Stenokardijos įtampa: gydymas

Rizikos veiksniai, kuriuos galima pakoreguoti, turėtų būti kuo labiau pašalinti. Žmonės su priklausomybe nuo nikotino turėtų mesti rūkyti: po 2 metų sustojus, miokardo infarkto rizika pacientams, kurie niekada nerūkė, mažėja. Būtinas hipertenzijos gydymas yra būtinas, nes net vidutinė arterinė hipertenzija padidina širdies darbo krūvį. Sumažėjęs kūno svoris (net ir kaip vienintelis taisomas faktorius) dažnai sumažina krūtinės anginos sunkumą.

Kartais gydant net mažą kairiojo skilvelio trūkumą, žymiai sumažėja krūtinės angina. Paradoksalu, rusmenės narkotikai kartais padidinti krūtinės angina, galbūt dėl to, kad į miokardo susitraukimo padidėjimas ir todėl padidinti deguonies arba dėl padidėjusio arterinio tonas (arba su dviem mechanizmais dalyvavimo) poreikį. Žymiai sumažinti į bendrą sumą, cholesterolio ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (dieta ir narkotikų kaip reikalaujama) lėtėja progresavimas vainikinių arterijų ligos, gali sukelti kai kurių pažeidimų išnykimo, gerina endotelio funkciją ir tokiu būdu, atsparumas stresui arterijas. Fizinių pratimų programa, daugiausia pėsčiomis, dažnai gerina pacientų gyvenimo kokybę, sumažina koronarinės širdies ligos riziką ir padidina atsparumą fiziniam krūviui.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Vaistiniai preparatai nuo krūtinės anginos

Pagrindinis tikslas yra sumažinti ūmius simptomus ir užkirsti kelią ar sumažinti išemijos mastą.

Ūminio atakos atveju labiausiai veiksmingas yra nitroglicerinas liežuviu.

Siekiant užkirsti kelią išemijai, visiems pacientams, kuriems yra diagnozuota IA ar yra didelė jo vystymosi rizika, kasdien reikia vartoti antitrombocitų. B-Adrenoblokatoriai, jei jiems nėra kontraindikacijų ir tolerancijos, yra skirti daugumai pacientų. Kai kuriems pacientams kalcio kanalų blokatoriai arba ilgalaikio veikimo nitratai reikalingi užkirsti kelią atakoms.

Antiplantaciniai vaistai trukdo trombocitų agregacijai. Acetilsalicilo rūgštis negrįžtamai prisijungia prie trombocitų ir slopina ciklooksigenazę ir trombocitų agregaciją. Clopidogrelio blokuoja trombocitų agregaciją sukeliančių adenozino difosfatų. Kiekvienas vaistas gali sumažinti ischeminių komplikacijų (miokardo infarkto, staigios mirties) riziką, tačiau didžiausias veiksmingumas pasiekiamas tuo pat metu, kai jie skiriami. Pacientams, kuriems yra kontraindikacijų bet kuriam vaistui, reikia gauti dar vieną, bent vieną. Beta adrenoblokatoriai mažina anginos pasirodymus ir užkerta kelią širdies priepuoliui ir staigiai mirčiai geriau nei kiti vaistai. Šie vaistai blokuoti simpatinės stimuliacija širdies, sumažinti sistolinis kraujospūdis, širdies plakimo, miokardo susitraukimams, ir širdies pajėgumą, tokiu būdu sumažinant miokardo deguonies poreikis ir padidinti atsparumą fizinio streso. Jie taip pat padidina skilvelių virpėjimo vystymosi ribą. Daugelis pacientų gerai toleruoja šiuos vaistus. Daugelis b-adrenoblokatorių yra prieinami ir veiksmingi. Dozė parenkama palaipsniui didinant dozę, kol atsiras bradikardija ar šalutinis poveikis. Pacientams, kurie negali gauti b-blokatorius, pavyzdžiui, astma pacientams, bronihialnoy nustatyti kalcio kanalų blokatoriais neigiami chronotropic poveikis (pavyzdžiui, diltiazemas, verapamilis).

Vaistiniai preparatai, vartojami išemine širdies liga

Vaistas

Dozės

Paraiška

Antitrombinės medžiagos

Acetilsalicilo rūgštis (aspirinas)	Su stabilia angina: 81 mg vieną kartą per parą (tirpios formos). Kai ACS: 160-325 mg kramtyti (tabletės forma) pristatant į priėmimo kambarį, tada 81 mg * 1 kartą per dieną per hospitalizaciją ir po išskyros	Visi pacientai, sergantieji koronarinės širdies ligos arba didelė jų vystymosi rizika, išskyrus nepakantumą acetilsalicilo rūgšties arba kontraindikacijas dėl jo vartojimo; kreiptis ilgą laiką
Klopidogrelis (daugiausia) arba ticlopidinas	75 mg 1 kartą per parą 250 mg 2 kartus per parą	Taikoma kartu su acetilsalicilo rūgštimi arba (netoleravus acetilsalicilo rūgšties) monoterapija
IIb / IIIa inhibitoriai glikoproteino receptorių	Į veną 24-36 val	Kai kurie ACS pacientai, dažniausiai tie, kurie atlieka NDA su stentavimu, ir pacientai su
Abciksimabas	0,25 mg / kg boliuso, tada 10 μg / min	Nestabili didelės rizikos angina ar IM be ST segmento pakilimo
Epifibija	180 μg / kg boliuso, tada 2 μg / kg per minutę
Tirofibaną	0,4 μg / kg per minutę 30 minučių, po to 0,1 μg / kg per minutę

B-adrenoblakatory

Atenololis	50 mg po 12 valandų ūminei fazei. 50-100 mg du kartus per dieną ilgą laiką	Visi pacientai, serganti AKS, išskyrus nepakankamumą b-blokatoriams ar jų vartojimo kontraindikacijas, ypač didelės rizikos pacientams; kreiptis ilgą laiką
Metoprololis	Atsižvelgiant į toleravimą (iki 15 mg dozės), 1 - 5 boliuso 5 mg dozės skiriamos kas 2-5 minutes; tada 25-50 mg kas 6 valandas, praėjus 15 minučių po paskutinės intraveninės injekcijos, 48 valandas; dar 100 mg 2 kartus per parą arba 200 mg vieną kartą per parą (gydytojo nuožiūra)

Opioatas

Morfinas

2-4 mg į veną, jei reikia

Visi pacientai, sergantys krūtinės skausmu dėl AKS

Trumpojo veikimo nitratai

Nitroglicerinas po liežuviu (tabletės arba purškalas)	0,3-0,6 mg kas 4-5 minutes iki Sraz	Visi pacientai - greitai atpalaiduojami skausmai krūtinėje; prireiktų
Nitroglicerinas nuolat vartojamas į veną	Pradinė vartojimo sparta yra 5 μg / min, kas dvi minutes padidėja 2,5-5,0 μg	Kai kurie pacientai su ACS :. Per pirmąsias 24-48 valandas, taip pat širdies nepakankamumu sergantiems pacientams (išskyrus pacientams, sergantiems hipertenzija), plačiu mastu MI išplečiantis krūtinės angina, hipertenzija (kraujo spaudimas sumažėjo 10-20 mm Hg, bet ne daugiau .. Negu 80-90 mm Hg sistolinio slėgio atveju). Ilgalaikis vartojimas - pacientams, kuriems yra pasikartojanti angina ir nuolatinis plaučių nepakankamumas

Nitratai nuolatinio veikimo

Izosorbido dinitratas	10-20 mg 2 kartus per dieną; gali būti iki 40 mg 2 kartus per dieną	Pacientai, kuriems pasireiškia nestabili krūtinės angina ir kurie toliau stebi traukulius, pasiekę didžiausią b-adrenoblokatorių dozę
Mononitratas natris	20 mg 2 kartus per parą, 7 valandų intervalas tarp pirmosios ir antrosios dozių
Izosorbido mononitratas su ilgalaikiu išsiskyrimu	30-60 mg vieną kartą per parą, galbūt padidinant iki 120 mg, kartais iki 240 mg
Tinkas su nitroglicerinu	0,2-0,8 mg / val., Pastos metu nuo 6 iki 9 val. Ryte pašalinkite po 12-14 valandų, kad išvengtumėte tolerancijos
Tepalas su 2% nitroglicerino (15 mg / 2,5 šmmazi)	1,25 cm pločio viršutinėje krūtinės arba rankos pusėje kas 6-8 valandas, dozę didindami iki 7,5 cm neveiksmingai, padengdami celofanu, nuimkite po 8-12 valandų; kasdien išvengti tolerancijos

Antitrombotika

Enoksaparinas natris	30 mg į veną (boliusas), po to 1 mg / kg per sekundę 12 valandų, ne daugiau kaip 100 mg	Pacientai, kuriems yra nestabili krūtinės angina ar MI be segmento pakilimo Pacientai, jaunesni nei 75 metų, vartojantys tenekteplazę. Beveik visi pacientai, sergančių MI ir ST segmento pakilimu, išskyrus tuos, kuriems 90 min. Bus skiriama NDA; gydymas tęsiamas iki NDA, CABG ar išleidimo
Nefrakcionuota natrio heparino forma	60-70 vienetų / kg į veną (daugiausiai 5000 vienetų boliuso), dar 12-15 vienetų / kg per valandą (maksimalus 1000 V / h 3-4 dienas	Pacientai, kuriems yra nestabili krūtinės angina ar miokardo infarktas be augančių segmentų, gali naudoti alternatyvų natrio enoksapariną
	60 V / kg į veną (4000 U ne daugiau kaip boliusas) buvo skiriami leisti į alteplazė, retepla-PS arba tenekteplazei įvedimo pradžioje, tada toliau iki 12 U / kg per valandą (ne daugiau kaip 1000 U / h) 48-72 valandas	Pacientams, sergantiems miokardo infarkto, kurių pakilimo segmenv gali alternatyviai naudoti enoksaparino natrio, ypač per 75 metų amžiaus (nuo enoksaparino natrio su tenekteplazei gali padidinti hemoraginio insulto riziką)
Varfarinas	Dozė koreguojama, kad būtų pasiektas 2,5-3,5 MHO	Galimas ilgalaikis vartojimas

* Padidėjusios acetilsalicilo rūgšties dozės nepadeda ryškesnio disagreganto poveikio, tačiau padidina šalutinio poveikio riziką. Enoksaparino natrio druska yra tinkamesnė už kitas žemos molekulinės masės natrio heparino formas.

Nitroglicerinas yra galingas raumenų ir vazodilatatoriaus relaksantas. Pagrindiniai jo veiksmo taikymo punktai yra periferinės kraujagyslinės lovos, ypač venų sandėlyje, taip pat koronarinėse induose. Net aterosklerozinio proceso paveikti kraujagysliai gali plisti vietose, kuriose nėra ateromatinių plokštelių. Nitroglicerinas sumažina sistolinį kraujospūdį ir sisteminių venų plečiasi, taip sumažinant miokardo sienos Stresas - pagrindinė priežastis, dėl į miokardo deguonies poreikio padidėjimas. Pagal lingvistinį variantą nitroglicerinas skiriamas, siekiant atleisti nuo ūminio krūtinės anginos priepuolį arba užkirsti jam kelią prieš fizinį krūvį. Išreikštas reljefas dažniausiai pasireiškia per 1,5-3 minutes, visiškas arešto smūgis - po 5 minučių poveikis trunka iki 30 minučių. Priėmimas gali būti pakartotas nuo 4 iki 5 minučių iki 3 kartų, jei visiškai nesikeičia. Pacientai visada turėtų dėvėti nitroglicerino tabletes arba aerozolį į prieinamą vietą, kad galėtų greitai vartoti krūtinės anginos priepuolio pradžią. Tabletės laikomos sandariai uždarytoje stiklinėje talpykloje, kurioje šviesa neleidžia išsaugoti preparato savybių. Kadangi vaistas greitai praranda savo veiksmingumą, patariama jį laikyti nedideliu kiekiu, bet dažnai jį pakeisti nauju.

Ilgalaikio veikimo nitratai (skirti nuryti arba aktyviai transsekciją) naudojami, jei po didžiausios b-blokatorių dozės pasireiškia krūtinės anginos pasireiškimas. Jei gali būti numatytas krūtinės anginos išpuolių atsiradimas, nitratai yra numatyti lūkesčius "blokuoti" šį kartą. Perdozavimui skirti nitratai yra izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas (aktyvus metabolitas dinitratas). Jų poveikis pasireiškia per 1-2 valandas ir trunka nuo 4 iki 6 valandų. Monoterapto izosorbido išsiskyrimo lėtai išsiskyrimo formos yra veiksmingos visą dieną. Skydai su nitroglicerinu, veikiant peršalimo būdu, didžiąja dalimi pakeičia tepalus nitroglicerinu, visų pirma todėl, kad tepalai yra nemaloni ir gali dėmėti drabužius. Pataisa lėtai atpalaiduoja vaistą, kuris suteikia ilgalaikio poveikio; fizinės apkrovos paklaida padidėja po 4 valandų po pleistro klijavimo ir tęsiasi 18-24 valandas. Nitratų toleravimas gali vystytis daugiausia tais atvejais, kai vaisto koncentracija kraujo plazmoje yra pastovi. Kadangi miokardo infarkto rizika yra didžiausia ankstyvą rytą, pagrįstą pertrauką nitratų vartojimui pietų ir ankstyvos vakaro valandomis, jei pacientas nesukuria krūtinės anginos išpuolių. Nitroglicerino vartojimas gali būti laikomas pakankamu 8-10 valandų intervalais. Izosorbido dinitratui ir izosorbido mononitratui 12 valandų intervalas gali būti reikalingas. Ilgalaikiai izosorbido mononitrato išsiskyrimo formos, atrodo, nesukelia tolerancijos.

Kalcio kanalų blokatorius galima vartoti, jei anginos simptomai išlieka, nepaisant nitratų naudojimo, arba nitratų negalima skirti. Kalcio kanalų blokatoriai yra ypač skirti vainikinių arterijų hipertenzijai ar spazmui. Skirtingi šių vaistų tipai turi skirtingą poveikį. Dihidropiridino (pvz nifedipino, amlodipino, felodipino) neturi chronotropic poveikį ir skiriasi tik jų neigiamą inotropinį poveikį. Trumpojo veikimo dihidropiridinai gali sukelti refleksinę tachikardiją ir didesnį mirtingumą pacientams, sergantiems inkstų spazmu; jų negalima vartoti stabilios krūtinės anginos gydymui. Ilgalaikio veikimo dihidropiridinai mažiau nei "sukelia tachikardiją; jie dažniausiai naudojami su b-adrenoblockeriais. Šioje grupėje silpniausiu neigiamu inotropiniu poveikiu yra amlodipinas, kuris gali būti naudojamas kairiojo skilvelio sistolinei disfunkcijai. Diltiazemas ir verapamilis, kitų tipų kalcio kanalų blokatoriai, turi neigiamą chronotropinį ir inotropinį poveikį. Jie gali būti skiriami kaip vieną vaisto pacientams, sergantiems netolerancija B adrenoreceptorių blokatorių ir normalaus kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, tačiau jie gali padidinti širdies ir kraujagyslių mirtingumą pacientams, sergantiems kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija.

Perkutaninė vainikinių arterijų operacija

Gebėjimas NOVA (pvz, angioplastika, stentavimas) laikoma tais atvejais, kai krūtinės simptomai neišnyksta, nepaisant gydymo vaistais, o pabloginti gyvenimo pacientui ar anatominių defektų vainikinės arterijos (žymimas angiografija) kokybę rodo didelę riziką mirties. Pasirinkimas tarp CABG ir NOVA priklauso nuo to, kiek ir vietos anatominės broką, chirurgas patirtimi ir medicinos centras, ir (tam tikru mastu) paciento pasirinkimo. Paprastai NOVA paprastai yra tinkamas vienos ar dviejų indų, turinčių tinkamas anatomines savybes, pažeidimui. Daugeliu atvejų defektai arba laivo sankryžoje esantys laivai dažnai tampa kliūtimi NOVA įgyvendinimui. Daugeliu atvejų NOVA veikia su stentavimo, o ne su baliono išsiplėtimą ir stentavimo kaip technologija pagerina NOVA naudojama vis sudėtingesnes situacijas. Operacijos sukurta rizika yra panaši į AABG riziką. Mirtingumas svyruoja nuo 1 iki 3%; kairiojo skilvelio vystymosi dažnis - nuo 3 iki 5%. Mažiau nei 3% atvejų yra atskyrimas rezervuaro sienelės, sukurti kritinę obstrukcija į kraujo srautą, kuris reikalauja avarinio, atliekanti AVAJSO. Po stentavimas įtraukta į acetilsalicilo rūgšties, klopidogrelis, ne mažiau kaip 1 mėnesį, tačiau pageidautina iš 6-17 mėnesių laikotarpiui, taip pat statinais, jei prieš pacientas negavo juos. Maždaug nuo 5 iki 15% stentai restenoziruyutsya keletą dienų ar savaičių, kuri reikalauja naujo įstatytas stentas per praėjusius arba CABG. Kartais uždarieji stentai nesukelia simptomų. Angiografija, atlikta po vienerių metų, atskleidžia beveik normalią apytikriai 30% indų, kuriems buvo atlikta manipuliacija. Pacientai gali greitai grįžti į darbą ir įprastą fizinį aktyvumą, tačiau sunkų darbą reikia vengti 6 savaites.

Aortokoronarinė šuntavimo operacija

Aortokoronarinio buvimo vietoje autologinių venų (pvz., Kojų raumenų venų) arba (pageidautina) arterijų patalpos yra apeinamos į pažeidžiamas vainikinių arterijų zonas. Po vienerių metų veikia maždaug 85% venų šuntų, o per 10 metų - iki 97% šuntų iš vidaus krūtinės arterijos funkcijos. Arterijos taip pat gali hipertrofiją prisitaikyti prie padidėjusio kraujo tekėjimo. Aortosakinis šuntavimas yra pageidautinas pacientams, sergantiems kairiojo širdies ligos, trijų kraujagyslių patologija ar cukriniu diabetu.

Aortoskopinis manevravimas paprastai atliekamas naudojant dirbtinę kraujotaką (AIC) sustojusiame širdyje. AIC siurbliai ir oksigenatai kraują. Operacijos rizika apima insultą ir miokardo infarktą. Pacientams, sergantiems normalaus dydžio širdies, be miokardo infarktą, geras veikimas skilveliai ir jokios papildomos rizikos faktorius nebuvimas perioperacinei miokardo infarkto yra <5%, insultas - nuo 2 iki 3%, mirties - <1%; rizika didėja su amžiumi ir esant kitai ligai. Eksploatacinis mirtingumas antroje aortosaugos šuntavime yra 3-5 kartus didesnis nei pirmojo; Taigi, pirmojo aortokorno manevravimo laikas turėtų būti optimalus.

Po AIC, maždaug 25-30% pacientų vystosi kognityviniai sutrikimai, kuriuos galbūt sukelia mikroorganizmai, pagaminti AIC. Sutrikimai svyruoja nuo lengvo iki stipraus ir gali išlikti savaites ar net metus. Kad ši rizika būtų kuo mažesnė, kai kuriuose centruose naudojamas "širdies plakimo" metodas (t. Y. Be AIC), kuriame specialieji įtaisai mechaniškai stabilizuoja širdies dalį, veikiamą operacijos metu.

Aortoskopinis manevravimas yra labai efektyvus, tinkamai parinkus krūtinės anginas. Idealiai kandidatui yra sunki angina ir ribota arterijų pažeidimų lokalizacija, be kitų organinių pokyčių myo (endo) kardai. Apie 85% pacientų visiškai išnyksta simptomai arba žymiai sumažėja simptomų. Nuolatinis fizinio krūvio testas rodo teigiamą koreliaciją tarp šunto atvirumo ir padidėjusio pasipriešinimo fiziniam krūviui, tačiau kai kuriais atvejais padidėjusi fizinio krūvio tolerancija išlieka net su šuntu užliejimu.

IŠ gali progresuoti, nepaisant aortokorninės šuntavimo operacijos. Pooperaciniu laikotarpiu dažnai padidėja proksimalinių kraujagyslių šuntavimo sutrikimų trukdymas. Venų implantai trombozės atveju uždarami anksčiau, o vėliau (po kelerių metų), jei aterosklerozė veda prie intimos ir vidinio indo apvalkalo lėto degeneracijos. Acetilsalicilo rūgštis prailgina veninio šunto veiklą; Rūkymas turi stiprų neigiamą poveikį šunto veikimui.

Aortokorninis manevravimas pagerina pacientų, sergančių kairiojo širdies ligą, trijų kraujagyslių patologiją ir mažą kairiojo skilvelio funkciją, taip pat kai kuriuos pacientus, kuriems yra du indai. Tačiau pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo ar vidutinio sunkumo krūtinės angina (I arba II laipsnis) arba trijų kraujagyslių patologija ir geros skilvelių funkcijos, aortokorninės šuntavimo operacijos tik šiek tiek pagerina išgyvenamumą. Pacientams, sergantiems vienos kraujagyslių pažeidimu, narkotikų gydymo, NOVA ir aortokorminio manevravimo rezultatai yra panašūs. Išimtys yra kairiojo pagrindinio ir proksimalinio kairiojo priekinio nuleidimo arterijos, kurios revaskulizacija turi privalumų, dalis. Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, taip pat yra geresnių rezultatų po aortocorno šuntavimo operacijos nei po NDA.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]