Inkstų tuberkuliozė - simptomai ir diagnozė

Inkstų tuberkuliozės simptomai

Inkstų tuberkuliozės simptomai, deja, yra reti ir nespecifiniai. Parenchiminėje stadijoje, kai uždegimo židiniai yra tik organų audiniuose, klinikiniai požymiai gali būti minimalūs, menki: lengvas negalavimas, kartais subfebrilinė temperatūra. 30–40 % pacientų klinikinių požymių gali ir nebūti. Procesui progresuojant, gali atsirasti skausmas juosmens srityje, makrohematurija ir dizurija.

Skausmas pažeistoje pusėje pastebimas 7 % pacientų pradinėje stadijoje ir 95 % – esant pažengusiam destruktyviam procesui; jis gali būti bukas skausmas progresuojant infiltraciniam uždegimui ir palaipsniui besivystantiems procesams, sutrikdantiems šlapimo nutekėjimą iš inksto. Kai įvyksta destruktyvus procesas, nekrozinės kazeozinės masės atmetimas, ypač pakitus ureteropelviiniam segmentui ir šlaplei, skausmas gali priminti inkstų dieglius su visais jų klinikiniais požymiais, lydimas šaltkrėčio, karščiavimo, intoksikacijos požymių. Tačiau ryškių ūminio uždegiminio proceso inkstuose simptomų gali ir nebūti.

Neskausminga makrohematurija stebima 17 % pacientų. Arterinė hipertenzija, kaip specifinio inkstų pažeidimo požymis, pasireiškia 1 % atvejų pradinėse stadijose ir 20 % atvejų esant išplitusiai tuberkuliozei. Makroskopinė hematurija, remiantis apibendrinta statistika, pasireiškia tik 8–10 % atvejų, nėra masyvi ir retai lydima kraujo krešulių šlapime.

Dažniausi inkstų tuberkuliozės simptomai yra: dizurija, dažnas skausmingas šlapinimasis (2 % pradinėse stadijose ir 59 % esant daliniam ir visiškam pažeidimui). Dizurija atsiranda dėl ankstyvo šlapimo pūslės pažeidimo. Anamnezė suteikia reikšmingos informacijos: plaučių, limfmazgių tuberkuliozės, eksudacinio pleurito, kaulų ir sąnarių tuberkuliozės ir kt. anamnezė turėtų leisti įtarti galimą inkstų tuberkuliozę. Ilgalaikis kontaktas su tuberkulioze sergančiais pacientais šeimoje ir namuose, pramonės kolektyvuose, laisvės atėmimo vietose ir kt. yra labai svarbus anamnezei.

Inkstų tuberkuliozės diagnozė

Plaučių ar kitų organų tuberkuliozės istorija; ekstrarenalinė tuberkuliozė, pasireiškianti kartu su inkstų tuberkulioze; artimų giminaičių tuberkuliozė; kontaktas su tuberkulioze sergančiais pacientais; rentgeno tyrimu nustatyti ankstesnei tuberkuliozei būdingi pokyčiai – visa tai leidžia įtarti specifinį inkstų ligos pobūdį. Daugumai pacientų, sergančių inkstų tuberkulioze, išsamus tyrimas gali atskleisti specifinio proceso sukeltą kitų organų ir sistemų pažeidimą. Urogenitalinės tuberkuliozės diagnostika ir gydymas ypač aktualus šiandien, kai mūsų šalyje pastebima ryški plaučių tuberkuliozės atvejų didėjimo tendencija.

Deja, diagnozė ne visada nustatoma laiku, todėl pacientas netenka galimybės gauti visavertį konservatyvų gydymą ir dažnai ligos baigtis būna palanki. Daugelis pacientų, kuriems naujai diagnozuota inkstų tuberkuliozė, serga sunkiomis, išplitusiomis ligos formomis ir jiems reikalinga nefrektomija. Vėlyva inkstų tuberkuliozės diagnozė nustatoma ne tiek dėl netipiškos ar latentinės ligos proceso eigos, kiek dėl nepakankamos praktikuojančių gydytojų informacijos apie šią sunkią ir dažną ligą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inkstų tuberkuliozės laboratorinė diagnostika

Svarbų vaidmenį atlieka inkstų tuberkuliozės laboratorinė diagnostika. Klinikiniai kraujo tyrimai dažniausiai yra nespecifiniai. Fermentinis imunosorbentinis tyrimas leidžia nustatyti antikūnus prieš žmogaus ir galvijų mikobakterijas, jis yra labai specifiškas tuberkuliozės procesui nustatyti, tačiau nenaudingas jo lokalizacijai nustatyti.

Svarbią ir patikimą informaciją, leidžiančią įtarti tuberkuliozę, suteikia bendras šlapimo tyrimas. Jo metu nustatoma nuolatinė, smarkiai rūgštinė reakcija, proteinurija (92 % pacientų), kuri yra klaidinga, neviršija 0,001 g ir nėra lydima cilindrų susidarymo; reikšminga leukociturija (70–96 % pacientų), mažiau ryški mikrohematurija (30–95 %), kai nėra banalios mikrofloros. Šiuo atveju įprastinė šlapimo pasėlio analizė, nepaisant patikimų inkstų ir šlapimo takų uždegimo požymių, paprastai būna sterili (aseptinė piurija). Reikėtų pabrėžti, kad aprašytų laboratorinių požymių derinys tikrai turėtų įspėti bet kurį gydytoją dėl specifinio tuberkuliozinio inkstų pažeidimo.

Kiekybinis šlapimo tyrimas (Nečiporenkos testas) gali suteikti patikimesnių duomenų, jei šlapimas gaunamas tiesiai iš pažeisto inksto kateterizuojant. Abejotinais atvejais galima atlikti lyginamąją leukociturijos analizę prieš ir provokacijos metu, kai poodiniu būdu suleidžiamas tuberkulinas (Kocho testo prototipas), kuris padidina jo intensyvumą esant specifiniam procesui. Ne mažiau vertingi yra tiesiogiai iš pažeisto inksto gauto šlapimo sėjos ir bakteriologinio tyrimo rezultatai.

Inkstų tuberkuliozė gali būti derinama su nespecifiniu pielonefritu, ypač pacientams, kuriems buvo atlikti instrumentiniai diagnostiniai tyrimai ir taikyta masinė antimikrobinė terapija. Toks derinys labai apsunkina tuberkuliozės proceso atpažinimą, nes prisijungia antrinė nespecifinė flora (iki 70 % atvejų), šlapimo reakcija pasikeičia į neutralią arba šarminę. Norimo poveikio nebuvimas taikant banalų antibakterinį ir priešuždegiminį gydymą pacientams, sergantiems pielonefritu, net ir esant nespecifinei florai, turėtų būti indikacija polimerazės grandininei reakcijai, šlapimo pasėliams ir bakteriologiniams tyrimams tuberkuliozei diagnozuoti.

Vienas iš pagrindinių šios ligos diagnozavimo metodų pagrįstai gali būti laikomas bakteriologiniu. Šiuo tikslu, aseptinėmis sąlygomis, prižiūrint medicinos personalui, rytinė šlapimo dalis surenkama į sterilų indą, skirtą sėti ant specialios pasirenkamosios terpės. Tai leidžia po 2-3 savaičių fluorescencine mikroskopija nustatyti pradinį mikobakterijų augimą ir pateikti apytikslį atsakymą, o per 2-3 mėnesius gauti jų augimą, nustatant jautrumą vaistams. Biologiniai tyrimai, kai paciento šlapimas įvedamas į pilvaplėvės ertmę jūrų kiaulytei ir stebimas 2-4 savaites, nepaisant jautrumo (jie gali būti teigiami net ir esant itin mažam patogeno titrui iki vienos mikobakterijos), šiandien nėra plačiai naudojami dėl didelių finansinių išlaidų.

Kalbant apie jautrumą (daugiau nei 1 mikobakterija 1 ml), tik šlapimo polimerazės grandininė reakcija gali prilygti biologiniam tyrimui. Po 5 valandų inkstų tuberkuliozė gali būti patvirtinta 94 % jautrumu ir 100 % specifiškumu. Taigi, šiuolaikinėmis sąlygomis patikima tuberkuliozės diagnozė gali būti nustatyta tik naudojant diagnostinius metodus: šlapimo polimerazės grandininę reakciją, bakteriologinį (mikobakterijų tuberkuliozės augimas šlapimo pasėlyje) ir morfologinį, kai histologiškai ištyrus inkstų audinį, šlapimo takų ir šlapimo pūslės sienelės biopsiją, nustatomi būdingi tuberkuliozės uždegimo požymiai, kai yra Pirogovo-Langhanso gigantinių ląstelių.

Tuberkulino diagnostika

Be kitų diagnostinių metodų, ypač abejotinais atvejais, naudojami vadinamieji provokaciniai tuberkulino testai. Šiems tikslams jo dozė paprastai yra 20 TE, prireikus ją galima padidinti iki 100 TE. Po poodinio vartojimo židinio reakcija įvertinama tiriant šlapimą. Šiuo atveju specifinį uždegimo pobūdį patvirtina padidėjęs susidariusių elementų titras nuosėdose, ypač tiriant inkstų šlapimą. Kartais galima pasiekti mikobakterijų tuberkuliozės augimą. Kadangi tuberkuliozinis procesas inkstuose dažnai būna vienpusis, o šlapimo pūslėje šlapimas praskiestas dėl nepažeisto inksto, ląstelių, ypač mikobakterijų, titras smarkiai sumažėja, o provokacijos rezultatai tiriant tik šlapimo pūslės šlapimą gali būti neigiami. Todėl prireikus patartina provokacinius tuberkulino testus derinti su atitinkamo šlapimtakio kateterizacija, kad būtų gautas šlapimas tiesiai iš inksto, ir retrogradine ureteropielogija, taip padidinant tyrimų informatyvumą.

Inkstų tuberkuliozės ultragarsinė diagnostika

Deja, šis metodas neleidžia diagnozuoti ankstyvų inkstų tuberkuliozės apraiškų ir yra efektyvus tik esant destruktyvioms, kaverninėms proceso formoms. Esant kaverniniams inkstų pažeidimams, galima nustatyti apvalias echoneigiamas formacijas, kurias supa tanki echopozityvi membrana, nes kaverninės ertmės riba, skirtingai nei cistos, yra tanki. Kartais kaverninės ertmės centre dėl nevienalyčio turinio skystame turinyje matomi pavieniai echopozityvūs intarpai. Ultragarsinė diagnostika neleidžia patikimai diagnozuoti konkretaus proceso inkstuose, tačiau ji labai padeda nustatyti destruktyvių pokyčių sunkumą ir tikslią lokalizaciją. Ultragarsinio tyrimo rezultatai leidžia patikslinti indikacijas kitiems spinduliniams tyrimams, taip pat leidžia spręsti apie konkretaus proceso regresiją ar progresavimą gydymo metu.

Inkstų tuberkuliozės rentgeno diagnostika

Apžvalginiame vaizde ir natūraliose nefrotomogramose galima pastebėti padidėjusius inkstų kontūrus, kalcifikacijos sritis, dažniau – dalies ar viso inksto kalcifikaciją. Ekskrecinė urografija ir retrogradinė ureteropielografija tradiciškai yra labai svarbios norint gauti informaciją apie tuberkuliozinių pažeidimų pobūdį, lokalizaciją ir paplitimą.

Inkstų tuberkuliozės kompiuterinė ir magnetinio rezonanso tomografija

Daugiaspiralinės KT ir MRT, ypač su kontrastu, naudojimas pacientams, sergantiems inkstų tuberkulioze, leidžia aiškiai nustatyti parenchimoje esančius destrukcijos židinius. Šie metodai leidžia vizualiai įvertinti destrukcijos židinių ryšį su taurelės-dubens sistema, inkstų sinuso elementais ir pagrindiniais kraujagyslėmis, taip pat išsiaiškinti regioninių limfmazgių dalyvavimą uždegiminiame procese.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Radionuklidinė inkstų tuberkuliozės diagnostika

Radionuklidų tyrimai (dinaminė nefroscintigrafija) suteikia vaizdą apie inkstų funkcinį pajėgumą kaip visumą ir segmentą po segmento, įvertinant radiofarmacinio preparato patekimo dinamiką, kaupimąsi parenchimoje ir išsiskyrimą per šlapimo takus. Šiuo atveju galima naudoti izotopinius preparatus, kurie labiau tropizuoja inkstų kraujagyslių, glomerulų ir kanalėlių sistemą. Sėkmingai naudojami tokių tyrimų deriniai su tuberkulino provokacija. Inkstų funkcijos rodiklių pablogėjimas po tuberkulino įvedimo, palyginti su pradiniais, netiesiogiai rodo specifinio pažeidimo galimybę.

Inkstų tuberkuliozės morfologinė diagnostika

Dėl patologinio proceso židinio pobūdžio inkstų biopsija su vėlesniu histologiniu tyrimu, esant tuberkulioziniams pažeidimams, yra neefektyvi ir pavojinga dėl infekcijos išplitimo į aplinkinius audinius. Esant dizurijai, endoskopiniai tyrimai su pakitusių gleivinės sričių biopsija leidžia diagnozuoti tuberkuliozinius pažeidimus. Tačiau daugiau nei 50 % pacientų, sergančių inkstų tuberkulioze, net ir nesant matomų šlapimo pūslės gleivinės pokyčių, atlikus išsamų histologinį endoskopiškai gautų biopsijos mėginių tyrimą, poodiniame sluoksnyje galima aptikti milžiniškas Pirogovo-Langhanso ląsteles, rodančias specifinį pažeidimą.

Inkstų tuberkuliozės diferencinė diagnozė

Diferencinė inkstų tuberkuliozės diagnostika turėtų būti atliekama sergant hidronefroze, ureterohidronefroze, pielonefritu, ypač esant pionefrozės baigčiai ir pūlingų fistulių buvimui juosmens srityje. Rentgenografinius proceso požymius reikia atskirti nuo smegenų nekrozės, apsunkinančios pūlingo pielonefrito eigą, smegenų medžiagos anomalijų (kempinės formos inksto, taurelės divertikulo, megakalikso, megakaliozės). Išskirti tuberkuliozės destruktyvūs židiniai gali būti panašūs į cistines ir tankias, naviko formos formacijas parenchimoje, deformuojančias inkstų ir taurelės-dubens sistemos kontūrus. Pagrindinis kriterijus turėtų būti klinikinių, laboratorinių, ultragarsinių, radiologinių ir kitų duomenų derinys. Nuolatinė dizurija ir piurija turėtų būti indikacija, leidžianti atmesti banalų lėtinį uždegimą, naudojant laboratorinius šlapimo tyrimus dviem (vyrams - trimis, tiriant prostatos sekretą) porcijomis ir bakteriologinius tyrimus, taip pat uretrocistoskopiją ir endovezikinę biopsiją.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]