Įtampos krūtinės angina: gydymas

Modifikuojamus rizikos veiksnius reikėtų kiek įmanoma pašalinti. Žmonės, turintys priklausomybę nuo nikotino, turėtų mesti rūkyti: po 2 metų nuo rūkymo metimo miokardo infarkto rizika sumažėja iki niekada nerūkiusių pacientų lygio. Būtinas tinkamas arterinės hipertenzijos gydymas, nes net ir vidutinio sunkumo arterinė hipertenzija padidina širdies darbo krūvį. Svorio metimas (net ir kaip vienintelis modifikuojamas veiksnys) dažnai sumažina krūtinės anginos sunkumą.

Kartais net ir lengvo kairiojo skilvelio nepakankamumo gydymas žymiai pagerina krūtinės anginos simptomus. Paradoksalu, tačiau rusmenės preparatai kartais pablogina krūtinės anginą, galbūt padidindami miokardo susitraukimą ir taip padidindami deguonies poreikį, arba padidindami arterijų tonusą (arba abu). Žymus bendrojo ir MTL cholesterolio kiekio sumažinimas (prireikus laikantis dietos ir vartojant vaistus) sulėtina vainikinių arterijų ligos progresavimą, gali panaikinti kai kuriuos patologinius pokyčius ir pagerina endotelio funkciją, taigi ir arterijų atsparumą stresui. Mankštos programa, ypač vaikščiojimas, dažnai pagerina gyvenimo kokybę, sumažina vainikinių arterijų ligos riziką ir padidina atsparumą fiziniam krūviui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vaistai nuo krūtinės anginos

Pagrindinis tikslas yra sumažinti ūminius simptomus ir užkirsti kelią išemijai arba sumažinti jos sunkumą.

Ūminio priepuolio atveju veiksmingiausias būdas yra vartoti nitrogliceriną po liežuviu.

Siekiant išvengti išemijos, visi pacientai, kuriems diagnozuota vainikinių arterijų liga arba kuriems yra didelė jos išsivystymo rizika, turėtų kasdien vartoti antitrombocitinius vaistus. Daugumai pacientų skiriami β adrenerginiai blokatoriai, nebent yra kontraindikacijų ir jie toleruojami. Kai kuriems pacientams priepuoliams išvengti reikia kalcio kanalų blokatorių arba pailginto atpalaidavimo nitratų.

Antitrombocitiniai vaistai slopina trombocitų agregaciją. Acetilsalicilo rūgštis negrįžtamai jungiasi su trombocitais ir slopina ciklooksigenazę bei trombocitų agregaciją. Klopidogrelis blokuoja adenozino difosfato sukeltą trombocitų agregaciją. Kiekvienas vaistas gali sumažinti išeminių komplikacijų (miokardo infarkto, staigios mirties) riziką, tačiau didžiausias veiksmingumas pasiekiamas, kai jie skiriami vienu metu. Pacientai, kuriems vienas vaistas yra kontraindikuotinas, turėtų vartoti kitą, bent vieną. Beta adrenoblokatoriai sumažina krūtinės anginos apraiškas ir geriau nei kiti vaistai apsaugo nuo miokardo infarkto ir staigios mirties. Šie vaistai blokuoja simpatinę širdies stimuliaciją, mažina sistolinį kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį, miokardo susitraukimų dažnį ir širdies išstūmimą, taip sumažindami miokardo deguonies poreikį ir padidindami atsparumą fiziniam krūviui. Jie taip pat padidina skilvelių virpėjimo išsivystymo slenkstį. Dauguma pacientų šiuos vaistus toleruoja gerai. Yra daug b adrenoblokatorių, kurie yra veiksmingi. Dozė parenkama palaipsniui ją didinant, kol atsiranda bradikardija arba šalutinis poveikis. Pacientams, kurie negali vartoti b adrenoblokatorių, pavyzdžiui, sergantiems bronchine astma, skiriami kalcio kanalų blokatoriai, turintys neigiamą chronotropinį poveikį (pvz., diltiazemas, verapamilis).

Vaistai, vartojami išeminei širdies ligai gydyti

Vaistas

Dozės

Paraiška

Antitrombocitiniai vaistai

Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas)	Stabilios krūtinės anginos atveju: 81 mg 1 kartą per dieną (tirpi forma). Sergant ŪKS: 160–325 mg kramtyti (tabletės pavidalu) pristatymo į skubios pagalbos skyrių metu, po to 81 mg* 1 kartą per dieną visos hospitalizacijos metu ir po išrašymo	Visiems pacientams, sergantiems išemine širdies liga arba turintiems didelę jos išsivystymo riziką, išskyrus netoleravimą acetilsalicilo rūgščiai arba kontraindikacijas jos vartojimui; vartojamas ilgą laiką
Klopidogrelis (pirmiausia) arba tiklopidinas	75 mg 1 kartą per dieną 250 mg 2 kartus per dieną	Vartojamas kartu su acetilsalicilo rūgštimi arba (jei netoleruojate acetilsalicilo rūgšties) kaip monoterapija
Glikoproteinų receptorių IIb/IIIa inhibitoriai	Į veną 24–36 valandas	Kai kuriems pacientams, sergantiems AKS, daugiausia tiems, kuriems atliekama perkutaninė koronarinė intervencija su stentavimu, ir pacientams, kuriems
Abciksimabas	0,25 mg/kg boliusu, po to 10 mcg/min.	Didelės rizikos nestabili krūtinės angina arba miokardo infarktas be ST segmento pakilimo
Eptifibatidas	180 mcg/kg bolus, po to 2 mcg/kg per minutę
Tirofibanas	0,4 mcg/kg per minutę 30 min., po to 0,1 mcg/kg per minutę

Beta blokatoriai

Atenololis	Ūminės fazės metu gerti po 50 mg kas 12 valandų. Ilgą laiką gerti po 50–100 mg 2 kartus per dieną.	Visiems pacientams, sergantiems AKS, išskyrus netoleruojančius beta adrenoblokatorių arba kontraindikacijas jų vartojimui, ypač didelės rizikos pacientams; vartojamiems ilgą laiką
Metoprololis	1–3 5 mg boliusai skiriami kas 2–5 minutes, atsižvelgiant į toleravimą (iki 15 mg dozės); po to 25–50 mg kas 6 valandas, pradedant praėjus 15 minučių po paskutinės intraveninės injekcijos, 48 valandas; po to 100 mg 2 kartus per dieną arba 200 mg 1 kartą per dieną (gydytojo nuožiūra).

Opiatai

Morfinas

2–4 mg į veną, jei reikia

Visiems pacientams, kuriems dėl AKS pasireiškia krūtinės skausmas

Trumpo veikimo nitratai

Nitroglicerinas po liežuviu (tabletės arba purškiklis)	0,3–0,6 mg kas 4–5 minutes, kol vartojate 3 kartus per dieną.	Visiems pacientams – greitam krūtinės skausmo malšinimui; vartojama pagal poreikį
Nitroglicerinas, vartojamas nuolat į veną	Pradinis vartojimo greitis yra 5 mcg/min., kas kelias minutes didinant 2,5–5,0 mcg, kol pasiekiamas toleruojamas greitis.	Kai kuriems pacientams, sergantiems ŪKS: per pirmąsias 24–48 valandas. Taip pat pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu (išskyrus pacientus, sergančius hipertenzija), išplitusiu priekiniu miokardo infarktu, besitęsiančiu krūtinės anginos priepuoliu, hipertenzija (kraujospūdis sumažėja 10–20 mm Hg, bet sistolinis slėgis ne daugiau kaip 80–90 mm Hg). Ilgalaikiam vartojimui – pacientams, sergantiems pasikartojančia krūtinės angina ir nuolatiniu plaučių nepakankamumu.

Ilgai veikiantys nitratai

Izosorbido dinitratas	10–20 mg 2 kartus per dieną; galima vartoti iki 40 mg 2 kartus per dieną	Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, kuriems priepuoliai tęsiasi ir pasiekus maksimalią beta adrenoblokatorių dozę
Izosorbido mononitratas	20 mg 2 kartus per dieną, tarp pirmosios ir antrosios dozių darant 7 valandų pertrauką
Izosorbido mononitrato pailginto atpalaidavimo	30–60 mg vieną kartą per parą, galima padidinti iki 120 mg, kartais iki 240 mg
Nitroglicerino pleistrai	0,2–0,8 mg/val., tepti nuo 6 iki 9 val. ryto, nuimti po 12–14 valandų, kad nesusidarytų tolerancija
Tepalas su 2% nitroglicerinu (15 mg / 2,5 cm tepalo)	1,25 cm, paskirstytas ant viršutinės krūtinės dalies arba rankos kas 6–8 valandas, padidinus iki 7,5 cm, jei neveiksminga, uždengus celofanu, nuėmus po 8–12 valandų; kasdien, kad būtų išvengta tolerancijos

Antitromboziniai vaistai

Enoksaparino natrio druska	30 mg į veną (bolusas), po to 1 mg/kg kas sekundę 12 val., ne daugiau kaip 100 mg	Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina arba miokardo infarktu be segmentinio pakilimo Jaunesniems nei 75 metų pacientams, vartojantiems tenekteplazę. Beveik visiems pacientams, sergantiems STEMI, išskyrus tuos, kuriems per 90 min. buvo atlikta PCI; gydymas tęsiamas iki PCI, CABG arba paciento išrašymo.
Nefrakcionuota natrio heparino forma	60–70 V/kg į veną (daugiausia 5000 V vienkartine doze), po to 12–15 V/kg per valandą (daugiausia 1000 V/val. 3–4 dienas	Pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina arba miokardo infarktu be ST etiologijos, enoksaparino natrio druska gali būti vartojama kaip alternatyva.
	Alteplazės, reteplazės arba tenekteplazės vartojimo pradžioje į veną suleidžiama 60 V/kg dozė (daugiausia 4000 V boliuso dozė), po to tęsiama 12 V/kg per valandą greičiu (daugiausia 1000 V/val.) 48–72 valandas.	Pacientams, sergantiems STEMI, enoksaparino natrio druska gali būti vartojama kaip alternatyva, ypač vyresniems nei 75 metų pacientams (nes enoksaparino natrio druska kartu su tenekteplaze gali padidinti hemoraginio insulto riziką).
Varfarinas	Dozė parenkama tol, kol INR yra 2,5–3,5 ribose.	Ilgalaikis vartojimas yra įmanomas

*Didesnės acetilsalicilo rūgšties dozės nesukelia ryškesnio antitrombocitinio poveikio, tačiau padidina šalutinio poveikio riziką. Enoksaparino natrio druska yra tinkamesnė nei kitos mažos molekulinės masės natrio heparino formos.

Nitroglicerinas yra galingas lygiųjų raumenų relaksantas ir kraujagysles plečiantis vaistas. Pagrindinis jo veikimo aspektas yra periferinėje kraujagyslių sistemoje, ypač veninėje saugykloje, taip pat vainikinėse kraujagyslėse. Net aterosklerozės proceso pažeistos kraujagyslės gali išsiplėsti tose vietose, kur nėra ateromatinių plokštelių. Nitroglicerinas mažina sistolinį kraujospūdį ir plečia sistemines venas, taip sumažindamas miokardo sienelių įtampą – pagrindinę padidėjusio miokardo deguonies poreikio priežastį. Po liežuviu vartojamas nitroglicerinas skiriamas ūminiam krūtinės anginos priepuoliui palengvinti arba jo profilaktikai prieš fizinį krūvį. Reikšmingas palengvėjimas paprastai pasireiškia per 1,5–3 minutes, visiškas priepuolio palengvinimas – po 5 minučių, poveikis trunka iki 30 minučių. Jei nepasireiškia visas poveikis, vartojimą galima pakartoti po 4–5 minučių iki 3 kartų. Pacientai visada turėtų nešiotis nitroglicerino tabletes arba aerozolius prieinamoje vietoje, kad galėtų greitai juos panaudoti prasidėjus krūtinės anginos priepuoliui. Tabletės laikomos sandariai uždarytame stikliniame inde, nepraleidžiančiame šviesos, kad išsaugotų vaisto savybes. Kadangi vaistas greitai praranda savo veiksmingumą, patartina jį laikyti nedideliais kiekiais, bet dažnai pakeisti nauju.

Ilgai veikiantys nitratai (geriamieji arba transderminiai) vartojami, jei krūtinės angina išlieka ir po maksimalios beta adrenoblokatorių dozės suvartojimo. Jei galima numatyti krūtinės anginos priepuolių pradžią, šiam laikui kompensuoti skiriami nitratai. Geriamieji nitratai yra izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas (aktyvus dinitrato metabolitas). Jų poveikis pasireiškia per 1–2 valandas ir trunka nuo 4 iki 6 valandų. Lėtai atpalaiduojančios izosorbido mononitrato formos yra veiksmingos visą dieną. Transderminiai nitroglicerino pleistrai iš esmės pakeitė nitroglicerino tepalus, daugiausia dėl to, kad tepalai yra nepatogūs ir gali tepti drabužius. Pleistrai lėtai atpalaiduoja vaistą, todėl užtikrina ilgalaikį poveikį; fizinio krūvio toleravimas padidėja praėjus 4 valandoms po pleistro užklijavimo ir tęsiasi 18–24 valandas. Tolerancija nitratams gali išsivystyti pirmiausia tais atvejais, kai vaisto koncentracija plazmoje yra pastovi. Kadangi miokardo infarkto rizika didžiausia ankstyvomis ryto valandomis, nitratų vartojimo pertraukos pietų metu ir ankstyvą vakarą yra pagrįstos, nebent pacientui tuo metu pasireiškia krūtinės anginos priepuoliai. Nitroglicerino atveju tikriausiai pakanka 8–10 valandų intervalų. Vartojant izosorbido dinitratą ir izosorbido mononitratą, gali prireikti 12 valandų intervalo. Pailginto atpalaidavimo izosorbido mononitrato formos, regis, nesukelia tolerancijos.

Kalcio kanalų blokatoriai gali būti vartojami, jei krūtinės anginos simptomai išlieka nepaisant nitratų vartojimo arba jei nitratų negalima skirti. Kalcio kanalų blokatoriai ypač tinka esant hipertenzijai ar vainikinių arterijų spazmui. Skirtingi šių vaistų tipai turi skirtingą poveikį. Dihidropiridinai (pvz., nifedipinas, amlodipinas, felodipinas) neturi chronotropinio poveikio ir skiriasi tik neigiamu inotropiniu poveikiu. Trumpai veikiantys dihidropiridinai gali sukelti refleksinę tachikardiją ir padidinti mirtingumą pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga; jų negalima vartoti stabiliai krūtinės anginai gydyti. Ilgai veikiantys dihidropiridinai rečiau sukelia tachikardiją; jie dažniausiai vartojami kartu su beta adrenoblokatoriais. Šioje grupėje amlodipinas turi silpniausią neigiamą inotropinį poveikį, kuris gali būti vartojamas esant kairiojo skilvelio sistolinei disfunkcijai. Diltiazemas ir verapamilis, kitų tipų kalcio kanalų blokatoriai, turi neigiamą chronotropinį ir inotropinį poveikį. Jie gali būti skiriami kaip vienas vaistas pacientams, netoleruojantiems beta adrenoblokatorių ir turintiems normalią kairiojo skilvelio sistoline funkciją, tačiau jie gali padidinti širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumą pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio sistoline disfunkcija.

Perkutaninė vainikinių arterijų šuntavimo operacija

NOVA (pvz., angioplastika, stentavimas) svarstoma, kai krūtinės anginos simptomai išlieka nepaisant gydymo vaistais ir kenkia paciento gyvenimo kokybei arba kai vainikinių arterijų anatominiai defektai (nustatomi angiografijos būdu) rodo didelę mirtingumo riziką. Pasirinkimas tarp NOVA ir CABG priklauso nuo anatominių defektų masto ir vietos, chirurgo ir medicinos centro patirties ir (tam tikru mastu) paciento pasirinkimo. NOVA paprastai teikiama pirmenybė, kai pažeista viena ar dvi kraujagyslės su tinkamomis anatominėmis savybėmis. Ilgesni arba išsišakojimo vietose esantys defektai dažnai neleidžia NOVA atlikti. Dauguma NOVA atliekamų stentuojant, o ne balioniniu išplėtimu, ir tobulėjant stentavimo technologijoms, NOVA naudojama vis sudėtingesniais atvejais. Procedūros rizika yra panaši į CABG riziką. Mirtingumas yra nuo 1 iki 3 %; kairiojo skilvelio stentavimo dažnis yra nuo 3 iki 5 %. Mažiau nei 3 % atvejų įvyksta kraujagyslės sienelės disekacija, sukeldama kritinę kraujotakos obstrukciją, dėl kurios reikalinga skubi CABG. Po stentavimo klopidogrelis pridedamas prie aspirino mažiausiai 1 mėnesį, bet geriausia 6–17 mėnesių, ir statinų, jei pacientas jų anksčiau negavo. Apie 5–15 % stentų per kelias dienas ar savaites vėl sustingsta, todėl reikia įdėti naują stentą į ankstesnįjį arba atlikti koronarinės arterijos šuntavimo operaciją (CABG). Kartais uždaryti stentai nesukelia simptomų. Po 1 metų atlikta angiografija atskleidžia praktiškai normalų maždaug 30 % kraujagyslių, kuriose buvo atlikta manipuliacija, spindį. Pacientai gali greitai grįžti prie darbo ir įprastos fizinės veiklos, tačiau 6 savaites reikėtų vengti sunkaus darbo.

Vainikinių arterijų šuntavimas

Vainikinių arterijų šuntavimo operacijos metu naudojamos autologinių venų (pvz., pasaito venos) arba (pageidautina) arterijų atkarpos, kad būtų apeitos pažeistos vainikinių arterijų dalys. Maždaug 85 % venų transplantatų yra funkcionuojantys po 1 metų, o iki 97 % vidinių pieno arterijų transplantatų – po 10 metų. Arterijos taip pat gali hipertrofuotis, kad prisitaikytų prie padidėjusios kraujotakos. Vainikinių arterijų šuntavimas pageidaujamas pacientams, sergantiems kairiojo vainikinių arterijų liga, trijų kraujagyslių liga arba diabetu.

Aortokoronarinė šuntavimo operacija paprastai atliekama naudojant širdies ir plaučių šuntavimo aparatą (ŠŠA) sustojusiai širdžiai. ŠŠA pumpuoja ir prisotina kraują deguonimi. Procedūros rizika apima insultą ir miokardo infarktą. Pacientams, kurių širdis normali, nėra buvę miokardo infarkto, gera skilvelių funkcija ir nėra kitų veiksnių, perioperacinio miokardo infarkto rizika yra <5 %, insulto – 2–3 %, o mirties – <1 %; rizika didėja su amžiumi ir kita liga. Operacinis mirtingumas po antrosios aortokoronarinės šuntavimo operacijos yra 3–5 kartus didesnis nei po pirmosios; todėl pirmosios aortokoronarinės šuntavimo operacijos laikas turėtų būti optimalus.

Po širdies stimuliacijos (ŠS) maždaug 25–30 % pacientų išsivysto kognityviniai sutrikimai, kuriuos gali sukelti ŠS metu susidarantys mikroembolai. Sutrikimas svyruoja nuo vidutinio iki sunkaus ir gali išlikti kelias savaites ar net metus. Siekdami sumažinti šią riziką, kai kurie centrai naudoja širdies stimuliacijos be širdies pumpavimo (t. y. „off-pump“) metodus, kai specialūs prietaisai mechaniškai stabilizuoja operuojamą širdies dalį.

Aortokoronarinė šuntavimo operacija yra labai veiksminga, kai pacientai, sergantys krūtinės angina, atrenkami teisingai. Idealus kandidatas serga sunkia krūtinės angina ir lokalizuotais arterijų pažeidimais, be kitų organinių miokardo(endo)kardo pokyčių. Maždaug 85 % pacientų simptomai visiškai išnyksta arba jie žymiai sumažėja. Krūvio streso testai rodo teigiamą koreliaciją tarp šuntavimo praeinamumo ir padidėjusio fizinio krūvio toleravimo, tačiau kai kuriais atvejais padidėjęs fizinio krūvio toleravimas išlieka net ir užkimšus šuntą.

Išeminė širdies liga gali progresuoti nepaisant aortokoronarinės šuntavimo operacijos. Proksimalinių šuntavimo vietos kraujagyslių obstrukcija pooperaciniu laikotarpiu dažnai padidėja. Veniniai transplantatai uždaromi anksčiau trombozės atveju, o vėliau (po kelerių metų), jei aterosklerozė veda prie lėtos kraujagyslės intimos ir medialos degeneracijos. Acetilsalicilo rūgštis pailgina veninio šuntavimo funkciją; rūkymas turi ryškų neigiamą poveikį šuntavimo funkcijai.

Aortokoronarinė šuntavimo operacija pagerina išgyvenamumą pacientams, sergantiems kairiojo vainikinio arterijos liga, trijų kraujagyslių liga ir silpna kairiojo skilvelio funkcija, taip pat kai kuriems pacientams, sergantiems dviejų kraujagyslių liga. Tačiau pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo krūtinės angina (I arba II klasės) arba trijų kraujagyslių liga ir gera skilvelių funkcija, aortokoronarinė šuntavimo operacija pagerina išgyvenamumą tik nežymiai. Pacientams, sergantiems vienos kraujagyslės liga, medikamentinio gydymo, NOVA ir aortokoronarinės šuntavimo operacijos rezultatai yra panašūs. Išimtys yra kairiojo vainikinio arterijos ir proksimalinės kairiosios priekinės nusileidžiančiosios arterijos liga, kurios atveju revaskuliarizacija yra pranašesnė. Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, taip pat geresni rezultatai po aortokoronarinės šuntavimo operacijos nei po PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]