Įprastas persileidimas: priežastys

Įprastų nėštumo praradimų struktūroje išskiriami genetiniai, anatominiai, endokrininiai, imunologiniai ir infekciniai veiksniai. Jei išskirsite visas išvardytas priežastis, pacientų grupė išlieka, yra įprastinio persileidimo, kurio metu yra neaiškus (idiopatiniai persileidimai), kilmė. Pasak C. Coulam ir kt. (1996), 80% idiopatinių persileidimų sukelia nepripažinti imuniniai sutrikimai.

Nėra įtikinamų įrodymų, kad endometriozė yra įprastinio persileidimo priežastis, o medicininis arba chirurginis endometriozės gydymas sumažina įprastą persileidimo dažnį.

Pagal esamas data sąvokų, be genetinių ir iš dalies infekcinių priežasčių, dėl kurių nenormalus embrionų skirtuko, kad žalingo poveikio kitų veiksnių (anatominis, endokrininės, imunologinių) realizavimas yra sukurti nepalankią foną genetiškai visiškai kiaušinėlio vystymąsi, todėl su rezervinės galios mažėjimą Chorionas ir sustabdymas (embriogenezė). Kritiniai laikotarpiai I nėštumo trimestrą pripažinti 6-8 savaites (embriono mirties) ir 10 iki 12 savaičių (iš kiaušinėlio išsiųsti).

[1]

Genetinės priežastys, susijusios su įprastu persileidimu

Genetiniai veiksniai struktūra sukelia pasikartojantis persileidimo sudaro 3-6%. Be pavienių abortų I trimestro abortai apie 50% turi chromosomų mutacija. Dauguma jų (95%) yra pokyčiai chromosomų skaičius - monosomiją (iš vienos chromosomos praradimas), trisomija (iš papildoma chromosoma buvimas), kad yra klaidų mejozėje ir poliploidijos (padidėjimo chromosomų sudėtį per visą haploidinių rinkinį) rezultatas, kuris atsiranda, kai apvaisintas kiaušinėlis su dviem ir daugiau spermos. Į pavienių abortų dažniausiai su trisomija - 60% visų mutacijų (daugiausia apie chromosomos 16, taip pat 13, 18, 21, 22), antras didžiausias dažnis yra turnera sindromas (chromosomos 45 X0) - likusius 20% 15% sudarė pagal poliploidų (ypač triploidy).

Tuo atveju, kai abortai pokyčių chromosomų kariotipas tėvų studijų skaičius dažnai neatskleidžia anomalijos ir tikimybė vaisiaus chromosomų liga vėliau nėštumo metu yra 1%. Priešingai, abortų tyrimas porų, kurių nuolatinės abortų 3-6% atvejų pastebėta struktūrinių pokyčių chromosomų (vidiniai ir interchromosomal). Tiriamųjų kariotipo tyrime 7% atvejų nustatyta subalansuota chromosomų pertvarka. Dažniausiai, tai abipusis translokacijos, kurioje per vieną chromosomos segmentas yra kitas segmentas vietoj ne-homologinių chromosomų taip pat mosaicism lytinių chromosomų, chromosomų inversijos ir aptikimo žiedų forma. Be tokių pertvarkymų vienoje iš poros Mejozė sudėtinga procesų sujungti ir atskirti chromosomų metu atsirandančių iš nuostolių (išbraukta) arba dvigubinimas (dubliavimo) chromosomų regionai lytinių ląstelių atveju. Dėl to yra vadinamųjų nesubalansuotų chromosomų pertvarų, kurių embrionas yra nei gyvybingas, ar yra sunkios chromosomos patologijos nešėjas. Turėti vaiką su nesubalansuotas chromosomų anomalijos vieno iš tėvų akivaizdoje tikimybė kariotipas subalansuotas chromosomų pertvarkymų yra 1-15%. Duomenų skirtumai yra susiję su restruktūrizavimo pobūdžiu, segmenčių dydžiu, vežėjo seksu, šeimos istorija.

Diagnostika

Anamnezė

• Paveldimos ligos šeimos nariams.
• Įgimtų anomalijų buvimas šeimoje.
• Vaikų, turinčių protinį atsilikimą, gimimas.
• Buvimas sutuoktinėje poroje ir nežinomos kilmės nevaisingumo ir (arba) persileidimo giminaičiuose.
• Neaiškių perinatalinio mirtingumo atvejų buvimas.

Specialūs tyrimo metodai

• Kariotipas ypač tėvai rodo porų vienu naujagimio su apsigimimais Be medicinos istorijos persileidimas, taip pat nuolatinės persileidimo ankstyvojo nėštumo laikotarpiu gimimo.
• Abortos citogenetinė analizė mirusiojo ar naujagimių mirtingumo atvejais.

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

Nustatant pokyčių kariotipų tėvus būtina konsultuotis su rizikos vertinimu vaiko gimimo gydytojo ir genetikos patologijos arba, jei reikia, kreiptis į kiaušinių donorystės ar spermos klausimą.

Tolesnis paciento valdymas

Esant patologiniam kariotipui santuokinėje poroje, net vienam tėvui rekomenduojama atlikti nėštumo metu prenatalinę diagnozę - chorioninę biopsiją ar amniocentezę - atsižvelgiant į didelę vaisiaus vystymosi sutrikimų riziką.

Anatominės priežastys, susijusios su įprastiniu persileidimu

Dėl anatominių priežasčių, dėl įprastų persileidimų, yra:

• įgimtos gimdos anomalijos (visiškas gimdos, bikoreno, balno, vienaragio gimdos, dalinio ar pilno gimdos dalijimo padvigubėjimas) padvigubinimas;
• įsigyti anatominiai defektai;
• intrauterinė sinekija (ashermano sindromas);
• pūslinė gimdos myoma;
• išeminis-gimdos kaklelio nepakankamumas.

Anatominių anomalijų dažnis pacientams, kuriems yra įprastas persileidimas, svyruoja nuo 10 iki 16%. Gimdos anomalija dažnis, kuriame galima persileidimą (bet ne sterilumą), atsižvelgiant į visų gimdos anomalijų yra taip: dviejų Ragains gimdos - 37%, balno formos gimdos - 15%, gimdos pertvara - 22%, visiškai dvigubinimas gimdos - 11% , vienaragis gimdos - 4,4%.

Įprastinio persileidimo diagnozė

Anamnezė

Anatominės gimdos patologijoje dažniau pastebimi vėlyvojo nėštumo sutrikimai ir priešlaikiniai gimdymai, tačiau ankstyvas nėštumo nutraukimas yra įmanomas implantuojant į gimdos ardymą ar šalia myomazės mazgo.

Dėl gimdos kaklelio nekompetencijos yra patognominiu ženklas savaiminio persileidimo į II trimestrą arba ankstyvo priešlaikinio gimdymo, kad pasitaiko gana greitai ir maloboleznenno.

Kai gimdos anomalijos reikia atkreipti dėmesį į instrukcijas medicinos istorijos šlapimo takų patologijos (dažnai susijęs su įgimtomis anomalijomis gimdos) ir į menstruacijų funkcijos formavimosi pobūdį (nuoroda Hematometra kai veikia primityvus ragą gimdos).

Specialūs tyrimo metodai

• Šiuo metu, diagnozė yra atliekamas hysterosalpingography, kuri leidžia mokytis gimdos ertmės formą, atskleisti submucous fibromos, sąaugų, pertvaros buvimą, atakzhe nustatyti kiaušintakių pralaidumą. Dėl gimdos patologijos diagnostikos tikslinga atlikti histerosalpingografiją tarpmenstruacijos ir ovuliacijos metu, t. Y. Pirmajame menstruacinio ciklo faze po kraujo iškrovimo pabaigos (7-9 dienos ciklas). Dėl gimdos kaklelio nekompetentingumo atlikto tyrimo antrojo etapo mėnesinių ciklo (18-20 dienų) diagnozę nustatyti sostoyaniyavnutrennego gimdos kaklelio OS. Prieš atliekant histerosalpingografiją, dubens organų uždegiminės ligos turi būti pašalintos arba gydomos.
• Pastaraisiais metais histoterapija tapo plačiai paplitusi ir tapo auksiniu standartu intrauterinę ligai diagnozuoti. Tačiau, atsižvelgiant į didesnę kainą, palyginti su hysterosalpingography metodo moterims, kad, endometriumo patologijos buvimą išankstiniais duomenimis ultragarsu (JAV) nuoroda. Kai histeroskopija galima ištirti gimdos, endometriumo patologija nustatyti simbolį ir su reikalinga įranga (resektoskopo) laikyti mažo poveikio chirurgija - pašalinti sąaugų, submucous miomos mazgas, endometriumo polipas. Pašalinant intrauterinį pertvarą, pirmenybė teikiama hysterosektografijai su laparoskopine kontrole, kuri neleidžia gimdos sienelės perforacijai.
• Ultragarsu atliekamas pirmajame etape menstruacinio ciklo, leidžiant įtariamo diagnozuoti gleivine gimdos fibroidų, gimdos sąaugų, ir antrajame etape ciklo - nustatyti intrauterinę pertvarą ir dviejų raginio gimdą. Ypač svarbu, šis metodas pasireiškia ankstyvajame nėštumo, kai jos jautrumas šių sąlygų diagnozę yra 100% ir specifiškumas - 80%. Iš nėštumo diagnozė reikalauja papildomo patvirtinimo kitais būdais.
• Užsienio autoriai nurodo pranašumą sonogisterografii (ultragarsinio naudojant keitiklį su preliminaraus įvedimo į 0,9% natrio chlorido tirpalu gimdos) išankstinio hysterosalpingography, nes ji leidžia atlikti diferencinį diagnozavimą tarp pertvaros ir intrauteriniam bicornuate gimdos. Kai sonogisterografii galima ne tik mokytis gimdos ertmės formą, bet taip pat nustatyti, kad iš gimdos kūno apačioje konfigūraciją. Mūsų šalyje šis metodas nebuvo plačiai naudojamas.
• Kai kuriais sunkiais atvejais patikrinti diagnozę, naudojant MRT dubens organų. Šiuo metodu galima gauti vertingos informacijos apie gimdos anomalijų, kartu netipiškas paskirstymo organų dubens. MRT yra svarbus primityvus gimdos rago akivaizdoje už tai, ar jis turėtų būti išbrauktas klausimas tirpalu. Už primityvus gimdos ragų šalinimo prireikia komunikacijos atveju su vamzdžių ir kiaušidės, siekiant užkirsti kelią formavimąsi ir vystymąsi jį kiaušialąstė. Nutrauktas nėštumo anatominių gimdos anomalijų gali būti dėl to, kad nepavyko implantuojant kiaušialąstę (už gimdos pertvaros šalia submucous mazgo fibroma), nepakankamai išplėtota kraujagyslių susidarymo ir priėmimas endometriumo Uždaryti erdvinis santykis su gimdos ertmę (pvz, ertmė deformacijos mazgas fibroma) dažnai kartu CIN ir hormoniniai sutrikimai.

Nėštumo nenorto nėštumo metu gydymas

Chirurginis gydymas

Į intrauterinėje pertvaros buvimą, submucous miominių mazgai ir efektyviausiai synechiae chirurginio gydymo hysteroresectoscopy. Šių moterų grupėje vykstančių persileidimų dažnis po gydymo yra 10%, palyginti su 90% prieš operaciją. Lyginant rezultatus metroplasty atliktą laparotominio ir lytiniai hysteroresectoscopy, p Heinonen (1997) gauti rezultatai, kurie rodo, mažiau skausmingą ir efektyvesnį hysteroresectoscopy; Nėštumų procentas, dėl kurio kilo perspektyvūs vaikai, buvo atitinkamai 68% ir 86%.

Chirurginis intrauterinės pertvaros, sinekijos, o taip pat mioma pūslelinių mazgų pašalinimas lemia 70-80% atvejų, kai abstinencijos sutrinka. Tačiau ji neduoda poveikio moterims, turinčioms gimdos anomaliją, kuriam būdingas įprastas gimdymas ir vėliau pasikartojantys persileidimai. Tikriausiai tokiais atvejais anatominis veiksnys nėra pirmaujanti priežastis, todėl reikia ieškoti kitų priežasčių, dėl kurių gali pasireikšti persileidimas.

Įrodyta, kad pilvo metroplastika yra susijusi su reikšminga pooperacinio nevaisingumo rizika ir nepagerina būsimojo nėštumo prognozės. Todėl pirmenybė teikiama histeroskopijai ir laparoskopinei operacijai.

Vaistai

Iš nuo didelėmis dozėmis estrogenu narkotikų spiralės antibiotikus kateterį į gimdos ertmę po šalinimo operacijos synechiae, gimdos pertvara nėra įrodytas. Rekomenduojama planuoti nėštumą ne anksčiau kaip praėjus 3 mėnesiams po operacijos. Siekiant pagerinti endometriumo augimą, cikline hormonų terapija atliekama 3 mėnesinių ciklus [14]. Per 3 mėnesius per pirmąsias 14 dienų nuo ciklo operatyviai priėmimo preparato, kuriame yra 2 mg 17-beta estradiolio ateinančius 14 dienų - 2 mg estradiolio: 17-beta ir 20 mg didrogesterono (10 mg didrogesterono kompozicinės kombinuotas preparatas, plius 10 mg didrogesterono atskiroje lentelėje).

Tolesnis paciento valdymas

Nėštumo metu būdingos dvigubos ragenos gimdos arba gimdos padvigubėjimas (kai yra 2 gimdos ertmės):

• Ankstyvosiose nėštumo stadijose kraujavimas dažnai atsiranda iš "tuščio" rago ar gimdos ertmės dėl ryškios atsitiktinės reakcijos; Taktika turėtų būti konservatyvi tuo pačiu metu ir apimti spazmolitines ir hemostazines medžiagas;
• nelygybės nutraukimo grėsmė įvairiais laikais;
• ismiko-gimdos kaklelio nepakankamumo raida;
• vaisiaus gimdos slopinimas dėl placentos nepakankamumo.

Į ankstyvosiose stadijose nėštumo, kai kraujavimas tinkamą lova ir polupostelny režimai priskyrimo hemostazės, spazmolitinių ir sedacijos narkotikus, progestins terapija (didrogesterono paros dozė yra nuo 20 iki 40 mg), 16-18 nėštumo savaičių.

[2], [3], [4], [5]

Endokrininės priežastys dėl įprasto persileidimo

Pasak skirtingų autorių, endokrininės abstinencijos priežastys yra nuo 8 iki 20%. Svarbiausi iš jų yra liujdinės fazės (NLF) nepakankamumas, LH pasklidimas, skydliaukės disfunkcija, cukrinis diabetas.

Sunki skydliaukės liga ar diabetas gali sukelti nėštumo abortus. Tačiau su kompensuojamu cukriniu diabetu įprastų persileidimų rizika nesiskiria nuo gyventojų.

Tuo pačiu metu, didelis hipotirozės paplitimas populiacijoje reikalauja skydliaukės, įvertinant TSH lygį. Pacientams, sergantiems pasikartojančiu persileidimo geltonkūnio fazės nepakankamumas yra stebimas 20-60% atvejų, o ultragarso požymių policistinių kiaušidžių - bent 44-56%. Pasak Literatūroje atskirų hormonų sutrikimų dėl simptomų formavimo įtaka nuolatinė abortas lieka ginčytinas. Tyrimai M. Ogasawara ir kt. (1997) nustatė, jokio reikšmingo skirtumo abortų dažnis į NFL akivaizdoje ir be jo pacientams, sergantiems dviejų ar daugiau persileidimų anksti autoimuninių, infekcinių ir anatominių priežasčių atskirties istoriją.

Geltonos korpuso funkcijos nepakankamumas gali atsirasti dėl daugelio nepalankių veiksnių:

• FSH ir LH sekrecijos sutrikimai pirmajame menstruacinio ciklo faze;
• ankstyvas arba atvirkščiai - per vėlai viršytas LH spindulys;
• hipoestrogenizmo kaip trūkumais follikulogeneza.Vse Todėl šios valstybės nėra taikomos korekcijos progestino pakaitinė terapija narkotikų postovulatory laikotarpį. Perspektyviniai tyrimai atliekami L. Regan, ir kt., Pokazalidostovernoe padidėjo dažnį abortų pacientams su padidėjusiu LH menstruacinio ciklo nei moterų su normaliais kiekiais, LH kraujyje 8 dieną (65% ir 12% persileidimų, atitinkamai). Žalingą poveikį ne laiku LH bangą, susijusio su priešlaikinio atnaujinti antrojo skyriaus mejozinėse nesubrendusios kiaušinėlio ir ovuliacijos, taip pat gamybos androgenai theca ląstelių indukcijos kartu su priėmimo pažeidimo apsvaigus progestacinio endometriumo nepakankamumas. Tačiau preliminarus sumažinimas iš anksto ovuliacijos LH GnRH agonistais be papildomų priemonių, kuriomis siekiama pratęsti vėliau nėštumą neduoda laukiamų sumažėjimus persileidimo normas.

Aukso standartas NLP diagnozei yra histologinis medžiagos, gautos iš endometriumo biopsijos, tyrimas antrojo ciklo ciklo metu per 2 menstruacinius ciklus.

Diagnozė kitų priežasčių ovuliacijos sutrikimas, pavyzdžiui, hiperprolaktinemija, hipotirozė, funkcinės androgenų perteklius (kiaušidžių ar antinksčių), turi lydėti tinkamą gydymą.

Diagnostika

Anamnezė ir fizinis tyrimas

• Anamnezė. Veiksniai, kuriuos reikia atkreipti dėmesį: vėlai Menarche, nereguliarus menstruacijų ciklą (oligomenorrhea, amenorėja, staigus svorio padidėjimas, svorio netekimas, nevaisingumas, pasikartojantis persileidimas ankstyvosiose stadijose).
• Egzaminas: kūno sudėjimo savybės, aukštis, kūno svoris, hirsutizmas, antrinių lytinių požymių sunkumas, striajų buvimas, galaktorėjos pieno liaukų tyrimas.
• Funkcinės diagnostikos testai: tiesiosios žarnos temperatūros matavimas 3 menstruacinio ciklo metu.

Specialūs tyrimo metodai

• Hormoniniai tyrimai:
  • 1-ajame etape menstruacinio ciklo dienų (7-8) - nustatymas FSH, LH, prolaktino, TSH, testosteronas, 17-hidroksiprogesterono (17-OP), DHEAS;
  • 2 mėnesio ciklo fazėje (21-22 dienos) - progesterono kiekio nustatymas (norveginiai progesterono kiekio rodikliai yra labai skirtingi, metodas negali būti taikomas, neatsižvelgiant į kitus veiksnius).
• Ultragarsas:
  • pirmojo mėnesinių ciklo (5-7 dienos) fazėje - endometriumo patologijos, policistinių kiaušidžių diagnozė;
  • 2 mėnesio ciklo fazėje (20-21 dienomis) - endometriumo storio matavimas (10-11 mm, koreliuoja su progesterono kiekiu).
• Endometriumo biopsija NLF patvirtinimui atliekama praėjus 2 dienoms iki numatomos menstruacijos (26-os dienos su 28 dienų ciklu). Panašus metodas naudojamas tais atvejais, kai diagnozė nėra aiški. Tyrimo "Endometriumo pokyčiai" vadinamame "implantacijos lango" laikotarpyje biopsija atliekama šeštąją dieną po ovuliacijos.

Gydymas

Kai diagnozuoti IDLF (ne tiesiosios žarnos temperatūros grafikus trukmė 2 etapo yra mažiau kaip 11 dienų buvo pastebėtas laipsnišką temperatūros padidėjimas, nepakankama sekrecijos transformacijos endometriumo biopsijos, žemo lygio progesterono serumo endometriumo) turi nustatyti tokio sutrikimų priežastį.

Jei NLP lydina hiperprolaktinemiją, atliekama smegenų MRT. Alternatyvus metodas - tai kaukolės rentgenografija (Turkijos balnelio sritis).

Pirmasis hiperprolaktinemijos etapas yra hipofizio adenomos, reikalaujančios chirurginio gydymo, pašalinimas. Jei nėra ryškių pokyčių, hiperprolaktinemija laikoma funkcine, o bromokriptinas skiriamas normalizuoti prolaktino koncentraciją. Pradinė bromokriptino dozė yra 2 savaites po 1,25 mg per parą, kontroliuojant prolaktino koncentraciją, kai nėra normalizuotos, dozė didinama iki 2,5 mg per parą. Su reikšmingu prolaktino kiekio padidėjimu pradinė dozė yra 2,5 mg per parą. Pasibaigus nėštumui, bromokriptinas turi būti pašalintas.

Kai nustatomas hipotiroidizmas, kartu su endokrinologu nustatomas skydliaukės patologijos pobūdis. Bet kokiu atveju gydymas levotiroksino natrio druska yra parodytas kasdien, dozė parenkama atskirai, kol normalizuojasi TSH lygis. Nėštumo pradžioje gydymas levotiroksino natrio druska turėtų būti tęsiamas. Gydant hormoninio tyrimo rezultatus (TSH kiekis, laisvas tiroksinas), kartu su endokrinologu nuspręsta, ar tikslinga didinti dozę pirmąjį nėštumo trimestrą.

NLF korekcija atliekama vienu iš dviejų būdų. Pirmasis būdas yra ovuliacijos stimuliavimas, antrasis būdas - pakaitinis gydymas progesterono preparatais.

Pirmasis gydymo būdas: stimuliuoja klomifeno ovuliaciją su citratu. Šis gydymo metodas remiasi tuo, kad dauguma lutealo fazės sutrikimų yra nustatomi ciklo folikulinėje fazėje. 2-ajame faze nuolat mažėjantis progesterono lygis yra sutrikusi folikulozezė pirmojo ciklo fazėje. Šis pažeidimas bus didelė sėkmė "pataisyta mažomis dozėmis klomifeno citrato ankstyvosios folikulinės fazės nei progesteroną į 2-ojo etapo ciklo.

Pirmame cikle klomifeno citrato dozė yra 50 mg per parą nuo 5-9 dienos mėnesinių ciklo. Efektyvumą stebima tiesiosios žarnos temperatūros diagramomis, progesterono lygio matavimu antrojo ciklo fazėje arba dinaminiu ultragarsu. Jei 2-ojo ovuliacijos stimuliavimo ciklo metu nepakanka, klomifeno citrato dozė turėtų būti padidinta iki 100 mg per parą nuo 5-9 dienos. Maksimali 3-ojo stimuliavimo ciklo dozė yra 150 mg per parą. Toks dozės padidėjimas įmanomas tik esant normaliai vaisto toleravimui (nėra intensyvaus skausmo apatinėje pilvo dalyje ir apatinės nugaros dalies bei kitų kiaušidžių hiperstimuliacijos požymių).

Antrasis gydymo variantas: pakaitinis gydymas progesterono preparatais, kurie prisideda prie endometriumo visiško sekrecijos transformavimo, kuris suteikia reikiamą efektą pacientams, kurių įprasta nėštumo sperma yra saugi ovuliacija. Be to, pastaraisiais metais nustatyta, kad progesterono preparatų vartojimas turi ne tik hormoninį, bet ir imunomoduliacinį poveikį, slopindamas imunokompetentinių endometriumo ląstelių atmetimo reakcijas. Ypač panašus poveikis yra aprašytas dihidrogesteronui, kai dozė yra 20 mg per parą. Pakeičiamosios terapijos metu didrogesterono dozė yra 20 mg per parą į vidų arba mikronizuotas progesteronas vaginuojamas 200 mg dozėje per parą. Gydymas atliekamas antrąją dieną po ovuliacijos (dieną po rektinės temperatūros padidėjimo) ir trunka 10 dienų. Nėštumo pradžioje gydymas progesteronu turi būti tęsiamas.

Šiuolaikiniai tyrimai nepatvirtino žmogaus chorioninio gonadotropino veiksmingumo gydant įprastą persileidimą.

Kai hiperandrogenizmo (kiaušidžių ar antinksčių kilmės) gydant atsinaujinančią persileidimo parodyta vaistus dėl poveikio androgenų dėl ovuliacijos ir endometriumo naudingumą. Jei pažeidžia antinksčių androgenų biosintezės gali virilizuyuschee jų poveikį vaisiui moterų, todėl steroidų terapija atliekama iš vaisiaus interesus.

[6], [7], [8]

Kiaušidžių genetinės hiperandrogenijos (policistinės kiaušidės)

Anamnezė, fizinio ir specialaus tyrimo rezultatai

• Anamnezė: vėliau Menarche, menstruacijų ciklo sutrikimas pagal oligomenorėjos tipą (dažniau pirminis, rečiau - antrinis). Paprastai nėštumas paprastai atsitinka per pirmąjį trimestrą, tarp nėštumų ir ilgą nevaisingumo laikotarpį.
• Inspekcija: hirsutizmas, spuogai, striae, didelis kūno masės indeksas (nebūtinai).
• Rekastinės temperatūros grafikai: anovuliaciniai ciklai pakaitomis su ciklais su ovuliacija ir NLF.
• Hormoninis tyrimas: didelis testosterono kiekis, FSH ir LH koncentracijos gali padidėti, LH / FSH santykis yra didesnis nei 3. AU: policistinės kiaušidės.

Gydymas

Ne narkotikų gydymas

Sumažėjęs kūno svoris - dieta, pratimai.

Vaistai

• Orlistatas 120 mg dozėje su kiekvienu pagrindiniu maistu. Kurso trukmė nustatoma atsižvelgiant į poveikį ir toleravimą.
• Preliminarus testosterono lygio sumažėjimas vaistiniais preparatais, kurių sudėtyje yra ciproterono acetato (2 mg) ir EE (35 μg) per 3 menstruacinius ciklus.
• Kontracepcijos, hormonų antrosios ciklo fazės (gestageno terapija) antikūnų palaikymas - didrogesterono 20 mg dozė per parą nuo 16 iki 25 menstruacijų ciklo dienos. Nesant savaiminio ovuliacijos, imamas kitas žingsnis.
• Stimuliacija ovuliacijos klomifeno citrato, pradinė dozė yra 50 mg / per dieną 5 iki menstruacinio ciklo su tuo pat metu gydymo progestinų ir 9 dieną (didrogesteronas 20 mg / per dieną nuo 16 iki 25 ciklo dieną) ir deksametazono (0, 5 mg).
• Atsižvelgiant į nėštumo klomifeno citrato dozės nesant buvo padidintas iki 100-150 mg / dieną paskyrimo progestogeno antrajame etape ciklo ir deksametazono (0,5 mg). Buvo nustatyta, kad, nors deksametazonas tik sumažina antinksčių androgenų lygį, ovuliacija ir apvaisinimas įvykti žymiai dažniau į klomifeno citrato ir deksametazono gydymo, nei naudojant tik klomifeno citratas [12].
• Atlikti 3 ciklus ovuliacijos stimuliacijos, tada rekomenduojame pertraukos 3 menstruacijų ciklus su progestino paramos ir sprendžiant operacinio gydymo laparoskopija (kiaušidžių pleišto rezekcija, lazerinis garavimas) klausimą.

Tolesnis paciento valdymas

Priešgimdyminis turi būti įrašytas progestino iki 16-ąją nėštumo savaitę (didrogesteronas 20 mg / per dieną arba mikronizuotas progesterono esant 200 mg / per dieną dozės), deksametazono, tik aš trimestrą. Stebėti reikia, kad būtų laiku diagnozuota ischeminio gimdos kaklelio nepakankamumas ir prireikus jo chirurginė korekcija.

Antinksčių hiperandrogenizmas (pubertalinis ir po pubertalinio adrenogenitalinio sindromo)

Adrenogenitalinis sindromas (ACS) yra paveldima liga, susijusi su antinksčių žievės hormonų sintezės pažeidimu dėl genų pralaimėjimo, atsakingų už daugelio fermentų sistemų sintezę. Liga paveldima autosominiu-recidyviniu būdu, kai mutantiniai genai perduodami iš abiejų tėvų, kurie yra sveiki nešiotojai.

90% atvejų adrenogenitalinis sindromas atsirado dėl mutacijų geno CYP21B, dėl kurio buvo pažeista 21-hidroksilazės sintezė.

Anamnezė, fizinio ir specialaus tyrimo rezultatai

• Anamnezė: vėliau Menarche, menstruacijų ciklas yra šiek tiek pailgos, gali būti oligomenorėja, spontaniniai nėštumo pertraukimai pirmąjį trimestrą, gali būti nevaisingumas.
• Patikrinimas: spuogai, hirsutizmas, android tipo statyba (plataus pečių, siauros dubens), klitorio hipertrofija.
• Rekastinės temperatūros grafikai: anovuliaciniai ciklai pakaitomis su ciklais su ovuliacija ir NLF.
• Hormoniniai tyrimai: aukštas 17-OP, DHEAS lygis.
• Ultragarsas: kiaušidės nesikeičia.

Patogognominis ženklas, esantis už nėštumo ribų, yra 17-OP koncentracijos padidėjimas kraujo plazmoje.

Šiuo metu AKTH testas atliekamas diagnozuojant latentinę, neklasikinę antinksčių hiperandrogenizmo formą. Šiai imčiai naudojamas sinakteinas - sintetinis polipeptidas su endogeninio AKTH savybėmis, t. Y. Stimuliuoja antinksčių pradinius steroidinių hormonų sintezės etapus nuo cholesterolio.

Tyrimas su sinaktenom (AKTH analogą): N / K yra įvestas į pečius 1 ml (0,5 mg) sinaktena anksčiau nustatytas pradinį kiekį 17-OP, ir rytą kortizolio 9 valandų kraujo plazmos mėginį. Kraujo mėginiai imami praėjus 9 valandoms po injekcijos nustatant 17-OP ir kortizolio lygį. Be to, nustatymo indeksas ( D ) apskaičiuojamas pagal formulę:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × kortizolio / 17-OP - 0,018 × kortizolis / 17-OP

Jei koeficientas D yra mažesnis arba lygus 0,069, tai reiškia, kad nėra antinksčių hiperandrogenizmo. Jei koeficientas D yra didesnis kaip 0,069, reikėtų manyti, kad hiperandrogenizmą sukelia antinksčių funkcijos sutrikimas.

Vaistai

21-hidroksilazės trūkumo dėl hiperandrogenizmo gydymo pagrindu yra gliukokortikoidai, kurie yra naudojami slopinti pernelyg didelę androgenų sekreciją.

Tolesnis paciento valdymas

Dėl to, kad androgenų virilizuyuschim motinos vaisiaus diagnozę antinksčių hiperandrogenizmu deksametazono gydymo metu, pradinė dozė yra 0,25 mg dozė iki nėštumo veiksmų ir nepertraukiamas individualiai parinkta dozė (0,5-1 mg), visoje nėštumo. Moterims, kurių pasikartojančių persileidimų, kenčiantiems antinksčių hiperandrogenizmo, atšaukti gydymo nepraktiška, nes abortų dažnis gydymo nėra pasiekia 14%, o toliau - 9%.

Atsižvelgiant į tai, kad pacientams, sergantiems antinksčių sindromas gali perduoti šį geną vaisiui, būtina atlikti prenatalinė diagnostika: 17-18 nėštumo savaičių nustatytas tyrimas motinos kraują už 17-OP nustatymo. Padidėjęs hormono kiekis kraujyje nustato jo koncentraciją amniocidų skystyje. Jei padidėja 17-OP kiekis vaisiaus kvėpavimo sistemoje, diagnozuojamas vaisiaus adrenogenitinis sindromas. Deja, OP-17 lygis amniono negali nustatyti sunkumo Adrenogenitalinis sindromą (solteryayuschaya lengvas ar sunkus). Nėštumo išlaikymo tokioje situacijoje klausimą sprendžia tėvai.

Jei kūdikio tėvas - genų vežėjas Adrenogenitalinis sindromas ir šeimos istorija vaikams su šiuo sindromu gimimo, pacientas net be antinksčių hiperandrogenizmu gavo deksametazono į vaisiaus interesus (siekiant išvengti moteriškos lyties vaisiaus virilizaciją) esant 20 mcg / kg kūno svorio dozę, maksimali 1.5 mg / per dieną 2-3 dozių po valgio. 17-18 savaičių po sprendimo dėl vaisiaus ir genų ekspresijos Adrenogenitalinis sindromas sekso (remiantis Amniocenteza rezultatus), gydymą reikia tęsti iki nėštumo pabaigos, jei vaisius - mergina su antinksčių sindromas. Jei vaisiaus - berniukas ar mergaitė, o ne geno Adrenogenitalinis sindromo nešiklio, deksametazonas gali būti atšaukta.

Jei moteris su pasikartojančiu persileidimo kenčia nuo antinksčių hiperandrogenizmu, deksametazono gydymas atliekamas visą nėštumo metu ir panaikino tik po gimimo. Trečią dieną po gimdymo deksametazono dozė palaipsniui mažinama (po 0,125 mg kas 3 dienas), kol vaistas pasibaigs po gimdymo.

[9], [10], [11]

Mišrios genezės (kiaušidžių ir antinksčių) hiperandrogenizmas

Anamnezė, fizinio ir specialaus tyrimo rezultatai

• Anamnezė: vėliau gali pasireikšti menstruacijos, menstruacijų netolygumai oligomenorėjos tipo (dažniau pirminės, rečiau - antrinės), amenorėjos, traumų, galvos smegenų sutrikimų. Paprastai nėštumas paprastai atsitinka per pirmąjį trimestrą, tarp nėštumų ir ilgą nevaisingumo laikotarpį.
• Fizinis egzaminas: hirsutizmas, spuogai, striae, acanthosis nigricans, didelis kūno masės indeksas, arterinė hipertenzija.
• Rekastinės temperatūros grafikai: anovuliaciniai ciklai pakaitomis su ciklais su ovuliacija ir NLF.
• Hormonų tyrimai, padidėjęs testosterono gali būti padidintas FSH ir LH, LH / FSH didesnis nei 3, aukšto lygio DHEAS santykis 17-OP gali būti hiperprolaktinemija.
• Ultragarsas: policistinės kiaušidės.
• Elektroencefalografija: smegenų bioelektrinio aktyvumo pokyčiai.
• Hyperinsulinemia, sutrikusi lipidų apykaita (aukštas cholesterolio, MTL, labai mažo tankio), sumažėjęs gliukozės toleravimas arba padidėjusi gliukozės kiekį kraujyje.

Gydymas

Ne narkotikų gydymas

Sumažėjęs kūno svoris (mažo kaloringumo dieta, fizinis aktyvumas).

Vaistai

Pirmasis etapas - esant atsparumui insulinui, rekomenduojama skirti metforminą per parą 1000-1500 mg, kad padidėtų jautrumas insulinui.

Antrasis etapas - disturbancies menstruacinio ciklo ir aukšto lygio testosterono parodyta receptų su antiandrogeniniu poveikiu, kurių sudėtyje yra ciproterono acetato (2 mg) ir etinilestradiolio (35 g) 3 mėnesius.

Trečias etapas yra ovuliacijos stimuliavimas su vėlesne gestagenų parama (schema yra aprašyta aukščiau) ir deksametazono vartojimas 0,25-0,5 mg paros dozėje.

Su hiperprolaktinemija ir hipotiroidizmu ovuliacijos stimuliacijos ciklams reikia atlikti tinkamą vaistų korekciją. Pasibaigus nėštumui, bromokriptinas turi būti atšauktas, levotiroksino vartojimas tęsiamas.

Su ovuliacijos indukcijai neveiksmingumą turėtų būti išspręstas tiesioginius induktoriais ovuliacijos paskyrimą, chirurginio gydymo policistinės kiaušidžių, arba in vitro apvaisinimo tikslingumo.

Tolesnis paciento valdymas

Pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu nėštumo dažnai komplikuoja hipertenzija, nefropatija, hiperkoaguliacija, taigi ir privalomą kontrolės kraujospūdis, hemostasiogram ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu ir korekcija vyksta sutrikimų (jei reikia), antihipertenzinių vaistų, antitrombocitiniais preparatais ir antikoaguliantais. Progestino vaistai yra skiriami iki 16 savaičių nėštumo - bit-rogesteron 20 mg / per dieną arba mikronizuotas progesterono esant 200 mg / per dieną dozės, padalyta į 2 dozes.

Visos moterys, turinčios hiperandrogeniją, sudaro rizikos grupę išeminio-gimdos kaklelio nepakankamumo vystymuisi. Gimdos kaklelio būklės stebėjimas turėtų būti atliekamas nuo 16-osios nėštumo savaitės, jei reikia, chirurginės išeminės-gimdos kaklelio nepakankamumo pataisos.

Imunologinės priežastys dėl įprasto persileidimo

Dabar žinoma, kad apie 80% visų anksčiau nepaaiškintų pasikartojančių nėštumo atvejų (išskyrus genetines, anatomines, hormonines priežastis) yra susijęs su imuniniais sutrikimais. Išskirkite autoimuninius ir aloimuninius sutrikimus, dėl kurių atsiranda įprastinis nėštumo nutraukimas.

Autoimuninių procesų metu imuninės sistemos agresijos objektas yra motinos kūno audiniai, t. Y. Yra imuninio atsako kryptis prieš savo antigenus. Šioje situacijoje vaisius vėl kenčia dėl motinos audinių pažeidimo.

Alloimuninių sutrikimų atveju moters imuninis atsakas yra nukreiptas prieš embriono / vaisiaus antigenus, gautus iš tėvo ir potencialiai svetimus motinos kūnui.

Dėl autoimuninių sutrikimų, dažniausiai pacientams, sergantiems nuolatinės persileidimo, taip pat yra serumo-en tifosfolipidnyh, Antitiroidiniai, prieš branduolio autoantikūnų buvimą. Tokiu būdu, buvo nustatyta, kad 31% moterų, pasikartojančių persileidimo nėštumo aptinkamas autoantikūnus į tiroglobuliną, skydliaukės peroksidazės (skydliaukės mikrosominiu [skydliaukės peroksidazės] autoantikūnai ); tokiais atvejais spontaninio persileidimo rizika pirmąjį nėštumo trimestrą padidėja iki 20%. Kai nuolatinė persileidimo buvimas prieš branduolio antikūnų ir anti-skydliaukės rodo papildomam tyrimui identifikavimo ir tikrinimo autoimuninės proceso diagnozės poreikį.

Visuotinai pripažinta autoimuninė būklė, sukelianti embriono / vaisiaus mirtį, šiuo metu yra antifosfolipidinis sindromas (APS).

Alloimmuniniai sutrikimai

Šiuo metu į alloimmune procesus, todėl atmetimo vaisiui, iš poros buvimas yra didelis (daugiau nei 3) stambių Audinių suderinamumas sudėtinga sistema bendrų antigenų (dažnai pastebėta su susijusiomis santuokų) suma; mažas blokavimo faktorių lygis motinos serume; natūralių žudikių ląstelių (NK ląstelių CD56, CD16) kiekis natrio endometriume ir periferiniame kraujyje tiek lauke, tiek nėštumo metu; aukšti koncentracijos lygiai kelių citokinų endometriumu ir kraujo serume, ypač į y-interferono, naviko nekrozės faktoriaus, interleukino-1 ir 2.

Šiuo metu tiriami aloimuniniai veiksniai, dėl kurių anksti pasninkaujama nėštumo metu, ir būdai, kaip ištaisyti minėtas sąlygas. Nėra vieningo požiūrio į gydymo metodus. Pasak kai kurių mokslininkų, aktyvi imunizacija su donorų limfocitais neturi reikšmingo poveikio, kiti autoriai apibūdina reikšmingą teigiamą poveikį tokiai imunizacijai ir gydymui imunoglobulinais.

Šiuo metu vienas iš imunomoduliatorių ankstyvosiose nėštumo stadijose yra progesteronas. Visų pirma tyrimai parodė, kad didrogesterono 20 mg paros dozė moterims, kurioms per pirmuosius nėštumo trimestrais buvo padidėjęs CD56 ląstelių kiekis endometriume, paprastai pasireiškė persileidimu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Geriamoji trombofilija

Trombofilinės būklės nėštumo metu, dėl kurių vyksta nuolatinis persileidimas, apima šias genetiškai apibrėžtos trombofilijos formas.

• Antitrombino III trūkumas.
• Mutacijos faktorius V (Leideno mutacija).
• Baltymų trūkumas C.
• Baltymų trūkumas S.
• Protrombino geno G20210A mutacija.
• hiperhomocisteinemijos.

Tyrimas, skirtas nustatyti retas trombofilijos priežastis, yra būtinas tais atvejais, kai:

• šeimos istorijoje - tromboembolija 40 metų amžiaus nuo giminaičių;
• patikimos venų ir (arba) arterijos trombozės epizodų iki 40 metų amžiaus;
• pasikartojantys paciento ir giminaičio trombozės;
• tromboembolinių komplikacijų nėštumo ir gimdymo metu vartojant hormoninę kontracepciją;
• kartotinis nėštumo praradimas, negyvas gimimas, gimdos augimo sulėtėjimas, placentos atsitraukimas;
• ankstyvas priešeklampsijos pradžia, HELLP sindromas.

Infekcinės priežastys, dėl kurių yra nuolatinis persileidimas

Dabar dažnai diskutuojama apie infekcinio veiksnio, kaip įprastinio persileidimo, priežastį. Yra žinoma, kad esant pradinei infekcijai ankstyvuoju nėštumu, yra galimas nesuderinamas gyvenimas su embrionine žala, dėl kurio atsiranda atsitiktinis spontaninis spengimas. Tačiau tikimybė, kad per tą patį laikotarpį suaktyvinama infekcija, kai pakartotinai prarandama nėštumas, yra nereikšminga. Be to, mikroorganizmai, kurie provokuoja įprastą persileidimą, šiuo metu nerasta. Naujausi tyrimai parodė, kad daugumoje moterų, turinčių įprastą persileidimą ir lėtinio endometrito buvimą, pastebėtas 2-3 ar daugiau privalomųjų anaerobinių mikroorganizmų ir virusų paplitimas endometriumyje.

Pasak VM Sidelnikova ir kt., Moterims, pasikartojantis nėštumo netekimas, nėštumo diagnostika yra lėtinė endometritas histologiškai patikrinta 73,1% atvejų ir 86,7% visų pastebėtas atkaklumo oportunistinių patogenų endometriumo, kurios, žinoma, gali sukelti aktyvavimo imunopatologinių procesų , Mišrūnė patvari virusinė infekcija (herpes simplex virusas, Coxsackie A Coxsackie B enterovirusų 68-71, citomegalo virusas), atsiranda pacientams, sergantiems nuolatinės persileidimo žymiai dažniau nei moterims su normalia akušerijos istorijos. Karl Kohut et al. (1997) parodė, kad uždegiminių pokyčių gimdos gleivinės ir Decidualiniame audinio pacientams, sergantiems pirmine pasikartojančių persileidimų procentas yra gerokai didesnis nei moterų po persileidimo su bent vienu laiku istorija.

Bakterinių ir virusinių kolonizacija endometriumo tampa paprastai atsiranda dėl imuninės sistemos ir ne-specialių apsauginių pajėgų organizmo nepakankamumas (komplemento sistemos, fagocitozės) visiškai pašalinti infekcinio agento, ir tuo pačiu metu jos paskirstymas apribojimas yra dėl to, kad T-limfocitų (T helperių ląstelių aktyvavimo, natūralūs žudikai) ir makrofagai. Visose aukščiau minėtais atvejais yra mikroorganizmų patvarumą, būdinga tai, kad lėtinio uždegimo vienabranduolėse fagocituose, NK ląstelė, T helperių ląstelių židinį dalyvavimo, sintetina skirtingus citokinus. Matyt, ši būsena neleidžia endometrinio sukurti vietinį imunosupresija į priešimplantaciniu laikotarpį, reikalingą formuojant apsauginį barjerą ir neleidžia atmesti užsienio puse vaisių.

Todėl nėštumas moterims, turinčioms įprastą persileidimą, turėtų būti pašalintas iš lėtinio endometrito diagnozės. Norėdami nustatyti ar pašalinti šią diagnozę, endometriumo biopsija yra naudojama 7-8 dienomis menstruacinio ciklo metu histologiniu tyrimu, PGR ir bakteriologinio tyrimo medžiagos iš gimdos ertmės. Vertinant diagnozę, lėtinis endometritas gydomas pagal dubens uždegiminės ligos gydymo standartus.