Neinfekcinis endokarditas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Neinfekcinis endokarditas (nebakterinis tromboendokarditas) yra liga, kuriai būdingas sterilaus trombocitų ir fibrino trombo susidarymas ant širdies vožtuvų ir gretimo endokardo dėl traumos, cirkuliuojančių imuninių kompleksų, vaskulito ar padidėjusio kraujo krešėjimo. Neinfekcinio endokardito simptomai yra sisteminės arterinės embolijos pasireiškimai. Diagnozė pagrįsta echokardiografija ir neigiamais bakteriologiniais kraujo tyrimais. Gydymas susideda iš antikoaguliantų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia neinfekcinį endokarditą?

Augmentaciją sukelia fizinė trauma, o ne infekcija. Ji gali būti besimptomė arba sukelti infekcinį endokarditą, emboliją ar vožtuvų disfunkciją.

Kateterių įvedimas per dešinę širdies pusę gali pažeisti triburį arba plaučių vožtuvą, dėl to pažeidimo vietoje gali prisitvirtinti trombocitų ir fibrino. Sergant tokiomis ligomis kaip SRV, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai gali sukelti laisvų trombocitų ir fibrino augmenijų atsiradimą vožtuvų lapelių appozicijos srityse (Liebmano-Sachso endokarditas).

Procedūros, kurioms reikalinga antimikrobinė endokardito profilaktika

Dantų manipuliacijos burnos ertmėje

Medicininės chirurginės procedūros

Dantų ištraukimas. Plombų ar vainikėlių įdėjimas, jau plombuotų dantų gydymas. Vietinės anestezijos injekcijos. Periodonto procedūros, įskaitant chirurginį gydymą, dantų rovimą, šaknų kanalų gydymą ir diagnostinį kanalų zondavimą. Profilaktinis dantų ar implantų valymas, jei yra kraujavimo rizika. Instrumentinis danties šaknies kanalo gydymas arba chirurginis gydymas už danties viršūnės ribų. Ortodontinių aparatų, bet ne breketų, įdėjimas po gingivine

Chirurginės operacijos tulžies takuose. Kieta bronchoskopija. Cistoskopija. ERCP dėl tulžies takų obstrukcijos. Stemplės susiaurėjimų išsiplėtimas. Chirurginė intervencija į žarnyno gleivinę. Prostatos operacija. Operacijos kvėpavimo takų gleivinėje. Skleroterapija stemplės varikozinėms venoms. Tonzilių arba adenoidų pašalinimas. Šlaplės išsiplėtimas

Rekomenduojama endokardito profilaktika atliekant burnos, dantų, kvėpavimo ar endoskopines procedūras

Vaisto vartojimo būdas	Vaistas suaugusiesiems ir vaikams	Vaistas žmonėms, alergiškiems penicilinams
Per burną (1 valandą prieš procedūrą)	Amoksicilino 2 g (50 mg/kg)	Klindamicinas 600 mg (20 mg/kg). Cefaleksinas arba cefadroksilis 2 g (50 mg/kg). Azitromicinas arba klaritromicinas 500 mg (15 mg/kg).
Parenterinis (30 minučių prieš procedūrą)	Ampicilino 2 g (50 mg/kg) į raumenis arba į veną	Klindamicino 600 mg (20 mg/kg) į veną Cefazolinas 1 g (25 mg/kg) į raumenis arba į veną

* Pacientams, kuriems yra vidutinė ir didelė rizika.

Rekomenduojama endokardito profilaktika invazinių virškinimo trakto ar šlapimo takų procedūrų metu

Rizikos lygis*	Vaistas ir dozavimas	Vaistas žmonėms, alergiškiems penicilinams
Aukštas	Ampicilino 2 g į raumenis arba į veną (50 mg/kg) ir gentamicino 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – neviršyti 120 mg dozės – į veną arba į raumenis 30 minučių prieš procedūrą; ampicilino 1 g (25 mg/kg) į raumenis arba į veną arba amoksicilino 1 g (25 mg/kg) per burną praėjus 6 valandoms po procedūros.	Vankomicino 1 g (20 mg/kg) į veną likus bent 1–2 valandoms iki procedūros ir gentamicino 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – neviršyti 120 mg dozės – į veną arba į raumenis likus 30 minučių iki procedūros.
Vidutinis	Amoksicilino 2 g (50 mg/kg) per burną 1 valandą prieš procedūrą arba ampicilino 2 g (50 mg/kg) į raumenis arba į veną 1–2 valandas prieš procedūros pradžią	Vankomicino 1 g (20 mg/kg) 1–2 valandas, baigti 30 minučių prieš procedūrą

* Rizikos vertinimas grindžiamas susijusiomis sąlygomis:

Didelė rizika – dirbtinis širdies vožtuvas (bioprotezas arba alograftas), buvęs endokarditas, cianotiški įgimti širdies defektai, chirurginiu būdu rekonstruoti sisteminiai plaučių šuntai arba anastomozės;

Vidutinė rizika – įgimti širdies defektai, įgytas vožtuvų nepakankamumas, hipertrofinė kardiomiopatija, mitralinio vožtuvo prolapsas su triukšmu arba sustorėję vožtuvų lapeliai.

Šie pažeidimai paprastai nesukelia reikšmingos vožtuvų obstrukcijos ar regurgitacijos. Antifosfolipidinis sindromas (vilkligės antikoaguliantas, pasikartojančios venų trombozės, insultas, savaiminiai abortai, livedo reticularis aestivalis) taip pat gali sukelti sterilią endokardo vegetaciją ir sisteminę emboliją. Kartais Wegenerio granulomatozė sukelia neinfekcinį endokarditą.

Marantiškas endokarditas. Pacientams, sergantiems lėtinėmis išsekimo ligomis, išplitusia intravaskuline koaguliacija, muciną gaminančiu metastazavusiu vėžiu (plaučių, skrandžio ar kasos) arba lėtinėmis infekcijomis (pvz., tuberkulioze, pneumonija, osteomielitu), ant vožtuvų gali susidaryti didelės trombinės augmenijos, kurios gali sukelti išplitusius smegenų, inkstų, blužnies, žarnų pasaito, galūnių ir vainikinių arterijų embolus. Šios augmenijos dažniausiai susidaro ant įgimtų širdies vožtuvų defektų arba vožtuvų, pažeistų reumatinės karštinės.

Neinfekcinio endokardito simptomai

Pačios augmenijos nesukelia klinikinių apraiškų. Simptomai yra embolijos pasekmė ir priklauso nuo pažeisto organo (smegenų, inkstų, blužnies). Kartais nustatomas karščiavimas ir širdies ūžesys.

Neinfekcinį endokarditą reikėtų įtarti, kai lėtine liga sergančiam pacientui atsiranda arterinės embolijos simptomų. Atliekami serijiniai kraujo pasėliai ir echokardiografija. Diagnozę patvirtina neigiamos pasėlių išvados ir vožtuvų vegetacijų (bet ne prieširdžių miksomos) nustatymas. Embolinių fragmentų tyrimas po embolektomijos taip pat padeda nustatyti diagnozę. Diferencinė diagnozė su infekciniu endokarditu, susijusiu su neigiamomis kraujo pasėlių išskyromis, dažnai yra sudėtinga, tačiau svarbi, nes antikoaguliantai, skiriami neinfekciniam endokarditui gydyti, yra draudžiami esant infekcinės etiologijos endokarditui.

Neinfekcinio endokardito prognozė ir gydymas

Prognozė paprastai yra bloga, labiau dėl pagrindinės patologijos sunkumo nei dėl širdies pažeidimo. Gydymas apima antikoaguliantų terapiją natrio heparinu arba varfarinu, nors nebuvo atlikta tyrimų, kuriuose būtų įvertinti tokio gydymo rezultatai. Jei įmanoma, nurodomas pagrindinės ligos gydymas.