Išsėtinė sklerozė: diagnozė

Skausmo skausmo diagnozė

Ypač įdomi yra hipotezė, pagrįsta epidemiologiniais duomenimis, pagal kuriuos kliniškai pasireiškusi išsėtinė sklerozė yra tik paskutinė šio proceso stadija, prasidedanti gerokai prieš suaugusiojo gyvenimo pradžią. Remiantis šia hipoteze, nustatyta indukcinė fazė, kuri pasireiškia iki 15 metų gatvių, turinčių genetinę polinkį dėl nežinomo imunogeninio išorinio veiksnio poveikio. Po to seka asimptominis latentinis laikotarpis, per kurį galima nustatyti demielinizacijos požymius, tačiau nėra kliniškai aiškios simptomatologijos. Klinikinis debiutas ("pirmasis išpuolis") ligos gali išsivystyti ar pasunkėti. Intervalas nuo ligos momento iki jo klinikinės apraiškos gali trukti nuo 1 iki 20 metų. Kartais MRT, atliktų kitiems tikslams, atskleidžia tipišką demielinizacijos vaizdą pacientui, kuriam nėra klinikinių demielinizuojančios ligos apraiškų. Terminas "latentinė išsėtinė sklerozė" taip pat vartojamas norint nurodyti atvejus, kai nustatomi demielinizacijos proceso požymiai, tačiau tai neatrodo kliniškai.

Rūpestingas istorija pacientams, kurių pirmasis visavertis ligos epizodą praeityje, galite nustatyti vieną ar daugiau epizodų praeinantys simptomai plaučių funkcijos nepakankamumu, tirpimo ar dilgčiojimo pojūčiai, kaitumas, kai vaikščioti, o ne nuo jų atsiradimo metu negalite pridėti ypatingą reikšmę. Kiti pacientai anksčiau pasireiškė labai sunkiu nuovargiu ar susilpnėjusi koncentracija.

Ūminis epizodas, apie kurį pacientas konsultuojasi su gydytoju, negali būti susijęs su kokiu nors provokuojančiu veiksniu. Tačiau daugelis pacientų praneša apie laikiną ryšį su infekcija, stresu, trauma ar nėštumu. Kai kuriais atvejais simptomai gali iškilti iškart, kai tik pastebima paciento dėmesio, pavyzdžiui, pabudimas, tačiau kartais jie susidaro per tam tikrą laiką - nuo kelių minučių iki kelių dienų. Pacientai dažniau praneša apie laipsnišką simptomų progresavimą, o "insulto panašumo" pasireiškimas yra retas atvejis.

Dėl išsėtinės sklerozės simptomų atsiradimo dėl uždegiminio demielinizacijos proceso yra vadinama "ataka", "paūmėjimu" arba "atkryčio". Dabartinė, pasireiškianti pakartotine atakų raida, vadinama atsinaujinančia arba persiunčiama. Atsigavimo laipsnis (išsekimas išieškojimo) po atakos labai skiriasi. Ankstyvojoje ligos stadijoje gydymas prasideda netrukus po simptomų smailės, o užpuolimas baigiasi visiškai ar beveik visiškai išgydomas per 6-8 savaites. Tais atvejais, kai neurologiniai simptomai vystosi palaipsniui, nustatomas lėtinis progresuojantis kursas, kuriame funkcijų atkūrimas yra mažai tikėtinas, bet yra daugiau ar mažiau ilgalaikis stabilizavimas. Pirmasis išsėtinės sklerozės išpuolis turi būti diferencijuotas su ūminiu išskleidžiamu encefalomielitu (OREM), kuriame demielinizacijos epizodai nėra kartojami.

1096 pacientų tyrime buvo pastebėtas pacientų amžiaus ir ligos eigos pobūdžio santykis. Šio tyrimo rezultatai rodo, kad žmonės, vyresni nei 40 metų, dažniau būdingi progresuojamiems kursams, kurie laipsniškai padidina parenizmą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Sparčiosios sklerozės diagnozavimo kriterijai

Siūloma kelis klasifikavimo schemas išsėtine skleroze, tačiau visi jie teikia tą patį apibrėžimą kliniškai nustatomos išsėtinės sklerozės, pagal kurį su istorija ar egzaminui turi būti ne mažiau kaip du paūmėjimai su pakenkimais balto dalykas CNS, atskirti laike ir vietoje. Dėl to išsėtinės sklerozės diagnozei reikia nustatyti laikinų ir erdvinių židinių išsklaidymą. Taigi epizodai turi būti atskirti vienas nuo kito tarpais ne mažiau kaip 1 mėnesį, per kurį yra ne pastovus pablogėjimas ir simptomai negali būti priskirtas prie vienos anatomijos pažeidimo nervų ašiai (buvimas, kaip, pavyzdžiui, tuo atveju, kai akių simptomai kartu su vienašaliai kontralateraliniai judesio sutrikimai galūnėse arba kontralateralinis jautrumo sumažėjimas ant veido ir kamieno ir gali būti sukeltas izoliuotas kamieninės kamieno pažeidimas). Tačiau šis apibrėžimas neleidžia manyti, kad regos nervo neuritas tame pačiame akyje kaip atskiras išsėtinės sklerozės epizodas.

"Kliniškai patikimos" išsėtinės sklerozės "Schumacher" (pagal AE Mi11er, 1990) diagnozavimo kriterijai.

• Pradžios amžius nuo 10 iki 50 metų
• Tyrimo metu atskleidžiami objektyvūs neurologiniai simptomai
• Neurologiniai simptomai rodo baltos medžiagos centrinės nervų sistemos pažeidimą
• Sklaidos laikas:
  • du ar daugiau paūmėjimų (piktas ne trumpiau kaip 24 valandas) su mažiausiai 1 mėnesio intervalu (paūmėjimas apibrėžiamas kaip naujų simptomų atsiradimas arba anksčiau egzistuojančių simptomų atsiradimas) arba
  • simptomų padidėjimas mažiausiai 6 mėnesius
• Sklaidos erdvėje: paveikiami du ar daugiau izoliuotų anatominių regionų
• Nėra alternatyvių klinikinių paaiškinimų

Atsižvelgiant į progresuojančias išsėtinės sklerozės formas, kriterijai nustato neurologinės funkcijos sutrikimo poreikį mažėti mažiausiai 6 mėnesius, nes nėra kitų priežasčių, galinčių paaiškinti simptomus. Kadangi nėra jokio konkretaus tyrimo, kuris galėtų teisingai diagnozuoti išsėtinę sklerozę, diagnozė nustatoma klinikinių apraiškų, neuroimagingų ir laboratorinių duomenų deriniu. Sąvokos "tikėtinas" ir "įmanoma" išsėtinė sklerozė yra įtraukiami į klasifikaciją, kad būtų remiamasi tais atvejais, kai yra tik vienas išpuolis ar vienas pažeidimas arba kai objektyvių tyrimo duomenų negalima patvirtinti išpuoliais.

Nuo šių klasifikacijų paskelbimo kelios diagnostikos testai padidino išsėtinės sklerozės diagnozės jautrumą ir specifiškumą. MRT ir sukeltų potencialų diagnostinė reikšmė jau buvo aptarta. Labiausiai būdingi cerebrospinalinio skysčio pokyčiai apima intratekaliai pagaminto imunoglobulino buvimą. Paprastai tai nustatoma naudojant indeksą, kuris apibrėžiamas kaip IgG lygio santykis smegenų skystyje ir serume su imunoglobulino lygio koregavimu. Kokybinis indikatorius - oligokloninių antikūnų buvimas gama-globulino spektre, aptiktas imunofiksacijos ar izoelectrinio fokusavimo būdu. Bandymo rezultatai laikomi teigiamais, kai dviem ar daugiau tipų oligokloninių antikūnų, kurių nėra serume, nustatoma CSF. Į šiuos ir kitus tyrimus atsižvelgiama "Poser" ir kt. (1983) sukurtos išsėtinės sklerozės diagnozavimo kriterijams. Atsižvelgiant į Poseur kriterijus, stebint erdvinės psichinės ląstelės sklaidą, reikalingą išsėtinės sklerozės diagnozei, galima atsižvelgti į paraklininius duomenis. Be to, buvo įvesta terminas "laboratorinio palaikoma" patikimą išsėtinės sklerozės, kuri yra naudojama tais atvejais, kai kriterijai netenkinami "kliniškai reikšmingas" išsėtinė sklerozė, tačiau, išaiškinamas smegenų skysčio padidėjo lygio IgG arba oligoclonal antikūno.

Tyrimo metodai, kurie gali būti naudingi diagnozuojant ir pasirinkus gydymą pacientams, sergantiems išsėtinė skleroze

Tyrimo metodas

• Smegenų ir (ar) nugaros smegenų MRT ištaisymas
• Vaizdai režimuose T1, T2, protonų tankis, FLAIR, su kontrastiniu gadolinu

CSF tyrimas

• Citozė, baltymų lygis, gliukozė, sifilis, neuroborreliozė, IgG indeksas, oligokloniniai antikūnai

Iššaukiami potencialai

• Vaizdo, garsinio bagažo potencialai, somatosensoriniai
• Neuropsichologinis tyrimas  

Urodinamikos tyrimas

Serologiniai tyrimai

• Tyrimas, prieš branduolio antikūnų Iš ištraukiamo antigenų branduolinės (Rho, 1a, mp) antikūnams kardiolipinas, antiborrelioznye antikūnų lygis, prevrashayuschego angiotenzino fermentas ir vitaminas B12

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Papildomų tyrimo metodų diagnostika

Daugiau, kurie 90% pacientų, kuriems yra kliniškai nustatomos išsėtinės sklerozės aptiktų anomalijomis MRI ir daugiau nei du trečdaliai pacientų - padidinti BSP lygių gama globulino-buvimu arba oligoclonal antikūnų. Nors MRT duomenų reikia patvirtinti kliniškai nustatomos išsėtinės sklerozės, smegenų vaizdavimo diagnozę - jautresni nei smegenų skysčio arba sukeltų potencialų tyrimas tyrimui pacientų, kuriems įtariama išsėtine skleroze. MRR kriterijai išsėtinės sklerozės diagnozei yra šie:

• buvimas trijų ar keturių zonų pasikeitusio signalo intensyvumo vaizdams protonų tankio ar T2 svorio vaizdų režimu;
• foci periventrikuliniame regione;
• kampai didesni nei 5 mm dydžio;
• infratentorial židiniai.

Į tyrimais su magnetinio rezonanso duomenis 1500 pacientams, sergantiems klinikinių simptomų išsėtine skleroze, šių kriterijų specifiškumas buvo 96% ir jautrumas - 81%. Kitas būdingas išsėtinės sklerozės pokyčių MRI apima elliptoidnye kišenės, esančių prie šoninių skilvelių ir orientuotus statmenai anteroposterior ašies laido, kurie atitinka pirštų Davson, taip pat pakitimų Didžioji smegenų jungtis, kuris ribojasi su savo apatine kontūro.

Smegenų skilvelio skysčio, kuris išsiskiria iš sklerozės, normos

Bendras baltymų kiekis

• Paprastai 60% pacientų, sergančių išsėtine skleroze
• > 110 mg / dL - labai retai

Citus

• Normalus 66%
• > 5 limfocitai 1 ml 33%
• Kintamasis susijęs su paūmėjimu

Limfocitų potipiai

• > 80% CD3 +
• CD4 + / CD8 + 2: 1 santykis
• 16-18% B limfocitų
• Plazmos ląstelės retai aptiktos

Gliukozės kiekis

• Normalus

Imunoglobulinas (IgG)

• Turinys padidėjo
• IgG indeksas (> 0,7)
• IgG sintezės greitis (> 3,3 mg per parą)
• Oligokloniniai IgG antikūnai
• Padidėjęs kappa / lambda-lengvos grandinės santykis
• Laisvosios kappa-lengvos grandinės

Audinių žymekliai

• Padidino MBM tipo medžiagos turinį aktyvioje fazėje

Sparčiosios sklerozės diagnozavimo kriterijai

•   Kliniškai patikima išsėtinė sklerozė
  • Du paūmėjimai ir kliniškai pasireiškiantys du atskiri pažeidimai
  • Du paūmėjimai: vieno fokuso ir paraklininių požymių klinikiniai požymiai (CG, MRI, VP), dar vienas dėmesys
  • Laboratorijoje patvirtinta patikima išsėtinė sklerozė
• Laboratorinis patvirtinimas yra oligokloninių antikūnų (OA) nustatymas arba padidėjusi IgG sintezė smegenų skystyje (serumo antikūnų struktūra ir IgG lygis turi būti normalus). Reikėtų neįtraukti kitų smegenų ir nugaros smegenų skysčių pokyčių priežasčių: sifilio, poodinio sklerozinio panencefalito, sarkoidozės, difuzinių jungiamojo audinio ligų ir panašių sutrikimų
  • Du paūmėjimai, klinikiniai ar paraklininiai požymiai, susiję su vienu fokusu ir aptikimu CSF arba padidėjusiam IgG lygiui
  • Vienas paūmėjimas, dviejų atskirų židinių klinikiniai požymiai ir aptikimas CSF ar padidėjusiam IgG kiekiui
  • Vienas paūmėjimas, klinikiniai vieno fokusavimo požymiai, paraklininiai požymiai, susiję su kita koncentracija ir aptikta CSF KSF ar padidėjusi IgG koncentracija
• Klinikiškai tikėtinas išsėtinė sklerozė
  • Du paūmėjimai ir klinikiniai požymiai
  • Vienas paūmėjimas ir klinikiniai požymiai, susidedantys iš dviejų atskirų židinių
  • Vienas paūmėjimas, klinikiniai vieno fokusavimo požymiai ir paraklininiai požymiai
  • Laboratorinė patvirtinta tikroji išsėtinė sklerozė
  • Dvi paūmėjimai ir aptikimas OA smegenų skystyje arba padidėjęs IgG kiekis

MRT duomenys taip pat yra prognostiškai reikšmingi žmonėms, kuriems yra išsėtinė sklerozė, kuriems kliniškai pasireiškė simptomai, būdingi demielinizacijai. Ši prognosticinė reikšmė - tai pats faktas, kad smegenų baltosios medžiagos yra židiniai, ir jų skaičius.

Nors neuroimaginginiai smegenų ir nugaros smegenų duomenys yra svarbus papildomas skausmo klinikinės diagnozės šaltinis, diagnozė negali remtis vien tik jomis. Jų klaidingas aiškinimas gali sukelti klaidingą diagnozę, nes daugelyje kitų sąlygų yra panašių MRP pasireiškimų. Be to, asmenys, vyresni nei 40 metų, greičiausiai aptiks hiperintenzines zonas T2 svorio vaizdais.

[22], [23], [24], [25], [26]

Kai kurie išsėtinės sklerozės diferencialinės diagnozės aspektai

Svarbiausi klinikiniai ir patomorfologiniai demielinizuojančios CNS ligos variantai yra OPEC ir Devic optinis duetas, kuris nuo progresavimo ir gydymo skiriasi nuo išsėtinės sklerozės.

Ūminis išsiskyręs encefalomielitas. Ūminis išsiskyręs encefalomielitas (OREM) yra kliniškai ir patomorfologiškai neatskiriamas nuo išsėtinės sklerozės debiuto. Diferencijavimas yra įmanomas tuo atveju, jei kliniškai izoliuotas demielinizacijos epizodas atsiranda po ūminės infekcinės ligos ar vakcinacijos. Tačiau OREM gali atsirasti dėl akivaizdžių provokacinių veiksnių nebuvimo. Liga dažniausiai sukelia tymų infekciją, rečiau tai atsitinka po vėjaraupių, raudonukės, kiaulytės, skrebrinės karštinės ar kosulys. Dažniausiai OREM įvyksta vaikystėje ir jaunystėje. Ūminis optinis neuritas, susidarantis OREM, dažniausiai yra dvišalis. CSF dažniausiai atsiranda ryškių uždegiminių pokyčių, tarp jų ir didesnis citozės, kartais neutrofilų dominavimas ir didesnis baltymų kiekis. Oligokloniniai antikūnai smegenų skystyje su OREM paprastai nėra aptikti arba trumpai parodomi ūminei fazei.

Nors OREM paprastai yra monofazinė liga, kuri reaguoja į gliukokortikoidų arba adrenokortikotropinių hormonų preparatus, pastebimi daugiafaziai ar pasikartojantys srautai. Daugiafazis OREM būdingas vienas ar keli kliniškai skirtingi išpuoliai, atsirandantys po pirminio ūminio epizodo. Pasikartojantis variantas būdingas po to sekančių epizodų, kurie yra kliniškai identiški pradiniam.

Naudojant OREM ir jo variantus, MRT atskleidžia nedidelius daugelio taškų hipertenzinius pokyčius T2 režimuose, tačiau taip pat yra galimos didelės lobaros tūrio kampelės, kuriose yra pilkosios medžiagos. Tuo pačiu metu, kaip paprastai su OREM, nėra perifentrinės baltos medžiagos ar kaklo sklerozei būdingų židinio nuotėkių.

Optimichelite. Optiokeliitas, taip pat žinomas kaip Deviko liga, yra išsėtinės sklerozės, turinčios savitų klinikinių ir patomorfologinių pokyčių, variantas. Klinikinis vaizdas apima optinio ar subagiojo regos nervo neurito ir sunkaus skersinio mielito pasireiškimą. Tarpinio regėjimo ir nugaros smegenų pažeidimo intervalas paprastai yra ne daugiau kaip 2 metai, tačiau gali būti ilgesnis. Patomorfologinius pokyčius riboja demielinizacija regos nervuose ir sunki nekrozė, kuri gali apimti daugumą nugaros smegenų. Smegenyse (išskyrus optinius nervus ir chiasmą) nėra jokių pakeitimų. Smegenų skysčio tyrime normalus slėgis atskleidė kintamą pleocitozę į keletą šimtų leukocitų, kurių neutropai dominuoja, ir padidėjusį baltymų kiekį. Paprastai nėra oligokloninių antikūnų ir padidėjusios IgG sintezės požymių CSF. Liga gali būti monophasic arba multiphase. Yra pranešimų, kad OREM gali sukelti opti- momelitą, taip pat sisteminę raudonąją vilkligę, mišrią jungiamojo audinio ligą, tuberkuliozę. Deviko liga dažniau pasitaiko Japonijoje, ir, matyt, ji turi tam tikrų imunogenezinių savybių. Neurologinių funkcijų atstatymo prognozė bloga. Buvo bandoma gydyti įvairiais veiksniais (alkilinimo vaistais, įskaitant ciklofosfamidą, kortikotropiną, gliukokortikoidus, plazmaferezę), kurių sėkmė buvo skirtinga.

Nors daugelis sisteminių uždegiminių ligų gali sukelti baltos medžiagos pakenkimą, tokiais atvejais neurologiniai simptomai retai yra jų vienintelis ar debiutinis požymis. Tokios būklės paprastai yra pripažįstamos esant somatiniams simptomams. Sisteminės raudonosios vilkligės centrinės nervų sistemos nugalimas gali atsirasti dėl širdies priepuolių ar kraujavimo dėl trombozės ar vaskulito. Psichoziniai sutrikimai, epilepsijos priepuoliai, sumišimas ar mieguistumas gali kilti visų pirma kaip komplikacija infekcijoms ar kitų organų nepakankamumui. Mielitas, kartais su susijusiu pažeidimo regos nervų (kuri panaši Devic sindromas) taip pat gali būti susijęs su sistemine raudonąja vilklige, taip pat kaip oligoclonal antikūnams nustatyti CSF. Oligokloniniai antikūnai, esant CSF, taip pat nustatomi sarkoidozei ir Behceto liga. Kita vertus, antikūnų antikūnai, būdingi sisteminei raudonoji vilkligėi, yra randami maždaug trečdalyje pacientų, kuriems yra išsėtinė sklerozė.

Neuroborreliozė. Neuroborreliozė yra nervų sistemos pažeista liepų liga, kurią sukelia Borre1ia burgdorferi. Neuroboreliozė gali pasireikšti meningitu, encefalomielitu, periferine neuropatija. Encefalomielitas yra retas borreliozės komplikacijos, pasireiškiančios mažiau kaip 0,1% pacientų. Laimo liga endeminių sritys pacientams, sergantiems tipiškų klinikinių ir laboratorinių apraiškų išsėtine skleroze, tačiau neturi objektyvių įrodymų, patvirtinantį Borrelia CNS, kartais klaidingai gydomi ilgai kursus antibiotikų. Borrelia encefalomielitas paprastai pasireiškia atminties sutrikimu ir kitų pažintinių funkcijų, nors buvo pranešta, ir atvejai daugiažidininiais pažeidimų, daugiausia CNS balta klausimą. Smegenų skystyje galima nustatyti oligokloninius antikūnus. Tikslas ženklai neuroborreliosis apima intratekalinio gamybą specifinių antikūnų, Įveisimas skysčio teigiamus rezultatus, taip pat, nustatančią Borrelia burgdorferi DNR polimerazes grandinine reakcija.

Tropinių spazminio paraparezė (TSP) ir ŽIV-mielopatijos assotsiirovanpaya (VAM) - sąlygos lėtinė uždegiminė demielinizacijos pakitimų stuburo smegenų, kurį sukelia retroviruso - žmogaus T-ląstelių limfotropinis virusas I tipo (žmogaus T-ląstelių lymphotrophic virusas - HTLV-I). Virusas yra būdinga kai kurių Japonijos, West Indies ir Pietų Amerikoje regionuose. Gauti funkcijų ir PMT numerį, kurį panašūs išsėtinės sklerozės, įskaitant oligoclonal antikūnams nustatyti CSF, ir padidėjęs IgG, pokyčius baltos medžiagos, BMR smegenų, reakcijos (paprastai dalinio) į imunoterapijos. Tačiau, PMT ir vinilacetato monomero gali diferencijuoti išsėtinės sklerozės pagal antikūnų prieš HTVL-I buvimą arba nurodo DNR HTLV-I naudojant polimerazės grandininę reakciją, taip pat sutrikimai iš periferinių nervų, serumo oligoclonal antikūno buvimas, buvimas daugiabranduoles limfocitų CSF ir krauju, teigiamas serologiniai tyrimai dėl sifilio, sauso sindromo arba plaučių limfocitinės alveolitą.