Įprastas savaiminis abortas

Įprastas savaiminis persileidimas yra dažna nėštumo patologija, turinti rimtų psichologinių pasekmių.

Pateikiama įprastinio savaiminio aborto etiologija ir patogenezė, diagnozė, šiuolaikiniai šių būklių gydymo metodai ir persileidimo prevencija.

Raktiniai žodžiai: įprastas savaiminis abortas, etiopatogenezė, diagnostika, gydymas, prevencija. Pastaraisiais metais mokslinių interesų perinatalinės vaisiaus priežiūros srityje sritis sutelkta į ankstyvąsias nėštumo stadijas – pirmąjį trimestrą, nes būtent šiuo laikotarpiu formuojasi fetoplacentinė sistema, klojami vaisiaus audiniai ir organai, ekstraembrioninės struktūros ir laikinieji organai, kurie daugeliu atvejų lemia tolesnę nėštumo eigą.

Pasikartojantis nėštumo persileidimas (PSP) išlieka opia šiuolaikinės akušerijos problema, nepaisant pastaraisiais metais padarytos pažangos šios patologijos prevencijos ir gydymo srityse.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Savaiminių abortų dažnis išlieka gana didelis ir stabilus, nerodydamas tendencijos mažėti. Įvairių autorių duomenimis, jis svyruoja nuo 2 iki 55 %, o pirmąjį trimestrą pasiekia 50 %, o kai kurie autoriai mano, kad maždaug 70 % nėštumų nutrūksta, iš kurių pusė savaiminių abortų įvyksta labai anksti, prieš menstruacijų vėlavimą, ir nediagnozuojami. Kitų autorių duomenimis, tik 31 % nėštumų nutrūksta po vaisiaus įsitvirtinimo.

Spontaninio nėštumo nutraukimo dažnis nuo diagnozės nustatymo iki 20 savaičių (skaičiuojant nuo pirmosios paskutinių menstruacijų dienos) yra 15%.

Įprasto savaiminio aborto diagnozė nustatoma po 2 ar daugiau savaiminių persileidimų iš eilės (kai kuriose šalyse – po 3 ar daugiau), t. y. po 2–3 ar daugiau savaiminių nėštumo nutraukimų iki 20 savaičių. Įprasto savaiminio aborto paplitimas yra maždaug 1 iš 300 nėštumų. T. F. Tatarčukas mano, kad moters apžiūra turėtų būti pradėta po dviejų savaiminių abortų iš eilės, ypač tais atvejais, kai prieš abortą ultragarsu buvo nustatytas vaisiaus širdies plakimas, moteriai yra daugiau nei 35 metai ir ji buvo gydoma nuo nevaisingumo.

Manoma, kad didėjant savaiminių abortų skaičiui, persileidimo rizika vėlesnių nėštumų metu smarkiai padidėja.

Autoriai pažymi, kad po keturių savaiminių persileidimų penktojo rizika yra 40–50 %.

Šios patologijos dažnio nemažėjimas rodo sunkumus, kylančius gydant moteris, kurioms diagnozuotas įprastas savaiminis persileidimas. Viena vertus, jie atsiranda dėl daugiafaktorinio ligos etiologijos ir patogenezės mechanizmų pobūdžio, kita vertus, dėl naudojamų diagnostinių metodų netobulumo ir nepakankamo nėštumo metu kylančių komplikacijų stebėjimo. Tai reikėtų nepamiršti vertinant skirtingų įprastinio savaiminio persileidimo gydymo metodų veiksmingumą.

Priežastys įprastinis savaiminis abortas

Dažnai savaiminio persileidimo priežastis lieka nenustatyta. Daugumai moterų nėštumo metu tenka atlikti tyrimus ir gydymą, o tai ne visada leidžia laiku nustatyti ir pašalinti esamus sutrikimus, nepaisant įrodyto didelio prieš nėštumą atliekamo pasiruošimo efektyvumo. Šiuo atžvilgiu nėščioms moterims, kurioms yra įprastas persileidimas, 51% atvejų pastebimas nepalankus nėštumo rezultatas vaisiui.

Noras sumažinti šiuos rodiklius persileidimo atveju buvo priežastis ieškoti pagrindinių ankstyvos prevencijos, savalaikės diagnostikos ir tinkamos įprastinio persileidimo terapijos principų.

Įprasto savaiminio persileidimo priežastis dar nėra iki galo suprantama, nors įvardytos kelios pagrindinės priežastys. Chromosomų anomalijos partneriuose yra vienintelė įprastinio savaiminio persileidimo priežastis, kuria tyrėjai neabejoja. Jos nustatomos 5 % porų. Kitos priežastys yra organinė lytinių organų patologija (13 %), endokrininės ligos (17 %), lytinių takų uždegiminės ligos (5 %) ir imuninės ligos (50 %). Likę atvejai atsiranda dėl kitų, retesnių priežasčių. Nepaisant to, net ir atlikus išsamiausią tyrimą, įprastinio savaiminio persileidimo etiologija 60 % atvejų lieka neaiški.

J. Hill sudarė pagrindinių etiologinių veiksnių, lemiančių įprastą nėštumo nutraukimą, sąrašą:

• genetiniai sutrikimai (chromosomų ir kitos anomalijos) - 5%;
• organinė lytinių organų patologija - 13%;
• įgimta patologija (malformacijos): Miulerio latakų darinių malformacijos, dietilstilbestrolio vartojimas nėštumo metu, gimdos arterijų kilmės ir išsišakojimo anomalijos, gimdos kaklelio nepakankamumas;
• įgyta patologija: isthminis-gimdos kaklelio nepakankamumas, Ashermano sindromas, gimdos fibroma, endometriozė;
• endokrininės ligos - 17%: geltonkūnio nepakankamumas, skydliaukės ligos, cukrinis diabetas, androgenų sekrecijos sutrikimas, prolaktino sekrecijos sutrikimas;
• lytinių takų uždegiminės ligos - 5%: bakterinės; virusinės; parazitinės; zoonozės; grybelinės;
• imuniniai sutrikimai - 50% humoralinis ryšys (antifosfolipidiniai antikūnai, antispermos antikūnai, trofoblastiniai antikūnai, blokuojančių antikūnų trūkumas);
• ląstelinis ryšys (imuninis atsakas į nėštumo metu susidariusius antigenus, tarpininkaujant 1 tipo T pagalbininkams, 2 tipo T pagalbininkų tarpininkaujamo imuninio atsako trūkumas, T slopintojų trūkumas, tam tikrų HLA antikūnų raiška);
• kitos priežastys – 10 %: nepalankūs aplinkos veiksniai; vaistai; placenta, apgaubta pagalvėlėmis;
• vidaus ligos: širdies ir kraujagyslių ligos, inkstų ligos, kraujo ligos, partnerio patologija, ovuliacijos ir apvaisinimo laiko neatitikimas, lytiniai santykiai nėštumo metu, fizinis aktyvumas nėštumo metu.

T. F. Tatarčukas mano, kad visas įprastinio savaiminio aborto priežastis galima suskirstyti į tris grupes: pagrįstas kontroliuojamų tyrimų rezultatais (įrodytas); tikėtinas, t. y. reikalaujančias daugiau kokybiškų įrodymų; ir dar tiriamas.

Pabandykime išsamiau apsvarstyti visas šias įprasto savaiminio aborto priežastis.

Genetiniai sutrikimai

Dažniausias sutuoktinių chromosomų sutrikimas, dėl kurio įvyksta įprastinis persileidimas, yra kompensuota translokacija. Ji dažniausiai sukelia vaisiaus trisomiją. Tačiau nei šeimos istorija, nei informacija apie ankstesnius gimdymus negali atmesti chromosomų anomalijų, ir jas galima nustatyti tik nustatant kariotipą. Be translokacijų, įprastinį savaiminį persileidimą gali sukelti mozaicizmas, atskirų genų mutacijos ir inversijos.

Lyties organų organų patologija gali būti įgimta ir įgyta (Miulerio latakų darinių malformacijos, gimdos kaklelio malformacijos, dėl kurių išsivysto gimdos kaklelio tarpląstelinis nepakankamumas). Esant gimdos pertvarai, savaiminių abortų dažnis siekia 60 %, o dažniausiai abortas įvyksta antrąjį nėštumo trimestrą. Įgyta lytinių organų patologija, didinanti savaiminio nėštumo nutraukimo riziką, yra Ašermano sindromas, submukozinė gimdos mioma, endometriozė. Persileidimo patogenezė šiomis ligomis nežinoma, nors kai kurie autoriai mano, kad tai gali būti kraujo tiekimo sutrikimas sergant gimdos mioma ir Ašermano sindromu, o imuninės sistemos sutrikimai sergant endometrioze.

Endokrininiai sutrikimai

Tarp endokrininių priežasčių, lemiančių įprastą persileidimą, būtina atkreipti dėmesį į geltonkūnio nepakankamumą, liuteinizuojančio hormono hipersekreciją, cukrinį diabetą ir skydliaukės ligas. Geltonkūnio fazės nepakankamumo reikšmė gali būti daugelio skirtingų veiksnių ir jų derinių – gretutinės endokrininės patologijos – pasekmė. Tačiau šiandien pagrindinis diagnostinis kriterijus yra progesterono koncentracija. Ankstyvosiose nėštumo stadijose jį gamina geltonkūnis, vėliau daugiausia trofoblastai. Manoma, kad persileidimas iki 10-os nėštumo savaitės yra susijęs su nepakankama progesterono sekrecija geltonkūnyje arba decidua ir endometriumo atsparumu jam. Sergant hipotireoze, abortas yra susijęs su ovuliacijos sutrikimais ir geltonkūnio nepakankamumu. Neseniai įrodyta, kad moterims, kurioms pasireiškia įprastas savaiminis persileidimas, labai dažnai serume yra padidėjęs antitiroidinių antikūnų titras.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uždegiminės urogenitalinės sistemos ligos (UŠS)

Infekcijų vaidmuo įprastinio savaiminio persileidimo vystymesi yra labiausiai prieštaringas, nors jis buvo gana gerai ištirtas.

Manoma, kad persileidimą sukelia dubens uždegiminės ligos, kurias sukelia bakterijos, virusai ir grybeliai, pirmiausia Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. [ 10 ], Chlamidia trahomatis ir kt.

Imuninės sistemos sutrikimai

Svetimkūnio atpažinimą ir imuninio atsako atsiradimą reguliuoja HLA antikūnai. Juos koduojantys genai yra lokalizuoti 6 chromosomoje. HLA antigenai skirstomi į 2 klases – I HLA klasės (antigenai A, B, C) antigenai yra būtini transformuotų ląstelių atpažinimui citotoksinių T limfocitų, o II HLA klasės (antikūnai DR, DP, DA) antigenai užtikrina makrofagų ir T limfocitų sąveiką imuninio atsako metu.

Įprastas savaiminis abortas taip pat siejamas su kitais ląstelinio imuniteto ryšio sutrikimais. Tarp jų išsiskiria T-slopintojų ir makrofagų nepakankamumas. Kai kurie autoriai teigia, kad citotoksinių T-limfocitų aktyvaciją, dėl kurios įvyksta savaiminis abortas, skatina sincitiotrofoblastų HLA I klasės antigenų ekspresija.

Kiti autoriai atmeta šį patogeninį mechanizmą, nes HLA antigenai apvaisinto kiaušinėlio elementuose neaptinkami.

Labiau pagrįstas ir išaiškintas humoralinio imuniteto ryšio sutrikimų vaidmuo įprastinio savaiminio aborto patogenezėje. Visų pirma, kalbame apie antifosfolipidinį sindromą.

SI Žukas mano, kad trombofilinių sutrikimų priežastys persileidimo metu yra antifosfolipidinis sindromas, hiperhomocisteinemija ir paveldimi hemostazės defektai.

Antifosfolipidinis sindromas diagnozuojamas 3–5 % pacienčių, kurioms pasireiškia įprastas savaiminis abortas. Įprastas persileidimas sergant antifosfolipidiniu sindromu, matyt, paaiškinamas placentos kraujagyslių tromboze, kurią sukelia trombocitų ir kraujagyslių hemostazės sutrikimai.

Hipotezė apie antispermos antikūnų, trofoblastų antikūnų ir blokuojančių antikūnų trūkumo vaidmenį įprastinio persileidimo patogenezėje nebuvo patvirtinta.

Kitos persileidimo ir įprastinio savaiminio aborto priežastys yra sąlytis su toksinėmis medžiagomis, ypač sunkiaisiais metalais ir organiniais tirpikliais, vaistų (citostatikų, mifepristono, inhaliacinių anestetikų) vartojimas, rūkymas, alkoholio vartojimas, jonizuojanti spinduliuotė, lėtinės lytinių organų ligos, dėl kurių sutrinka kraujo tiekimas į gimdą.

Spontaninių abortų skaičiaus padidėjimas stebimas trombocitozės (trombocitų skaičius virš 1 000 000/μl) ir hiperhomocisteinemijos metu, dėl kurių ankstyvosiose stadijose susidaro subchorioninės hematomos ir savaiminis nėštumo nutraukimas.

Nenustatyta jokio ryšio tarp savaiminio persileidimo ir darbo kompiuteriu, buvimo šalia mikrobangų krosnelės ar gyvenimo šalia elektros linijų.

Saikingas kavos vartojimas (ne daugiau kaip 300 mg kofeino per parą), taip pat ir vidutinis fizinis aktyvumas taip pat neturi įtakos savaiminių abortų dažnumui, tačiau gali padidinti vaisiaus intrauterininio augimo sulėtėjimo riziką.

Mokslininkų nuomonės apie lytinių santykių vaidmenį ankstyvojo nėštumo metu savaiminio aborto patogenezėje yra prieštaringos.

Dažnai moterys, turinčios įprastą savaiminį persileidimą, turi kelias iš aukščiau išvardytų priežasčių. Ankstyvosiose nėštumo stadijose yra kritinių laikotarpių, kuriems būdingi įvairūs etiologiniai veiksniai, lemiantys įprastinio persileidimo vystymąsi.

Diagnostika įprastinis savaiminis abortas

Šių laikotarpių žinojimas leis praktikuojančiam gydytojui gana didele tikimybe įtarti tam tikros patologijos buvimą nėščiai moteriai; nėštumo nutraukimas iki 5–6 savaičių dažniausiai susijęs su genetiniais ir imunologiniais sutrikimais; nėštumo nutraukimas 7–9 savaitę daugiausia susijęs su hormoniniais sutrikimais: bet kokios genezės liuteininės fazės nepakankamumu, hiperandrogenizmu (antinksčių, kiaušidžių, mišriu), jautrumu savo hormonams (antikūnų prieš hCG ir endogeninį progesteroną buvimas); nėštumo nutraukimą 10–16 savaitę dažniau sukelia autoimuniniai sutrikimai, įskaitant antifosfolipidinį sindromą, arba kitos genezės trombofiliniai sutrikimai (paveldima hemofilija, homocisteino perteklius ir kt.); nėštumo nutraukimas po 16 savaičių – patologiniai procesai Urogenitaliniuose organuose: infekcinės ligos; gimdos kaklelio nepakankamumas; trombofiliniai sutrikimai.

Įprasto savaiminio persileidimo atveju prieš nėštumą būtina kruopščiai surinkti abiejų partnerių anamnezę ir atlikti ginekologinius bei laboratorinius tyrimus. Žemiau pateikiama apytikslė įprastu savaiminiu persileidimu sergančios moters apžiūros schema.

Anamnezė: laikotarpis, ankstesnių savaiminių abortų apraiškos; kontaktas su toksinėmis medžiagomis ir vaistų vartojimas; spiralė; antifosfolipidinio sindromo apraiškos (įskaitant trombozę ir klaidingai teigiamas netreponemines reakcijas); partnerių kraujomaiša (genetinis panašumas); įprastas savaiminis abortas šeimos istorijoje; ankstesnių laboratorinių tyrimų rezultatai; fizinė apžiūra; laboratoriniai tyrimai; partnerių kariotipo nustatymas; histerosalpingografija, histeroskopija, laparoskopija; endometriumo aspiracinė biopsija; serumo TSH ir antitiroidinių antikūnų lygio tyrimas; antifosfolipidinių antikūnų nustatymas; aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (APTT) nustatymas; pilnas kraujo tyrimas; lytiškai plintančių infekcijų pašalinimas.

Gydymas įprastinis savaiminis abortas

Įprasto savaiminio aborto gydymas apima normalios lytinių organų anatomijos atkūrimą, endokrininių sutrikimų gydymą ir VZMP, imunoterapiją, donorinių kiaušialąsčių apvaisinimą in vitro ir dirbtinį apvaisinimą donoro sperma. Taip pat reikalinga psichologinė pagalba. Per trumpą laiką buvo pasiūlyta nemažai imunoterapinių įprastų savaiminių abortų gydymo metodų (sincitiotrofoblastų mikrogaurelių plazminių membranų intraveninis skyrimas, žvakutės su skystąja donoro spermos dalimi), tačiau perspektyviausias įprastų savaiminių abortų gydymo metodas yra kriokonservuoto placentos audinio poodinis skyrimas ankstyvosiose nėštumo stadijose. Metodą pasiūlė Ukrainos NAI akademikas V. I. Griščenka, o jis buvo išbandytas Charkovo specializuotoje miesto klinikinėje gimdymo ligoninėje Nr. 5. Metodų aprašymus galima rasti Charkovo nacionalinio medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos katedros darbuotojų leidiniuose.

Nėštumo metu pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu, skiriamas aspirinas (80 mg/d. per burną) ir heparinas (5000–10 000 vienetų po oda 2 kartus per dieną). Taip pat vartojamas prednizolonas, tačiau jis neturi pranašumo prieš aspirino ir heparino derinį. APTB nustatomas kas savaitę. Trombofiliniams sutrikimams koreguoti rekomenduojama viso nėštumo metu vartoti folio rūgštį po 4–8 mg per parą, Neurovitaną – po 1 tabletę 3 kartus per parą, acetilsalicilo rūgštį po 75 mg (išskyrus 3 trimestrą), didrogesteroną po 10 mg 2–3 kartus per parą iki 24–25 savaitės.

Teoriškai, esant įprastam savaiminiam persileidimui, gali būti veiksmingas ciklosporino, pentoksifilino ir nifedipino vartojimas. Tačiau jų vartojimą riboja sunkus šalutinis poveikis.

Progesteronas pasižymi imunosupresiniu poveikiu dozėmis, kurios užtikrina, kad jo kiekis kraujo serume būtų didesnis nei 10–2 μmol/l. Pastaruoju metu vietoj progesterono dažniau vartojamas didrogesteronas (Duphaston), vartojamas po 10 mg 2 kartus per parą. T. F. Tatarčukas ištyrė moteris, patyrusias įprastinį savaiminį persileidimą, ir atliko pasiruošimą nėštumui, suskirstydamas jas į 3 grupes: 1 grupėje pacientės gavo tik antistresinę terapiją, 2 grupėje – antistresinę terapiją + didrogesteroną 10 mg × 2 kartus per parą nuo 16 iki 26 ciklo dienos, 3 grupė vartojo didrogesteroną po 10 mg nuo 16 iki 26 ciklo dienos po 10 mg × 2 kartus per parą. Geriausi hormoninių ir psichometrinių parametrų korekcijos rezultatai pasiekti II grupėje, tačiau įdomiausia buvo tai, kad Duphaston vartojimas prisidėjo prie folikulus stimuliuojančių ir liuteinizuojančių hormonų kiekio padidėjimo pirmoje fazėje ir periovuliaciniu laikotarpiu.

Nėštumo baigtis priklauso nuo savaiminių abortų priežasties ir skaičiaus anamnezėje.

Net ir po keturių savaiminių persileidimų palankaus rezultato tikimybė yra 60%, esant genetiniams sutrikimams – 20-80%, po chirurginio lytinių organų patologijos gydymo – 60-90%. Po endokrininių ligų gydymo 90% nėštumų vyksta normaliai, po antifosfolipidinio sindromo gydymo – 70-90%.

Įrodyta I tipo T helperių išskiriamų citokinų nustatymo prognozinė vertė. Ultragarsinis tyrimas taip pat turi prognozinę vertę. Taigi, jei vaisiaus širdies plakimas nustatomas 6 nėštumo savaitę, palankaus nėštumo baigties tikimybė moteriai, kurios istorijoje yra du ar daugiau neaiškios etiologijos savaiminių abortų, yra 77 %.

Šaltiniai

PhD prieš LUPOYAD. Įprastas savaiminis abortas // Tarptautinis medicinos žurnalas, 2012, Nr. 4, p. 53–57