Išsėtinė sklerozė - simptomai

Pagrindiniai išsėtinės sklerozės simptomai, priklausomai nuo pažeidimo vietos

Vizualiniai takai

Regos nervo ir chiazmos uždegimas ir demielinizacija yra dažni sergant išsėtine skleroze. Maždaug 20 % pacientų regos nervo neurito simptomai yra pirmasis ligos požymis, o 70 % atvejų jie pasireiškia tam tikroje ligos stadijoje. Nemažai daliai pacientų, sergančių regos nervo neuritu, vėliau išsivysto išsėtinė sklerozė. Perspektyvinio tyrimo metu pastebėta, kad 74 % moterų ir 34 % vyrų per 15 metų nuo pirmojo regos nervo neurito epizodo išsivystė klinikiniai išsėtinės sklerozės simptomai. Kituose tyrimuose pacientų, kuriems vėliau išsivystė išsėtinė sklerozė, dalis buvo 20–30 %, tačiau per trumpesnį laiką. Šių tyrimų metu išsėtinės sklerozės išsivystymo rizika po regos nervo neurito taip pat buvo didesnė moterims nei vyrams.

Regos nervo neuritas dažnai pasireiškia ūminiu regėjimo sutrikimu, kuris išsivysto per kelias dienas (iki 1 savaitės). Dažnas yra lengvas diskomfortas ar skausmas judant pažeistą akį arba periorbitalinėje srityje, pasireiškiantis prieš regėjimo sutrikimą arba jį lydintis. Dažniausiai pažeidžiamas tik vienas nervas, tačiau vienu metu arba paeiliui gali būti pažeisti du nervai. Regėjimo praradimui paprastai būdingas sumažėjęs regėjimo aštrumas, sutrikęs spalvų suvokimas, kartais kartu su ribotu regėjimo lauku arba centrinės skotomos išsiplėtimu. Sergant ūminiu regos nervo neuritu, tiesioginė oftalmoskopija gali atskleisti pažeistos akies nervo galvutės blyškumą arba edemą, priklausomai nuo pažeisto segmento artumo nervo galvutei. Kiti pokyčiai gali būti nustatyti atliekant išsamų netiesioginį oftalmoskopinį tyrimą. Tai apima: blyškumą aplink periferines tinklainės venules (perivenines manžetes), lokalizuotą skysčių nutekėjimą fluorescencinėse angiogramose ir ląstelių buvimą stiklakūnyje. Šie pokyčiai atsiranda nepaisant to, kad tinklainėje nėra mielinuotų skaidulų, o tai rodo, kad kraujagyslių pralaidumo pokyčiai gali pasireikšti pirmiausia sergant išsėtine skleroze ir nėra demielinizacijos komplikacija.

Regos sukeltų potencialų tyrimas yra labai jautrus metodas diagnozuoti regos nervo neuritą ūminėje stadijoje, kuris taip pat leidžia patikrinti ankstesnius epizodus, kurie lėmė visišką regėjimo atkūrimą ir nepaliko nervo atrofijos. Regos sukeltų potencialų vertė diagnozuojant išsėtinę sklerozę yra subklinikinių regos takų pažeidimų nustatymas, leidžiantis nustatyti daugiažidininį centrinės nervų sistemos pažeidimo pobūdį, o tai ypač svarbu atliekant diferencinę diagnostiką su nugaros smegenų ligomis, taip pat galimos ar tikėtinos išsėtinės sklerozės atvejais.

Naudingas išsėtinės sklerozės simptomas, susijęs su subklinikiniu regos nervo pažeidimu, yra Uthofo fenomenas. Nors jis pasireiškia įvairiais būdais, dažniausiai jis susijęs su demielinizuojančiu regos takų pažeidimu. Uthofo fenomenui būdingas vienos ar abiejų akių regėjimo sutrikimas dėl temperatūros pakilimo, pavyzdžiui, karščiavimo, fizinio krūvio, karšto oro ir kt. Jis gali pasireikšti ir kitose situacijose, pavyzdžiui, esant ryškiai šviesai, emociniam stresui ar nuovargiui. Pašalinus provokuojantį veiksnį, regėjimas normalizuojasi.

Marcuso Gunno fenomenas, kuris pasireiškia abiejų vyzdžių išsiplėtimu, kai šviesos šaltinis perkeliamas iš sveikos akies į pažeistą, taip pat gali būti ūminio, lėtinio ar subklinikinio regos nervo neurito požymis. Šio reiškinio buvimas rodo vienpusį vyzdžio lanko aferentinės dalies pažeidimą, tiek tiesioginį, tiek konsensualinį. Geriausiai jį galima aptikti tamsiame kambaryje, perkeliant šviesos šaltinį iš vienos akies į kitą. Kai šviesos šaltinis nukreipiamas į nepažeistą akį, vyzdys susiaurėja tiek stimuliacijos pusėje (dėl tiesioginės reakcijos), tiek kontralateralinėje pusėje (dėl konsensualinės reakcijos). Kai šviesos šaltinis nukreipiamas į pažeistą akį, vyzdžių susiaurėjimas pasikeičia į išsiplėtimą dėl aferentinės lanko dalies pažeidimo tiek tiesioginės, tiek konsensualinės reakcijos metu. Kaip ir regos sukeltų potencialų pokyčiai, Marcuso Gunno fenomenas gali išlikti ir po regos nervo neurito epizodo net visiškai atsigavus regėjimui arba gali būti aptiktas esant subklinikiniam regos nervo pažeidimui.

Regos nervo neuritas gali būti ne tik idiopatinis ar susijęs su demielinizuojančia liga, bet ir gali būti sukeltas infekcijų (sifilio, Laimo ligos, tuberkuliozės, sinusito, įvairių virusinių infekcijų, kai kurios iš jų susijusios su AIDS) ar kitų sisteminių uždegiminių ligų (sarkoidozės, Behceto ligos, sisteminės raudonosios vilkligės). Sunkus abipusis regėjimo praradimas dėl vienalaikio arba nuoseklaus regos nervo pažeidimo pasireiškia sergant paveldima Leberio regos nervo neuropatija – mitochondrijų liga, kuria daugiausia serga vyrai. Įdomu tai, kad nedidelei grupei pacientų, kuriems būdingi tipiški išsėtinės sklerozės klinikiniai požymiai ir sunkus regėjimo praradimas, nustatyta Leberio ligai būdinga mitochondrijų DNR mutacija, tačiau ji nėra predisponuojanti išsėtinės sklerozės išsivystymui.

Po pradinio regos nervo neurito epizodo pasveikimo prognozė paprastai yra gera. Pasveikimas paprastai įvyksta per 4–6 savaites. Santykinai lengvais atvejais 70 % pacientų visiškai atsigauna per 6 mėnesius. Atrodo, kad šiam rezultatui įtakos neturi gydymas kortikotropinu ar gliukokortikoidais. Tačiau regėjimo atsigavimo tikimybei vidutinio sunkumo ir sunkiais atvejais didelę įtaką daro kortikosteroidų terapija. Šio gydymo veiksmingumą gali lemti jo savalaikiškumas – ankstyvas gydymas yra veiksmingesnis nei atidėtas.

Nugaros smegenys

Nugaros smegenų pažeidimas dažnas sergant išsėtine skleroze ir gali būti ūmus arba lėtai progresuojantis. Tokie simptomai kaip sumažėjęs jautrumas, parestezija ir paralyžius, ypač jei yra abipusis, gali būti susiję su nugaros smegenų pažeidimu. Netvirtumas einant, šlapinimosi ir žarnyno disfunkcija, seksualinė disfunkcija ir skausmas taip pat gali būti susiję su nugaros smegenų pažeidimu. Esant nugaros smegenų pažeidimui, buvo pranešta apie distoniją ir mioklonusą, tačiau jie dažniau pasireiškia esant smegenų kamieno pažeidimams.

Nugaros smegenų disfunkcija gali išsivystyti ūmiai (kaip skersinio mielito atveju), poūmiai arba palaipsniui. Kaklo stuburas pažeidžiamas 2/3 atvejų, o krūtinės ląstos stuburas – rečiau. Jutimo praradimas dėl nepilno skersinio mielito pasireiškia beveik pusei pacientų kaip pirmasis ligos simptomas. Jutimo praradimas paprastai prasideda distalinėse galūnėse, o vėliau plinta proksimaliai. Jis pasiekia piką per kelias dienas arba 1–2 savaites ir maždaug per tą patį laikotarpį regresuoja atvirkštine tvarka, kokia atsirado. Dilgčiojimo ir tirpimo pojūtis plinta iš distalinių apatinių galūnių liemeniu aukštyn arba apima ranką ir koją toje pačioje kūno pusėje. Jutimo praradimas retai būna visiškas ir paprastai pasireiškia vidutinio sunkumo objektyviais pokyčiais apžiūros metu. Parestezija stebima beveik visais atvejais. Kai kurie pacientai skundžiasi nevalingu noru šlapintis arba sunkumais pradedant šlapintis; gilieji refleksai gali būti greiti, normalūs arba, rečiau, susilpnėję. Babinskio požymis gali būti arba nebūti. Paviršinių pilvo refleksų praradimas (nesusijęs su pilvo sienos silpnumu, pavyzdžiui, dėl pilvo operacijos) taip pat rodo nugaros smegenų pažeidimą.

Pacientai gali skųstis aštriu skausmu arba parestezijomis, plintančiomis nuo kaklo per nugarą į rankas ar kojas judinant galvą. Tai vadinama Lhermitte'o sindromu, kuris rodo kaklo nugaros smegenų pažeidimą. Šį simptomą sukelia nugaros smegenų dirginimas dėl nedidelio jų tempimo pakreipiant galvą. Nors Lhermitte'o sindromas gali rodyti išsėtinę sklerozę, jis nėra jos patognominis veiksnys ir gali pasireikšti sergant kitomis ligomis, įskaitant nugaros smegenų pažeidimą, vitamino B12 trūkumą, spindulinę mielopatiją, juostinės pūslelinės infekciją arba nugaros smegenų suspaudimą.

Kitos išsėtinės sklerozės apraiškos yra ūminė arba palaipsniui besivystanti spazminė monoparezė, paraparezė arba hemiparezė, kurios, kaip ir jutimo sutrikimai, iš pradžių retai būna pilnos. Paprastai motoriniai sutrikimai derinami su jutimo sutrikimais, ypač vibracijos ir sąnarių-raumenų jutimo sutrikimais. Piramidiniai požymiai dažnai būna abipusiai, net jei parezė apsiriboja tik viena galūne.

MRT yra pasirinkimo metodas nugaros smegenų pažeidimams tirti. Jis leidžia diagnozuoti intramedulinius procesus, kraujagyslių malformacijas, vystymosi anomalijas ir nugaros smegenų ekstramedulinę suspaudimą. Demielinizacijos židiniai paprastai gerai matomi sagitaliniuose vaizduose, gautuose T2 režimu arba protonų tankio režimu, kaip apribotos hiperintensyvios zonos, orientuotos lygiagrečiai nugaros smegenų išilginei ašiai. Tokia zona gali apimti vieną ar daugiau gretimų nugaros smegenų segmentų, tačiau kartais skirtinguose segmentuose pastebimi keli židiniai. Ašiniuose vaizduose gali būti židinių centrinėje nugaros smegenų zonoje, apimančių ir pilkąją, ir baltąją medžiagą arba užpakalinius, priekinius ar šoninius funikulius. Skersiniuose nugaros smegenų pjūviuose židiniai dažnai turi nevienalytę arba mozaikinę struktūrą. Ūminėje fazėje židiniai gali kontrastuoti su gadoliniu ir sukelti nedidelę nugaros smegenų edemą, kuri gali būti klaidingos naviko diagnozės priežastis, kai židiniai yra pavieniai. Nugaros smegenų atrofija, tikriausiai dėl aksonų degeneracijos demielinizacijos židiniuose, koreliuoja su bendru neurologinio defekto sunkumu. Kaip ir optinio neurito ar smegenų kamieno sindromų atveju, esant smegenų baltosios medžiagos pažeidimams, po izoliuoto nugaros smegenų pažeidimo smarkiai padidėja rizika, kad išsivystys visavertis išsėtinės sklerozės klinikinis vaizdas.

Tais atvejais, kai skersinis mielitas yra nepilnas ir todėl nesukelia paraplegijos, išsėtinės sklerozės išsivystymo tikimybė yra didesnė nei esant visiškam skersiniam nugaros smegenų pažeidimui. Oligokloninių antikūnų buvimas smegenų skystyje atskirs išsėtinės sklerozės atsiradimą nuo poinfekcinio mielito. Virusinį mielitą lydi didesnis citozės ir baltymų kiekis smegenų skystyje nei demielinizuojančią ligą. Tais atvejais, kai išsėtinė sklerozė selektyviai pažeidžia nugaros smegenis, liga daug dažniau progresuoja, o ne remisuoja. Išsėtinės sklerozės diagnozė gali būti sudėtinga tais atvejais, kai smegenų MRT nerodo pokyčių arba atskleidžia nespecifinius baltosios medžiagos pokyčius, savo pobūdžiu primenančius tuos, kurie dažnai stebimi vyresnio amžiaus žmonėms.

Smegenų kamienas ir smegenėlės

Palyginti su kitos lokalizacijos židiniais, užpakalinės kaukolės duobės (smegenų kamieno ar smegenėlių) struktūrose esantys demielinizacijos židiniai dažnai sukelia sunkų neurologinį defektą, kuris dažnai neatitinka jų pačių dydžio ar skaičiaus. Šios lokalizacijos pažeidimas sukelia klasikinę Charcot triadą: nistagmą, intencijos tremorą, skanuotą kalbą. Remiantis Ikutos ir Zimmermano (1976) patomorfologiniu tyrimu, užpakalinės kaukolės duobės struktūrų pokyčiai aptinkami gana retai: 16 % atvejų jų nebuvo vidurinėse smegenyse, 13 % atvejų – smegenėlėse, 12 % atvejų – pailgosiose smegenyse, 7 % atvejų – tilte. Palyginimui, regos nervų, smegenų pusrutulių ir nugaros smegenų pokyčių nebuvo atitinkamai 1, 3 ir 1 % atvejų. Nors smegenų kamieno pažeidimas pasireiškia tais pačiais simptomais kaip ir kitų smegenų dalių pažeidimas (pavyzdžiui, hemiparezė, paraparezė ar jutimo sutrikimai), galimi būdingesni išsėtinės sklerozės simptomai, susiję su specifinių smegenų kamieno funkcijų sutrikimu – įskaitant konjuguotų akių judesių, artikuliacijos, rijimo ir kvėpavimo sutrikimus. Smegenėlių ir smegenėlių takų subkortikalinių dalių pažeidimai gali sukelti galūnių ir liemens ataksiją, nistagmą, galvos svaigimą ir skenuojamą kalbą. Kai kurie pacientai, kuriems išsaugota raumenų jėga, yra labai neįgalūs dėl sunkios liemens ir galūnių ataksijos.

Okulomotoriniai sutrikimai

Nors išsėtinei sklerozei būdingų patognominių okulomotorinių sutrikimų nėra, kai kurie iš jų dažnai stebimi sergant šia liga. Būdingiausias požymis – akių judesių koordinacijos sutrikimas atliekant šoninį abdukciją dėl tarpbranduolinės oftalmoplegijos. Šis sindromas gali būti vienpusis arba dvipusis, visiškas arba nepilnas. Jis atsiranda dėl medialinio išilginio pluošto (MLF) – trakto, jungiančio trečiojo galvinio nervo (kontroliuojančio ipsilateralinės akies addukciją) branduolį su priešingoje pusėje esančio šeštojo galvinio nervo (kontroliuojančio ipsilateralinės akies abdukciją) branduoliu, pažeidimo. Žiūrint į priešingoje pažeidimo pusėje esančią šoninę dalį, pacientas negali addukuoti akies pažeidimo pusėje arba lėtai ją perkelia į vidurinę padėtį, o priešinga akis yra visiškai abdukuota, tačiau tuo pačiu metu dėl hipermetrijos joje gali atsirasti grubus horizontalus monokulinis nistagmas. Pavieniai okulomotoriniai sutrikimai yra reti ir dažniausiai susiję su trečiojo arba šeštojo galvinių nervų pažeidimu.

Dideli pusrutuliai

Daugelis pažeidimų, vizualizuojamų poodinėje baltojoje medžiagoje, yra lokalizuoti „tyliosiose“ smegenų srityse ir atitinkamai yra besimptomiai. Tačiau pažeidimai smegenų pusrutuliuose kartais sukelia, kaip insulto atveju, hemiparezę, hemihipesteziją, kortikalinį aklumą arba afaziją. Kognityvinis sutrikimas sergant išsėtine skleroze yra susijęs ne tik su bendru pažeidimo dydžiu, bet ir su vietiniu didžiojo smegenų jungties pažeidimu. Kognityvinis sutrikimas sergant išsėtine skleroze paprastai pasižymi trumpalaikės atminties susilpnėjimu, abstraktaus ir konceptualaus mąstymo sutrikimu, sumažėjusiu kalbos aktyvumu ir regos-erdviniais sutrikimais. Ekstrapiramidiniai sindromai yra reti, tačiau juos gali sukelti pažeidimai, lokalizuoti poodinėje pilkojoje medžiagoje, pavyzdžiui, pamatiniuose ganglijose (uodegotajame branduolyje arba poodiniame branduolyje).

Kiti išsėtinės sklerozės simptomai

Trišakio nervo neuralgija gali pasireikšti ligos pradžioje arba jos eigos metu. Didelėse klinikinėse serijose ji pastebima 2% pacientų. Kai kuriais atvejais pastebima lengva veido raumenų parezė, panaši į veido nervo neuropatiją. Retas simptomas, galimas sergant išsėtine skleroze ir kai kuriomis kitomis ligomis, yra veido miokimija. Jai būdingas banguojantis fascikuliacinis veido raumenų trūkčiojimas. Liemens kvėpavimo centrų pažeidimas, dėl kurio atsiranda kvėpavimo nepakankamumas, dažniausiai pasireiškia vėlyvoje ligos stadijoje, tačiau taip pat galimas ir ūminėje paūmėjimo fazėje.

Išsėtinės sklerozės eiga ir natūralus vystymasis

Nustatyti keli skirtingi ligos eigos variantai, pagal kuriuos liga klasifikuojama į atskiras formas. Skirtingos formos sudaro tam tikrą klinikinį spektrą, kurį, viena vertus, apibūdina pasikartojantys paūmėjimai su visiška arba beveik visiška remisija, kita vertus, nuolatinė neremisinė neurologinių sutrikimų progresija. Šios dvi formos atitinkamai vadinamos remituojančiomis (remituojančiomis-remituojančiomis) ir pirmiausia progresuojančiomis. Pastarąją reikėtų skirti nuo antrinės progresuojančios formos, kuri išsivysto pacientams, kuriems yra remituojanti eiga, taip pat nuo progresuojančios-recidyvuojančios formos, kuriai nuo pat pradžių būdinga nuolatinė progresija su retais paūmėjimais. Terminas „gerybinė išsėtinė sklerozė“ iš naujos klasifikacijos pašalinamas.

Išsėtinės sklerozės eigos pobūdį lemia ligos pradžios amžius ir pradinių jos apraiškų pobūdis. Remituojanti išsėtinės sklerozės eiga dažniau stebima moterims, liga prasideda ankstesniame amžiuje, sutrikus jautrumui ar pasireiškiant regos nervo neuritui. Progresuojanti išsėtinės sklerozės eiga dažniau stebima vyrams, liga prasideda vėlai (5–6 gyvenimo dešimtmečiuose), palaipsniui vystantis paralyžiui.

Klinikiniai ir patologiniai išsėtinės sklerozės variantai

Yra keletas išsėtinės sklerozės variantų, kurie skiriasi klinikiniais ir patomorfologiniais pokyčiais. Šilderio difuzinei mielinoklastinei sklerozei būdingos plačios dvišalės simetriškos demielinizacijos zonos pusapvaliame centre (baltosios medžiagos srityje, esančioje virš šoninių skilvelių), lydimos mažesnių izoliuotų židinių arba jų nebuvimo. Tokie atvejai dažniau stebimi vaikams. Kliniškai liga pasireiškia demencija ir kitais psichikos sutrikimais, paūmėjimų ir remisijų buvimu, padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu, imituojančiu smegenų auglio klinikinį vaizdą (pseudonavikinė eiga). Histologiškai aptinkamos aiškiai atskirtos demielinizacijos zonos su fibriline glioze, milžiniškais daugiabranduoliais arba edematiniais astrocitais, perivaskuline infiltracija ir aksonų pažeidimu.

Marburgo liga yra ūminė žaibinė išsėtinės sklerozės forma, kuriai būdingas didelis pusrutulio pažeidimas, smegenų kamieno pažeidimas, pleocitozė ir oligokloniniai antikūnai smegenų skystyje. Edema pasireiškia anksti, taip pat pastebimas platus mielino irimas ir staigus aksonų skaičiaus sumažėjimas.

Koncentrinė Balo sklerozė yra dar vienas žaibiškos monofazinės išsėtinės sklerozės eigos variantas, kai susidaro pažeidimas, susidedantis iš koncentriškai išdėstytų demielinizuoto ir mielininio audinio sluoksnių.

Du kiti demielinizuojančios ligos variantai – ūminis išsėtinis encefalomielitas (ADEM) ir optinis neuromielitas (Devico liga) – yra dažnesni ir išsamiau aptariami toliau.

Eksperimentinis alerginis encefalomielitas

Nors kiti žinduoliai neserga panašia liga kaip žmonių išsėtinė sklerozė, jiems galima dirbtinai sukelti demielinizuojančią ligą – eksperimentinį alerginį encefalitą (EAE). Eksperimentinio modelio sukūrimas yra svarbus ne tik norint suprasti imuninio proceso patogenezę sergant išsėtine skleroze, bet ir ieškant bei vertinant galimų vaistų veiksmingumą. Patomorfologiniai EAE pokyčiai yra panašūs į tuos, kurie atsiranda sergant IS, ir jiems būdinga periveninė uždegiminė infiltracija ir kintama demielinizacija. EAE sukeliamas imunizuojant preparatais, kurių sudėtyje yra mielino antigenų, įskaitant neapdorotą smegenų ir nugaros smegenų homogenatą, mielino baltymus arba jų fragmentus, pridedant adjuvanto ir kokliušo toksino arba be jo. Liga taip pat gali būti pasyviai perduodama tarp singeninių pelių linijų, naudojant mielino antigenams jautrius T limfocitus. Tokiu atveju, norint išsivystyti ryškesnei demielinizacijai, reikia papildomai skirti antikūnų prieš mieliną. Paprastai EAE yra monofazinė liga, kuri visiškai arba beveik visiškai pasveiksta. Tačiau pasikartojantis EAE gali būti sukeliamas jūrų kiaulytėms ir mormozetėms. EAE taip pat buvo tirtas su pelėmis, turinčiomis transgeninį T ląstelių receptorių, jungiantį specifinę mielino bazinio baltymo aminorūgščių seką. Nors EAE nėra absoliutus išsėtinės sklerozės analogas ir yra netobulas modelis, jo tyrimo metu gauti duomenys leido mums geriau suprasti T ląstelių receptorių ir MHC biologiją, autoantigenus ir autoantikūnus, kurie, tikėtina, yra susiję su išsėtine skleroze, imuninio atsako reguliavimą ir CNS demielinizacijos genetiką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]