Išeminė širdies liga: simptomai

Pagal šiuolaikinę koronarinės širdies ligos klasifikaciją, yra du pagrindiniai miokardo infarkto tipai: miokardo infarktas su Q banga (sinonimai: didelio židinio, transmuralinis) ir miokardo infarktas be Q bangos (sinonimai: mažo židinio, netransmuralinis, subendokardinis, intramuralinis). Miokardo infarkto su Q banga diagnozė nustatoma remiantis būdingų EKG pokyčių laikui bėgant registracija ir, svarbiausia, patologinės Q bangos atsiradimu, o miokardo infarkto be Q bangos diagnozei būtina užregistruoti širdies specifinių izofermentų ir troponinų aktyvumo padidėjimą, nes EKG pokyčiai infarkto metu be Q bangos yra nespecifiniai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Poinfarktinė kardiosklerozė

Poinfarktinės kardiosklerozės diagnozė nustatoma praėjus 2 mėnesiams nuo miokardo infarkto pradžios. Daug patikimesnė yra poinfarktinės kardiosklerozės diagnozė po miokardo infarkto su Q banga. Poinfarktinės kardiosklerozės diagnozė po infarkto be Q bangos dažnai abejotina, nes praktinėje sveikatos priežiūros srityje ne visada įmanoma patikrinti miokardo infarkto be Q bangos diagnozę.

Staigi koronarinė mirtis

Staiga mirtimi laikomi mirties atvejai per valandą nuo pirmųjų simptomų atsiradimo pacientui, kurio būklė anksčiau buvo stabili. Maždaug 60 % visų mirčių nuo išeminės širdies ligos yra staigios. Be to, maždaug 20 % pacientų staigi mirtis yra pirmasis išeminės širdies ligos požymis. Tiesioginė staigios mirties priežastis daugeliu atvejų yra skilvelių virpėjimas dėl miokardo išemijos. Pirmiausia paprastai pasireiškia skilvelinė tachikardija, kuri greitai virsta virpėjimu.

Išoriškai mirtis gali būti staigi sergant bet kuriomis širdies ir kraujagyslių bei daugeliu ekstrakardialinių ligų („staigios mirties“ sindromas), tačiau apie 80 % staiga mirusiųjų nustatoma koronarinė širdies liga, įskaitant 70 % – postinfarktinę kardiosklerozę. Maždaug 20 % diagnozuojamas miokarditas, kardiomiopatija, širdies ydos, plaučių embolija, Wolff-Parkinson-White sindromas ir QT intervalo pailgėjimo sindromas EKG. 4–10 % staiga mirusiųjų širdies ir kraujagyslių ligos neaptinkama (staigi mirtis be morfologinio pagrindo – „nepaaiškinamas širdies sustojimas“).

Širdies ritmo sutrikimai sergant koronarine širdies liga

Širdies ritmo sutrikimai dažnai apsunkina kitų klinikinių išeminės širdies ligos formų eigą. Daugeliu atvejų lieka neaišku, ar aritmija yra išeminės širdies ligos pasekmė, ar tiesiog lydintis sutrikimas. Priežastinis ryšys akivaizdus tik tais atvejais, kai aritmija atsiranda išemijos epizodų metu arba po miokardo infarkto.

Nors ritmo sutrikimai gali būti vienintelė klinikinė išeminės širdies ligos išraiška (t. y. pacientams, kuriems anksčiau nebuvo krūtinės anginos ar miokardo infarkto), išeminės širdies ligos diagnozė visada lieka tik prielaidinė, todėl ją reikia patikslinti naudojant instrumentinius tyrimo metodus.

Yra 2 galimi ritmo sutrikimų tipai, kurie yra vienintelis klinikinis koronarinės širdies ligos pasireiškimas:

1. Neskausmingos miokardo išemijos epizodai sukelia aritmijų atsiradimą.
2. Dėl tylios išemijos atsiradęs miokardo pažeidimas sukelia aritmogeninio substrato susidarymą, miokardo elektrinį nestabilumą ir aritmijų atsiradimą net tarp neskausmingos išemijos epizodų.

Galimas šių dviejų variantų derinys. Bet kuriuo atveju, jei aritmija yra vienintelis klinikinis koronarinės širdies ligos požymis, priežastis yra neskausminga miokardo išemija.

Aritmijos nėra išeminės širdies ligos simptomas pacientams, neturintiems kitų miokardo išemijos požymių, ir, kaip vienintelė apraiška, sergant išemine širdies liga aptinkamos ne dažniau nei sveikiems asmenims. Todėl tokia diagnozės formuluotė kaip „IŠL: aterosklerozinė kardiosklerozė“ ir bet kokio ritmo sutrikimo pavadinimas yra neraštinga, nes nėra klinikinių aterosklerozinės kardiosklerozės kriterijų, o miokardo išemijos požymiai nenurodyti. Taip pat nepriimtina nurodyti aritmijos pavadinimą iškart po santrumpos IŠL. Diagnozuojant IŠL, būtina nurodyti išemijos arba išeminio miokardo pažeidimo požymius: krūtinės angina, infarktas, poinfarktinė kardiosklerozė arba neskausminga išemija. Aritmijos diagnozės formulavimo pacientams, sergantiems IŠL, pavyzdžiai: „IŠL: poinfarktinė kardiosklerozė, paroksizminė skilvelinė tachikardija“; „IŠL: krūtinės angina, FC-II, dažnos skilvelinės ekstrasistolės“.

Reikėtų pažymėti, kad prieširdžių virpėjimas labai retai yra išeminės širdies ligos pasekmė. Pavyzdžiui, tik 2,2–5 % pacientų, sergančių nuolatine prieširdžių virpėjimo forma, vainikinių arterijų liga buvo nustatyta koronarinės angiografijos metu. Iš 18 tūkstančių pacientų, sergančių išemine širdies liga, tik 0,6 % sirgo prieširdžių virpėjimu. Dažniausiai prieširdžių virpėjimo atsiradimas susijęs su kairiojo skilvelio disfunkcija ir širdies nepakankamumu arba kartu pasireiškiančia arterine hipertenzija.

Širdies nepakankamumas

Kaip ir aritmija, širdies nepakankamumas dažniausiai yra įvairių koronarinės širdies ligos klinikinių formų, ypač miokardo infarkto ir postinfarktinės kardiosklerozės, komplikacija, o ne vienintelė koronarinės širdies ligos apraiška. Dažnai tokiems pacientams pasireiškia kairiojo skilvelio aneurizma, lėtinis ar trumpalaikis mitralinio vožtuvo nepakankamumas dėl papiliarinių raumenų disfunkcijos.

Galimi ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo atvejai tyliosios miokardo išemijos epizodų metu arba lėtinio kraujotakos nepakankamumo dėl miokardo pažeidimo tyliosios išemijos metu.

Dažniausia ūminio širdies nepakankamumo priežastis yra miokardo infarktas. Lėtinis širdies nepakankamumas dažniausiai stebimas pacientams, sergantiems poinfarktine kardioskleroze, ypač esant kairiojo skilvelio aneurizmai. Daugeliu atvejų aneurizmos susidaro miokardo infarkto metu.

Dažniausiai (maždaug 80 %) aneurizmos susidaro priekinės šoninės sienelės ir viršūnės srityje. Tik 5–10 % pacientų aneurizmos yra užpakalinės apatinės sienelės srityje, o 50 % atvejų užpakalinės apatinės sienelės aneurizmos yra netikros („pseudoaneurizma“ – lokalizuotas „užgijęs“ miokardo plyšimas su kraujavimu į subepikardinius sluoksnius). Tikrosios aneurizmos beveik niekada neplyšta (tik per pirmąsias 1–2 miokardo infarkto savaites, o net ir tada labai retai), ir apie tai pacientui reikia pasakyti, nes daugelis bijo aneurizmos plyšimo (tačiau netikros aneurizmos plyšimo rizika yra labai didelė, todėl diagnozavus netikrą aneurizmą, būtina skubi operacija).

Tikros kairiojo skilvelio aneurizmos požymiai yra paradoksali pulsacija į vidų nuo viršūninio impulso III-IV tarpšonkaulinių tarpų srityje ir užšalęs ST segmento pakilimas EKG laiduose su patologine Q banga. Geriausias aneurizmos nustatymo metodas yra echokardiografija.

Kairiojo skilvelio aneurizmos komplikacijos:

1. širdies nepakankamumas,
2. krūtinės angina,
3. skilvelių tachiaritmijos,
4. Trombo susidarymas kairiajame skilvelyje ir tromboembolija.

Trombas kairiajame skilvelyje echokardiografijos būdu aptinkamas maždaug 50 % pacientų, sergančių aneurizma, tačiau tromboembolija stebima gana retai (maždaug 5 % pacientų), daugiausia per pirmuosius 4–6 mėnesius po miokardo infarkto.

Be poinfarktinės kardiosklerozės, įskaitant kairiojo skilvelio aneurizmos susidarymą, širdies nepakankamumo priežastis pacientams, sergantiems koronarine širdies liga, gali būti ir keletas kitų ligų:

„Apsvaigęs“ miokardas yra trumpalaikis, užsitęsęs po išemijos pasireiškiantis miokardo funkcijos sutrikimas, kuris išlieka ir atkūrus vainikinių arterijų kraujotaką (nuo kelių valandų iki kelių savaičių po ūminės išemijos epizodo).

Nuolatinė sunki miokardo disfunkcija dėl dažnai pasikartojančių išemijos epizodų arba lėtinio vainikinių arterijų kraujotakos sumažėjimo – vadinamasis „miegantis“ arba „neaktyvus“ miokardas („žiemos miegantis“ miokardas). Šiuo atveju vainikinių arterijų kraujotaka sumažėja ir palaikoma tik audinių gyvybingumas (grįžtami miokardo pokyčiai). Gali būti, kad tai apsauginis mechanizmas – miokardo gyvybingumo palaikymas staigaus susitraukimo sumažėjimo kaina. Miokardo scintigrafija su taliu-201 rodo talio patekimą į grįžtamos miokardo disfunkcijos sritis (priešingai nei randinis audinys), miokardo gyvybingumas taip pat nustatomas naudojant pozitronų emisijos tomografiją, o ventrikulografija gali parodyti regioninio susitraukimo pagerėjimą dobutamino infuzijos fone. Tokiems pacientams pagerėjimas pastebimas po revaskuliarizacijos: aortokoronarinės šuntavimo ar vainikinių arterijų angioplastikos. Įdomu tai, kad pacientams, kuriems yra „miegantis“ miokardas, EKG gali nerodyti jokių pokyčių.

„Išeminė kardiomiopatija“ („paskutinė išeminės širdies ligos stadija“). Labai dažnas vainikinių arterijų pažeidimas, pasikartojantys miokardo išemijos epizodai, įskaitant ir po išeminio „apsvaigimo“, gali sukelti miokardo nekrozę su vėlesniu randėjimu. Sergant difuzine vainikinių arterijų liga, atsiranda lėtai progresuojantis difuzinis miokardo pažeidimas, kol išsivysto būklė, beveik nesiskirianti nuo išsiplėtusios kardiomiopatijos. Prognozė yra labai prasta, dažnai net blogesnė nei sergant išsiplėtusia kardiomiopatija. Gydymas, įskaitant vainikinių arterijų šuntavimą, yra neefektyvus arba neveiksmingas, nes beveik nėra gyvybingo miokardo.

Kai kuriems pacientams pasireiškia pasikartojantys ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo (širdies astmos, plaučių edemos) epizodai, kuriuos sukelia trumpalaikė papiliarinių raumenų išemija, išsivystant papiliarinių raumenų disfunkcijai ir ūminei mitralinio regurgitacijai arba dėl sutrikusios diastolinės miokardo relaksacijos išemijos epizodų metu.

Įdomūs yra pranešimai apie tam tikrą apsauginį pakartotinių išemijos epizodų poveikį. Šis reiškinys vadinamas išeminiu „prekondicionavimu“ – po išemijos epizodo padidėja miokardo atsparumas vėlesniam vainikinės arterijos užsikimšimui, t. y. miokardas yra treniruojamas arba prisitaiko prie pakartotinio išemijos poveikio. Pavyzdžiui, pakartotinai pripučiant balioną vainikinių arterijų angioplastikos metu, ST segmento pakilimo aukštis kiekvieną kartą užkimšant vainikinę arteriją mažėja.