės disfunkcijos požymiai);
• krūtinės ląstos rentgenograma (atitinkamų širdies dalių padidinimas);
• konsultacija su širdies chirurgu.

Infekcinio endokardito diagnozė nėštumo metu

Diagnozė daugiausia grindžiama būdingais klinikiniais duomenimis, patogeno nustatymu kraujyje ir augmenija ant vožtuvų (atlikus įprastinę arba transezofaginę echokardiografiją). Kraujo mėginiai sėjai turėtų būti imami tris kartus per dieną ir iš skirtingų venų. Sėjos rezultatas gali būti neigiamas sergant grybeliniu endokarditu, taip pat po 1-2 savaičių (kartais 2-3 dienų) antibakterinio gydymo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nėštumo valdymo taktika

Infekcinio endokardito buvimas yra nėštumo nutraukimo indikacija, nepriklausomai nuo termino. Tačiau nėštumo nutraukimas niekada neturėtų būti skubus. Tiek dirbtinis abortas, tiek bet kokia intervencija vėlyvuoju terminu (vaisiaus lašinimas, cezario pjūvis) gali būti atliekami tik esant tinkamam antibakteriniam gydymui ir tik normalizavus kūno temperatūrą (retais atvejais po reikšmingo karščiavimo sumažėjimo) ir stabiliai pagerėjus pacientės būklei.

Pacienčių, sergančių infekciniu endokarditu, gimdymas turėtų būti atliekamas per natūralų gimdymo kanalą, baigiant akušerinėmis žnyplėmis. Gimdymo metu tęsiamas antibakterinis gydymas. Infekcinis endokarditas nėštumo metu yra viena iš tų ligų, kurios laikomos cezario pjūvio kontraindikacija. Todėl gimdymas pilvo ertmėje turėtų būti atliekamas tik esant absoliučioms (gyvybinėms) motinos indikacijoms (centrinė placentos priešlaika, gimdos plyšimo grėsmė ir kt.).

Infekcinio endokardito gydymas nėštumo metu apima ilgalaikį didelių antibiotikų dozių vartojimą; taip pat vartojami antikoaguliantai, detoksikuojantys ir simptominiai vaistai, o kartais ir gliukokortikoidai.

Chirurginis gydymas atliekamas:

• esant vaistų terapijos neefektyvumui, dirbtinių vožtuvų endokardito atveju, ligos recidyvų atveju;
• esant IE komplikacijoms (vožtuvų viršūnių pažeidimas, perforacija, plyšimas, chordos plyšimai, intrakardiniai abscesai, septinė Valsalvos sinuso aneurizma, pasikartojančios embolijos, pūlingas perikarditas, vožtuvų obstrukcija didelėmis augmenijomis).

Antibiotikų terapijos principai infekciniam endokarditui nėštumo metu

Gydymą reikia pradėti kuo anksčiau (iškart po diagnozės nustatymo), iš pradžių vaistus skiriant empiriškai. Optimalus empirinio gydymo derinys yra penicilino grupės antibiotikai + gentamininas arba cefalosporinas. Gavus kraujo pasėlių rezultatus, paskirtus antibiotikus galima pakeisti.

Pradinė terapija turėtų būti intraveninė ir masinė (didelės antibiotikų dozės).

Antibakterinis gydymas turi būti ilgalaikis – bent 4 savaites, duodant gerą poveikį. Kai kuriais atvejais (dirbtinio vožtuvo, mitralinio vožtuvo, dviejų ar daugiau vožtuvų pažeidimas, užsitęsusi ligos eiga gydymo pradžioje) antibiotikų vartojimą reikia tęsti iki 6 savaičių ar net ilgiau.

Jei per 3 dienas nėra akivaizdaus klinikinio pagerėjimo, antibiotikus reikia pakeisti. Esant veiksmingam gydymui, antibiotikus reikia keisti kas 3 savaites.

Kaip išvengti infekcinio endokardito nėštumo metu?

Infekcinio endokardito prevencija turėtų būti atliekama gimdymo metu (nepriklausomai nuo metodo ir komplikacijų) arba dirbtinio nėštumo nutraukimo pacientams, turintiems dirbtinius širdies vožtuvus, sudėtingo gimdymo ar cezario pjūvio pacientams, turintiems įgytų ir įgimtų širdies defektų, kardiomiopatiją, Marfano sindromą, mitralinio vožtuvo miksomatozinę degeneraciją.

Profilaktikai vartoti: ampicilino 2 g + gentamicino 1,5 mg/kg į veną arba į raumenis 30–60 minučių prieš gimdymą arba nėštumo nutraukimą ir 8 valandas po to.