Išeminė širdies liga: gydymas

Visų pirma būtina paaiškinti pacientui jo ligos esmę, pagrindinių medicininių priemonių įtaką, ypač gyvenimo būdo keitimo svarbą.

Pageidautina parengti aiškų veiklos planą: mesti rūkyti, prarasti svorį ir pradėti fizinį treniruotę.

Tuo pačiu metu normalizuoti gyvenimo būdas yra lydinčių rizikos veiksnių ir ligos pašalinimą, didinant miokardo deguonies poreikis gydymas: arterinės hipertenzijos, anemija, hipertirozės, infekcinių ligų, ir tt Tai buvo įrodyta, kad sumažinti cholesterolio kiekį, kad 4,5-5 mmol / l arba 30% pradinio laipsnio stenozė lydimas sumažėjusios (mažinant aterosklerozinių plokštelių dydį), mažėja krūtinės ir miokardo infarkto ir pacientų su IŠL mirtingumo mažinimo dažnį.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Išeminės širdies ligos gydymas

Pagrindiniai antianginaliniai vaistai yra nitratai, beta blokatoriai ir kalcio antagonistai.

Nitratai. Nitratų veiksmingumas yra gerai žinomas valdant stenokardijos priepuolius ir priešlaikinio gydymo prevencijai. Tačiau su pastoviu nitratų vartojimu, pavyzdžiui, kasdien 3-4 kartus per dieną, yra tolerancija nitratai, kai mažėja ar išnyksta anti-išeminis poveikis. Siekiant užkirsti kelią tolerancijos vystymuisi, patartina pertrauka ne mažiau kaip 10-12 valandų per dieną, t. Y. Nitratus skirti daugiausia dienos metu arba tik naktį (priklausomai nuo konkretaus atvejo), o reguliariai naudoti narkotines medžiagas iš kitų grupių.

Reikėtų prisiminti, kad nitratų naudojimas nepagerina prognozės, bet tik pašalina anginą, t. Y. Yra simptominis.

Beta adrenoblokatoriai. Beta adrenoblokatoriai yra pasirinkta priemonė krūtinės anginos gydymui. Be antianginalinio poveikio, pakankamo beta blokados požymis yra širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas mažesnis nei 60 min., Be to, nėra reikšmingos tachikardijos su pratimais. Kai pirminis bradikardija, pavyzdžiui, širdies ritmo mažiau nei 50 minučių, vartojamų beta blokatorių su vidiniu simpatomimetiniu veiklos (beta-blokatorių su ICA), pavyzdžiui, pindololio (viskio).

Kalcio antagonistai. Kalcio antagonistai yra pasirinkimo būdas spontaninei ("vasopastizinei") angina pectoris. Kalcio antagonistai, tokie kaip verapamilis ir diltiazemas, sergantys angina yra beveik tokie pat veiksmingi kaip ir beta adrenoblokatoriai. Reikėtų prisiminti, kad šiuo metu nifedipino trumpalaikių formų vartojimas nerekomenduojamas. Pirmenybė turėtų būti teikiama verapamilio, diltiazemo ir atpalaidavimu formas dihidropiridinų grupės kalcio antagonistų (amlodipino, felodipino,).

Kitų narkotikų paskyrimas yra pateisinamas atsparia "standartinei" terapijai, kontraindikacijų dėl antianginalinių vaistų grupės paskyrimo ar netolerancijos. Pavyzdžiui, jei yra kontraindikacijų su beta adrenoblokatoriumi ir verapamiliu, galite pabandyti vartoti kordaroną.

Yra pranešimų apie antianginalinį euphilino poveikį: euphilino vartojimas sumažina išemijos pasireiškimą bandinyje su apkrova. Euphilino antianginalinio poveikio mechanizmas paaiškinamas vadinamuoju. "Robinas Hudas efektas" - sumažėjimas vazodilataciją nepaveiktos vainikinės arterijos (adenozino antagonistinis poveikis) ir perskirstymas kraujotakos išeminių sričių miokardo (reiškinys priešais "pavogti reiškinį"). Pastaraisiais metais, yra įrodymų, kad narkotikų papildymas anginos gydymui ar citoprotekciniu veiksmų mildronata trimetazidiia gali sustiprinti kovos su smegenų išemijos poveikio antiangininį narkotikus. Be to, šie vaistai turi savo anti-išeminį poveikį.

Siekiant užkirsti kelią miokardo infarkto ir staigios mirties pasireiškimui, visiems pacientams skiriamas aspirinas 75-100 mg per parą, o jeigu jis netoleruoja arba yra kontraindikacijų - klopidogrelio. Daugelis ekspertų mano, kad statinų paskyrimas taip pat skiriamas visiems pacientams, sergantiems IHD, net ir esant normaliam cholesterolio kiekiui.

Antianginaliniai vaistai

Vaistas	Vidutinės dienos dozės (mg)	Priėmimo dažnumas
Nitratai
nitroglicerino	Pagal poreikį
Nitrosorbidas	40-160	2-3
Trinitrolonas	6-10	2-3
Tepalas su nigrolicerinu	1-4 centimetrai	1-2
Isoket (kortelė-kortelė) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mono (vienkartinis, etoksas)	20-50	1-2
Nitroderm gipsas	25-50	1
Molsidominas (maitinimas, ventiliatorius)	8-16	1-2
Beta adrenoblokatoriai
Propranololis (obzidanas)	120-240	3-4
Metoprololis (metocharidas, korvitolis)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindololis (viskozė)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenololio (tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprololis (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivololis (be bilieto)	5 mg	1
Kalcio antagonistai
Verapamilas (izoptinas SR)	240 mg	1
Nifedipino GITS (Osmanų-halal)	40-60 mg	1
Diltiazemas (dilinas)	300 mg	1
Diltiazemas (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipinas (norvaskas)	5-10 mg	1
Papildomi narkotikai
Katės	200 mg	1
Aminofilino	450 mg	3
Mildronatas (?)	750 mg	3
Trimetazidinas (?)	60 mg	3

Įvairių anginos pūslelių variantų gydymo ypatumai

Streso stenokardija

Santykinai mažas aktyvumas pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo krūtinės angina, ypač vyresnio amžiaus, pakankamai dažnai rekomenduoti nitroglicerino, kai priepuolis nepraeina savaime nutraukus apkrovą 2-3 min, ir / arba profilaktiškai administravimo izosorbido dinitrato į apkrovą, pvz, po 10 mg nitrosorbid (po liežuviu arba į vidų) arba izosorbido-5-mononitrato, 20-40 mg geriamojo.

Su sunkesne krūtinės angina, gydymui pridedami beta blokatoriai. Beta adrenoblokatorių dozė yra parinkta ne tik dėl antianginalinio poveikio, bet ir dėl poveikio širdies susitraukimų dažniui. Širdies ritmas turėtų būti maždaug 50 min.

Esant kontraindikacijų dėl beta adrenoblokatorių ar nepakankamo veiksmingumo gydant beta adrenoblokatoriais, vartojami kalcio antagonistai ar ilgalaikio veikimo nitratai. Be to, vietoj beta adrenoblokatorių galima naudoti amiodaroną. Krūtinės angina III-IV FC dažnai naudoja 2-3 preparatų derinys, pavyzdžiui, lėtinis vartojant beta blokatorių ir kalcio kanalų blokatorių ir nitratų pailginto skiriama profilaktiškai apkrova,.

Viena iš dažniausiai pasitaikančių anamnezinių vaistų vartojimo klaidų yra jų vartojimas nepakankamai dozių. Prieš pakeičiant arba pridedant vaistą, būtina įvertinti kiekvieno vaisto poveikį maksimaliai toleruojamai dozei. Kita klaida yra nuolatinio nitratų vartojimo paskyrimas. Nitratai turi būti skirti tik prieš suplanuotą krūvį, dėl kurio atsiranda krūtinės angina. Nuolatinis nitratų suvartojimas yra nenaudingas ar net žalingas, nes sukelia spartų tolerancijos vystymąsi - progresuojantį ar visišką antianginalinio poveikio išnykimą. Narkotikų veiksmingumas nuolat stebimas, siekiant padidinti fizinio aktyvumo toleranciją.

Pacientams, sergantiems sunkia krūtinės išsaugojimo (FKIII-IV), nepaisant to, vaistų, kaip parodyta turintis vainikinių angiografijos paaiškinti pobūdį ir mastą vainikinės arterijos pažeidimų ir įvertinti chirurginio gydymo galimybę - baliono vainikinė angioplastika arba vainikinių arterijų.

Sindromo X sergančių pacientų gydymo ypatumai. Sindromas X vadinamas anginos pectoris pacientams, sergantiems įprastomis koronarinėmis arterijomis (diagnozė nustatoma po koronarinės angiografijos). Sindromo X priežastis yra mažų vainikinių arterijų vazodilatacijos sumažėjimas - "mikrovaskulinė angina".

Pacientams, sergantiems X sindromu, chirurginis gydymas nėra įmanomas. X sindromo farmakoterapija taip pat yra mažiau efektyvi nei pacientams, sergantiems vainikinių arterijų stenozėmis. Dažnai pastebima ugniai atspari nitratams. Apie pusę pacientų pastebimas antianginalinis poveikis. Narkotikų gydymas pasirenkamas bandymų ir klaidų, visų pirma, nitratų ir kalcio antagonistų veiksmingumą. Pacientams, kurių polinkis į tachikardiją, gydymas pradedamas vartoti su beta adrenoblokatoriais, o pacientams, sergantiems bradikardija, nuo eufilino paskyrimo pastebimas teigiamas poveikis. Be antianginalinių vaistų, kuriuose yra X sindromas, gali būti veiksmingi a-1 blokatoriai, pavyzdžiui doksazosinas. Be to, vartojami vaistai, tokie kaip mildronatas arba trimetazidinas. Atsižvelgiant į tai, kad X sergantiems pacientams yra labai geros prognozės, terapinių intervencijų loginis pagrindas yra racionalus psichoterapija - paaiškėja šios ligos saugumas. Pridėjimas imipramino į antianginalinius vaistus (50 mg per parą) padidina gydymo veiksmingumą.

Spontaninė angina

Siekiant spontaninės krūtinės anginos išpuolių palengvinti, visų pirma naudojamas kraujyje vartojamas nitroglicerinas. Jei nifedipinas nepasireiškia, jis vartojamas (tabletę kramtyti).

Siekiant išvengti pasikartojančių spontaninės krūtinės anginos išpuolių, pasirenka kalcio antagonistai. Kalcio antagonistai yra veiksmingi maždaug 90% pacientų. Dažnai Vis dėlto, reikia naudoti didžiausią dozę kalcio antagonistu arba kelių vaistų derinys šios grupės tuo pačiu metu, iki visų trijų pogrupių vienu metu naudoti: + verapamilio, diltiazemo, nifedipino +. Jei poveikis yra nepakankamas, gydymui pridedama ilgalaikių nitratų. Per kelis mėnesius daugumai pacientų pasireiškia ženklus pagerėjimas arba visiškas atleidimas. Labai dažnai spartus išnykimas tendencija Spastyczny reakcijų ir ilgalaikės remisijos yra stebimas pacientams, sergantiems Pavieniai, spontaniniai krūtinės angina, be kartu krūtinės angina (pacientams, kurių normaliomis vainikinių arterijų ar maloizmenennymi).

Beta adrenoblokatoriai gali padidinti tendenciją vazosopastiškoms vainikinių arterijų reakcijoms. Tačiau, jei spontaninės krūtinės anginos priepuoliai atsiranda pacientams, sergantiems sunkia krūtinės angina, kalcio antagonistai vartojami kartu su beta blokatoriais. Tinkamiausias nibivololio naudojimas. Yra pranešimų apie gana didelį kordarono efektyvumą. Kai kuriems pacientams doksazosinas, klonidinas ar nikodendilis yra veiksmingas.

Nakties angina

Yra trys variantai: minimalus streso krūtinės angina (krūtinės angina, esančias gulint - «krūtinės angina Gulintį» ir krūtinės angina svajoja su širdies susitraukimų dažnio ir BP didinimo metu), krūtinės angina, dėl kraujo apytakos nepakankamumo ir spontaniškai krūtinės angina. Pirmuose dviem atvejais angina yra lygiavertė paroksizmalioms nakties dusulėms. Kai visi 3 variantai gali būti veiksminga ilgai veikiantis nitratų užduotį naktį (ilgalaikė formas izosorbido dinitrato ir mononitrato pleistras nitroderma, nitroglicerino tepalo). Tariama mažų štamų stenokardijos diagnozė - patartina įvertinti beta adrenoblokatorių poveikį. Su spontanine angina, kalcio antagonistai yra efektyviausi. Su kraujo apytakos sutrikimu nustatomi nitratai ir AKF inhibitoriai. Nuolat vertindami įvairių vaistų ir jų derinių paskyrimo veiksmingumą, pasirinkite tinkamiausią gydymo būdą.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Chirurginiai IŠD gydymo metodai

Pagrindinė inkstų chirurginio gydymo indikacija yra sunkios krūtinės anginos (FC III-IV), nepaisant intensyvių vaistų (atsparių angina), išsaugojimas. Labai buvęs angina III-IV FC reiškia, kad farmakoterapija nėra pakankamai efektyvi. Chirurginio gydymo indikacijos ir pobūdis rafinuojamas remiantis koronarinės angiografijos rezultatais, priklausomai nuo koronarinės arterijų pažeidimo laipsnio, paplitimo ir charakteristikų.

Yra 2 pagrindiniai IHD chirurginio gydymo būdai: balionų koronarangioangioplastika (BAP) ir koronarinės arterijos šuntavimo operacija (CABG).

Absoliučios CABG indikacijos yra kairiojo arterinio arterinio liemens arba trijų kraujagyslių pažeidimo stenozė, ypač jei išstūmimo frakcija yra sumažėjusi. Be šių dviejų požymių, CABG yra naudingas pacientams, turintiems dviejų kraujagyslių pažeidimus, jei yra kairiojo priekinio nuleidimo šakos proksimalinė stenozė. TVAŠ pacientams, sergantiems stenozė kairiojo pagrindinio vainikinių arterijų liga padidina gyvenimo trukmę pacientams, palyginti su gydymo nuo narkomanijos (išlikimo ne 5 metus po CABG - 90%, su narkotikų gydymo - 60%). Tai yra šiek tiek mažiau efektyvus, kai atliekamas trijų indų pažeidimų CABG kartu su kairiojo skilvelio disfunkcija.

Koronarangioplastika yra vadinamasis metodas. Invazinė (arba intervencinė) kardiologija. Atliekant koronarangioplastiką, stentai paprastai įterpiami į vainikines arterijas - metalinius arba plastikinius endovaskulinius protezus. Atsižvelgiant į stentų naudojimą, vainikinių arterijų reokelijų ir restenozių dažnis sumažėjo 20-30%. Jei po BŽŪP per 1 metus nėra restenozės, prognozė ateinantiems 3-4 metams yra labai geras.

Ilgalaikiai KAP rezultatai nėra pakankamai ištirti. Bet kuriuo atveju daugumoje pacientų pastebimas simptominis poveikis - krūtinės anginos išnykimas.