Juosmeninės stuburo dalies stazės klinikinių požymių analizė

Juosmens stuburo stenozė (JSS), nors ir gerai apibrėžta morfologiniu požiūriu, pasižymi nevienalytiškumu klinikinėse apraiškose. Klinikinių sindromų polimorfizmas pacientams, sergantiems juosmens stuburo stenoze, rodo stuburo kanalo struktūrų morfologinių pokyčių difuziškumą ir jų dviprasmybę.

Stuburo kanalo sieneles iškloja išorinė nugaros smegenų kietojo smegenų dangalo plokštelė, jas sudaro kaulinės (užpakalinė slankstelio kūno dalis, lankų šaknys, briauniniai sąnariai) ir raištinės (užpakalinis išilginis raištis, geltonieji raiščiai) formacijos, taip pat tarpslankstelinis diskas. Kiekviena struktūra gali turėti įtakos juosmeninės stuburo stenozės klinikiniams sindromams.

Klinikinį juosmeninės stuburo stenozės branduolį sudaro įvairūs skausmai, neurodistrofiniai ir vegetatyviniai-kraujagyslių sutrikimai, kurie paprastai yra subkompensuoti ir mažai veikia paciento gyvenimo kokybę. Pasak L. A. Kadyrovos, klinikiniu ir anatominiu požiūriu juosmeninė stuburo stenozė ir toliau yra šiuolaikinės neuroortopedijos Pelenė.

Remiantis mūsų analizuotais magnetinio rezonanso tomografijos duomenimis, juosmeninės stuburo stenozės susidarymo mechanizmų pagrindas yra hiperplaziniai ir dislokacijos procesai stubure: disko aukščio sumažėjimas, slankstelių antelistėzė, retrolistezė ir lateralistėzė, briauninių sąnarių išnirimas, slankstelių kūnų osteofitai, lankų ir sąnarinių ataugų hiperplazinė deformacija, sąnarinių briaunų osteofitai, užpakalinių išilginių ir geltonųjų raiščių hipertrofija ir kaulėjimas, dėl kurių sumažėja stuburo kanalo centrinės dalies, jo šoninių kišenių dydis.

Akivaizdu, kad norint atskleisti juosmeninės stuburo stenozės klinikinių apraiškų formavimosi mechanizmą, būtina palyginti maksimalų klinikinių sindromų skaičių su juosmeninės stuburo dalies radiacijos ir magnetinio rezonanso tyrimų duomenimis.

Mūsų darbo tikslas buvo išanalizuoti juosmeninės stuburo stenozės klinikinių apraiškų ypatybes pacientams.

Iš viso buvo ištirti 317 pacientų nuo 48 iki 79 metų amžiaus. Jie 2008–2011 m. buvo gydomi valstybinėje įstaigoje „M. I. Sitenkos pooperacinės chirurgijos institutas prie Ukrainos nacionalinės medicinos mokslų akademijos“ ir jiems klinikinių, radiologinių ir MRT tyrimų metu buvo diagnozuota juosmeninės stuburo dalies stenozė. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupę (n = 137) sudarė pacientai, kuriems buvo juosmeninės stuburo dalies stenozė ir nuolatinis neurologinis deficitas, II grupę (n = 180) – pacientai, kuriems buvo juosmeninės stuburo dalies stenozė ir objektyvių trumpalaikių neurologinių sutrikimų požymiai.

Visiems tiriamiesiems buvo atliktas išsamus klinikinis ir neurologinis tyrimas, tyrimas, naudojant neurologinių sutrikimų sunkumo kiekybinio įvertinimo skalę (Z), bendro negalios sunkumo skalę prieš gydymą ir po jo (Oswestri), JOA skalę (Japonijos ortopedų asociacijos skalę), ASIA skalę ir Barthel ADL indeksą.

Statistinis rezultatų apdorojimas atliktas naudojant „Statistica v. 6.1“ programą („StatSoft Inc.“, JAV). Atskirų rodiklių tarpusavio ryšio laipsnis apskaičiuotas naudojant porinės ir daugybinės koreliacijos analizės metodus. Skirtumų patikimumas nustatytas naudojant Stjudento t-testą.

Dažniausiai pirmasis simptomas buvo įvairaus sunkumo alginis skausmas juosmens srityje (94,95 % pacientų), apšvitintas apatinėje(-ėse) galūnėje(-ėse) (78,86 % pacientų). Juosmens skausmo (lumbago) trukmė svyravo – nuo kelių dienų iki kelerių metų, vėliau prisijungė radikulinis skausmas vienoje ar abiejose kojose. Išsami anamnezės rinkimas leido išskirti dvi pacientų grupes: sergančius progresuojančia-remituojančia ligos eiga ir sergančius recidyvuojančia ligos eiga. Pirmuoju atveju buvo stebimas nuolatinis skausmo sindromo didėjimas, o kiekvieną vėlesnį paūmėjimą lydėjo nueito atstumo mažėjimas, t. y. formavosi šlubavimo požymiai. Recidyvuojančios eigos grupėje skausmo sindromo padidėjimas ir sumažėjimas kaitaliojosi, tačiau, anot pacientų, tai neturėjo įtakos ėjimo trukmei. Mūsų nuomone, įdomus faktas buvo tas, kad daugumą pacientų, kuriems pasireiškė progresuojanti-remituojanti skausmo sindromo eiga, sudarė I grupės pacientai.

Mūsų stebėjimų rezultatai parodė, kad vienas iš ankstyvųjų juosmeninės stuburo stenozės požymių yra skausmingi mėšlungis – savotiškas ir mažai ištirtas juosmeninės stuburo stenozės požymis, susijęs su paroksizminiais periferinės nervų sistemos sutrikimais. Mūsų tyrime jie buvo pastebėti atitinkamai 39,41% ir 21,11% pacientų I ir II grupėse, tačiau dažniau pasireiškė pacientams, kuriems buvo lateralinė stenozė ir pažeistos kelios šaknys vienoje pusėje. Mėšlungis pasireiškė kartu su pirmaisiais skausmingais pojūčiais atskirose raumenų grupėse, dažniau blauzdos raumenyse, rečiau sėdmens ir šlaunies pritraukiamuosiuose raumenyse.

II grupės pacientų JOA balas buvo didesnis, kas, mūsų nuomone, yra visiškai pateisinama dėl neurologinio deficito požymių nebuvimo šioje pacientų kategorijoje. ADL skalė parodė kasdienio aktyvumo lygio sumažėjimą pagal grupes be statistiškai reikšmingų skirtumų. Vidutinės bendro neurologinių sutrikimų sunkumo vertės buvo mažiausios pacientų, sergančių centrine stenoze, grupėje, I grupės pacientų Z skalės vidutinės vertės parodė sunkesnius neurologinius pokyčius pacientams, sergantiems lateraline stenoze. Tiriant Oswestry indekso klausimynuose įtrauktų rodiklių priklausomybę nuo stebėjimo grupės, nustatyta, kad neurologinių sutrikimų buvimas, kaip ir tikėtasi, pablogino pacientų, sergančių juosmenine stuburo stenoze, savijautą ir atitinkamai gyvenimo kokybę.

Vidutinis ASIA skalės sensorinės ir motorinės dalių taškų skaičius lokaliai atitiko pacientams esantį radikulokaudalinio deficito lygį ir rodė sunkesnį arklio uodegos šaknų pažeidimą lateralinės ir kombinuotos juosmeninės stenozės pogrupiuose.

Remiantis literatūra, klasikinė ir dažniausia juosmeninės stuburo stenozės apraiška yra neurogeninė protarpinė slankstelių stenozė (NPS). Tai patvirtino ir mūsų tyrimas. Anamnezėje beveik visiems pacientams pasireiškė klinikiniai neurogeninės protarpinės slankstelių stenozės pirmtakai, pasireiškiantys padidėjusiu skausmu arba trumpalaikiais prolapso simptomais, skausmu, tirpimu ir silpnumu kojose einant; simptomai išnyko pacientui sustojus ir pasilenkus į priekį.

Neurogeninis protarpinis šlubavimas nustatytas 81,02 % I grupės pacientų ir 76,66 % II grupės pacientų. Mūsų tyrime pagal klinikinius ir topografinius požymius jis buvo suskirstytas į kaudogeninį ir radikulogeninį šlubavimą. Dažniausia šlubavimo forma buvo kaudogeninis protarpinis šlubavimas – 64,86 % I grupės pacientų ir 70,29 % II grupės pacientų; vienpusis radikulogeninis šlubavimas nustatytas atitinkamai 35,14 % ir 29,71 % pacientų. Kaudogeninis šlubavimas dažniausiai nustatytas pacientų, sergančių kombinuota stuburo stenoze, grupėje – atitinkamai 36,93 % ir 40,58 % 1C ir 2C pogrupių pacientų.

Sunkus šlubavimas (< 100 m) pastebėtas 24,32 % I grupės pacientų ir 30,43 % II grupės pacientų. 100–200 m atstumas žygiavimo testo metu buvo įvertintas kaip sunkus šlubavimas (atitinkamai 28,82 % ir 28,98 % pacientų). Vidutinis šlubavimas (200–500 m) nustatytas daugumai (46,85 % ir 40,58 % pacientų stebimose grupėse). Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp pogrupių nerasta.

Tarp jaunesnių nei 54 metų amžiaus žmonių pastebėtas didžiausias sunkaus šlubavimo atvejų skaičius – 15,67 % pacientų. 55–71 metų amžiaus grupėje visų laipsnių šlubavimas pasireiškė maždaug vienodu dažniu. Vyresnių nei 72 metų pacientų grupėje šlubavimas dažniau buvo vidutinio sunkumo (16,06 %).

Pastebėjome tiesioginę koreliaciją tarp NPH ir antsvorio bei lėtinio veninio apatinių galūnių kraujotakos nepakankamumo (p < 0,0005, r = 0,77). Taip pat nustatyta silpnesnė, bet statistiškai reikšminga koreliacija tarp NPH ir hipertenzijos (p < 0,0021, r = 0,64). Tačiau tarp pogrupių statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta.

Mūsų duomenys rodo, kad radikuliarinis sindromas stebėtiems pacientams buvo pastebėtas dažniau nei kiti – 125 (91,24 %) I grupės pacientams. Monoradikulinis sindromas dažniau diagnozuotas IB pogrupyje (30 %), biradikulopatija vienodai dažna buvo IA ir 1C pogrupiuose (24,14 % ir 24,49 %), kompresija dažniau buvo poliradikulinė 1C pogrupio pacientams (18,97 %); IB pogrupyje poliradikulopatijos nepastebėta.

Jautrumo pokyčiai nebuvo specifiniai, priklausomai nuo stebėjimo grupės. Judesio sutrikimai diagnozuoti 86,13 % I grupės pacientų. Dažniausiai pasireiškė sumažėjusi pėdų tiesiamųjų (25,55 %) ir lenkiamųjų (18,98 %) raumenų jėga, didžiojo piršto ilgojo tiesiamojo raumens ir keturgalvio šlaunikaulio raumens silpnumas 14,59 % pacientų ir tricepso suae raumens silpnumas 10,94 %, kas atitiko juosmeninės stuburo stenozės lygį. I grupės pacientams, sergantiems centrine stenoze, parezės sunkumas dažnai apsiribojo 3–4 balais (84,44 %). Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems mišria stenoze, parezė pasireiškė tuo pačiu vidutinio ir didelio judėjimo sutrikimų santykiu (atitinkamai 42,25 % ir 40,84 %). Pacientams, sergantiems lateraline stenoze, parezė pasireiškė 72,41 % atvejų, o vidutinio ir didelio parezės santykis statistiškai nesiskyrė (35,71 % ir 38,09 %).

Vegetatyviniai sutrikimai pastebėti atitinkamai 30,61%, 63,33% ir 55,17% pacientų, pasireiškiantys šalčio jausmu ir hiperhidroze pažeistoje galūnėje. Blauzdos ir sėdmenų raumenų hipotrofija buvo vidutinio sunkumo ir visada atitiko pažeistos šaknies inervacijos zoną ir, nepriklausomai nuo grupės, dažniau pastebėta pacientams, sergantiems lateraline stenoze (66,67% pacientų).

Sfinkterio sutrikimų pacientams, sergantiems lateraline stenoze, nebuvo, o dažniau jie buvo pastebėti pacientų, sergančių kombinuota juosmenine stuburo stenoze, grupėje – 37,93 %.

Nustatėme teigiamą koreliaciją (p < 0,05, r = 0,884) tarp briauninių sąnarių hipertrofijos ir padidėjusio skausmo krūvio bandymų metu. Be to, pacientams, sergantiems spondiloartritu, pastebėjome statistiškai reikšmingai (p < 0,05) mažesnius (5,9+1,13) JOA skalės balus, t. y. šių pacientų juosmens slankstelių funkcinė būklė buvo blogesnė, palyginti su pacientais, kuriems spondiloartrozės pokyčių nebuvo (6,8±1,23).

Taigi, mūsų tyrimas patvirtino klinikinių sindromų polimorfizmą pacientams, sergantiems juosmenine stuburo stenoze. Kompleksinės juosmeninės stuburo stenozės diagnostikos rezultatai leidžia teigti, kad tik išsamus pacientų tyrimas, naudojant ne tik vizualizacinius tyrimo metodus, bet ir išsamią klinikinę analizę, leis sukurti racionalią gydymo taktiką ir numatyti ligos baigtį. Norint atskleisti juosmeninės stuburo stenozės klinikinių apraiškų formavimosi mechanizmą, būtina palyginti klinikinius ir vizualizacijos duomenis, taip pat atsižvelgti į nustatytas koreliacijas.

PhD IF Fedotova. Juosmens stuburo stenozės klinikinių apraiškų analizė // Tarptautinis medicinos žurnalas Nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]