Neskausminga išemija

Neskausminga išemija – miokardo išemijos požymių, nesusijusių su krūtinės anginos priepuoliais ar jų atitikmenimis, nustatymas instrumentinių tyrimo metodų (Holterio EKG monitoravimo – HMECG, streso testų) metu. Manoma, kad skausmo sindromo nebuvimas, nepaisant miokardo išemijos išsivystymo, yra susijęs su padidėjusiu skausmo jautrumo slenksčiu, sutrikusia endotelio funkcija, širdies autonominės inervacijos defektais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tyliosios išemijos epidemiologija

Tyliosios išemijos paplitimą sunku įvertinti ir jis svyruoja nuo 2,5 % bendrojoje populiacijoje iki 43 % pacientams, sergantiems įvairiomis vainikinių arterijų ligos formomis. Dauguma tyrėjų mano, kad tylioji išemija yra nepriklausomas (ypač pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu) nepalankus ilgalaikės prognozės rizikos veiksnys, nors įrodymų bazės tam vis dar nepakanka.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tylios išemijos klasifikacija

Plačiausiai pripažįstama Kono klasifikacija, pagal kurią skiriami trys neskausmingos išemijos tipai: 1 tipas – pacientams, neturintiems jokių krūtinės anginos simptomų, 2 tipas – pacientams, kuriems po miokardo infarkto pasireiškia neskausminga miokardo išemija, ir 3 tipas, kai vienam pacientui pasireiškia krūtinės anginos priepuolių ir neskausmingų miokardo išemijos epizodų derinys.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Neskausmingos išemijos gydymas

Optimalus pacientų, sergančių tylia miokardo išemija, valdymas, tiek medikamentiniu, tiek invazinio gydymo požiūriu, lieka neišspręstas. Buvo atlikti du tyrimai, kuriuose buvo lyginamas medikamentinis ir invazinis gydymas pacientams, sergantiems 2 ir 3 tipo tylia išemija. ACIP tyrime dalyvavo pacientai, kuriems nebuvo krūtinės anginos arba buvo gerai kontroliuojami krūtinės anginos priepuoliai vaistais, kuriems CAG nustatė hemodinamiškai reikšmingą vainikinių arterijų stenozę, teigiamas išeminio streso testas ir bent vienas tylios miokardo išemijos epizodas, nustatytas 48 valandų HMECG (t. y. pacientai, sergantys 3 tipo tylia išemija).

Pacientai, atitikę įtraukimo kriterijus, buvo atsitiktinai suskirstyti į tris grupes: vaistais gydomi krūtinės anginos priepuoliai (184 pacientai), vaistais gydomi tol, kol išnyko ne tik krūtinės anginos priepuoliai, bet ir tylūs miokardo išemijos epizodai, nustatyti HMECG (182 pacientai), ir miokardo revaskuliarizacijos grupė (192 pacientai), kurioje, atsižvelgiant į CAG nustatytas anatomines ypatybes, buvo atlikta koronarinės arterijos šuntavimo (CABG) arba perkutaninė koronarinė koronarinė intervencija (PCI). Po 2 metų stebėjimo invazinio gydymo grupėje mirtingumas buvo žymiai mažesnis nei vaistų terapijos grupėje (6,6 % krūtinės anginos palengvinimo grupėje; 4,4 % išemijos gydymo grupėje; 1,1 % miokardo revaskuliarizacijos grupėje). Taip pat reikšmingai sumažėjo kombinuoto mirties / miokardo infarkto dažnis (atitinkamai 12,1; 8,8 ir 4,7 %). Tyrimo metu 29 % pacientų, kurie iš pradžių buvo atsitiktinai suskirstyti į vaistų grupę, reikėjo invazinės intervencijos. Invazinio gydymo grupės pacientams taip pat dažnai reikėjo pakartotinės hospitalizacijos dėl vainikinių arterijų ligos paūmėjimo. Invazinis gydymas turėjo ypač palankų poveikį pacientų, sergančių proksimalinės KAD stenoze, prognozei.

2008 m. buvo paskelbti SWISSI tyrimo duomenys, kuriuose lyginamas perkutaninės vainikinių arterijų transplantacijos ir medikamentinio gydymo poveikis pacientams, neseniai patyrusiems miokardo infarktą ir kuriems atliekant streso testą pasireiškė tyli miokardo išemija (2 tipo tyli išemija). Tyrime dalyvavo pacientai, sergantys vieno ir dviejų kraujagyslių vainikinių arterijų liga. Jei pacientai atitiko įtraukimo kriterijus, jie buvo atsitiktinai suskirstyti į PTCA grupę (96 žmonės) ir į intensyvios medikamentinio gydymo grupę (95 žmonės), kuria siekiama pašalinti miokardo išemijos epizodus. Visi pacientai gavo acetilsalicilo rūgštį (ASA) ir statinus. Po 10,2 metų stebėjimo invazinio gydymo grupėje reikšmingai sumažėjo širdies ir kraujagyslių susitraukimų dažnis (CVR) 81 %, nemirtino miokardo infarkto dažnis – 69 %, o miokardo revaskuliarizacijos poreikis dėl krūtinės anginos simptomų atsiradimo – 52 %. Taip pat buvo tendencija reikšmingai sumažinti bendrą mirtingumą 58 % (p = 0,08). Net ir po 10 stebėjimo metų, nepaisant dažnesnio kombinuoto antiangininio gydymo pobūdžio vaistais gydymo grupėje, TBCA išlaikė didesnį veiksmingumą mažinant pacientų išemiją (remiantis stebėjimo pabaigoje atlikto streso testo duomenimis) ir labiau padidino fizinio krūvio toleranciją.

Invazinio gydymo grupėje pradinė KSIF buvo išsaugota, o vaistų terapijos grupėje KSIF stebėjimo laikotarpiu reikšmingai sumažėjo nuo 59,7 iki 48,8 %. Išgyvenamumo kreivės pradėjo skirtis po 2 stebėjimo metų, ir šis skirtumas išliko per visą stebėjimo laikotarpį. Reikėtų pabrėžti, kad, atsižvelgiant į tyrimo laiką (tiriamųjų atranka buvo vykdoma nuo 1991 iki 1997 m.), šiame tyrime PCI nebuvo naudojami stentai, o vaistais gydomoje grupėje nebuvo naudojami tokie vaistai kaip klopidogrelis, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai), didelės staginų dozės ir kiti standartinės šiuolaikinės terapijos vaistai pacientams po širdies priepuolio, todėl sunku nustatyti šių rezultatų pritaikomumą šiuolaikinėmis sąlygomis. Priešingai nei stebėjimai esant stabiliai krūtinės anginai (įskaitant COURAGE), tyliosios miokardo išemijos atveju abu tyrimai, lyginantys PCI ir vaistų terapiją, parodė invazinio požiūrio pranašumą ne tik sumažinant išemijos sunkumą, bet ir poveikį sunkiems vertinamiesiems rodikliams (mirčiai, MI, pakartotinės revaskuliarizacijos poreikiui).

Remiantis naujausiomis ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009) rekomendacijomis, esant tyliai išemijai, renkantis invazinę ir konservatyvią taktiką, būtina atsižvelgti į neinvazinių tyrimo metodų duomenis, taip pat į vainikinių arterijų pažeidimo anatomines savybes. Trijų kraujagyslių pažeidimo buvimas, proksimalinio KVA segmento pažeidimas, didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos kriterijų buvimas taikant neinvazinius tyrimo metodus – visa tai yra pagrindas pasirinkti invazinį gydymą. Ir atvirkščiai, esant vieno kraujagyslės pažeidimui, neturinčiam įtakos KVA, kartu su maža širdies ir kraujagyslių ligų rizika pagal krūvio testus, atliekama medikamentinė terapija.

Svarbiausi punktai:

• Tylioji išemija yra nepriklausomas rizikos veiksnys, pabloginantis ilgalaikę pacientų prognozę.
• Yra trys neskausmingos išemijos tipai, priklausomai nuo miokardo infarkto ir krūtinės anginos priepuolių anamnezės.
• Tyliosios išemijos gydymas gali būti konservatyvus (gydymo tikslas – pašalinti išemiją) arba invazinis, ypač naudojant PCI. PCI klausimas turėtų būti sprendžiamas individualiai kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į neinvazinių tyrimo metodų duomenis, taip pat į vainikinių arterijų pažeidimo anatomines savybes.
• Invazinio gydymo pasirinkimo pagrindas yra trijų kraujagyslių ligos buvimas, proksimalinio KŠL segmento pažeidimas ir didelės rizikos širdies ir kraujagyslių ligų kriterijų buvimas, naudojant neinvazinius tyrimo metodus.
• PCI nerekomenduojama besimptomiams pacientams, sergantiems vienos ar dviejų kraujagyslių liga, nepažeistusiomis proksimalinio KAD segmento, ir esant mažai širdies ir kraujagyslių rizikai, remiantis fizinio krūvio testais.