Išplitusi plaučių tuberkuliozė - kas vyksta?

Dėl padidėjusio uždegiminio atsako ir ankstyvos proceso generalizacijos komplikuotos pirminės tuberkuliozės atveju gali išsivystyti išplitusi plaučių tuberkuliozė. Dažniausiai išplitusi tuberkuliozė pasireiškia praėjus keleriems metams po klinikinio pirminės tuberkuliozės išgydymo ir susiformavus likusiems po tuberkuliozės pakitimams: Ghono židiniui ir (arba) kalcifikacijai. Šiais atvejais išplitusios tuberkuliozės vystymasis yra susijęs su vėlyva tuberkuliozinio proceso generalizacija.

Pagrindiniu mikobakterijų plitimo šaltiniu išplitusios tuberkuliozės metu laikomi liekamieji infekcijos židiniai intratorakaliniuose limfmazgiuose, susidarantys atvirkštinio pirminio tuberkuliozės infekcijos laikotarpio vystymosi metu. Kartais mikobakterijų plitimo šaltinis kalcifikuoto pirminio židinio pavidalu gali būti plaučiuose ar kitame organe.

Patogenas gali plisti po kūną įvairiais būdais, tačiau dažniausiai plinta su krauju. Hematogeninis kelias yra maždaug 90 % visų išplitusių tuberkuliozės pažeidimų priežastis.

Išplitusios plaučių tuberkuliozės išsivystymo tikimybė didėja esant veiksniams, silpninantiems žmogaus imuninę sistemą, taip pat ilgalaikiam ir artimam kontaktui su bakterijų nešiotojais.

Priklausomai nuo mikobakterijų plitimo būdo ir tuberkuliozės židinių išsidėstymo kraujo ir (arba) limfagyslėse, išplitusi plaučių tuberkuliozė gali būti hematogeninė, limfohematogeninė ir limfogeninė.

Bakteremija laikoma būtina sąlyga hematogeniškai išplitusiai tuberkuliozei išsivystyti. Tačiau ligos vystymuisi svarbus ir padidėjęs ląstelių bei audinių jautrumas mikobakterijoms bei nervų ir kraujagyslių sistemų funkcinės būklės pokyčiai. Kortikos ir visceralinės reguliacijos pažeidimas sukelia vegetacinę-kraujagyslinę distoniją ir mikrocirkuliacijos sutrikimus. Sulėtėja kraujotaka mažuose induose, o patogenas prasiskverbia per kraujagyslės sienelę į gretimus audinius. Padidėjęs ląstelių jautrumas mikobakterijoms, susidariusioms pirminiu tuberkuliozės infekcijos laikotarpiu, užtikrina greitą mikobakterijų absorbciją makrofaguose, kurie vėliau praranda gebėjimą judėti ir nusėsti perivaskuliniame audinyje. Tolesnis patogeno judėjimas sustabdomas, tačiau mikobakterijų naikinimas yra sunkus ir net neįmanomas dėl makrofagų baktericidinio potencialo sumažėjimo. Dėl to plaučių intersticiniame audinyje išilgai kraujagyslių-bronchų pluoštų susidaro daug tuberkuliozės židinių. Mikobakterijoms plintant hematogeniškai, židiniai abiejuose plaučiuose randami santykinai simetriškai.

Limfogeninė diseminacija plaučiuose atsiranda, kai mikobakterijos plinta retrogradine limfos tėkme. Procesą sukelia uždegimo reaktyvacija intratorakaliniuose limfmazgiuose ir limfostazės išsivystymas. Limfogeninė mikobakterijų diseminacija dažnai sukelia vienpusę diseminaciją ir daugiausia šaknų lokalizaciją židiniuose. Taip pat galima dvipusė limfogeninė diseminacija. Ji skiriasi nuo hematogeninės asimetrine židinių išsidėstymu plaučiuose.

Uždegiminės reakcijos pobūdį ir židinių paplitimą išplitusios tuberkuliozės atveju lemia individualus organizmo reaktyvumas, bakteremijos masyvumas ir imunologinių bei funkcinių sutrikimų sunkumas. Židinių dydis labai priklauso nuo patologiniame procese dalyvaujančių kraujagyslių kalibro.

Remiantis patomorfologiniais tyrimais, yra trys išplitusios plaučių tuberkuliozės variantai. Jie atitinka klinikinius jos eigos požymius: ūminę, poūmę ir lėtinę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ūminė išplitusi plaučių tuberkuliozė

Ūminė išplitusi plaučių tuberkuliozė pasireiškia žymiai sumažėjus antituberkulioziniam imunitetui ir esant masinei bakteremijai. Hipererginė plaučių kapiliarų reakcija į bakterijų agresiją, žymiai padidinus jų sienelių pralaidumą, sukuria palankias sąlygas mikobakterijoms prasiskverbti į alveolių pertvaras ir alveolių sieneles. Išilgai kapiliarų beveik vienu metu atsiranda daug vienodų sorų pavidalo (iš lotynų kalbos „milium“ – soros), gelsvai pilkų židinių. Jie išsikiša virš plaučių pjūvio paviršiaus 1–2 mm skersmens gumbų pavidalu ir yra tolygiai pasiskirstę abiejuose plaučiuose. Edema ir ląstelių infiltracija tarpalveolinėse pertvarose žymiai sumažina plaučių audinio elastingumą. Eksudacinė arba kazeozinė-nekrotinė reakcija labai greitai pakeičiama produktyvia, todėl židiniai nesusilieja. Ši ūminės išplitusios tuberkuliozės forma vadinama miliarine.

Kartais stebimas tuberkuliozės proceso apibendrinimas: kituose organuose randami keli kazeoziniai židiniai su daugybe mikobakterijų (tuberkuliozinis sepsis).

Laiku diagnozavus ir visapusiškai gydant, miliariniai židiniai gali beveik visiškai išnykti. Tuo pačiu metu išnyksta emfizemos požymiai ir atkuriamas plaučių audinio elastingumas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Poūmė išplitusi plaučių tuberkuliozė

Poūmė išplitusi plaučių tuberkuliozė išsivysto esant ne tokiems sunkiems imuninės sistemos sutrikimams ir mažesnei masyviai bakteremijai. Patologiniame procese gali būti įtrauktos intralobulinės venos ir tarplobulinės plaučių arterijos šakos. Aplink venules ir arterioles susidarę židiniai yra vidutinio ir didelio dydžio (5–10 mm), dažnai susilieja, sudarydami konglomeratus, kuriuose gali įvykti irimas. Uždegiminė reakcija židiniuose palaipsniui tampa produktyvi. Alveolių ir tarpalveolinių pertvarų sienelėse išsivysto produktyvus obliteruojantis vaskulitas ir limfangitas, o aplink židinius plaučių audinyje atsiranda emfizemos požymių.

Poūmės išplitusios tuberkuliozės atveju griežtos plaučių pažeidimų simetrijos nepastebėta. Židiniai dažniausiai aptinkami viršutinėje ir vidurinėje dalyse, daugiausia subpleurališkai. Išplitimas neapsiriboja plaučiais ir dažnai apima visceralinę pleurą. Procese dažnai dalyvauja viršutiniai kvėpavimo takai, ypač išorinis gerklų žiedas.

Specifinė terapija skatina židinių rezorbciją ir sutankinimą. Visiška židinių rezorbcija stebima retai. Tarpalveolinėse pertvarose atsiranda fibrozinių ir atrofinių pokyčių. Pradiniu ligos laikotarpiu susidariusi emfizema tampa negrįžtama.

Lėtinė išplitusi plaučių tuberkuliozė

Lėtinė išplitusi plaučių tuberkuliozė paprastai vystosi lėtai dėl pasikartojančių limfohematogeninės diseminacijos bangų, kurios laiku nediagnozuojamos. Kitos diseminacijos bangos metu nauji židiniai atsiranda nepažeistose plaučių srityse – ten, kur ligos pradžioje kraujotaka nebuvo sutrikusi. Pasikartojančios diseminacijos bangos lemia židinių išsidėstymą „aukštas po aukšto“ abiejuose plaučiuose. Iš pradžių židiniai gali būti aptinkami viršūniniame ir užpakaliniame segmentuose. Daugiausia židinių aptinkama viršutinėje ir vidurinėje plaučių dalyse. Jie lokalizuojasi daugiausia subpleuraliai. Plaučių dalies paviršiuje aiškiai matomas plonas kilpinis balkšvai pilkų skaidulinių gijų tinklas, susijęs su difuzine perivaskuline ir peribronchialine fibroze. Kartais galima aptikti masyvių randų plaučių audinyje ir pleuros fibrozę, kurie rodo reikšmingą tuberkuliozės proceso amžių. Fibroziniai pokyčiai ryškesni viršutinėse plaučių dalyse, o apatinėse – vikarinės emfizemos vystymąsi.

Skirtingu metu susiformavę židiniai turi didelių morfologinių skirtumų. Šviežiuose židiniuose vyrauja ryški produktyvi audinių reakcija. Labai seni židiniai yra apsupti kapsulės. Senus židinius iš dalies pakeičia skaidulinis audinys. Kartais juose aptinkama kalcio druskų intarpų. Toks židinių išplitimas vadinamas polimorfiniu.

Židinių susiliejimo ir irimo formavimosi polinkis yra silpnai išreikštas, todėl irimo ertmės formuojasi lėtai. Jos turi tam tikrų savybių.

Ertmės paprastai išsidėsčiusios abiejų plaučių viršutinėse skiltyse, dažnai simetriškai, jų spindis visiškai be kazeozinių-nekrozinių masių; sienelės plonos, nėra perifokalinės infiltracijos ir aplinkinių audinių edemos. Tokios ertmės dažnai vadinamos įspaustomis arba akinių ertmėmis.

Reikšmingi morfologiniai plaučių audinio pokyčiai, sutrikdantys jo biomechanines savybes, sukelia hipertenziją plaučių kraujotakoje, dešiniojo skilvelio hipertrofiją ir laipsnišką plaučių širdies ligos vystymąsi.

Dėl pasikartojančių hematogeninio Mycobacterium tuberculosis išplitimo bangų pacientams, sergantiems lėtine išplitusia plaučių tuberkulioze, dažnai susidaro ekstrapulmoniniai pažeidimai: gerklose, kauluose ir sąnariuose, inkstuose, lytiniuose organuose ir kituose organuose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]