Inkstų dubens ir šlapimtakių navikai - gydymas

Inkstų dubens ir šlapimtakio navikų chirurginis gydymas

Alternatyva atvirai operacijai gali būti laparoskopinė nefroureterektomija su šlapimo pūslės rezekcija. Laparoskopinių intervencijų metu naudojamas transperitoninis, retroperitoninis priėjimas, taip pat manualinė technika. Chirurginė technika nesiskiria nuo atvirosios. Šlapimo pūslės rezekcija gali būti atliekama endoskopiškai prieš laparoskopiją arba laparotomiškai prieš pašalinant endoskopiškai mobilizuotą inkstą ir šlapmę. Laparoskopinė nefroureterektomija siejama su sumažėjusiu operacinio kraujo netekimo kiekiu, skausmo malšinimo poreikiu, sutrumpėjusiu hospitalizacijos ir reabilitacijos laikotarpiu bei geru kosmetiniu efektu. Esant trumpiems stebėjimo laikotarpiams, laparoskopinių operacijų onkologiniai rezultatai atitinka rezultatus, gautus taikant atvirąjį metodą.

Pastaraisiais metais pastebima tendencija didinti organus tausojančių operacijų dalį pacientams, sergantiems viršutinių šlapimo takų navikais. Inkstų išsaugojimas gali būti rekomenduojamas pacientams, sergantiems mažais, labai diferencijuotais paviršiniais navikais, taip pat pacientams, turintiems abipusius pažeidimus, vieną inkstą ir didelę galutinės stadijos inkstų nepakankamumo riziką po nefroureterektomijos.

Šlapimtakio rezekcija su ureterocistoanastomoze skiriama pacientams, sergantiems distalinio šlaptakio navikais. Vietinių recidyvų dažnis po organus išsaugojančio inkstų geldelės ir šlaptakio navikų gydymo siekia 25%.

Ureteroskopinė intervencija laikoma pasirinkimo metodu mažiems, labai diferencijuotiems paviršiniams navikams, apimantiems visas viršutinių šlapimo takų dalis. Operacijos apimtis gali apimti lazerinę garinimą, transuretrinę rezekciją, koaguliaciją ir naviko abliaciją. Bendrieji ureteroskopinių intervencijų reikalavimai: privalomas naviko audinio surinkimas histologiniam tyrimui, kruopštus nepažeistos šlapimo takų gleivinės gydymas, siekiant išvengti striktūrų išsivystymo (pageidautina naudoti lazerį, o ne elektrochirurginius instrumentus), šlapimo pūslės ir, jei nurodyta, viršutinių šlapimo takų drenavimas operacijos pusėje, siekiant užtikrinti pakankamą šlapimo nutekėjimą.

Alternatyva nefroureterektomijai inkstų geldelės ir proksimalinio šlapimtakio navikų atveju gali būti perkutaninės nefroskopinės operacijos. Perkutaninė prieiga leidžia naudoti reikšmingo skersmens endoskopus, o tai pagerina vizualizaciją. Tai leidžia pašalinti didesnius navikus, taip pat atlikti gilesnę rezekciją nei atliekant ureteropieloskopiją. Perkutaninei prieigai atlikti atliekama inkstų geldelės ir taurelių punkcija, po kurios išplečiamas traktas. Per susidariusią fistulę įkišamas nefroskopas, atliekama pieloureteroskopija, biopsija ir (arba) naviko rezekcija / abliacija apžiūrint. Metodo trūkumas yra naviko išplitimo į nefroskopinį traktą ir recidyvo išsivystymo rizika. Recidyvo dažnis priklauso nuo naviko anaplazijos laipsnio ir yra 18 % esant G1, 33 % – esant G2, 50 % – esant G3.

Kontraindikacijos chirurginiam inkstų geldelių ir šlapimtakio navikų gydymui yra aktyvi infekcinė liga, nekoreguotas hemoraginis šokas, terminalinis inkstų nepakankamumas, sunkios gretutinės ligos, taip pat naviko proceso išplitimas.

Konservatyvus inkstų dubens ir šlapimtakio navikų gydymas

Atsitiktinės atrankos būdu atliktuose tyrimuose su pacientais, sergančiais lokalizuotais ir lokaliai išplitusiais viršutinių šlapimo takų navikais, nebuvo įrodytas vaistų vartojimo neoadjuvantiniu ir adjuvantiniu būdu veiksmingumas, vertinant ligos progresavimo laiką ir išgyvenamumą.

Po endoskopinių operacijų, atliktų dėl daugybinių, dvišalių ir (arba) blogai diferencijuotų paviršinių navikų (Ta, T1) ir viršutinių šlapimo takų karcinomos in situ, gali būti taikoma adjuvantinė terapija, kurią sudaro vietinis citostatikų (mitomicino C, doksorubicino) arba Mycobacterium tuberculosis vakcinos (BCG) lašinimas. Šie vaistai gali būti skiriami per nefrostomiją, šlaplės kateterį arba šlaplės kateterį (pacientams, sergantiems vezikoureteriniu refliuksu). Paprastai lašinimas reikalauja hospitalizacijos, kad būtų galima stebėti perfuzijos tūrį ir greitį, siekiant išvengti sisteminės vaistų absorbcijos.

BCG sudėtyje yra susilpnėjusi Mycobacterium tuberculosis padermė. Nedidelėje dalyje stebėjimų BCG vakcinos vartojimas yra susijęs su BCG sepsio išsivystymo rizika. Siekiant išvengti sisteminių komplikacijų, hematurija vakcinuojama neskirta. Vietinių recidyvų dažnis po adjuvantinių retrogradinių BCG instiliacijų yra 12,5–28,5 %, stebėjimo laikotarpis yra 4–59 mėnesiai.

Adjuvantinė intrakavitarinė terapija mitomicinu C (retrogradinės instiliacijos po endoskopinės rezekcijos) yra susijusi su vietinio recidyvo rizika, kuri siekia 54 %, o vidutinis stebėjimo laikotarpis yra 30 mėnesių. Vartojant doksorubiciną, šis skaičius yra 50 %, o stebėjimo laikotarpis yra 4–53 mėnesiai.

Norint įvertinti rezultatus ir nustatyti optimalius paviršinių urotelio navikų adjuvantinio gydymo režimus, reikalingi atsitiktinių imčių tyrimai.

Pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiais didelės rizikos (T3-4, N+) viršutinių šlapimo takų navikais, gali būti taikoma adjuvantinė chemoterapija gemcitabino (1000 mg/m2 1 ir 8 ^dienomis ), cisplatinos (70 mg/m2 2 dieną) (GC) arba chemoterapijos ir spindulinės terapijos režimu (chemoterapija GC režimu ir rezektuotos naviko guolio apšvitinimas).

Esant masyviems navikams, kurių radikalaus pašalinimo tikimybė maža, galima bandyti taikyti neoadjuvantinę chemoterapiją tuo pačiu režimu. Neoadjuvantinės ir adjuvantinės chemoterapijos veiksmingumas inkstų geldelės ir šlapimtakio navikams nėra įrodytas.

Iki šiol standartinis neoperuotinų lokaliai išplitusių ir išplitusių viršutinių šlapimo takų navikų gydymas buvo MVAC (metotreksatas, vinblastinas, doksorubicinas, cisplatina) chemoterapija, kuri vidutiniškai padidino išgyvenamumą, tačiau pasižymėjo reikšmingu toksiškumu. GC derinio veiksmingumas pagal remisijos dažnį, laiką iki ligos progresavimo ir išgyvenamumą yra panašus į MVAC, tačiau pasižymi mažesniu toksiškumu. Šiuo atžvilgiu GC šiuo metu laikoma pirmos eilės chemoterapijos standartu dažniems viršutinių šlapimo takų uroteliniams navikams gydyti. Atliekami tyrimai, siekiant ištirti sorafenibo (taikinio poveikio agento, multikinazių inhibitoriaus) veiksmingumą gydant inkstų geldelių ir šlapimtakių navikus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inkstų dubens ir šlapimtakio navikų gydymo komplikacijos

Inkstų geldelių ir šlaplės navikų chirurginio gydymo komplikacijos nefroureterektomijos tūryje yra kraujavimas, infekcinės komplikacijos, pooperacinė išvarža. Ureteroskopinės operacijos yra susijusios su tokių specifinių komplikacijų, kaip šlaplės perforacija ir susiaurėjimas, rizika. Perkutaninės nefroskopinės intervencijos gali būti komplikuotos pneumotoraksu, kraujavimu ir naviko išplitimu į nefroskopinį kanalą. Citostatikų intrakavitarinės instiliacijos komplikacijos gali būti vietinės uždegiminės reakcijos, granulocitopenija ir sepsis dėl perfuzijos slėgio pertekliaus ir vaistų absorbcijos. Sisteminė chemoterapija yra susijusi su hematologiniu (neutropenija, trombocitopenija, anemija) ir nehematologiniu (padidėjusi azoto atliekų koncentracija, pykinimas, vėmimas, alopecija) toksiškumu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tolesnis valdymas

Kontrolinių tyrimų dažnumas gali skirtis priklausomai nuo ligos stadijos, naviko anaplazijos laipsnio ir inkstų geldelių bei šlaplės navikų gydymo tipo. Atidžiau stebėti reikia vėlyvųjų stadijų nediferencijuotų navikų atvejais, taip pat po organus išsaugojančio inkstų geldelių ir šlaplės navikų gydymo.

Standartinis stebėjimo režimas apima cistoskopiją, šlapimo citologiją, ekskrecinę urografiją, pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ultragarsą bei krūtinės ląstos rentgenogramą. Dėl mažo šlapimo citologijos diagnostinio efektyvumo pasikartojančių viršutinių šlapimo takų navikų atveju gali būti naudojami nauji urotelinio vėžio žymenys, tokie kaip FDP (fibrinogeno skaidymo produktai), BTA (šlapimo pūslės naviko antigenas). Metodų, skirtų pasikartojantiems inkstų geldelių ir šlapimtakio navikams nustatyti, jautrumas yra atitinkamai 29,100 ir 50 %, specifiškumas – 59,83 ir 62 %.

Pacientams, kuriems buvo atliktos organus tausojančios intervencijos, taip pat atliekama ureteropieloskopija pažeistoje pusėje. Jei endoskopinis tyrimas neįmanomas, galima atlikti retrogradinę ureteropielografiją. Recidyvų nustatymo metodų jautrumas ir specifiškumas yra atitinkamai 93,4 ir 71,7 %. 65,2 ir 84,7 %.

Kontroliniai tyrimai atliekami kas 3 mėnesius pirmaisiais metais, kas 6 mėnesius 2–5 metus, o vėliau – kasmet.