Inkstų arterijos stenozė - Priežastys ir patogenezė

Inkstų arterijos stenozės priežastys

Inkstų arterijos stenozės priežastį apibūdina rizikos veiksnių sąvoka, kuri visuotinai priimta ir kitiems klinikiniams aterosklerozės variantams. Visuotinai pripažįstama, kad aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė susidaro dėl kelių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių derinio ir jų sunkumo – „agresyvumo“.

Senatvė laikoma pagrindiniu nemodifikuojamu inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės rizikos veiksniu, kai daug kartų padidėja aortos visceralinių šakų, įskaitant inkstų arterijas, stenozuojančių aterosklerozinių pažeidimų tikimybė.

Aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė šiek tiek dažnesnė vyrams, tačiau skirtumas su moterimis nėra pakankamai ryškus, kad vyriškąją lytį būtų galima laikyti nepriklausomu aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės rizikos veiksniu.

Lipoproteinų metabolizmo sutrikimai būdingi daugumai pacientų, sergančių aterosklerozine renovaskuline hipertenzija. Kartu su hipercholesterolemija, padidėjusiu MTL kiekiu ir sumažėjusiu DTL kiekiu būdinga ir hipertrigliceridemija, kuri dažnai sustiprėja blogėjant inkstų filtracijos funkcijos sutrikimui.

Esencinė arterinė hipertenzija dažnai būna prieš aterosklerozinę inkstų arterijų stenozę; jai įgyjant hemodinaminę reikšmę, beveik visada stebimas tolesnis arterinio slėgio padidėjimas. Ypač aiškus ryšys nustatytas tarp išeminės inkstų ligos ir sistolinio arterinio slėgio padidėjimo.

2 tipo cukrinis diabetas yra vienas iš pagrindinių aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės, kuri dažnai išsivysto prieš diabetinį inkstų pažeidimą, rizikos veiksnių.

Kaip ir kitų tipų didelių kraujagyslių ateroskleroziniai pažeidimai (pvz., protarpinio šlubavimo sindromas), inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės susidarymas taip pat susijęs su rūkymu.

Ryšys tarp inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės ir nutukimo buvo mažai tirtas; tačiau nutukimo, ypač pilvo nutukimo, kaip inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės rizikos veiksnio, svarba praktiškai neabejotina.

Tarp aterosklerozinės renovaskulinės hipertenzijos rizikos veiksnių ypač svarbi yra hiperhomocisteinemija, kuri šiems pacientams pasireiškia žymiai dažniau nei asmenims su sveikomis inkstų arterijomis. Akivaizdu, kad plazmos homocisteino kiekio padidėjimas ypač pastebimas, kai reikšmingai sumažėja SCF.

Artimiems giminaičiams aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė paprastai nenustatoma, nors nustatyti kai kurie tikėtini šios ligos genetiniai veiksniai. Aterosklerozinė inkstų arterijos stenozė yra susijusi su žymiai didesniu ACE geno D alelio, įskaitant homozigotinį (DD genotipo) variantą, nešiojimo dažniu. Polinkis į aterosklerozinę renovaskulinę hipertenziją taip pat gali būti susijęs su Asp nešiojimu endotelio NO-sintazės geno 298 lokuse.

Esminis skirtumas tarp inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės ir kitų klinikinių formų yra tas, kad progresuojant inkstų nepakankamumui, kartu su bendra populiacijos širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniais, šiems pacientams atsiranda vadinamųjų ureminių rizikos veiksnių (anemija, fosforo ir kalcio apykaitos sutrikimai), kurie prisideda prie tolesnio maladaptyvaus širdies ir kraujagyslių sistemos pertvarkymo, įskaitant inkstų arterijų aterosklerozinių pažeidimų augimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inkstų arterijos stenozės rizikos veiksniai

Grupės	Parinktys
Nemodifikuojamas	Senatvė ACE geno D alelio ir Asp nešiojimas endotelio NO sintazės 1 298-ojo geno lokuse Lipoproteinų metabolizmo sutrikimai (hipercholesterolemija, padidėjęs MTL kiekis, sumažėjęs DTL kiekis, hipertrigliceridemija) Esminė hipertenzija (ypač padidėjęs sistolinis kraujospūdis) 2 tipo cukrinis diabetas
Modifikuojamas	Rūkymas Pilvo nutukimas Nutukimas Hiperhomocisteinemija 2 „Ureminiai“ veiksniai (fosforo ir kalcio apykaitos sutrikimai, anemija)

• ¹ Ryšys nėra galutinai nustatytas, o klinikinė reikšmė šiuo metu yra ginčytina dėl atrankinių testų trūkumo.
• ² Galima laikyti priskiriamu prie veiksnių, susijusių su inkstų nepakankamumu („ureminiu“).

Inkstų arterijos stenozės patogenezė

Inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės vystymąsi ir progresavimą lemia didėjanti pasaulinė inkstų audinio hipoperfuzija. Renino sintezės intensyvėjimą (hiperreninemija ypač pastebima matuojant inkstų venoje, kurios arterija labiausiai susiaurėjusi) papildo vietinio angiotenzino II inkstų telkinio aktyvacija. Pastarasis, palaikydamas glomerulų aferentinių ir eferentinių arteriolių tonusą, tam tikrą laiką padeda palaikyti SCF ir pakankamą kraujo tiekimą į inkstų kanalėlių intersticio struktūras, įskaitant proksimalinius ir distalinius kanalėlius. RAAS hiperaktyvacija sukelia sisteminės arterinės hipertenzijos susidarymą arba padidėjimą.

Inkstų arterijos stenozė laikoma hemodinamiškai reikšminga, jei ji sumažina jos spindį 50% ar daugiau. Tuo pačiu metu veiksniai, kurie apsunkina inkstų audinio hipoperfuziją dėl cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo, glomerulų aferentinių ir eferentinių arteriolių išsiplėtimo ir intrarenalinių kraujagyslių embolijos, gali prisidėti prie reikšmingo SCF sumažėjimo, ypač kanalėlių išemija, kai išsivysto jų disfunkcija (kurios grėsmingiausia apraiška yra hiperkalemija) ir kai inkstų arterijos mažiau reikšmingai susiaurėja (20-2 lentelė). Šiuo atžvilgiu galime kalbėti apie stenozės hemodinaminės reikšmės reliatyvumą. Pagrindinį vaidmenį provokuojant inkstų nepakankamumo augimą esant inkstų arterijų aterosklerozinei stenozei atlieka vaistai, pirmiausia AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai.

Savotiškas sparčiai progresuojančio inkstų funkcijos pablogėjimo patogenezės variantas būdingas intrarenalinių arterijų cholesterolio embolijai. Embolų šaltinis yra aterosklerozinės plokštelės lipidinis branduolys, lokalizuotas pilvo aortoje arba, rečiau, tiesiai inkstų arterijose. Cholesterolio detrito išsiskyrimas, jo patekimas į kraują ir vėlesnis mažų intrarenalinių arterijų ir arteriolių blokavimas atskiromis dalelėmis įvyksta, kai aortos ir jos didelių šakų kateterizacijos metu pažeidžiamas aterosklerozinės plokštelės skaidulinio dangtelio vientisumas, taip pat kai jis destabilizuojamas (ypač paviršinis trombas) nepakankamai didelėmis antikoaguliantų dozėmis. Intrarenalinių arterijų cholesterolio emboliją taip pat gali išprovokuoti trauma (ypač kritimai ir smūgiai į pilvą). Tiesiogiai kontaktuodamas su inkstų audiniu, cholesterolis suaktyvina komplemento C5a frakciją, kuri pritraukia eozinofilus. Vėliau išsivysto eozinofilinis tubulointersticinis nefritas, lydimas tolesnio inkstų koncentracijos ir filtracijos funkcijos pablogėjimo, oligo- ir anurijos bei sisteminio uždegiminio atsako (karščiavimo, pagreitėjusios ESR, padidėjusios C reaktyviojo baltymo koncentracijos serume, hiperfibrinogenemijos). Hipokomplementemija gali atspindėti komplemento suvartojimą inkstų audinio uždegimo vietose.

Inkstų nepakankamumo padidėjimą sukeliantys veiksniai sergant inkstų arterijų aterosklerozine stenoze

Faktorius	Pavyzdžiai	Veikimo mechanizmas
Vaistiniai preparatai Pasirengimai	AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai	Glomerulų aferentinių ir eferentinių arteriolių išsiplėtimas, sumažėjęs intraglomerulinis slėgis ir SCF Inkstų kanalėlių hipoperfuzijos ir išemijos pablogėjimas
	Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	Intrarenalinių prostaglandinų sintezės slopinimas Inkstų kanalėlių hipoperfuzijos ir išemijos pablogėjimas
	Radiokontrastinės medžiagos	Glomerulų endotelio disfunkcijos didėjimo provokacija Inkstų kanalėlių hipoperfuzijos ir išemijos pablogėjimas dėl inkstų prostaglandinų sintezės slopinimo Tubulointersticinio uždegimo indukcija
Hipovolemija	Diuretikai	Sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris su padidėjusiu klampumu Hiponatremija Padidėjusi inkstų audinio, pirmiausia inkstų kanalėlių intersticio struktūrų, pasaulinė hipoperfuzija
	Netinkamos mitybos sindromas 2	Hipovolemija dėl nepakankamo skysčių suvartojimo. Elektrolitų homeostazės sutrikimai (įskaitant hiponatremiją). Pasaulinės inkstų audinių hipoperfuzijos pablogėjimas
Inkstų arterijos trombozė ir embolija	Pagrindinių inkstų arterijų trombozė	Pasaulinės inkstų audinių hipoperfuzijos pablogėjimas
	Intrarenalinių arterijų tromboembolija	Tolesnis intrarenalinio kraujotakos pablogėjimas Padidėjusi inkstų fibrogenezė (įskaitant trombų susidarymo procesą)
	Intrarenalinių arterijų ir arteriolių embolija cholesterolio kristalais	Tolesnis intrarenalinio kraujotakos pablogėjimas Eozinofilų migracijos ir aktyvacijos indukcija, išsivystant ūminiam tubulointersticiniam nefritui

• ¹ Netinkamai didelėmis dozėmis.
• ² Galimas vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems kraujagysline demencija, ypač tiems, kurie gyvena vieni.

Angiotenzinas II ir kiti hipoksijos aktyvuojami veiksniai: TGF-beta, hipoksijos sukelti 1 ir 2 tipo veiksniai, tiesiogiai moduliuoja inkstų fibrogenezės procesus, kuriuos taip pat sunkina galingi vazokonstriktorius (endotelio-1), kurio hiperaktyvumą papildo endogeninių vazodilatatorių sistemų (endotelio NO sintazės, inkstų prostaglandinų) slopinimas, stebimas lėtinės hipoperfuzijos sąlygomis. Daugelis mediatorių (angiotenzinas II, TGF-beta) taip pat sukelia pagrindinio profibrogeninių chemokinų ekspresijos faktoriaus (branduolinio faktoriaus kappa B) aktyvaciją. To pasekmė – nefrosklerozės procesų intensyvėjimas, realizuojamas dalyvaujant nuo branduolinio faktoriaus kappa B priklausomiems chemokinams, įskaitant 1 tipo monocitų chemotaksinį baltymą. Esant nuolatinei inkstų hipoperfuzijai, jo ekspresiją pirmiausia padidina distalinių kanalėlių epitelio ląstelės, tačiau vėliau ji greitai tampa difuzinė. Fibrogenezės intensyvumas yra maksimalus mažiausiai kraujo aprūpinamoje ir jautriausioje išemijai inkstų kanalėlių intersticiume.

Daugelis veiksnių, sukeliančių kraujagyslių remodeliaciją (MTL ir LMTL, ypač tie, kurie yra veikiami peroksidacijos, trigliceridai, insulino ir gliukozės perteklius, pažangūs glikacijos galutiniai produktai, homocisteinas, padidėjęs sisteminis arterinis slėgis, perduodamas į glomerulų kapiliarus), taip pat dalyvauja nefrosklerozės formavimesi aterosklerozinėje inkstų arterijos stenozėje; daugelio jų pagrindinis taikinys yra glomerulų endotelio ląstelės. Kartu jie prisideda prie tolesnio maladaptyvaus kraujagyslių sienelių ir miokardo remodeliacijos, nulemdami labai didelę širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką, būdingą pacientams, sergantiems išemine inkstų liga.

Inkstų arterijos stenozės morfologija

Sergant aterosklerozine renovaskuline hipertenzija, inkstai būna sumažėję („raukšlėti“, „susiraukšlėję“), jų paviršius dažnai nelygus. Būdingas staigus žievės suplonėjimas.

Histologiškai ištyrus inkstų audinį, atskleidžiami generalizuotos nefrosklerozės požymiai, labiausiai ryškūs kanalėlių intersticiume, dėl kurių kartais susidaro savotiškas „atubulinio“ glomerulo vaizdas (staigi kanalėlių atrofija ir sklerozė su santykinai nepažeistais glomerulais). Būdinga intrarenalinių arteriolių hialinozė; jų spindyje galimi trombai, įskaitant organizuotus.

Esant intrarenalinių arteriolių cholesterolio embolijai, inkstų kanalėlių intersticiume aptinkami išplitę uždegiminiai ląstelių infiltratai. Naudojant įprastinius dažus (įskaitant hematoksilino eoziną), cholesterolis ištirpsta ir embolų vietoje susidaro tuštumos. Naudojant dažiklius, turinčius afinitetą cholesteroliui (pvz., Sudano III), galima patvirtinti intrarenalinių arterijų ir arteriolių cholesterolio emboliją.

Mirusių pacientų, sergančių išemine inkstų liga, autopsija visada atskleidžia sunkius išplitusius aortos ir jos šakų aterosklerozinius pažeidimus, kartais okliuzinius. Trombai randami daugelio aterosklerozinių plokštelių paviršiuje. Būdinga ryški kairiojo skilvelio hipertrofija, taip pat jo ertmės išsiplėtimas. Dažnai nustatoma difuzinė aterosklerozė tiems, kurie sirgo ūminiu miokardo infarktu – dideli nekrozės židiniai širdyje, taip pat „kraujagysliniai“ židiniai smegenyse, jų baltosios medžiagos atrofija.