Inkstų pažeidimo gydymas sergant mazginiu periarteritu

Terapinio režimo ir vaistų dozių pasirinkimas nustatomas atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius ligos aktyvumo požymius (karščiavimą, svorio kritimą, disproteinemiją, padidėjusį ESR), vidaus organų (inkstų, nervų sistemos, virškinamojo trakto) pažeidimo sunkumą ir progresavimo greitį, arterinės hipertenzijos sunkumą ir aktyvios HBV replikacijos buvimą.

Poliarterito nodosa gydymas yra efektyvus optimaliu gliukokortikoidų ir citostatikų deriniu.

• Ūminiu ligos laikotarpiu, kol neišsivysto visceraliniai pažeidimai, prednizolonas skiriamas 30–40 mg/parą doze. Mazginio poliarterito, esant sunkiam vidaus organų pažeidimui, gydymas turėtų prasidėti pulsine terapija metilprednizolonu: 1000 mg į veną vieną kartą per dieną 3 dienas. Tada prednizolonas skiriamas per burną 1 mg/kg kūno svorio per parą doze.
• Pasiekus klinikinį poveikį: kūno temperatūros normalizavimąsi, mialgijos sumažėjimą, svorio kritimo nutraukimą, ESR sumažėjimą (vidutiniškai per 4 savaites) – prednizolono dozė palaipsniui mažinama (po 5 mg kas 2 savaites) iki palaikomosios 5–10 mg/parą dozės, kurią reikia vartoti 12 mėnesių.
• Esant arterinei hipertenzijai, ypač piktybinei, būtina sumažinti pradinę prednizolono dozę iki 15-20 mg/parą ir ją mažinti sparčiai.

Indikacijos citostatikų skyrimui sergant poliarteritu nodosa yra sunkus inkstų pažeidimas su nuolatine arterine hipertenzija, generalizuotas vaskulitas su organų pažeidimu, gliukokortikoidų skyrimo neefektyvumas arba kontraindikacijos. Gydymui vartojami azatioprinas ir ciklofosfamidas. Ciklofosfamidas yra veiksmingesnis esant sparčiai progresuojančiai ligai ir sunkiai arterinei hipertenzijai. Kitais atvejais abu vaistai yra lygiaverčiai, tačiau azatioprinas yra geriau toleruojamas ir sukelia mažiau šalutinių poveikių. Taip pat yra režimas, kai ciklofosfamidas vartojamas remisijai sukelti, o azatioprinas skiriamas kaip palaikomoji terapija.

• Azatioprinas ir ciklofosfamidas ūminiu laikotarpiu skiriami 2–3 mg/kg kūno svorio per parą doze (150–200 mg) 6–8 savaites, po to
  

  Perėjimas prie palaikomosios 50–100 mg/parą dozės, kurią pacientas vartoja mažiausiai metus.

• Esant sunkiai arterinei hipertenzijai ir progresuojančiam inkstų nepakankamumui, pulsinė terapija ciklofosfamidu skiriama 800–1000 mg doze į veną kas mėnesį. Jei CF yra mažesnis nei 30 ml/min., vaisto dozę reikia sumažinti 50 %.
• Sunkiais atvejais intervalai tarp injekcijų sumažinami iki 2-3 savaičių, vaisto dozė sumažinama iki 400-600 mg vienai procedūrai. Tokiomis situacijomis impulsinė terapija ciklofosfamidu gali būti derinama su plazmaferezės seansais, tačiau tokio režimo nauda nebuvo įrodyta.

Bendra imunosupresinio gydymo trukmė pacientams, sergantiems poliarteritu nodosa, nenustatyta. Kadangi ligos paūmėjimai reti, rekomenduojama aktyviai gydyti gliukokortikoidais ir citostatikais ne ilgiau kaip 12 mėnesių, tačiau kiekvienu konkrečiu atveju šis laikotarpis turėtų būti nustatomas individualiai.

Su HBV infekcija susijusio periarterito nodosa gydymui šiuo metu reikia vartoti antivirusinius vaistus: interferoną alfa, vidarabiną ir pastaraisiais metais lamivudiną. Jų vartojimo indikacijos yra sunkios inkstų nepakankamumo (kreatinino koncentracija kraujyje ne didesnė kaip 3 mg/dl), širdies nepakankamumo, negrįžtamų centrinės nervų sistemos pokyčių, sudėtingo pilvo sindromo nebuvimas. Gydymo pradžioje antivirusiniai vaistai derinami su gliukokortikoidais, kurie skiriami trumpą laiką, siekiant slopinti didelį ligos aktyvumą, ir greitai nutraukiami, nepereinant prie palaikomojo gydymo. Antivirusinis gydymas turėtų būti derinamas su plazmaferezės seansais, nes, kaip manoma, daugumos gyvybei pavojingų ligos apraiškų negalima kontroliuoti monoterapija antivirusiniais vaistais. Plazmaferezės gydymas, skirtingai nei gliukokortikoidai ir ciklofosfamidas, neturi įtakos HBV replikacijai ir leidžia kontroliuoti ligos aktyvumą be imunosupresinių vaistų. Plazmaferezės seansai turėtų būti atliekami tol, kol pasiekiama serokonversija.

Gydant poliarteritą nodosa, svarbų vaidmenį atlieka simptominis gydymas, ypač arterinės hipertenzijos kontrolė. Arterinio slėgio stabilizavimas įvairių grupių antihipertenziniais vaistais (AKF inhibitoriais, beta adrenoblokatoriais, kalcio kanalų blokatoriais, diuretikais), skiriamais įvairiais deriniais, padeda sulėtinti inkstų nepakankamumo progresavimą, sumažinti kraujagyslių avarijų (miokardo infarkto, insulto) ir kraujotakos nepakankamumo riziką.

Inkstų pakaitinė terapija poliarterito nodosa atveju

Hemodializė taikoma pacientams, sergantiems poliarteritu nodosa, gydyti, kai jiems išsivysto galutinė inkstų nepakankamumo stadija. Rekomenduojama tęsti imunosupresinį gydymą hemodializės fone dar metus po ligos remisijos išsivystymo. Pranešimų apie inkstų transplantaciją pacientams, sergantiems poliarteritu nodosa, yra nedaug.