Išvarža

Išvarža yra vidaus organų ar jų dalių išsikišimas per angas anatominėse tarpinėse erdvėse po oda į tarpraumenines ertmes arba vidines kišenes ir ertmes. Išvaržos išėjimo vieta gali būti normaliai esančios angos ar tarpai: (tarpai), išsiplėtę dėl patologinių sąlygų (svorio kritimas, raiščių aparato atsipalaidavimas, apkrovos, viršijančios jo elastingumą ir kt.) arba atsirandantys audinių defekto vietoje, pooperacinio rando suplonėjimas, aponeurozės išsiplėtimas.

Priklausomai nuo vietos, yra: smegenų, raumenų, diafragmos, pilvo išvaržos. Pilvo išvarža yra dažniausia, sudaranti iki 95 % visų išvaržų formų. Šiame skyriuje nagrinėsime tik išorines pilvo išvaržas, kurių metu išsikišimas įvyksta per „angą“ pilvo sienelėje.

Pilvo išvarža – tai vidaus organų išėjimas iš pilvo ertmės kartu su juos dengiančia parietaline pilvaplėve per silpnas pilvo sienos vietas (išvaržos angą) po oda, kitais audiniais, ertmėmis, patologiškai susiformavusiomis pilvaplėvės kišenėmis. Sudedamosios dalys turėtų būti: išvaržos anga; išvaržos maišelis, kurio turinys gali būti bet kuris pilvo ertmės organas; išėjimo anga, per kurią išvarža pasireiškia kliniškai. Dažniausiai jos būna vienos kameros, bet gali būti ir daugiakamerės. Slystančių išvaržų atveju pilvaplėvės lapelis gali nevisiškai uždengti išsikišusio organo.

Priklausomai nuo anatominės vietos, išskiriamos: kirkšnies (66,8 %), šlaunikaulio (21,7 %), bambos (6 %), epigastrinės, juosmens, sėdimojo, šoninės, tarpvietės (iš viso - 1 %). Išvaržos skirstomos į įgimtas ir įgytas; traumines, pooperacines, dirbtines, pilnas ir nepilnas, redukuojamas ir neredukuojamas, sudėtingas ir nesudėtingas. Kirkšnies išvaržos vyrams stebimos 92 % atvejų, moterims - 74 % atvejų. Komplikacijos: smaugimas, koprostazė, peritonitas, išvaržos uždegimas ir pažeidimas, navikai, svetimkūniai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kirkšnies išvaržos

Priklausomai nuo išėjimo vietos, skiriamos: įstrižinės kirkšnies išvaržos (išėjimas per šoninę kirkšnies duobę), kurios pasitaiko 10 kartų dažniau; nei tiesioginės (išėjimas per vidurinę kirkšnies duobę). Jos gali būti redukuojamos ir neredukuojamos, dažniau su skleroze arba sąaugomis taukinėje, išeinančiomis į išvaržos maišelį (pastebimas Voskresenskio simptomas – „ištempta virvelė“ – skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas išvaržoje, kai pacientas išsitiesia).

Kirkšnies išvaržos simptomai priklauso nuo išvaržos dydžio ir į ją patenkančio organo. Dažniausiai pasireiškia skausmas, diskomfortas, ypač vaikštant, ir dispepsiniai sutrikimai. Išvarža matoma akimi ir didėja išsipūtus pilvui. Mažų dydžių išvarža pašalinama įtraukiant pilvą, gulint; ypač pakeltomis ir sulenktomis kojomis. Didelių dydžių išvaržos turinys pats į pilvo ertmę nepatenka, tačiau lengvai masažuojant ir įtraukiant pilvą, turinys pasišalina su redukuojama išvarža. Gurgulys ir timpanitas su perkusija rodo žarnyno kilpų išėjimą. Taukinės prolapsui būdingas elastingas darinys ir perkusija, bukumas. Sergant šlapimo pūslės išvarža, pastebimi dizuriniai sutrikimai, pasireiškiantys dvigubu šlapinimusi. Palpuojant nustatomas išorinio kirkšnies žiedo išsiplėtimas ir kosulio impulso simptomas. Perstačius turinį, nustatoma išvaržos kanalo eiga: esant įstrižai kirkšnies išvaržai, ji eina įstrižai, palei sėklinį virželį; Tiesiai pirštas eina tiesia kryptimi, kanalas trumpas. Išsiplėtęs išorinis kirkšnies žiedas nėra išvaržos požymis. Tai galima pastebėti esant pailgėjusiai sėklinei virvelei, varikocelei ir kai kuriems navikams.

Šlaunikaulio išvaržos

Dažniausiai stebima 40–60 metų moterims. Yra 3 šlaunikaulio išvaržų tipai (pagal A. P. Krymovą):

1. kraujagyslinis-lakunarinis, dažniausiai pasitaikantis, atsirandantis per kraujagyslių spragą;
2. einant per lakunarinį raištį (Laugier išvarža);
3. praeinanti per raumenų spragą (Hesselbacho raumenų-lakunarinė išvarža su išėjimu į makštį).

Kraujagyslinė-lakunarinė išvarža turi dar 4 atmainas, tačiau jos svarbios renkantis chirurginę taktiką, o ne 5 diagnostikai. Tačiau pagal išsivystymo laipsnį būtina nustatyti 3 tipus: pilną, nepilną, pradinį. Išsikišimas yra žemiau kirkšnies raukšlės Scarpava trikampyje. Dažniau pastebimas vienas išvaržos maišelis, rečiau – daugiakamerės išvaržos (Cooper-Astley išvarža).

Išvaržos maišelio turinys dažniausiai yra taukinė, rečiau žarna, labai retai – šlapimo pūslė. Pacientai skundžiasi skausmu apatinėje pilvo dalyje, kirkšnyje ir šlaunyje, dizuriniais sutrikimais, galūnės, esančios išvaržos pusėje, patinimu, dažniau vakare arba po fizinio krūvio. Simptomų triada ta pati: išvaržos išsikišimo, kanalo ir kosulio impulso simptomo buvimas. Nutukusiems pacientams diferencinė kirkšnies išvaržos diagnostika gali būti sudėtinga. Tam naudojamas Cooperio manevras: išvaržos išsikišimas paimamas į ranką ir bandoma smiliumi apčiuopti gaktos gumburėlį – esant kirkšnies išvaržoms jį galima apčiuopti, bet ne esant šlaunikaulio išvaržoms. Labai retai tenka diferencijuoti išvaržą nuo limfadenito, venų varikozės ar navikų.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bambos išvarža

Būtina atskirti vaikų ir suaugusiųjų išvaržas, nes vaikystėje jos gydomos daugiausia konservatyviai. Skiriamos tiesiosios ir įstrižinės kirkšnies išvaržos, tačiau skirtumas gali būti neaiškus. Dažniausiai vienkamerės, bet gali būti ir daugiakamerės. Išsikišimas atsiranda per bambos žiedą, kas skiria jį nuo pilvo baltosios linijos išvaržos. Išvaržos maišelis dažnai būna: susiliejęs su oda ir bambos žiedu. Laisvos išvaržos lengvai redukuojamos, neredukuojamos išvaržos dažnai sukelia skausmą, tačiau smaugimas yra gana retas. Turinys dažniausiai yra taukinė, plonoji žarna, bet gali būti ir kiti organai. Bambos išvaržą reikia atskirti nuo bambos išsikišimo, kuris susidaro, kai virkštelė netinkamai surišta, vaikas verkia: žiedas išsiplėtęs, yra išsikišimas, gali būti net pilvaplėvės divertikulas, bet nėra vidaus organų ir taukinės iškritimo, nėra kosulio impulso simptomų.

Pooperacinė (pilvo) išvarža

Jis susidaro nepastebimo dalinio pilvo sienos pažeidimo metu po operacijų arba žaizdos gijimo metu dėl antrinio ketinimo. Skiriamasis bruožas yra jo susidarymas pooperacinio rando srityje, su kuria jis dažniausiai yra glaudžiai susijęs. Turinys gali būti bet kuris organas.

Kitos išvaržos

Juosmens, obturatoriaus, xiphoidinės ataugos, šoninės pilvo išvaržos – gana dažnos ir nekelia jokių diagnostinių sunkumų. Jos visada būna laisvos, lengvai redukuojamos ir išnyksta horizontalioje padėtyje, kai atpalaiduojami raumenys. Tačiau jas reikia diferencijuoti nuo gerybinių navikų (lipomų, miomų, fibromų), kurie horizontalioje padėtyje neišnyksta. Esant obturatoriaus angos išvaržoms, gali būti pastebėtas Gauschi-Rombergo simptomas (skausmas išilgai vidinės šlaunies pusės, nuo klubo sąnario iki kelio, kartais siekiantis pirštus) ir Treveso simptomas (kojos pagrobimas ir sukimas), kuriems reikalinga diferencinė diagnostika su neuralgija ir radikuliniu sindromu.

Esant skausmui išvaržos srityje, ypač nesumažėjančiam, reikia atlikti diferencinę diagnostiką su smaugimu ir koprostaze.

Skiriama elastinė smaugimo forma, kuri išsivysto spazmiškai susitraukiant išvaržos maišelį supantiems audiniams, arba išvaržos kanalo susiaurėjimas, kai suspaudžiamas išvaržos maišelio turinys. Gali būti tiesioginis taukinės, žarnų kilpų, divertikulo, Mekkelio (Littre'o išvarža) smaugimas su jų nekroze išvaržos maišelyje; gali būti smaugiama tik dalis žarnos, nesutrikdant išmatų pasišalinimo (Littre'o-Richterio išvarža); gali būti smaugiama žarnų pasai, bet sutrinka išmatų pasišalinimas žarnyne, esančiame pilvo ertmėje – „retrogradinė“ smaugimo forma (Meidl'o išvarža) su greita nekroze. Antroji forma – išmatų smaugimas, kai žarnų kilpos aferentinė dalis perpildoma išmatomis, smaugiant žarnos ir žarnų pasaito dalį, esančią išvaržos maišelyje.

Kliniškai išvarža padidėjusi, įsitempusi, skausminga palpuojant, kosint, bandant ją sumažinti (ko niekada nereikėtų daryti!), nėra kosulio impulso simptomo. Išsivysto žarnyno nepraeinamumo vaizdas: pastebimas pakartotinis vėmimas, sutrikęs išmatų ir dujų pasišalinimas, išsiplečia tiesiosios žarnos ampulė, atsiranda dehidratacijos ir intoksikacijos požymių, kurie yra peritonito išsivystymo pasekmė. Koprostazė negrįžtamoje išvaržoje nesukelia drastiškų paciento būklės pokyčių, skausmas vidutinio stiprumo, nėra įtampos, tempiant pastebimas padidėjimas, palpacija šiek tiek skausminga.