Inkstų arterijos stenozė - Diagnozė

Inkstų arterijos stenozės diagnozei nustatyti reikia atlikti tikslinę aterosklerozinės stenozės paiešką ir ji priklauso nuo arterinės hipertenzijos, lėtinio inkstų nepakankamumo ir išplitusios aterosklerozės požymių. Apžiūros metu gali būti nustatyta periferinė edema, lėtinio širdies nepakankamumo apraiškos (hepatomegalija, abipusė krepitacija arba drėgni karkalai plaučių pamatinėse srityse), taip pat ūžesiai virš aortos ir didelių kraujagyslių, įskaitant inkstų kraujagysles. Šių simptomų jautrumas ir specifiškumas yra itin mažas.

Šlapimo pokyčiai, sergant aterosklerozine inkstų arterijos stenoze, apsiriboja „pėdsakais“ proteinurija, dažnai trumpalaikiu reiškiniu; hematurija ir leukociturija nėra tipiškos (išskyrus intrarenalinių arterijų ir arteriolių emboliją cholesterolio kristalais). Daugumai pacientų, sergančių aterosklerozine renovaskuline hipertenzija, mikroalbuminuriją galima nustatyti naudojant tinkamus kokybinius (testo juostelės) arba kiekybinius (imunonefelometrija) metodus; tačiau reikšmingi šlapimo pokyčiai, įskaitant proteinuriją, viršijančią 1 g per parą, visiškai nepaneigia aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės prielaidos, nes jie gali atspindėti gretutinį lėtinį nefropatijos buvimą (pavyzdžiui, diabetinę arba dėl lėtinio glomerulonefrito).

Inkstų ultragarsinis tyrimas dažnai atskleidžia jų sumažėjimą (asimetrinį arba simetrišką), nelygius kontūrus ir žievės sluoksnio plonėjimą.

Išeminė inkstų liga patvirtinama vaizdinių tyrimų metodų rezultatais. Ultragarsinis inkstų arterijų vaizdinimas doplerio metodu nėra pakankamai jautrus ir specifiškas, tačiau jis yra neinvazinis ir nereikalauja kontrastinių medžiagų įvedimo, todėl yra tinkamesnis naudoti pirmajame diagnostikos etape, taip pat dinaminio stebėjimo metu.

Angiokontrastiniu režimu atliekama daugiaspiralinė inkstų arterijų kompiuterinė tomografija leidžia patikimai įvertinti inkstų dydį ir jų žievės storį, inkstų arterijų stenozės laipsnį bei aterosklerozinių plokštelių būklę jose ir gretimose pilvo aortos dalyse. Jautrumo ir specifiškumo požiūriu šis metodas artimas kontrastinei angiografijai, tačiau yra saugesnis radiokontrastinės nefropatijos rizikos požiūriu.

Magnetinio rezonanso tomografijai reikalingi kontrastiniai preparatai, kurių sudėtyje yra gadolinio, kurie yra praktiškai saugūs esant inkstų nepakankamumui. Didelė kaina riboja platų šio metodo taikymą.

Kontrastinė angiografija leidžia patikimiausiai nustatyti inkstų arterijų aterosklerozinę stenozę. Šio metodo taikymas yra susijęs su inkstų funkcijos sutrikimo, susijusio su kontrastinių medžiagų įvedimu, pablogėjimo rizika, taip pat su cholesterolio embolijos pavojumi, kuris atsiranda, kai kateterio įvedimo metu sunaikinamas pilvo aortoje lokalizuotų aterosklerozinių plokštelių skaidulinis dangtelis. Tuo pačiu metu specializuotuose centruose, kuriuose atliekama daug angiografijų, šios komplikacijos dažnis yra itin mažas.

Radioizotopinės inkstų scintigrafijos (galbūt ūminio kaptoprilio testo) rezultatai patvirtina vieno ar abiejų inkstų funkcijos pablogėjimą, tačiau tik netiesiogiai rodo inkstų arterijų stenozinį pažeidimą. Be to, net vienkartinė trumpo veikimo AKF inhibitoriaus dozė gali būti pavojinga esant sunkiai hiperkreatininemijai, taip pat senyvo amžiaus pacientams, kurių kraujospūdis nestabilus.

Visiems pacientams, sergantiems aterosklerozine renovaskuline hipertenzija, reikėtų specialiai ištirti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius (lipoproteinų ir gliukozės metabolizmą apibūdinančius parametrus, homocisteiną, juosmens apimtį ir kūno masės indeksą) ir didelės širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos žymenis (padidėjęs C reaktyviojo baltymo kiekis serume, hiperfibrinogenemija). Automatinis 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas leidžia laiku nustatyti jo paros ritmo sutrikimus, įskaitant ir nepalankius prognostinius.

Echokardiografijos būdu gauti duomenys patikimiau atspindi kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsnį ir sistolinės bei/ar diastolinės funkcijos sutrikimo laipsnį, taip pat širdies vožtuvų pokyčius (galima mitralinė regurgitacija ir aterosklerozinė aortos stenozė, kartais derinama su nepakankamumu). Miego arterijų aterosklerozinių pažeidimų nustatymas ultragarsiniu miego arterijų doplerio vaizdavimu netiesiogiai įrodo inkstų arterijos stenozės aterosklerozinį pobūdį.

SCF vertinimas dinamikoje atliekamas naudojant visuotinai priimtus skaičiavimo metodus (Cockcroft-Gault formules, MDRD).

Nėra visuotinai pripažintos intrarenalinių arterijų ir arteriolių cholesterolio embolijos diagnostikos taktikos. Inkstų biopsija paprastai neatliekama dėl labai didelės gyvybei pavojingų komplikacijų tikimybės. Cholesterolio embolus galima nustatyti morfologiškai ištyrus pažeistas odos vietas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės diferencinė diagnozė

Pagrindinis inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės diferencinės diagnostikos uždavinys – kuo anksčiau ją atskirti nuo lėtinių nefropatijų, turinčių panašių klinikinių požymių, kurioms vis dėlto reikalinga radikaliai skirtinga gydymo taktika.

Aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės simptomai dažnai klaidingai vertinami kaip involiucinių inkstų audinio pokyčių požymiai, kuriems tačiau nebūdingas SCF sumažėjimas ir hiperkreatininemija, taip pat didelė ir (arba) nekontroliuojama arterinė hipertenzija.

Hipertenzinei nefroangiosklerozei būdinga mikroalbuminurija su normaliu arba vidutiniškai sumažėjusiu SCF, hiperkreatininemijos nėra arba ji yra vidutinė. Skirtingai nuo aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės, sergant hipertenzine inkstų liga, jų funkcija paprastai nepablogėja, kai skiriami RAAS blokatoriai.

Diabetinė nefropatija pasižymi nuosekliu stadijų kaita nuo mikroalbuminurijos iki didėjančios proteinurijos: SCF sumažėjimas registruojamas tik tada, kai baltymų išsiskyrimas su šlapimu pasiekia nefrozinį lygį (>3 g/parą). Hiperkreatininemija ir ypač hiperkalemija, atsirandančios vartojant AKF inhibitorius arba angiotenzino II receptorių blokatorius, reikalauja tikslingo inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės pašalinimo visiems pacientams, ilgą laiką sergantiems 2 tipo diabetu.

Skirtumai tarp aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės ir fibromuskulinės inkstų arterijų displazijos paprastai yra akivaizdūs. Pastaroji dažniau stebima moterims iki 50 metų; pagrindinis simptomas yra arterinė hipertenzija, o inkstų funkcijos pablogėjimas yra labai retas. Galimas inkstų kraujagyslių pažeidimų derinys, apimantis smegenų arterijas ir visceralines aortos šakas. Angiografijos metu stenozinė arterijos dalis turi būdingą „rožinio“ išvaizdą.

Renovaskulinė hipertenzija sergant Takayasu sindromu paprastai pasireiškia kartu su bendrais sisteminio uždegiminio atsako požymiais: karščiavimu, artralgija, svorio kritimu ir padidėjusiu ESR. Dažnai vienu metu pažeidžiamos vainikinės arterijos, taip pat žarnyno ir viršutinių galūnių arterijos (matuojant abi rankas, nustatoma pulso ir kraujospūdžio asimetrija). Takayasu sindromas paprastai pasireiškia jaunesniame amžiuje nei inkstų arterijų aterosklerozinė stenozė.

Būtina dar kartą pabrėžti inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės ir beveik bet kokios lėtinės nefropatijos derinio galimybę. Pastarosios požymių nustatymas pats savaime visiškai nepaneigia galimybės, kad pacientui gali būti vienalaikis inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės buvimas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]